nrcades neurológicas
la ciclofosfamida es un
ige de forma indistinta
éticos. Estos fármacos.
I
L se dirigen a la fuente
; explicar por qué hay
tientes son tratados con
se utiliza cada vez más
i.
a> se calcula en 0.52 re-
de las cuales solo el
talaría. Se recomienda,
raídas, micofenolato de
.' un año. U n agente que
\ metotrexato, con muy
vs adversos y un riesgo
•to de las manifestacio-
. guía como tal. E n las
tado los antiepilépticos
istornos de agitación,
imientos extrapirami-
:s recomiendan el uso
lépticos e inhibidores
ina. Se habla de una
A es necesario realizar
cas posteriores ya que
?>entar problemas en
'nducta tras el padeci-
I
: _na mejor evaluación
nductual y psicopeda-
que ponga en práctica
>h iendo los casos clíni-
DADAS
c : r . ¿ ; a - , Continuum 2012;1S:
1 , R,.->hin E . Berry A L . Mallel
s-.^ Souih Pacific, 2013. Emerg
K i i i z E . Rosenfeld MR. Balice-
i c izporatory invcsligations in
iv^::;- Lancet Neurol 2011:10:
r e e-eephalitis update. Neuro
c£_-..am2012;18:1.392-4l6.
íCer. luherculosis. Neurol Clin
• ce-.gue en México: una revisión
" ; Supl 1:53-63.
i _ ijpportunistic central nervous
[DS Ann Neurol 1988;23(Suppll:
i México: caso confirmado
rr.r'.ogica. Salud Publica Méx.
i.-.c encephalitis. Continuum
Neurooncología
Co-editor: M ó n i c a Alicia Sierra del Río
M a r c o A n t o n i o Alegría Loyola, B e r n a r d o C a c h o D í a z , A l b e r t o G o n z á l e z Aguilar,
Daniel C u e v a s Ramos, Gervith Reyes Soto, Leticia M u n i v e Báez,
F e l i p e V e g a B o a d a , Á n g e l R o m e r o F i g u e r o a , M."" T e r e s a C u e s t a M e j í a s ,
Alexandra Díaz Alba
T U M O R E S DEL SISTEMA N E R V I O S O :
P R I N C I P I O S DE C L A S I F I C A C I Ó N
Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
COMUNES
Generalidades
E n el contexto clínico, más del 509r de los tumores
intracraneales son de origen metastásico. No obstante,
en esta primera sección del capítulo se describirán las
características, la clasificación y las manifestaciones
clínicas solamente de los tumores primarios del sis-
tema nervioso. E l origen de dichos tumores puede ser
tanto ectodérmico como mesodérmico y, por consi-
guiente, estos tumores pueden desaiTollarse a partir de
diferentes tejidos, entre ellos tejido cerebral, nervios
craneales, meninges, hipófisis, glándula pineal y basta
elementos vasculares.
L a incidencia de los tumores cerebrales no se
conoce por completo debido a la falta de informes
de neoplasias benignas, así como a la falta de con-
firmación bistopatológica de tumores intracraneales
(probablemente de origen metastásico). L a inciden-
cia general referida por programas como el S E E R
(Surveillancence, Epidemiology, and EndResults) de
los E E . U U . es de entre 2,2 y 8,3 casos por 100.000
personas-año. S i n embargo, existen algunas varia-
ciones con otras bases de datos, como la del Central
Brain Tumor Registry. E n la figura 38.1 se muestra
una gráfica con los tipos bistopatológicos más frecuen-
tes de los tumores cerebrales primarios. E l tipo más
común de los tumores primarios del sistema nervioso
es el meningioma; afortunadamente, la mayoría de los
casos son de tipo benigno. De los tumores cerebrales
malignos, los más comunes son los gliomas, que en
algunos informes se cifran hasta en el 70% del total.
Clasificación
L a clasificación histológica de los tumores cerebra-
les es fundamental para predecir su comportamiento
biológico, y de ello depende la toma de decisiones
de tratamiento. E n particular, es de gran ayuda su
t) 2018. Elsevier España. S.L.U. Reservados todos los derechos
clasificación para decidir el uso de radioterapia ( R T )
adyuvante o el protocolo de quimioterapia (QT) espe-
cífico del tratamiento.
L a O r g a n i z a c i ó n Mundial de la Salud ( Q M S )
publicó en 1979 la primera edición de la Clasifica-
ción de Tumores del Sistema Nervioso, que califica
el tumor en una escala de malignidad. Esta escala se
centra en el grado de malignidad más que en la clasifi-
cación bistopatológica (estirpe celular). L a cuarta edi-
ción de la clasificación de la OMS (2007) es la escala
más frecuentemente adoptada en el ambiente clínico.
Ella clasifica los tumores según la estirpe histológica
y su grado de malignidad. E n la última clasificación
de la O M S del año 2016 para los tumores cerebrales
se añade la clasificación molecular de los mismos; sin
embargo, sigue siendo la clasificación del 2007 la más
aplicable en la mayoría de los centros oncológicos.
Según su malignidad, los tumores del sistema
nervioso se clasifican en cuatro grados:
• Grado I . Incluye tumores con bajo potencial pro-
liferativo y en los que. posiblemente, la resección
quirúrgica de la lesión será suficiente para erradi-
car la neoplasia.
• Grado I I . L a naturaleza de este tipo de lesiones es
infiltrativa. A pesar de su bajo nivel proliferativo.
estas lesiones frecuentemente reinciden después de
la resección quirúrgica. Algunos de estos tumores
tienen la peculiaridad de progresar a lesiones de
mayor malignidad: por ejemplo, un astrocitoma
difuso de bajo grado puede progresar a un astro-
citoma anaplásico e incluso a un glioblastoma.
• Grado I I I . E n las lesiones de este grado se obser-
van evidencias histopatológicas de malignidad,
tales como atiplas nucleares y actividad mitótica
incrementada. E n la mayoría de los casos, los
pacientes reciben tratamiento complementario
con R T o con Q T adyuvante posterior a la cirugía.
• Grado IV. Este grado designa lesiones citológi-
camente malignas, mitóticamente activas y que
presentan necrosis. L a evolución preoperatoria
y postoperatoria de estas lesiones es rápida y
 SECCIÓN I I I I Enfermedades neurológicas Capítulo I 3

Tumores oligoastrocíticos
Meningioma
0.9%
Tumores embrionarios 36,6%
1,0%
Oiigodendrogiiomas'
1,5%
Tumores ependimarios
Linfomas
Tumores e p a
1.9%
Otros astrocitomas" Subependimc
5.6%
Tumores Ependimoma
Tumores 'de ia glánduia
de ias vainas pituitaria Epend¡mor-.a
nerviosas 15,9%
8,2% Ependimoma

T u m o r e s de I
Todos los demás=
11,5% Papiloma de

FIGURA 38.1 Distribución proporcional de la incidencia de tumores del sistema nervioso central clasificados por tipo histo- Papiloma oe
patológico. Información recopilada por el Central Brain Tumor Registre de E E . U U . Los porcentajes no suman el 100% debido Carcinoma d
al redondeo. "Incluyendo el oligodendroglioma anaplásico. "Incluyendo el astrocitoma pilocítico. el astrocitoma difuso, el
astrocitoma anaplásico y variantes únicas de astrocitoma. "Incluyendo gliomas malignos NOS. tumores del ple.vo ceroideo, otro- Otros tumor
tumores neuroepiteliales. tumores neuronales y tumores neurogliales mixtos, tumores de la región pineal, otros tumores de lo-
Glioma a-c
nervios craneales y espinales, tumores mesenquimales. lesiones melanocíticas primarias, otras neoplasias relacionadas con la-
meninges, otras neoplasias hematopoyéticas. hemangiomas. neoplasias no especificadas, etc. (De CBTRUS Statistical Repon Giioma V. •
Priinary Brain and Other Central Nervons System Tumors Diagnosed in tlie United States in 2009-2013. Quinn T. Ostrom et e.
T u m o r e s netj
Neuro-Oncology 18:vl-v75,2016 Figura 9a Pág vil.)
Giiociton-;a

Gangliogliof
habitualmente fatal. Algunos ejemplos son glio- Pronóstico Ganglioma i
blastomas. neoplasias embrionarias y muchos L a clasificación de la O M S está basada en criterio-
.Astrocitoma
tipos de sarcomas. subjetivos, por lo cual carece de reproducibilidao
E n la tabla 38.1 se muestra la clasificación del y es imperfecta. Por ello, en los últimos años se he Neurocitom
año 2007 en grados de todos los tipos de tumores tratado de encontrar formas m á s fiables de clasificar NeurocitOTi
del sistema nervioso segiin la O M S . los tumores cerebrales. Con ayuda de nuevas técnicu-
Liponeuroci

Paragangl'o

Tumor giior
TABLA 38.1 Clasificación de los tumores del sistema nervioso
Tumor g f o f

Estirpe de tumor y grado Tumores p i

II 111 IV Pineocito-i

Tumores astrocíticos Tumor oel |

Astrocitoma s u b e p e n d i m a r i o de c é l u l a s gigantes Pineoblasc

Astrocitoma p i l o c í t i c o Tumor p a p

Astrocitoma p i l o m i x o i d e Tumores er

Astrocitoma difuso Meduic-ca

Xantoastrocitoma p l e o m ó r f i c o Tumor n e j

Astrocitoma a n a p l á s i c o Tumor t e ^

Tumores d
Glioblastoma
Schwa--o
C l i o b l a s t o m a d e células gigantes
Neuroiüsn
Cliosarcoma
Tumores d
T u m o r e s oligodendrogllales
x i e n i - í a«
Oligodendroglioma
MeningíCK
Oligodendroglioma anaplásico
KFcades neurológicas
rla-iñcados por tipo histo-
suman el 100% debido
. ei astrocitoma difuso, el
s del plexo coroideo, otros
ineal. otros tumores de los
lasias relacionadas con las
BTRi S Statistical Report:
rS. Quilín T. Ostrom et al.
stá basada en criterios
e de reproducibilidad
los últimos años se ha
lás fiables de clasificar
mda de nuevas técnicas
umor y grado
III iV
Capítulo I 38 Neurooncología
T A B L A 3 8 . 1 C l a s i f i c a c i ó n d e los t u m o r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o (cont.)
Estirpe de tumor y grado
IV
Tumores ependimarios
Subependimoma
Ependimoma mixopapilar
Ependimoma
Ependimoma anaplásico
Tumores de los plexos coroideos
Papiloma de los plexos ceroideos
Papiloma de los plexos coroideos atípico
Carcinoma de los plexos coroldeos
Otros tumores neuroepiteliales
Clloma angiocéntrico
Glioma coroideo del tercer ventrículo
Tumores neuronales y neuronales gliales mixtos
Gllocitoma
Ganglioglioma
Ganglioma anaplásico
Astrocitoma y ganglioglioma desmoplásico infantil
Neurocitoma central
Neurocitoma extraventricular
Liponeurocitoma cerebelar
Paraganglioma de la médula espinal
Tumor glioneural papilar
Tumor glioneural formador de roseta del IV ventrículo
Tumores pineales
Pineocitoma
Tumor del parénquima pineal de diferenciación intermedia
Pineoblastoma
Tumor papilar de ia reglón pineal
Tumores embrionarios
Meduloblastoma
Tumor neuroectodérmico primitivo del SNC
Tumor teratoide
Tumores de los nervios craneales y paraespinales
Schwannoma
Neurofibroma
Tumores de las meninges
Meningioma benigno
Meningioma maligno

de biología molecular se han obtenido características
moleculares específicas (marcadores biológicos) de
diferentes tipos de tumores cerebrales, que se asocian
tanto a la resistencia del tumor a los agentes quimio-
terapéuticos como a la supervivencia del paciente.
Uno de los marcadores más importantes encon-
trados hasta la fecha es la codeleción de lp-19q. es
decir, una translocación recíproca no equilibrada de
19p hacia Iq 17.18. Se ha observado que los tumores
con fenotipo de oligodendroglioma que presentan este
marcador tienen una progresión lenta y una mejor
respuesta a la QT. Esta translocación también puede
ser inferida a través de la tinción inmunohistoquímica
de la internexina alfa (anticuerpos anti-INA). con
una especificidad del 80% y una sensibilidad del
87%. Existen, además, diversos marcadores, como
la m u t a c i ó n del promotor de la metilación metil-
guanín-metil-transferasa ( M G M T ) o la mutación de
la isotrato deshidrogenasa ( I D H ) 1 y 2. Sin embargo,
si bien su asociación con el pronóstico ha dado buena
información acerca de la respuesta a la QT, su utili-
zación depende de las capacidades de diagnóstico de
biología molecular de las diferentes instituciones.
Manifestaciones clínicas
L a presentación clínica de los tumores cerebrales
se aprecia mejor si se considera que los signos y los
síntomas dependerán del sitio anatómico en que se
presente la lesión. E n general, los tumores cerebrales
producen dos categorías de síntomas: los generados
por el incremento de la presión intracraneal ( P I C ) y
los relacionados con la región y la función del sitio
de la lesión.
Uno de los síntomas que más refieren los pacien-
tes es la cefalea. E s importante recordar que el tejido
cerebral no tiene receptores nociceptivos y que la
cefalea es generada por un incremento de la P I C que
condiciona hipertensión intracraneana ( H I C ) . que a su
vez presiona la duramadre y los vasos intracraneales.
E l paciente puede sufrir cefalea por la tracción de
estructuras intracraneales sensibles al dolor (menin-
ges, nervios, arterias) y no obligadamente tener H I C .
No todos los tumores cerebrales producen síntomas.
En general, los síntomas dependen de la rapidez de
crecimiento del tumor; los tumores de rápido creci-
miento son más propensos a producir síntomas de H I C
(cefalea progresiva, náuseas, vómito, visión borrosa,
papiledema). con datos de localización: es decir, un
déficit motor o sensitivo en general de un hemicuerpo
o un síndrome cerebeloso de instalación progresiva.
Por otro lado, los tumores de crecimiento lento pasan
inadvertidos por muchos años o pueden manifestarse
con un cuadro de crisis epilépticas ( C E ) ; también
cuando un tumor de lento crecimiento se localiza en
un espacio pequeño, como el seno cavernoso, o si
genera obstrucción ventricular y. por consiguiente,
hidrocefalia. E n pocos pacientes (menos del 6%) la
primera C E . en cualquiera de sus formas, es causada
por un tumor cerebral. Sin embargo, casi la mitad de
S E C C I Ó N I III Enfermedades neurológicas Capítulo
los afectados por un tumor cerebral supratentorial
presentan C E . Hay que recordar que las C E aparecen TABLA
cuando hay afectación de la corteza cerebral, por infil-
tración, inflamación o hemomigia.
Por su parte, las manifestaciones clínicas rela-
cionadas con la localización dependen del lóbulo
cerebral o del nervio craneal afectado. Por ejemplo,
en las neoplasias en los lóbulos frontales se observan
cambios de personalidad, p é r d i d a de iniciativa
y abulia. Los tumores de la línea media (supratento-
lialmente e infratentorialmente) provocan compresión
del sistema ventricular y suelen manifestarse también
con un cuadro de H I C debido a la hidrocefalia que
producen. E n cambio, los tumores en el tallo cerebral
generan déficits en los nervios craneales I I I . I V , V I .
V i l . V I I I . I X . X y X I I . con afección de vías largas
sensitivas o motoras.
En cuanto al tratamiento, su base será un abordaje
multidisciplinario. donde la cirugía, la radioterapia, la
quimioterapia y las terapias dirigidas al blanco ten-
drán un papel relevante según el grado de malignidad.
Para comprender el tratamiento es preciso fami-
liarizarse con los términos empleados habitualmente
en la bibliografía. L a mayoría de los estudios hacen
referencia al estado general del paciente evaluado por
escalas como la de KÍtmostLy ( I K o K P S ) (tabla 38.2).
L a s u p e r v i v e n c i a global (en i n g l é s overall
siin ival | 0 S ] ) es el tiempo que transcurre desde el
d i a g n ó s t i c o de la enfermedad hasta la muerte del
paciente. L a supervivencia libre de progresión (en
inglés progression free sunival [PFS]) se define como
el tiempo transcumdo desde el inicio de un tratamien-
to determinado hasta la progresión de la enfermedad o
la muerte. Se llama estabilidad de la enfermedad (en
inglés stable disease [ S D ] ) a la fase en que el tumor
no modifica sus características con los tratamientor
Si el tumor presenta datos de progresión, se dice que
hay una progresión de la enfermedad (en inglés pro-
gression disease [PD]).
L a tasa de respuesta es la suma de las respuesta-
completa, parcial y menor.
En conclusión, la clasificación de los tumore-
cerebrales ayuda a elegir el tratamiento adecuado
para cada caso, estadificar la enfermedad y predecir
la supervivencia de los pacientes. Actualmente, el em-
pleo de la clasificación molecular además de la histo-
patológica está llevando a una mejor comprensión
y un manejo más individualizado, y por lo tanto más
eficaz, para cada tipo de tumor.
G L I O M A S DE G R A D O II
Generalidades
Los gliomas de grado I I . llamados de bajo grado,
representan una situación clínica retadora e intere-
sante. Si bien el mayor número de estudios se dirigió
inicialmente a los gliomas de alto grado, como el glio-
blastoma ( G B ) y los gliomas. y por lo tanto los mayo-
res avances en opciones de tratamiento se centraron en
 • ?aes neurológicas
Capítulo I 38 Neurooncología

ebral supratentorial
que las C E aparecen
za cerebral, por inñl-
1 j.
nones clínicas rela-
ependen del lóbulo
ectado. Por ejemplo,
fontales se observan
rdida de iniciatixa
a media (supratento-
proxocan cotnpresión
manifestarse también
a la hidrocefalia que
•e- en el tallo cerebral
craneales I I I . I V . \ T .
cción de vías larga>
T A B L A 3 8 . 2 Escala d e Karnofsky
% Capacidad física funcional
100 Paciente asintomático
90 Signos/síntomas leves de la enfermedad. Es capaz de realizar sus actividades normales
80 Signos y síntomas de la enfermedad. Requiere algo de esfuerzo para realizar sus actividades normales
70 Es capaz de cuidar de sí mismo, pero no de hacer sus actividades normales o trabajo activo
60 Es capaz de cuidar de sí mismo, requiere ayuda ocasional
50 Requiere atención médica y mucha ayuda para el cuidado de sí mismo
40 Está incapacitado, requiere ayuda y cuidados especiales
30 Está gravemente incapacitado y está indicada la hospitalización
20 Muy enfermo, precisa hospitalización y respiración asistida

base será un abordaje
gia. la radioterapia, la
gidas al blanco ten-
grado de malignidad,
ento es preciso fami-
leados habitualmente
le los estudios hacen
paciente evaluado por
K o K P S ) (tabla 38.2).
I en i n g l é s overall
transcurre desde el
hasta la muerte del
2re de progresión (en
[PFS]) se define como
inicio de un tratainien-
lón de la enfermedad o
de la enfermedad (en
fase en que el tumor
con los tratamientos,
•ogresión. se dice que
nedad (en inglés pro-
ama de las respuestas
ción de los tumores
ratamiento adecuado
•ntermedad y predecir
. .Actualmente, el em-
ar además de la histo-
mejor comprensión
lo. y por lo tanto más
lados de bajo grado,
ica retadora e intere-
de estudios se dirigió
o grado, como el glio-
por lo tanto los mayo-
Tuento se centraron en
10 Está moribundo, con evolución del proceso rápidamente fatal
ellos, actualmente el interés de la comunidad científica
se ha dirigido a los gliomas de bajo grado, ya que
el abordaje diagnóstico y terapéutico óptimo incide
claramente en la supervivencia y la calidad de vida de
los pacientes. E l diagnóstico histopatológico correcto
con ayuda de la inmunohistoquímica y los marcadores
moleculares, y la indispensable discusión multidis-
ciplinaria de los casos para planificar el tratamiento
(quirúrgico, R T . Q T y d e m á s tratamientos, como
medidas de apoyo al enfermo), no solo establecen una
diferencia en la práctica de la neurooncología actual,
sino también en el enfoque que el médico general
pueda tener del tratamiento de los tumores y de su
papel en apoyo del paciente.
Epidemiología
L a clasificación del año 2007 de los gliomas difusos
de la OMS lleva a distinguir tres grandes grupos: los
gliomas de bajo grado (grado I I ) . que incluyen astro-
citomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas: los
gliomas de grado I I I . entre los que se encuentran el
astrocitoma anaplásico, el oligodendroglioma anaplá-
sico y el oligoastrocitoma anaplásico; y los gliomas
de grado IV, entre ellos el G B . Esta clasificación se
basa principalmente en los diferentes grados de acti-
vidad mitótica, necrosis y proliferación vascular. Los
tumores difusos de grado I I guardan diferencias con
otros tumores gliales no difusos, como el astrocitoma
pilocítico (grado I ) .
Los gliomas de grado I I constituyen aproxima-
damente el 25% de los gliomas difusos. Su edad de
p r e s e n t a c i ó n es m á s frecuente entre los 30 y los
45 años de edad. Habitualmente se diagnostican
después de una C E y su imagen en resonancia magné-
tica ( R M ) suele no captar el contraste. Estos tumores,
luego de un pen'odo lento de crecimiento, pueden dar
lugar a una transformación maligna y la supervivencia
varía de 5 a 15 años: por tal motivo, el término «bajo
grado» no debe relajar el abordaje del paciente ni
su tratamiento. E l tipo oligodendroglial suele tener
mayor supervivencia, de 10 a 15 años; las variedades
astrocítica y oligoastrocítica, en el extremo contrario,
presentan una media de supervivencia de 6 años.
Las características clínicas y epidemiológicas de
cada uno de los gliomas difusos de bajo grado pueden
abordarse mejor por separado.
Astrocitoma difuso de bajo grado
(grado 11)
Ceneralidades
Se define como un astrocitoma infiltrante difuso que
afecta típicamente a adultos jóvenes y se caracteriza
por un alto grado de diferenciación celular y un creci-
miento lento. Aunque puede presentarse en cualquier
topografía en el sistema nervioso central ( S N C ) .
tiende a localizarse supratentorialmente y a tener
una progresión maligna a astrocitoma anaplásico
(grado I I I ) y G B (grado I V ) . Incluye los subgrupos
de astrocitoma fibrilar, gemistocítico y protoplásmico.
Epidemiología
Su clasificación corresponde al grado I I de la O M S .
Supone el 10-15% de los tumores cerebrales astrocí-
ticos, con una tasa de incidencia de 1,4 casos nuevos
por millón de habitantes al año. E n las trltimas déca-
das, la incidencia se ha incrementado levemente en
los niños en países escandinavos y en Norteamérica.
E l pico de incidencia ocurre en adultos jóvenes entre
los 30 y los 40 años. E l 10% se produce antes de los
20 años, el 60% entre los 20 y los 45 años, y cerca
del 30% en personas de m á s de 45 años, con una
media de 34 años. Predomina en los varones, en una ra-
zón de 1,18:1.
Aunque puede localizarse en cualquier región
del S N C . se desarrolla más comúnmente en posición

supratentorial en los lóbulos frontal y temporal, en
particular hacia la ínsula. Las siguientes ubicaciones
más frecuentes son el tallo cerebral y la médula espi-
nal. E s excepcional su localización en el cerebelo.
Manifestaciones clínicas
Las C E son un síntoma frecuente de presentación.
De fortna retrospectiva, pueden detectarse cambios
en el lenguaje, la sensibilidad, la visión o la función
motora que pudieron haber estado presentes antes y
que corresponden a funciones predotninantemente
corticales, donde con frecuencia se localiza el tumor
inicialmente. E n los tumores frontales, los cambios
en la personalidad o en la conducta pueden ser el cua-
dro de presentación. Esta sintomatología puede estar
presente meses antes del diagnóstico, pero también
aparece abruptamente.
Neuroimagen
E n la tomografía computarizada ( T C ) de encéfalo, el
astrocitoma difuso de bajo grado puede verse como
una tnasa hipodensa pobrernente definida y homogé-
nea que no capta en general el contraste, aunque no
infrecuentemente puede escapar al ojo no experimen-
tado. L a R M puede demostrar una zona hipointensa
en T | e hiperintensa en F L A I R y T , . L a captación de
contraste es excepcional en el astrocitoma difuso de
bajo grado (fig. 38.2).
Debido a su naturaleza infiltrante, estos tumores
muestran borrarniento de los bordes anatómicos. Exis-
te crecimiento y distorsión, pero no destrucción, de
las estructuras invadidas, como por ejemplo la corteza
o los tractos mielinizados.
Histopatología y biología molecular
E l astrocitotna difuso está compuesto por astrocitos
neoplásicos fibrilares o gemistocíticos bien diferencia-
dos en una matriz pobremente estructurada y a veces
microquística. E n comparación con el cerebro normal,
la celularidad está moderadamente incrementada y la
FIGURA 38.2 Resonancia magnética de encéfalo, secuencia F L A I R en corte axial (A) y T| con contraste (B) que muestra un
astrocitoma fronto-insular izquierdo de bajo grado, hiperintenso en F L A I R y sin refuerzo posterior al contraste.
SECCIÓN I III Entermedades neurológit
atipla nuclear ocasional es una característica típica. L_
actividad mitótica suele estar ausente. L a presencia d;
necrosis o de proliferación vascular es incompatible
con el diagnóstico histopatológico de astrocitoiiG
difuso de bajo grado, y es un dato característico de
mayor grado de malignidad. L a identificación de lo-
astrocitos neoplásicos utilizando hematoxilina-eosin.:
( H & E ) depende, fundamentalmente, del aspecto de
los nijcleos.
Los núcleos normales son ovales o elongados
Habitualmente son vesiculares, con fragmentos de
cromatina y un nucléolo distintivo. L o s astrocito-
normales no tifien su citoplasma con H & E . Los astro-
citos reactivos se distinguen por un núcleo agrandadc
con un citoplasma eosinófilo. culminando en el gemis-
tocito con núcleo excéntrico y procesos citoplásmicos.
E n los astrocitomas difusos de bajo grado, los núcleo-
se observan idénticos y la densidad celular de fondo
es aproximadamente normal. E l frotis transoperatorio
de la lesión puede ayudar a distinguir las diferentes
poblaciones celulares del tumor, pero la gran variedad
de detalles diferentes inherentes a la técnica requiere
una sólida experiencia en el intérprete de la biopsia.
L a expresión de las protei'nas p53 y bcl-2 es frecuen-
te. L a microscopía electrónica confirma la presencia
de filamentos gliales abundantes y compactos en el
citoplasrna y en los procesos celulares.
Pronóstico
L a media de supervivencia después de la cirugía en
los astrocitomas difusos de bajo grado es de 6-8 años,
con marcada variación individual. L a duración total
de la enfermedad está relacionada principalmente
con la progresión a C B . la cual suele ocurrir en un
intervalo de 4-5 años. A u n con la presencia de una
mutación TP53 en la pritnera biopsia. la supervivencia
a largo plazo es posible en ausencia de alteraciones
genéticas adicionales, como pérdida de heterocigo-
sidad ( L O H . del inglés /o.s.v ofheterozygosity) en los
cromosomas 10 y 19q.
 neurológicas Capítulo I 38 Neurooncología

itica típica. L a L a resección total se asocia con una supervivencia cuyo papel no se ha dernostrado en humanos. Algunos
a presencia de mayor. Un índice de proliferación Ki67 superior al 5% estudios han demostrado relación con algunos virus
incompatible constituye el valor umbral para predecir una supervi- (SV40. B K y J C ) , pero otros no han logrado demos-
s astrocitoma vencia menor. Los astrocitomas difusos de grado I I trar correlación con secuencias virales. L a mayoría
aracterístico de con una proporción rnayor de geinlstocitos tienden de los oligodendrogliomas ocurren en adultos, con un
'ficación de los a progresar más rápidamente a la malignidad que el pico entre los 40 y los 45 años de edad. Son raros en
itoxilina-eosina astrocitoma fibrilar ordinario. L a presencia de linfo- niños y solo suponen el 2% de los tumores cerebrales
del aspecto de citos perivasculares parece guardar relación con un en menores de 14 años. Se localizan principalmente
curso más favorable. L a presencia de microquistes se en los hemisferios cerebrales y el 50-65% de ellos se
o elongados. asocia con un pronóstico mejor. Molecularmente. los encuentran en los lóbulos frontales. Se han comunicado
fragmentos de tumores con presencia de la mutación de la I D H 1 y 2 localizaciones en la fosa posterior y la médula, y tam-
Los astrocitos y la metilación de la M G M T tienen rnejor pronóstico. bién casos de gliomatosis oligodendroglial.
l & E . Los astro-
leo agrandado Oligodendroglioma Manifestaciones clínicas
do en el gemis- Ceneralidades Aproximadatiiente en dos tercios de los pacientes el
citoplásmicos. inicio se asocia a C E . Otras formas de presentación
Se define como un glioma difuso e infiltrante, bien
do, los niácleos incluyen cefalea y signos de H I C , déficit neurológico
diferenciado, típicamente originado en los hemis-
elular de fondo focal y cambios cognoscitivos y mentales. Los inter-
ferios cerebrales, compuesto por células neoplásicas
transoperatorio valos entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico
morfológicamente con características de oligoden-
las diferentes suelen ser largos, aunque han sido acortados por los
droglía y con frecuencia con deleciones de 1 p y 19q.
gran variedad estudios de imagen actualmente disponibles.
asociado a buena respuesta a la quimioterapia con
cnica requiere
agentes alquilantes y a mejor OS.
de la biopsia. Neuroimagen
-2 es frecuen- Epidemiología E n la T C , el oligodendroglioma aparece usualmente
la presencia
L a tasa de incidencia anual es de 0,27 a 0,35 por 100.000 como una masa hipodensa o isodensa bien delimitada,
ompactos en el
personas. E l oligodendroglioma supone el 2.5% de los con calcificaciones y usualmente localizada en la
tumores primarios cerebrales y el 5-6% de los gliomas. corteza y la sustancia blanca subcortical. E n la R M
L a incidencia de oligodendroglioma se ha incrernentado se aprecia una lesión hipointensa en T | e hiperintensa
en los tiltimos años. Aunque no existe una etiología en F L A I R y T , ponderada, que parece bien delimi-
de la cirugía en precisa, una proporción baja se presenta en cerebros tada y rnuestra escaso edema perilesional (fig. 38.3).
es de 6-8 años, previamente irradiados por otra razón. E n animales se Algunos tumores tienen apariencia heterogénea y
duración total ha demostrado como causa la exposición a nitrosoureas. presentan hemorragias y degeneración quística.
irincipalmente
ocurrir en un
•esencia de una
la supervivencia
de alteraciones
de heterocigo-
-ygosin ) en los

B) que muestra un Z FIGURA 38.3 Resonancia magnética en corte axial en T, con zona hipointensa a nivel frontal medial izquierda (A) e hiperintensa
en T , (B), correspondiente a un oligodendroglioma de grado 11.

Histopatología
E l oligodendroglioma usualmente tiene una aparien-
cia gris rosada, a veces con extensa degeneración
mucosa y aspecto gelatinoso. Histopatológicamente
se trata de gliomas infiltrantes de celularidad modera-
da compuestos por células monomórficas con ntícleos
redondos uniformes y halos perinucleares en aspecto
de panal de abeja. L a atipla marcada con mitosis
ocasionales es compatible con oligodendroglioma
de grado I I . Algunas características histológicas de
los oligodendrogliomas de bajo grado son un patrón
de panal de abeja, células tumorales con citoplastna
claro y membrana plasmática bien definida, una red
de ramas capilares típica y minigemistocitos con
marcada reactividad perinuclear a G F A P (proteína
ácido fibrilar glial). L a actividad mitótica es baja en
los oligodendrogliomas. usualmente inferior al 5%.
Oligoastrocitoma
Ceneralidades
E l oligoastrocitoma se define como un glioma infil-
trante difuso compuesto por una mezcla de dos tipos
de células neoplásicas morfológicamente compatibles
con oligodendroglioma y astrocitoma difuso de gra-
do I I de la OMS.
Epidemiología
Aunque su incidencia se ha incrementado en las
trltimas décadas, la incidencia anual es de aproxi-
madamente 0,1 por 100.000 individuos. Usualmente
se desarrolla en personas de mediana edad, con
una media de 35 a 45 años. L o s hombres están m á s
afectados, en una razón de 1.3; 1 segirn el Regis-
tro Central de Tumores Cerebrales ( C B T R ) de los
E E . U U . Se han encontrado secuencias similares
al virus J C en células tumorales humanas, pero su
papel causal debe ser corroborado. Estos gliomas
se localizan principalmente en los hemisferios cere-
brales. Su p r e s e n t a c i ó n clínica es similar a la de
los astrocitomas difusos y los oligodendrogliomas
de grado I I .
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones más comunes incluyen C E . debi-
lidad, cambios de personalidad y m á s tardíamente
signos de H I C . L a neuroimagen no es característica
y comparte rasgos con los astrocitomas difusos y los
oligodendrogliomas.
Histopatología
H i s t o p a t o l ó g i c a m e n t e son neoplasias con celula-
ridad moderada, con muy poca actividad mitótica.
Puede haber microcalcificaciones y degeneración
microquística. E l oligoastrocitoma puede dividirse
en dos variantes: bifásico o compacto (áreas distintas
de diferenciación oligodendroglial y astrocítica) y
entremezclado o difuso. Aunque no hay consenso
definith o al respecto, se acepta como característica
S E C C I Ó N I I I I Enfermedades neurológicas
del oligoastrocitoma una p r o p o r c i ó n del 50% de
componente astroglial. Las características inmuno-
histoquírnicas de este tumor son las mismas que las
de cada uno por separado. E l índice de proliferación
es inferior al 6%.
Factores pronósticos de ios tumores
de grado i i (astrocitoma, oligodendroglioma,
oligoastrocitoma)
Los factores de mal pronóstico descritos para los
gliornas de grado I I son importantes para definir el
tratamiento. Se describen factores pronósticos clíni-
cos (edad mayor de 40 años. C E de mal control, bajo
I K por déficit neurológico, datos de H I C ) , radioló-
gicos (tumor que sobrepase la línea media, mayor
de 6 cm. que capte el contraste, en área elocuente
clínicamente sintomática), quirúrgicos (resección
incompleta), bistopatológicos (variante astrocitaria)
y moleculares (ausencia de m u t a c i ó n Ip/19q para
la variante oligodendroglial, ausencia de mutación
I D H 1 y 2, ausencia de metilación de la M G M T , sobre
todo para la variante astrocitaria).
L a suma de estos factores determinará la nece-
sidad de dar un tratamiento complementario luego
de la cirugía.
Generalidades de tratamiento
L a cirugía con resección completa y con la desa-
parición de la lesión hiperintensa en T , es de buen
pronóstico, ya que retrasa la transfortnación maligna
y mejora la supervivencia. L a resección de los glio-
mas de bajo grado también tnejora el control de las
C E . Actualmente, la cirugía puede llevarse a cabo
de manera más segura y efectiva con la ayuda de las
técnicas de cirugía de área elocuente, mediante el uso
de R M funcional, tractografía y estimulación cortical
y subcortical transoperatoria. Puede ser exitosa en el
área elocuente, debido a que la lesión infiltrante no es
necesariamente destructiva y permite los mecanismos
de plasticidad cerebral.
Posterior a la cirugía, sobre todo si el paciente
tiene factores de mal pronóstico, se deberá plantear un
tratamiento complementario. E n general, la R T había
sido el tratamiento estándar en los gliomas de bajo
grado, en una dosis de 50 a 54 C y . la cual incrementa
en 2 años la supervivencia libre de progresión, pero no
la supervivencia total. Por otro lado, las afectaciones
cognoscitivas por R T son motivo de preocupación, por
lo que se deberá valorar bien la necesidad de irradiar
a un paciente.
Con la Q T existe una tasa de respuesta del 25-50%
después del tratamiento con temozolotnida o con P C V
(procarbacina, vincristina y lotnustina [ C C N U ] ) .
Recientemente se recomienda, en aquellos pacientes
con factores de mal pronóstico (específicamente edad
menor de 40 años con resección incompleta o bien
mayores de 40 años), un manejo más agresivo consis-
tente en R T seguida de Q T adyuvante con seis ciclos
de PCV. E n el resto de los pacientes sin factores de
Capítulo 38 Neurooncología

mal pronóstico, o bien otros factores de mal pronós- Estudios de Imagen

tico no asociados a la edad ni al grado de resección, Estos tumores se localizan con frecuencia en la sus-
no existe un consenso definitivo sobre qué abordaje tancia blanca de los hemisferios cerebrales. Son
utilizar y en qué momento. Parece haber una mejor lesiones mal delimitadas, con un reforzamiento
respuesta a la Q T en los pacientes con una deleción h e t e r o g é n e o moderado o intenso con el contraste,
l p l 9 q (o anticuerpos anti-INA positivos) o con una y en general muestran un edema perilesional de
mutación del promotor de metilación M G M T , o con aspecto digitiforme que suele condicionar un efecto
una mutación I D H l . de masa. L o s G B presentan habitualmente áreas de
L o s tratamientos complementarios deben ser necrosis (fig. 38.4), invaden de manera temprana el
seleccionados y discutidos en forrna multidiscipli- cuerpo calloso y atraviesan la línea media. E s común
naria en función del tipo histológico, la presencia de el término de turnor en «alas de mariposa», por su
factores pronósticos y la planificación a largo plazo reforzamiento en ambos hemisferios comunicado a
del seguimiento del paciente. través del cuerpo calloso. L a R M es más sensible para
verificar el grado de infiltración tumoral, sobre todo
G L I O M A S DE ALTO G R A D O en las secuencias T , y F L A I R , en las que se visualizan
Generalidades como áreas hiperiñtensas peritumorales (fig. 38.5).
E n los tumores malignos, la espectroscopia presenta
Según la clasificación de la O M S . los gliomas de
un perfil característico, con un aumento del pico de
alto grado comprenden los de grado I I I (astrocitoma
la colina sobre la creatina de trtás del 50%, depresión
anaplásico, oligodendrogliorna anaplásico. oligoas-
del N-acetil-aspartato y elevación del lactato.
trocitoma anaplásico) y los de grado I V ( G B ) .
L o s G B representan la forma m á s agresiva de
los gliomas, con una rnedia de supervivencia sin Histopatología y biología molecular
tratamiento de alrededor de 4 meses. Desde 2005, el tra- Los G B varían en un espectro desde células mono-
tamiento de los gliomas de alto grado c a m b i ó , al mórficas hasta células francamente pleomórficas con
demostrarse la efectividad del tratamiento combinado formas bizarras e hipercromatismo nuclear. Típica-
con R T / Q T y temozolomida después de la cirugía. mente presentan un incremento en la actividad mitó-
tica, proliferación endotelial de patrón glomeruloide
Epidemiología y necrosis en patrón de empalizada. L o s gliomas
L o s gliomas malignos son los tumores primarios anaplásicos o de grado I I I por definición no tienen
cerebrales m á s frecuentes. Presentan una inciden- necrosis.
cia de 4/100.000 habitantes al a ñ o . E l G B abarca
el 60-70% de los gliomas. L o s astrocitomas ana-
plásicos comprenden el 10-15% y los oligodendro-
gliomas anaplástcos, junto con los oligoastrocitomas
anaplásicos, el 10%. Son más frecuentes en hombres
y en la raza blanca. E l 70% de los casos se presenta
entre los 45 y los 70 años, con un pico a los 64 años
para los G B . Para los astrocitomas anaplásicos, la
edad media de p r e s e n t a c i ó n es de 45 años. No se
conocen con p r e c i s i ó n las causas de esta enfer-
medad. E l 5% de los pacientes tiene antecedentes
familiares de gliomas. Algunos están asociados con
síndromes genéticos, como neurofibromatosis 1 y
2 ( N F 1 y 2), síndrome de Li-Fraumeni y síndrome
de Turcot.

Localización
Generalmente se localizan en los hemisferios cerebra-
les, en la sustancia blanca y siempre alrededor de una
curva que corresponde al desarrollo embrionario del
cerebro. Suelen ser lesiones voluminosas, profundas
e infiltrantes. L a evolución casi siempre es rápida
(2-3 meses). Los signos neurológicos en general son
un síndrome de H I C , la cefalea es habitualmente de
predominio matutino y se exacerba con el esfuerzo.
FIGURA 38.4 Resonancia magnética de encéfalo en corte
Otros síntomas comunes son déficit hemicorporal axial T| con gadolinio que muestra una lesión temporal derecha
motor y/o sensitivo de aparición progresiva, C E y con un refuerzo heterogéneo con zonas de necrosis central en
síndrome confusional. una mujer con glioblastoma.

F I G U R A 38.5 Lesión hiperintensa en F L A I R de región
temporal izquierda de aspecto infiltrativo que invade el
cuerpo calloso y el lóbulo occipital en un paciente con un
glioblastoma.
Morfológicamente, los G B primarios y secun-
darios son indistinguibles. E l G B primario es un
tumor maligno desde el inicio. Se presenta m á s en
pacientes mayores de 50 años y se han encontrado
mtjltiples alteraciones genéticas, como L O H del lOq.
deleción de la fosfatasa y tensina homóloga sobre el
cromosoma 10 ( P T E N ) , deleción del p l 7 y amplia-
ción del receptor del factor de crecimiento endotelial.
E l G B secundario es aquel que deriva de un tumor
astrocitario benigno que degeneró. E s más habitual
en pacientes j ó v e n e s . Se caracteriza por deleción
del gen p53. sobreexpiesión del receptor del factor
de crecimiento derivado de plaquetas, anomalías en
el p l 6 y retinoblastoma ( R b ) , así como L O H del
cromosoma lOq.
L a mutación de la I D H de tipo 1 y 2 se ha encon-
trado en dos tercios de los gliomas de bajo grado y
los anaplásicos. L a presencia de esta mutación en
los G B se considera un marcador genético de los G B
secundarios y de mejor pronóstico. E l oligodendro-
glioma anaplásico presenta la codeleción lp/19q en
el 50-90% de los casos.
E l estado de m e t i l a c i ó n del gen de la enzima
M G M T predice la quimiosensibilidad a los alqui-
lantes, como la temozolomida. L a M G M T elimina
los grupos alquilantes del A D N tumoral y confiere
resistencia a estos fármacos. L a metilación de la
M G M T conlleva una menor cantidad de esta, lo que
condiciona una mejor respuesta a la temozolomida.
SECCIÓN I III E n f e r m e d a des neurolótjn
Diagnóstico diferencial
Se ha de establecer diagnóstico diferencial con otr^-
lesiones tumorales (metástasis tínicas, tumores neun -
e c t o d é r m i c o s , linfoma), infecciosas (parasitaria-
tuberculosis, micóticas, abscesos bacterianos) y de--
mielinizantes.
Tratamiento
Tratamiento general
Está enfocado al manejo sintomático. Por regla gene-
ral, si el paciente ha tenido C E se debe iniciar un tra-
tamiento con fármacos antiepilépticos ( E A E ) . E l u-.
de F A E de manera profiláctica en pacientes que nuneG
han sufrido C E es muy controvertido. E n general, sc
prefieren los F A E no inductores de P-450, para evita:
interacciones medicamentosas con la Q T que ser,,
parte esencial del tratamiento. Particularmente úu.
es el uso de levetiracetam o lacosamida.
E l uso de esteroides para el tratamiento del ede-
ma peritumoral es muy títil. pero se asocia a efecto-
secundarios serios, como hiperglucemia, hipocalemia.
osteoporosis. aumento de peso, si'ndrome de Cushing.
miopatía. enfermedad acidopéptica. inmunosupre-
sión. etc. Hasta un 20% de los pacientes con este-
roides requieren hospitalización por complicacione-
secundarias a los mismos. Así. el uso de esteroide-
se justifica si existen signos o síntomas de instaura-
ción reciente (déficits focales. H I C ) secundarios al
edema circundante al tumor (edema sintomático). Se
recomienda el uso de dexametasona con una pauta
de administración de dos veces al día. E l tratamiento
con esteroides se deberá acompañar de una terapia
oral con calcio, vitamina D, potasio, protectores gás-
tricos y trimetoprima-sulfametoxazol para prevenir
la infección por Pneumocysíis, si se usan esteroides
durante más de 8 semanas.
L a prevención de una tromboflebitis derivada del
estado procoagulante en los pacientes con cáncer y
poca movilización secundaria al déficit neurológico se
puede realizar con heparina de bajo peso molecular.
No hay información suficiente sobre el uso de los
anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán.
rivaroxabán, apixabán).
Tratamiento específico
E n un primer momento siempre se deberá plantear
si el tumor es candidato a cirugía e intentar realizar
una resección completa en la medida de lo posible.
L a extensión de la cirugía desempeña un papel muy
importante en el pronóstico. Sin embargo, en tumores
irresecables se deberá plantear al menos la biopsia.
Después de la cirugía debe administrarse un trata-
miento complementario con R T / Q T concomitante.
En los gliomas de grado I I I se recornienda, adi-
cionalmente a la cirugía, el manejo con R T seguida de
seis ciclos de P C V (procarbacina. C C N U . vincristina).
E n el caso de los G M , l a R T con Q T conco-
mitante segtín el protocolo Stupp consiste en R T
 -r-roloaica- Capítulo I 38 Neurooncología

focal del tumor (60 G y ) asociada a Q T oral con Epidemiología

temozolomida (75 mg/m- al día) durante 6 semanas, E n la ú l t i m a e d i c i ó n del C e n t r a l B r a i n T u m o r
cial con otra-
seguida de una Q T adyuvante con temozolomida R e g i s t r y of the U n i t e d States ( C B T R U S ) . de
tumores neuro-
(150/200 mg/m-) durante 5 días cada 28 d í a s , al 158.088 tumores cerebrales recogidos entre los
I parasitarias,
menos por 6 meses. Este tratamiento fue aprobado años 2004 y 2006, los meningiomas constituyen
nanos) v des-
d e s p u é s de comparar la terapia cornplementaria el 33,8% del total, por delante de los gliomas, que
con solo R T frente a R T m á s Q T concomitante, representan el 32% de los casos. E n este inforrne.
que c o n f e r í a una m e j o r í a adicional en l a O S de los meningiomas tienen una incidencia de 8,44 ca-
2.5 meses en el segundo grupo. sos por 100.000 p e r s o n a s / a ñ o para las mujeres y
Recientemente, la adición de un antiangiogénico de 3.76 para los varones: la edad rnedia en el momen-
or regla gene- (bevacizumab) en la fase concomitante de la R T más to del diagnóstico es de alrededor de 63 años. Si se
intciar un tra- Q T y en la fase adyuvante del tratamiento con Q T excluyen las neoplasias específicas de los órganos
• F.AE). E l uso ha sido aprobada en algunos países al demostrar una sexuales, los meningiomas constituyen uno de los
tntes que nunca mejoría en la P F S de 4,4 meses y 3 meses en los tumores con mayor diferencia por sexo. A l menos el
En general, se estudios Avaglio y R T O G 0825, respectivamente. Por 98% de los mismos se clasifican como no malignos
50. para evitar otro lado, no se observó mejoría en la O S . o de comportamiento incierto, mientras que el 2%
Q T que será restante se define como maligno. L a incidencia de los
ilarmente títil Tratamiento de ia recaída meningiomas se incrementa de manera significativa
a. Siempre se deberá discutir de manera multidisciplina- con la edad, en especial a partir de los 65 años, con
tentó del ede- ria la conducta a seguir, replanteando si el paciente es una clara afectación de las mujeres: racialmente
i-ocia a efectos candidato a nueva resección tumoral. nueva radiación, afectan algo m á s a los negros que a los blancos,
%. hipocalemia. segunda línea de quimioterapia (nitrosoureas. carbo- y posiblemente son m á s frecuentes en los países
. Je Cushing. platino, temozolomida por segunda vez, inhibidores orientales, aunque p o d r í a relacionarse con una
inmunosupre- de la topoisomerasa I I ) o terapias blanco como el mayor expectativa de vida. E n estudios de autopsias,
entes con este- bevacizurnab, un inhibidor de la angiogénesis que la presencia de meningiomas incidentales es del
omplicacione- desde el año 2009 está aprobado para la recaída de 2-3%, de los cuales el 8-16% son tnúltiples.
> de esteroide- los gliomas de grado IV.
a- de instaura- Factores de riesgo
secundarios al Pronóstico
E x i s t e n numerosos estudios sobre los diferentes
mtomático). Se L a media de supervivencia en los pacientes con factores de riesgo modificables que podrían influir
con una pauta gliomas de grado I I I es de alrededor de 2 a 5 años, en el desarrollo de un meningioma. Entre los facto-
E l tratamiento mientras que en los pacientes con G B es de 14 a res de riesgo no modificables. dos tienen un papel
de una terapia 15 meses. importante: el incremento de la edad y el sexo. E l
protectores gás- único factor de riesgo detnostrado para el desarrollo
\ para prevenir MENINGIOMAS de meningiomas es la radiación ionizante. También se
j - a n esteroide-
Generalidades incluyen la radiación del cuero cabelludo para la tiiiea
capitis, los individuos supervivientes de explosiones
ti- derivada de. Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal
nucleares, los pacientes sometidos a radiografías
> con cáncer > más frecuente. E n la mayoría de las series clínicas
dentales y los tratados con R T por otra enfermedad,
neurológico se representan alrededor del 20-25% de los tumores
incluida la radiación de otros tumores cerebrales.
f^-o molecular, cerebrales primarios, rnientras que en las series de
Estos factores se asocian a un riesgo relativo de 9,5
e el uso de lo- autopsias pueden llegar hasta el 30%. A pesar de
(intervalo de confianza del 95%: 3,5-25,7) de desarro-
NTta I dabigatrán. considerarse una forma de tumor cerebral benigno,
llar un meningioma. Existen diversos factores para los
la existencia de una gran diversidad de subtipos his-
cuales los resultados de los análisis no son concluyen-
tológicos con diferentes índices de agresividad y
tes o reproducibles. como el trauma craneoencefálico
de recidiva, y la disponibilidad de diversas opcio-
o el uso de teléfonos celulares.
Je%erá plantear nes de tratamiento, con indicaciones y resultados
-.-ntar realizar diferentes, crean continuas controversias sobre su
abordaje terapéutico. L o s meningiomas se sitúan Clasificación de la Organización
_ ce lo posible
a un papel mu> en el compartimento supratentorial. como el seno Mundial de la Salud (2007)
%: '. en tumore- sagital superior o el ala esfenoidal. Con menos fre- E n general, los meningiomas tienen un amplio rango
. - la biopsia. cuencia se localizan en los ventrículos cerebrales, la de características histológicas y es frecuente que en
>:rurse un trata- vaina del nervio óptico o el ángulo pontocerebeloso. una misma pieza coexistan dos o rnás variedades. L a
concomitante, E n la médula representan el 10-15% de los menin- clasificación de la O M S reconoce actualmente 16 va-
recomienda, adi- giomas y constituyen hasta el 75% de los tumores riedades de meningioma. agrupados en tres grados o
on R T seguida de intradurales a este nivel. E n alrededor del 10% de categorías. Alrededor del 80-90% de los meningiomas
rNT.'. \ incristina los casos los meningiomas pueden ser múltiples, y se incluyen corno de grado I de la O M S , el 5-15%
con Q T conco- este porcentaje se eleva hasta el 16% en las series son de grado I I y el 1-5% se adscriben al grado I I I
consiste en R T de autopsias. (tabla 38.3).
 SECCIÓN I III E n f e r m e d a d e s neuroiógic.

T A B L A 38.3 Clasificación del meningioma

Subtipo histológico Criterios de malignidad

Grado I Meningotelial Actividad mitótica >4 mitosis; sin atiplas y/o infiltración
Fibroblástico
Transicional
Meningioma psamomatoso
Meningioma angiomatoso
Meningioma microquístico
Meningioma secretor
Meningioma rico en linfoplasmocitos
Meningioma mctaplásico

Grado II Meningioma de células claras Tres criterios histopatológicos: 1) actividad mitótica

Meningioma cordoide >4 mitosis; 2) presencia de al menos tres de las siguientes
Meningioma atípico características: incremento de celularidad, células
pequeñas con aumento de la relación núcleo/citoplasma,
nucléolos prominentes y crecimiento en láminas,
o 3l invasión del parénquima cerebral

Grado III Meningioma rabdoide Cualquiera de los siguientes criterios histopatológicos:

Meningioma papilar 1) >20 mitosis por campo; 2) pérdida de la diferenciación
Meningioma anaplásico meningotelial (tumor parecido a sarcoma, carcinoma
o melanoma), ya sea de manera focal o difusa

Diagnóstico
Desde un punto de vista clínico, la forma de presenta-
ción dependerá fundamentalmente de la localización.
Pueden manifestarse con cefalea. C E , cambios de
personalidad y déficit focal (principalmente motor).
E l tiempo de evolución entre el inicio de los síntomas
y el diagnóstico es algo menor en los tumores atípl-
eos o anaplásicos que en los benignos. Los síntomas
más frecuentes de presentación fueron paresia de las
extremidades (40%) y cefalea (36%). Los síntomas y
signos en este tipo de tutnores presentan un espectro
amplio; en ocasiones pueden ser asintomáticos y su
diagnóstico es incidental. Ante la sintotnatología ines-
pecífica. los estudios de imagen forman parte de las
herramientas para el diagnóstico.

Estudios de neuroimagen
E l meningioma típico muestra en la T C una masa
hiperdensa de morfología hemisférica, redondeada,
de contornos bien definidos, que alcanza la superficie
de la duratnadre y que suele presentar un engrosa-
tniento en la porción en contacto con el tumor (cola
dural). Cuando se adtninistra contraste intravenoso, FIGURA 38.6 Tomografía computarizada simple de encéfa-
presenta un realce intenso y homogéneo, y habitual- lo que muestra una extensa lesión hiperdensa de bordes bien
mente se acompaña de un discreto edema peritumoral deñnidos correspondiente a un meningioma de ia convexidad
hemisférica derecha. L a flecha indica la cola durai.
(fig. 38.6). Fuera de este patrón puede haber menin-
giomas isodensos. hipodensos o con áreas quísticas.
L a s formas malignas presentan patrones tnás hete- respecto a la corteza cerebral en las secuencias en
rogéneos, sin que exista un patrón patognomónico. T | . y varía desde hipointensidad a ligera hiperinten-
En R M . la mayoría muestra una señal homogénea sidad en imágenes en T , . Todos los meningiomas se
en las diferentes secuencias. E l meningioma típico realzan de forma rápida e intensa con el contraste
presenta isointensidad o ligera hipointensidad con intravenoso (fig. 38.7). E n las variedades atípicas y
Capítulo I 38 Neurooncología
FIGURA 38.7 Resonancia magnética de encéfalo en con
gadolinio, corte coronai. que rnuestra un meningioma frontal
del lado derecho con marcado reforzamiento del contraste, e
igualmente se logra visualizar ia cola dural.
malignas presentan áreas necróticas, hemorrágicas y
quísticas, que confieren una señal heterogénea, y los
límites de separación con el parénquima circundante
suelen ser menos definidos. E n más de la mitad de
los casos existe cola dural que rodea la base de los
meningiomas; aunque este rasgo no es específico, es
muy sugestivo de meningioma (v. figs. 38.6 y 38.7).
L a tomografía por emisión de positrones ( P E T )
es una técnica que se ha mostrado látil para la dis-
tinción de diferentes tumores cerebrales, incluidos
los meningiomas. E n estos tumores, la P E T con
18F-fluorodesoxiglucosa ( F D G ) permite diferenciar
no solo el grado de malignidad, sino t a m b i é n la
posibilidad de recidiva (índice de agresividad). L o s
meningiomas se distinguen por una captación ante
este radiotrazador.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
E l tratamiento de elección es la resección quirúrgica
completa de la masa tumoral, a c o m p a ñ a d a de una
extirpación generosa de la duramadre que lo rodea;
si existe infiltración del hueso, este debe ser también
resecado. Sin ernbargo. esta situación ideal solo es
posible en los meningiomas espinales, de la convexi-
dad y de la hoz. Por el contrario, los meningiomas que
afectan al seno cavernoso y a la región petroclival, o
que infiltran el seno longitudinal superior, entre otros,
son m á s difíciles de abordar quirúrgicamente para
conseguir una extirpación completa sin unas tasas
significativas de morbilidad o mortalidad. L a neuro-
cirugía es evaluada con la clasificación de Simpson.
Radioterapia
L a r a d i o c i r u g í a e s t e r e o t á c t i c a es una alternativa
importante para dos tipos de meningiomas: los de
p e q u e ñ o volumen, situados en áreas críticas o de
mayor dificultad para el acceso quirúrgico, y como
una opción completrtentaria en los meningiomas rese-
cados parcialmente. E n ambos casos, el criterio de
tratamiento estriba en que los tumores tengan menos
de 35 mm de eje mayor.
Quimioterapia
Para los meningiomas no resecables se han ensayado
diferentes alternativas terapéuticas. Basados en la pre-
sencia de receptores de progesterona. se han realizado
algunos estudios reducidos con mifepristona, tamoxi-
feno. hidroxiurea, vincristina. adriamicina (doxorubi-
cina). ciclofosfatnida, ifosfamida. irinotecán (CPT-11),
sornatostatina y, recientemente, medicamentos
antiangiogénicos, como el bevacizurnab. Todos estos
fármacos han mostrado un resultado modesto para
mantener estable la enfermedad, y la tasa de respuesta
radiológica es extremadamente baja. Esta opción se
reserva para los casos multitratados con cirugía y R T .
METÁSTASIS CEREBRALES
Generalidades
Las metástasis cerebrales ( M C ) son complicaciones
frecuentes en los pacientes con cáncer. L a mejor
supervivencia de los pacientes con cáncer sistémi-
co en los últimos años ha incrementado el n ú m e r o
de pacientes con M C vistos en la práctica clínica.
L a frecuencia de M C oscila entre 8 y 30%, y varía
dependiendo del tumor primario. E s mayor para
los casos de cáncer de p u l m ó n de células peque-
ñas (30%), cáncer de pulmón de células no pequeñas
(13%), cáncer renal (10%), melanoma ( 7 % ) , cáncer
de mama (5%) y cáncer colorrectal (1 % ) . Cuando se
detecta una M C sin tener cáncer conocido, después
de estudiar al paciente y buscar la localización del
sitio primario, este permanece desconocido hasta en
el 26% de los casos.
L o s pacientes con M C tienen mal pronóstico,
con una supervivencia media de 1 mes para quienes
no reciben tratamiento. E l pronóstico ha ido mejo-
rando conforme se han creado nuevas modalidades
terapéuticas.
Fisiopatología
L a s metástasis son el producto final de un proceso
evolucionarlo que conlleva muchas interacciones de
las células cancerosas y su microambiente. Las M C se
propagan habitualmente por vía hematógena > llegan
a las áreas localizadas entre la corteza y la sustancia
blanca (unión corticosubcortical). Este proceso no
es aleatorio y supone múltiples interacciones de las
moléculas de superficie en las células neoplásicas \
el endoteiio, para producir migración al parénquima
cerebral. L a proliferación vascular aberrante debida

a la nueva metástasis promueve que la barrera hema-
toencefálica se haga pertneable y ocasione edema
periférico al nuevo tumor en crecimiento. Con ello
se produce reforzamiento en las imágenes obtenidas
tras la adtninistración de contraste. Debido a que las
M C se distribuyen conforme al flujo s a n g u í n e o ,
el 80% se localizan en los hernisferios cerebrales, el
15% en el cerebelo y el 5% en el tallo cerebral. Los
tumores pélvicos (próstata, útero) y los gastrointes-
tinales tienen una predilección por la fosa posterior.
Manifestaciones clínicas
L a tercera parte de los pacientes con M C pueden
estar asintomáticos. E l grupo restante se presenta
con síntomas generalizados o locales, segtjn el sitio
de la lesión. L o s síntomas generales se deben habi-
tualmente a H I C e incluyen C E , cefalea, deterioro
del estado de alerta o cognoscitivo, náuseas, vómitos
y confusión. L o s síntomas locales incluyen paresia,
déficit sensitivo, crisis focales, afasia, ataxia, vértigo
y déficit visual, debidos a compresión o destrucción
del área afectada. E l cuadro clínico es generalmente
subagudo. Puede tener una presentación aguda si una
M C presenta hemoiTagia, como en las M C por tnela-
noma, coriocarcinoma. cáncer renal, cáncer tiroideo
y tutnores germinales testiculares.
Diagnóstico
L o s estudios de itnagen son d i a g n ó s t i c o s . L a T C
simple y con contraste puede demostrar lesiones
hipodensas, supratentoriales y/o infratentoriales,
localizadas en l a u n i ó n corticosubcortical. con
edema circundante, efecto de masa o hemorragia,
pero en muchos casos puede ser normal. L a R M de
encéfalo contrastada tiene mucha mejor sensibilidad
y delimita mejor las lesiones tumorales. Un estudio
en pacientes con M C tínicas identificadas mediante
T C detnostró que el 3 1 % tenía M C mtíltiples cuan-
do se empleó la R M contrastada con gadolinio. L a
FIGURA 38.8 Tomografía computarizada (TC) siinpie de encéfaio (A) y resonancia magnética axial T, con contraste (B), que
muestra lesiones metastásicas no visibles en la T C de encéfalo en una paciente con cáncer de mama.
SECCIÓN I III Lníermedades n e u r o l ó g -; •
superioridad de la R M sobre la T C es todavía más e
dente para las lesiones localizadas en la fosa posten •
sitio en que la T C es poco fiable (figs. 38.8 y 38.9
L a s M C pueden ser nodulares, puntifortiie-
quísticas, hemorrágicas y de diferente talla, y tra-
administración de contraste tienen reforzamiento w
anillo o nodular (figs. 38.10 a 38.12).
E l diagnóstico definitivo solo puede obtenerse v: -
la obtención de tejido y estudio histopatológico. En
estudio de 54 pacientes con sospecha de M C úni-..
seis no tuvieron M C tras la confirmación histológica
Tratamiento sintomático
Tratamiento de HiC y edema cerebrai
L o s esteroides, principalmente los glucocorticoide-
(dexametasona), tienen un papel fundamental. E
70-80% de los pacientes con M C del S N C mejora:
con el tratamiento basado en dexametasona. E n situ.i-
ciones no emergentes se emplea en dosis de 6-24 m_
por día. divididas en dos dosis. E n pacientes co:
deterioro del estado de alerta, signos rápidamente
progresivos de H I C o hemiación cerebral, se empiez-
con un bolo de dexametasona (40-100 mg) seguido de
dosis de tnantenimiento de 40-100 mg/día dividido-
en dos dosis. S i se administran 20 mg de furosemid..
por vía intravenosa, se aumenta el efecto de los este-
roides. E l efecto m á x i m o tarda 24-72 horas. S i m
se obtiene la respuesta clínica deseada, la dosis de
esteroide puede duplicarse cada 48 horas, hasta un
máximo de 100 mg por día.
L a intubación orotraqueal y la hiperventilación
para obtener una presión parcial de dióxido de car-
bono ( P , ) de 30 mmHg es la manera más rápida de
disminuir la P I C . Su efecto se inicia a los 30 segundo-
y se mantiene durante 15-20 minutos.
E n la osmoterapia se administra manitol en solu-
ciones al 20-25%, con dosis de 0,5-2 g/kg en bolo.
E l efecto se inicia a los 15-30 minutos y se mantiene
varias horas. Las dosis repetidas ( > 2 4 h) de manitol
r--Cddes n e u r o l ó g i c a s Capítulo I 38 Neurooncología

a T C es todavía más e\ i-
iCa- en la fosa posterior,
ble ' ñ g s . 38.8 y 38.9).
dulares. puntiformes.
diferente talla, y tras la
ienen reforzamiento en
13S.12).
d o puede obtenerse con
> histopatológico. E n un
iospecha de M C única,
oñrmación histológica.

ma cerebral
te los glucocorticoide-
japei fundamental. E
M C del S N C mejorar
lexametasona. E n situz- FIGURA 38.9 Resonancia magnética de encéfalo axial T, simple (A), FLAIR (B) y T, con gadolinio (C), donde se visualiza
t a en dosis de 6-24 ~ r una lesión metastásica a nivel cerebeloso derecho. Nótese que ia lesión en T, simple (A) es casi imperceptible; de igual manera,
>ÑÍ>. E n pacientes c • ' en ia tomografía computarizada de encéfalo hubiera sido difícilmente observada.
_ --.cnos r á p i d a m e r : .
.erebral. se empiez-
-h>l 00 mg).seguido de
-OH) mg/día divididos
I 20 mg de furosemida
a el efecto de los este-
l a 24-72 horas. S i no
i deseada, la dosis de
da 48 horas, hasta un

> la hiperventilación
lal de dióxido de car-
nanera más rápida de
acia a los 30 segundos
inutos.
listra manitol en solu-
e 1.1.5-2 g/kg en bolo,
[unutos y se mantiene
s I >24 h) de manitol

FIGURA 38.11 Resonancia magnética de encéfalo en T^,

i FIGURA 38.10 Resonancia magnética de encéfalo en T , .
i corte axial. Metástasis parenquimatosa con melanoma como
í tumor primario.
pueden producir H I C como rebote. L a administración
concomitante de 20 mg de furosemida puede aumentar
el efecto del manitol. L a adrninistración de soluciones
hipertónicas (solución salina al 3%) parece ser igual o
preferible al manitol y con un mejor perfil de seguridad.
Como otras medidas, se debe elevar la cabeza del
paciente un mínimo de 30° y recurrir al empleo de
propofol o fenobarbital e hipotermia, que se pueden
con contraste (B), que
administrar junto con lo antes prescrito.
corte axial, que evidencia metástasis múltiples con edema
perilesional secundarias a un carcinoma de pulmón.
Cr/5/s epilépticas
Los pacientes con M C presentan C E (focales o gene-
ralizadas) al inicio o durante el curso de la enferme-
dad en el 20-40% de los casos. L a probabilidad de C E
es más alta en pacientes con metástasis por melanoma
(67%), seguidas por pulmón (48%), mama (32%) y
tumor primario desconocido (55%).
E l tratamiento inicial de las C E con F A E depen-
de del tipo de crisis (focal o generalizada), pero se
prefiere evitar los inductores enzimáticos como la
carbamazepina y la fenitoína. ya que reducen las
concentraciones séricas de div ersos antineoplásicos

FIGURA 38.12 Resonancia magnética de encéfaio en T, axial (A) y T, con contraste (B) que muestra lesiones múltiples met_-
tásicas en ambos hemisferios cerebrales, con edema perilesional y que refuerzan tras ei contraste de manera homogénea.
y otros fármacos. Por su parte, ios F A E inhibidores,
como ei vaiproato y ei topiramato. aumentan las con-
centraciones de ios fármacos de QT.
En ios pacientes con cáncer cada vez existe mayor
información que apoya ci uso de icvctiracctatn y/o
lacosamida, agregando si es necesario ácido vaiproico.
E i empico de F A E de manera profiláctica en
ios pacientes con M C no ha sido sustentado y no se
recomienda.
Tratamiento definitivo
L a meta del tratatniento definitivo es mejorar ia
supervivencia y controlar ios síntomas con terapias
citorrcductoras.
Radioterapia
L a R T extema hoiocraneai sigue siendo considerada ei
tratamiento estándar para pacientes con M C . Imadiar
todo ei cerebro proporciona cobertura contra metástasis
inaccesibies por cirugía, metástasis que afectan a ia
corteza eiocuente, metástasis mtritipies y micrometás-
tasis. L a R T holocraneana permanece como ci están-
dar en ci tratamiento paliativo en pacientes con M C .
Se puede subdividir a ios pacientes en tres grupos
segtín su supervivencia media:
• Ciase R P A I . Pacientes con escala funcional de
K P S >70, edad <65 años, sin enfermedad extra-
craneal y tumor primario en control (superviven-
cia media: 7.1 meses).
• Clase R P A I I I . Pacientes con K P S <70 (supervi-
vencia media: 2.3 meses).
• Clase R P A I I . Pacientes que no cumplen criterios
de R P A I o I I I (supervivencia media: 4,2 meses).
Incluye a la mayoría de los pacientes (64%).
Existe otra escala pronóstica que tiene en cuenta
la edad, la K P S . la enfermedad sistémica. el número
de lesiones y el volumen de la mayor lesión, denomi-
nada índice de radiocirugía ( S I R ) .
L a R T holocraneana no es inocua, y existen com-
plicaciones agudas y crónicas asociadas. L a s m á s
graves se presentan de manera crónica (desde 6 meses
SECCIÓN I III Enfermedades n e u r o l o g .
hasta años) y se manifiestan con deterioro cogno--
citivo. desde leve hasta franca demencia, asociad
a cambios en la sustancia blanca y atrofia cerebra'.
sitnulando en ocasiones una hidrocefalia normotens-
Resección quirúrgica más radioterapia
holocraneana
L a r e s e c c i ó n q u i r ú r g i c a de la M C se utiliza par.,
disminuir la carga tumoral intnediatamente. Por f:
general, se emplea para metástasis únicas en área-
no elocuentes.
Radiocirugía estereotáctica
L a r a d i o c i r u g í a e s t e r e o t á c t i c a ( R Q x ) representa
una alternativa no invasiva a la cirugía y produce
buen control local de la M C sin la morbilidad del
procedirniento quirúrgico. Las lesiones candidata-
a R Q x son aquellas que miden menos de 3 cm de
diámetro y producen poco efecto de masa (60 añosi.
A d e m á s , la R Q x permite tratar M C localizadas en
sitios no accesibles por cirugi'a. Las guías establecen
las siguientes recomendaciones para la R Q x seguida
de R T holocraneana:
• Mejora la supervivencia en pacientes comparada
con la R T holocraneana con M C única y K P S >70.
• E s superior en términos de control tumoral local
y mantenimiento del estado funcional comparada
con la R T holocraneana en pacientes con 1-4 M C
con K P S >70.
• Tiene la misma efectividad que la cirugía seguida
de R T holocraneana.
Quimioterapia
E l 75% de los pacientes con M C tienen múltiples
lesiones. L a Q T es una estrategia global para el con-
trol tumoral intracraneal. E l principal problema es la
baja biodisponibilidad de los fármacos empleados,
debido a la imposibilidad de atravesar la barrera
hematoencefálica. E l empleo sistemático de Q T segui-
da de R T holocraneana no ha demostrado mejorar la
supervivencia de manera consistente. E n tumores
Capítulo i 38 Neurooncología
quimiosensibles, los agentes alquilantes, taxanos y
platinos pueden ser de utilidad principalmente en
metástasis de cáncer de mama, pulmonar, de testículo
y melanoma.
Actualmente, las terapias blanco a base de agen-
tes con efectos citostáticos y citotóxicos son otra
herramienta terapéutica en ios pacientes con M C . L a
clasificación de las terapias blanco incluye inhibido-
res de ia tirosina cinasa, inhibidores de factores de
crecimiento, anticuerpos monocionaies y vacunas.
Estas terapias, sin embargo, no se usan en ei inicio
del tratamiento de las M C .
Basado en io descrito, para ei tratamiento inicial
de ios pacientes con M C se propone ei algoritmo
mostrado en ia figura 38. i 3.
A D E N O M A S DE HIPÓFISIS
Generalidades
Los tumores hipofisarios son lesiones usualmente
benignas con un origen celular monocionai. Son las
más comunes en ia región sellar y conforman ei 15%
de las lesiones intracraneales. Se clasifican segtín ei
tipo celular y su tamaño (tabia 38.4). Los microadeno-
mas son tumores menores de i O mm en todos sus ejes.
Cuando alguno de ios ejes del diámetro del tumor es
> i O mm se denotninan macroadenomas.
E s c a l a de Karnofsky >70
Primario controlado,
enfermedad extracraneal
inexistente o limitada
Número de lesiones
1 2-3 >3
i i i i
Qx + R H RH + Qx RH
o o
RQx ± R H RQx
FIGURA 38.13 Algoritmo para el tratamiento inicial de pacientes con metástasis cerebrales. Qx. cirugía: RH. radioterapia
holocraneana: RQX, radiocirugía.
Manifestaciones clínicas
L a localización de ia hipófisis provoca gran variedad
de síntomas cuando existe crecimiento glandular. E i
crecimiento superior comprime ei quiasma óptico y
provoca alteraciones visuales variables, como bemi-
anopsia bitemporai con pérdida de ia visión periféri-
ca. L a visión periférica es importante para esquivar
objetos, y por eiio estos pacientes suelen quejarse de
que se golpean constantemente con puertas, muebles
o paredes, ai no visualizarlas claramente. L a mani-
festación principal del crecimiento hipofisario es ia
cefalea y, corno se debe ai incremento en ia P I C , suele
acompañarse de náuseas. A d e m á s de ios síntomas
ocasionados por ei adenoma, es frecuente encontrar
síntomas por deficiencia de hormonas bipofisarias
(hipopituitarismo) ocasionada por ia compresión del
tumor sobre ia hipófisis sana. L o s síntomas ocasio-
nados en cada subtipo de adenoma hipofisario se des-
criben en ia tabia 38.4.
Estudios de diagnóstico
E i abordaje diagnóstico se inicia con ia solicitud del
panel completo de hormonas bipofisarias. que in-
cluyen proiactina ( P R L ) , hormona iuteinizante ( L H ) ,
hormona f o i i c u i o e s t i m u i a n t e ( F S H ) , hormona
del c r e c i m i e n t o ( G H ) , corticotropina ( A C T H )
Presencia de m e t á s t a s i s
cerebrales
M a n e j o inicial d e s í n t o m a s
(crisis, h i p e r t e n s i ó n
intracraneal, etc.)
E s c a l a de Karnofsky <70
Enfermedad
extracraneal
activa
1 >1
i
RH ± RQx RH RH
 i%

Ca,
SECCIÓN I III Enfermedades neurológica-

T A B L A 3 8 . 4 C a r a c t e r í s t i c a s d e los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s

Tipo Secreción Tinción Clínica Diagnóstico Tratamiento Frecuencia

Lactotropo PRL Acidófila Mujeres: Medición de PRL Bromocriptina 30%

galactorrea, en suero Cabergolina
infertilidad, Prolactinoma
amenorrea
Hombres:
disfunción
sexual,
disminución
de la libido

Somatotropo GH Acidófila Adultos; Medición de GH Quirúrgico 16%

crecimiento después de 75 g Octreótido
acral de las de glucosa oral Lanreótido
extremidades, Medición de Radiocirugía FIGURA 3 8 . 1 4 R . .
organomegaiia IGF-I Adultos: axial (C), que mue-tr- _j
con insuficiencia acromegalia diente a un macroaJer.oí
orgánica Niños: gigantismo
Niños: crecimiento
longitudinal de Neuroiépticos co
las extremidades intestinales con*
Medición de mente causan hi|
Corticotropo ACTH Basófila Aumento de peso, Quirúrgico 10%
estrías violáceas, cortisol libre y Octreótido proiactinemia le*
obesidad central, urinario después Lanreótido sin proiactinora
facies de luna de dosis altas de Pasireótido hipofisario suric;
llena, debilidad dexametasona Radiocirugía nar compresión
proximal, Enfermedad de observar eie\ acit
equimosis, Cushing o ia lactancia, d i
trombosis,
• Nivel igual o ma;
infecciones
de prolactinoma i
Conadotropo LSH, LH Basófila Usualmente Medición de FSH, Quirúrgico te paso es realiza
asintomáticos LH o subunidad Radiocirugía tumor.
a o p en el suero • Nivel may or a 2
Tirofropo TSH Basófila Hipertiroidismo Medición de Quirúrgico <1% indica posible m
o asintomáticos pruebas de Octreótido do a que ai aura
función tiroidea Radiocirugía mayor secreción

No funcional Ninguna Sinaptofisina Asintomáticos Subunidad a Quirúrgico 25%

Cabergolina
Radiocirugía
ACTH, corticotropina: FSH, hormona foiicuioestimuiante: GH, hormona de crecimiento: IGF-I, factor de crecimiento similar a la
insulina tipo /; LH, hormona iuteinizante: PRL, proiactina.

y tirotropina ( T S H ) . A c o n t i n u a c i ó n se describen Tumores funcionales

ios estudios b i o q u í m i c o s adicionales que d e b e r á n
solicitarse en cada caso en particular. D e s p u é s de
completar ei abordaje hormonal, se solicitarán ios
estudios de imagen. Generalmente, ia R M contras-
tada es ei estudio m á s recomendado para evaluar
ia región hipofisaria o seiar. y a que define mejor ia
relación del tumor con estructuras vecinas vasculares
y nerviosas.
Los tumores suelen invadir con frecuencia ei seno
cavernoso y comprimir ei quiasma óptico (fig. 38.14).
Prolactinomas
Entre ios tumores hipofisarios secretores de hormo-
nas, ios prolactinomas son ios m á s frecuentes. E i
cuadro clínico suele ser muy orientador, y ei diagnós-
tico se confirma con ia m e d i c i ó n de P R L en suero.
Los niveles de corte diagnóstico son ios siguientes:
• Nivel menor a i 00 ng/mi. E s poco probable que se
FIGURA 3 8 . 1 5 \ :
trate de un prolactinoma. E n este caso hay que
encéfalo simple, co-e í
descartar elevación de P R L por medicamentos.
hipofisario.
Capítulo ¡ 38 Neurooncología
FIGURA 38.14 Resonancia magnética de encéfalo sagital en T, simple (.A), T| con contraste sagital (B) \
axial (C), que muestra una lesión en la silla turca isointensa en T^. con reforzamiento importante posterior al contraste, correspon-
diente a un macroadenoma fiipofisario. La lesión invade los senos cavernosos de ambos lados y comprime ei quiasma óptico.
Neuroiépticos como ei haioperidoi o procinéticos
intestinales como ia metociopramida frecuente-
mente causan hiperproiactinemia leve. L a hiper-
proiactinemia leve también es común en pacientes
sin proiactinotna. pero con un macroadenotna
bipofisario suficientemente grande para ocasio-
nar compresión del tallo hipofisario. Se pueden
observar elevaciones fisiológicas en ei embarazo
o ia lactancia, durante ei sueño o con estrés.
• Nivel igual o mayor a i00 ng/mi. L a probabilidad
de prolactinoma es más alta, por io que ei siguien-
te paso es realizar R M de hipófisis para buscar el
tumor.
• Nivel mayor a 200 ng/mi. E i tamaño del tumor
indica posible macroadenoma (fig. 38.15), debi-
do a que ai aumentar ei tamaño tumoral existe
mayor secreción de P R L y. por io tanto, mayores
FIGURA 38.15 Vista ampliada de resonancia magnética de
encéfalo simple, corte axial, que muestra un macroadenoma
hipofisario.
con contraste
niveles circulantes. E i diagnóstico se confirma
con R M .
Tumores secretores de hormona
del crecimiento
Conforman ei 16% de ios tumores hipofisarios y en
ia mayoría de ios casos corresponden a ia etiología de
la acromegalia. Cuando se sospecha cli'nicamente, ia
acromegalia se diagnostica con ia elevación del factor
de crecimiento similar a ia insulina tipo i . Además,
es necesario que ei nivel de C H no se suprima des-
pués de administrar 75 g de glucosa oral (usualmente
ia C H se suprime <0,4 ng/mi). L a medición de C H
sin carga de glucosa no es de utilidad diagnóstica. Si
se confirma ei diagnóstico bioquímico, se realiza ia
búsqueda del tumor con R M .
Tumores hipofisarios secretores
de corticotropina
Los tumores hipofisarios secretores de A C T H , cono-
cidos como enfermedad de Cushing. se presentan
cinco veces más en mujeres y generalmente entre ios
20 y 50 años de edad. E i diagnóstico se inicia con ia
medición de cortisol y A C T H . S i se sospecha que ia
causa es un tumor bipofisario, se solicitará R M para
la búsqueda del adenoma.
Tumores secretores de tirotropina
Los tumores hipofisarios secretores de T S H son ios
menos frecuentes (v. tabia 38.4). Se manifiestan con
síntomas de hipertiroidismo. Los niveles de tiroxina y
triyodotironina están elevados, ai igual que i a T S H . L a
R M de ia hipófisis suele mostrar un macroadenoma.
Tumores secretores de gonadotropinas
(LH, FSH)
Estos tumores hipofisarios t a m b i é n son bastante
raros. Suelen ser ciínicamente silentes. E i adenoma
crece y las primeras manifestaciones son visuales o

FIGURA 38.16 Resonancia magnética de encéfaio con contraste, corte coronai (A) y corte sagital (B), que muestra un macr- -
adenoma hipofisario con un área de probable necrosis central (área más hipointensa central).
cefalea. Secretan F S H más frecuentemente que L H .
L a R M suele mostrar un macroadenotna hipofisario
(fig. .38.16).
Tumores no funcionales
Los tumores no funcionales (o de células nulas) sue-
len ser macroadenomas. típicamente con alteraciones
visuales y síntomas de hipopituitarismo o cefalea.
Por compresión del tallo hipofisario. estos tumores
pueden tener elevación modesta de P R L ( < i 00 ng/mi).
ia cual no se coiTeiaciona con ei nivel esperado ante
ia presencia de un macroadenotna.
Diagnóstico diferencial
E i diagnóstico diferencial de ios tumores hipofisa-
rios se establece con lesiones metastásicas. fibromas,
meningiomas. paragangiiomas. sarcomas, tutnores
de células germinales, cordotnas o angiomas. E n
algunos pacientes se encuentran lesiones quísticas
por adenomas quísticos o bien proceden de ia bolsa
de Rathke, ia aracnoides o ei epitelio escatnoso no
queratinizado (quistes epidermoides) o queratiniza-
do (quistes dermoides). Los aneurismas de ia arteria
carótida interna o de sus ramas pueden extenderse ai
área seiar y, en algunos pacientes, se confunden con
un adenoma hipofisario. L a hemon'agia hipofisaria se
denomina apoplejía hipofisaria y puede aparentar un
tumor. E s importante tener presente que ei embarazo
puede ocasionar crecimiento hipofisario.
Tratamiento
E i tratamiento de ios adenomas hipofisarios depen-
derá del tipo celular y de ia secreción hormonal. L o s
prolactinomas son ei único tipo de adenoma secretor
que no requiere cirugía, pues se reducen de tamaño
con ei uso de agonistas del receptor D2 de ia dopa-
mina (bromocriptina y cabergolina). E i resto de ios
adenomas hipofisarios secretores de hormonas suelen
requerir tratatniento quiriírgico, con resección transes-
fenoidai o transcraneai del tumor. Algunos tumores
SECCIÓN I III t n í e r m e d a d e s neurolóa:
hipofisarios requieren R T como tratamiento adicional
En ia actualidad es preferible administrar R Q x cor.
acelerador lineal o mediante radiación gamma (gaiii-
HUI knife). Eiio ba pennitido dar ia dosis de radiación
más localizada, io cual reduce eventos adversos.
Complicaciones
L a complicación más comtin es ei bipopituitarismc
por compresión del tallo bipofisario o de ia hipófi-
sis sana por ei tumor. También puede desarrollarse
hipopituitarismo p o s q u i r ú r g i c o . diabetes insípida
con desbidratación. inestabilidad bemodinámica en
ei período preoperatorio o postoperatorio por insufi-
ciencia supraiTcnai secundaria, hemorragia por lesión
carotídea y fístula con rinorraquia crónica.
T U M O R E S DE LA M É D U L A ESPINAL
Generalidades
L o s tumores de ia médula espinal son relativamente
poco frecuentes, con una incidencia del 16%. Se
pueden dividir en tres grupos, según su localización:
intrameduiar, intradurai extrameduiar y extradurai.
L o s tumores neuroepiteiiaies, particularmente ios
gliomas. constituyen ia gran mayoría de ios tumo-
res intrameduiares; ios meningiomas son ios tumores
intradurales extrameduiares comunes que se deben
revisar: las lesiones extraduraies t í p i c a m e n t e no
neuroepiteiiaies que corresponden a m e t á s t a s i s ,
sarcomas, iinfomas y scbwannomas son frecuentes
en esta localización. U n porcentaje menor de estos
tutnores está asociado con enfermedades genéticas,
como ia de ven Hippei-Lindau, o a hemangiobias-
tomas y N F 2 en tumores como astrocitomas y
ependimomas.
Manifestaciones clínicas
L a edad protnedio de presentación es a ios 38 ± 17
años. Comparando adultos y niños, ios astrocitomas
ocurren predominantemente en niños ( 8 3 % ) . L o s
tumores intrarraquídeos, según su ubicación, pueden
 seles neurológicas
que muestra un macro-
tratatniento adicional,
dministrar R Q x con
iación gamma (gam-
ia dosis de radiación
ventos adversos.
el hipopituitarismo
>ario o de ia hipófi-
puede desarrollarse
o. diabetes insípida
iad bemodinámica en
toperatorio por insufi-
bemorragia por lesión
|uia crónica.
JLA ESPINAL
nal son relativamente
idencia del 16%. Se
segiin su localización;
tneduiar y extradurai.
particularmente ios
layoría de ios tumo-
lomas son ios tumores
omunes que se deben
rales t í p i c a m e n t e no
Ktnden a m e t á s t a s i s ,
somas son frecuentes
mtaje menor de estos
ermedades genéticas,
u. o a bemangioblas-
omo astrocitomas y
ción es a los 38 ± 17
iños. ios astrocitomas
en niños ( 8 3 % ) . L o s
su ubicación, pueden
Capítulo I 38 Neurooncología
producir ai inicio un síndrome radicular (tumores
extraduraies) y posteriormente, cuando evolucionan,
ocasionan compresión medular con trastorno de las
funciones ntotoras, sensitivas y finalmente vegetativas
por debajo del nivel afectado. Cuando se instalan
con compromiso de la vía piramidal, estas lesiones
producen déficit motor espástico (intradurales). refle-
jos osteotendinosos incrementados y reflejo cutáneo
plantar en extensión o Babinski. E n cambio, si com-
prometen las raíces nerviosas, producirán trastorno
flácido con déficit sensitivo correspondiente o sín-
drome de neurona motora inferior.
Según ei grado del déficit n e u r o l ó g i c o . en ei
nivel cervical frecuentemente p r o d u c i r á n signos
radiculares y medulares. S i ei á r e a afectada es
dorsal, sobre todo ai inicio hay un nivel sensitivo
definido por compromiso radicular como un dolor
en «cinturón» de manera persistente. S i ei nivel es
lumbar y lesiona ei cono medular, usualmente se ten-
drá un síndrome mixto de signos piramidales (signo
de Babinski) y periféricos (fiacidez y arreflexia); si
es fundamentalmente ia cola del cabaiio, se instalará
déficit motor con arreflexia, bipoestesia de las raíces
comprometidas y. posiblemente, una vejiga atónica
o neurogénica.
Las lesiones que ocupan espacio en ei canal espi-
nal producen en general síntomas que comprometen
ia vía motora y sensitiva de ia médula, y en alguna
medida pueden comprometer ia raíz nerviosa. E n
1923. Oppenbeim clasificó en estadios ia evolución
de una compresión medular hacia ei deterioro de las
funciones medulares establecidas: a) dolor radicular
y trastorno segmentario sensitivo o motor; b) sección
medular incompleta o síndrome de Brown-Sequard.
cuando hay desarrollo de ia masa que ocupa espacio
para producir c o m p r e s i ó n parcial de ia m é d u l a y
originar ei deterioro de las funciones motoras por
debajo del nivel afectado y ei déficit sensitivo en ei
lado contraiaterai: y c) sección medular completa,
que compromete definitivamente las funciones moto-
ras, sensitivas y vegetativas por debajo de ia lesión
implicada.
Los estadios que se pueden establecer ai inicio
de ia función motora son graduales y causan espas-
ticidad. Sin embargo, en ia evolución aguda pueden
producir compromiso flácido, como en algunos casos
de metástasis que provocan sección medular aguda
por una fractura en ei terreno patológico vertebral,
con parálisis flácida y pérdida de ios reflejos. L o s
trastornos sensitivos pueden deberse a compromiso
ai inicio de ia sensibilidad epicrítica superficial y.
posteriormente, trastorno de ia vía anteroiaterai con
pérdida de ia sensación de dolor y temperatura que
puede producir alteración de ia posición y vibración.
Todos ios tumores medulares pueden provocar alte-
raciones autonómicas de ia vejiga, ei intestino y ia
función sexual. Los de cono medular y cauda equina
originan síntomas más precoces que ios que causan
compresión de ia médula espinal.
Métodos de diagnóstico
L a R M ha revolucionado las posibilidades preopera-
torias para establecer un diagnóstico y determinar ia
extensión de ios tumores de ia médula espinal. Sin
embargo, ia radiología convencional sigue siendo de
gran utilidad para ei diagnóstico inicial, ai determinar
ia extensión ósea de ia enfermedad en caso de metás-
tasis y como apoyo inicial para identificar datos de
inestabilidad de columna que permitan diseñar un
abordaje mediante radiografías dinámicas. Algunas
anomalías frecuentemente encontradas en estudios
radiográficos y que han de buscarse son alteración
de ia densidad ósea, colapso vertebral, ampliación de
ia distancia interpedicuiar (tumores intrameduiares
y extrameduiares) y ampliación del foramen neurai
(scbwannomas). E n nuestra experiencia, ia T C per-
mite evaluar mediante reconstrucción tridimensional
ei compromiso neurai existente.
L a R M hace posible precisar ei nivel afectado del
tumor y ios límites de extensión superior o inferior
del tumor. E i uso de gadolinio permite determinar ia
vascularización del tumor, así como ia extensión y ia
evaluación posoperatoria. Las características del líquido
cefalorraquídeo ( L C R ) son de gran utilidad para ia
sospecha diagnóstica de ia enfermedad. E n tumores
primarios, como astrocitoma, linfoma o ependimoma,
ios valores proteicos se encuentran elevados en ei
30% de ios casos. Los estudios de medicina nuclear,
como ia P E T , facilitan ia evaluación de ia extensión
de la enfermedad (metástasis) y ia posible recurrencia
en pacientes que son sometidos a cirugía.
Tipos histológicos
Astrocitoma
Los astrocitomas corresponden aproximadamente ai
3% de ios tumores primarios del S N C y son menos
frecuentes que ios ependimomas. Aunque pueden
aparecer a cualquier edad, tienen una alta preva-
iencia en las primeras tres d é c a d a s de ia vida. E i
astrocitoma es ei tumor más común en ia población
pediátrica (aproximadamente el 90% en menores
de 10 años). E i 60% se localiza en ios segmentos
cervicales y cervicotorácicos.
Estos tumores incluyen astrocitomas fibrilares de
grado II-IV. astrocitoma pilocítico y astrocitoma mix-
to. E i 90% de ellos son de bajo grado en ia población
pediátrica. Los astrocitomas de alto grado ( I l i - I V ) se
caracterizan por rápida progresión y diseminación por
ei L C R . E n ios adultos, ei astrocitoma pilocítico sigue
siendo ei de aparición más común. Todos ios astro-
citomas medulares son infiltrantes y de crecimiento
lento, con bajo grado de tnaiigntdad. en comparación
con ios tumores cerebrales en ios adultos. Los límites
están mal definidos y. por su naturaleza progresix a. en
ia mayoría no suele ser posible su extirpación com-
pleta. E n estos tumores es frecuente la formación
de quistes intratumoraies y a menudo se observa
siringomieiia asociada. E i dolor es ei síntoma inicial

frecuente, de carácter local en los segmentos óseos
que comprometen el tumor. E n la R M los astrocito-
mas son isointensos o ligeramente hipointensos en
e hiperintensos en T^. E i tratamiento es quirtlrgico,
basado en iaminectomía segmentaria o iaminopiastia
con resección máxima segura y R T adyuvante.
Ependimoma
L o s ependimomas intrameduiares son tumores
solitarios localizados en ia p o r c i ó n central de ia
m é d u l a . S i n embargo, se pueden presentar como
tumor exofítico. Son tumores bien encapsuiados, de
crecitniento lento, con limitada capacidad infiltrante.
Proceden de las células ependimarias que tapizan ei
conducto del epéndimo. Macroscópicamente son de
aspecto rojo violáceo. Una proporción significativa
de ios pacientes con N F 2 se asocia a ependimomas
intrameduiares. E i tipo mixopapilar se localiza más
frecuentemente en ia cauda equina, mientras que ei
intrameduiar io hace en ia médula cervical. L a edad
de presentación es a ios 43 ± 15 años, con similar dis-
tribución en ambos sexos. E n su inicio, ios síntomas
son inespecíficos, principalmente con alteraciones
sensitivas. Este tumor se asocia a hemorragias intra-
tumoraies en gran porcentaje. E n ia R M muestra una
m é d u l a ensanchada o masa del fiium terminal. L a
mayoría de ios ependimomas son isointensos en T I
en comparación con ia médula. Se pueden observar
lesiones mixtas en caso de formación quística, necro-
sis tumoral o hemorragia. E i tratamiento es quirúrgico
con R T complementaria.
Meningioma
E s ei segundo tumor más frecuente en posición extra-
meduiar intradurai, seguido de ios scbwannomas.
Corresponde al 2 5 % de ios tumores intrameduia-
res. L o s meningiomas aparecen principalmente en
mujeres, usualmente entre ia cuarta y ia quinta déca-
das de ia vida. Son tumores altamente recurrentes.
L o s síntomas m á s comunes son dolor, debilidad e
inestabilidad para ia marcha. S u localización m á s
frecuente es ia columna torácica y cervical, y muy
raramente ia columna lumbar. L o s tipos histológicos
más comunes son ei meningoendoteiiai y, después,
la variedad transicional. Mediante R M se encuentra
un m á x i m o realce con gadolinio, con búsqueda de
imagen radiológica llamada «cola durai», sitio de
origen del tumor. E i tratamiento es cirugía m á x i m a
segura seguida de R T . Este tumor tiene un alto índice
de recurrencia, primordiaimente para ios tipos en
placa o invasión extradurai.
Tumores de vainas dei nervio periférico:
schwannoma y neurofihroma
Son ios tumores espinales m á s frecuentes y cons-
tituyen ei 16-30% de ios tumores espinales primarios
(intradurai extrameduiar). Son lesiones que aparecen
en igual proporción de sexo, principalmente en ia
tercera y cuarta décadas de ia vida. Se asocian a N F 1
SECCIÓN fcnfermedades neurológicas Capítulo
y 2; ios neurofibromas son característicos de ia N F 1. embargo, ia m^
y ios scbwannomas, de ia N F 2. L o s tumores con- Los síndromes
sisten en masas globosas y blandas que se originan de tumor son e(
en las raíces sensitivas o dorsales de cualquier nivel
de ia médula. E n general, permanecen confinados ai TUMORES [
canal raquídeo, aunque a veces pueden sobresalir pol-
EN LA EDAC
ios agujeros intervertebraies y extenderse hacia las
estructuras paravertebraies en forma de reloj de arena. Generalidad
Los tumores grandes pueden obstruir ia circulación Los tumore- c:
dei L C R y causar siringomieiia. Los síntomas clínicos más frecuente-
están relacionados con radicuiopatía o poiirradicuio- de elementos
patía. L o s hallazgos en ia R M varían: cerca dei 75% toriaies (pred : :
de estos tumores son isointensos con respecto a la giomas y neur:
médula en T j , en el 25% son hiperintensos y en el son infratenton,
95%, son hiperintensos en T , . gliomas dei tall
ATefásías/s Estirpes histi
Las metástasis intraespinaies son infrecuentes e his- Craneofarinsi
tóricamente se consideraban intratables. L a evolución Es ei tumor sel
natural es silente hasta en el 2% de ios casos, detec- tría. Se origina
tada en autopsias. L a s lesiones en el cuerpo verte- conducto fariní
bral son más comunes en ia enfermedad sistémica componente qu
en descontrol. L a consecuencia principal de estas
con caicificaci
metástasis es ia compresión epidurai de la médula,
disminución \ i
que conduce hacia una compresión medular parcial
endocrinas: dia
o total. Por io tanto, ia compresión metastásica de
cortisoiismo. ta
ia médula espinal constituye una urgencia en ia que
encéfaio ident;
una acción inmediata puede, a menudo, restablecer
nea, con qui-te-
y reducir ai mínimo una lesión irreversible dentro de
evaiúa ei comp
las primeras 8 horas.
(fig. 38.17). E :
Los tumores primarios que con mayor frecuen-
ciaies visuales
cia producen metástasis son ios de pulmón, mama,
próstata, riñón y linfoma. L a mayoría de las metás-
tasis raquídeas afectan ai compartimento epidurai.
aunque en alguna ocasión se sitúan en localización
intrameduiar (menos frecuente). L a columna dorsal
es ia más afectada, seguida de ia columna lumbosacra
y ia cervical. E i síntoma más habitual de las metás-
tasis en ia columna vertebral es ei dolor. E n ia radio-
grafía simple de ia columna se encuentran en ei 80%
signos positivos, como erosión dei pedículo, colapso
vertebral, luxaciones o fractura. L a mayoría de las
metástasis producen lesiones osteoiíticas, aunque
las lesiones por mama ocasionan lesiones osteobiás-
ticas. E i objetivo principal dei tratamiento es aliviar ei
dolor, restablecer ia función neuroiógica y preservar
ia estabilidad de ia columna. E i abordaje terapéutico
debe ser muitidiscipiinario. E i tratamiento quirúrgico
se aplicará a las lesiones metastásicas confinadas en
uno o dos cuerpos subyacentes, con tumor primario
controlado; se consolidará con R T .
Conclusiones
L a cirugía es ei tratamiento aceptado para ios tumores
primarios de m é d u l a espinal. L a gran m a y o r í a de
estos tumores presenta un crecimiento lento, por io FIGURA 3 8 . 1 -
cual se recomienda cirugía en fases tempranas de corte sagital, con
ia enfermedad. E n ia mayoría de ios casos se pue- hasta el III \ entna
de realizar resección completa de ios tumores. Sin a un craneofanr-3
Capítulo ¡ 38 Neurooncología
embargo, la morbilidad y ia mortalidad son altas.
Los síndromes dolorosos posteriores a ia resección
de tumor son esperabies,
T U M O R E S DEL SISTEMA N E R V I O S O
EN LA E D A D PEDIÁTRICA
Generalidades
L o s tumores dei S N C son las segundas neoplasias
más frecuentes en pediatría, en su mayoría derivadas
de elementos parenquimatosos. E i 52% son supraten-
toriales (predominan ios astrocitomas, craneofarin-
giomas y neuroectodérmicos primitivos) y ei 47.8%
son infratentoriales (meduiobiastomas, astrocitomas,
gliomas dei tallo y ependimomas).
Estirpes histológicas comunes
Craneofaringioma
E s ei tumor seiar benigno m á s frecuente en pedia-
tría. Se origina a partir de restos embrionarios dei
conducto faringohipofisario, y se caracteriza por un
componente quístico rico en coiesteroi y otro sólido
con calcificaciones. E i paciente presenta cefalea,
disminución visual o c a m p i m é t r i c a y alteraciones
endocrinas: diabetes insípida, hipotiroidismo. hiper-
cortisoiismo. talla baja y retardo puberai. L a T C de
encéfaio identifica tumoración supraseiar heterogé-
nea, con quistes y calcificaciones. L a R M de encéfaio
evalúa ei compromiso de las estructuras paraseiares
(fig. 38.17). E s necesario, a d e m á s , realizar poten-
ciales visuales, campimetría y perfil hormonal. Se
FIGURA 38.17 Resonancia magnética de encetalo simple,
corte sagital, con evidencia de lesión supraseiar con extensión
hasta el III ventrículo e hidrocefalia secundaria, correspondiente
a un craneofaringioma.
recomienda corregir las alteraciones metabóiicas y
hormonales antes del tratamiento quirúrgico, ei cual
sigue siendo de primera elección; si ia cirugía es com-
pleta puede no requerir tratamiento, pero de io con-
trario será necesario un complemento con R T además
dei tratamiento hormonal.
Astrocitoma
Las presentaciones supratentoriales (astrocitomas
fibrilares, piiocíticos, gemistocíticos y anaplásicos)
producen hipertensión endocraneai, alteración de ios
campos visuales, crisis convulsivas ( C C ) o afección
piramidal. L a s presentaciones infratentoriales dei
vermis o hemisferios cerebeiosos (pilocítico, fibrilar
y anaplásico) se manifiestan por alteraciones cere-
beiosas, rigidez de cuello y un síndrome de H I C . E i
diagnóstico por T C de encéfaio identifica tumoración
hipodensa con reforzamiento con medio de contras-
te. E n ia R M se observan tumores hipointensos en
T | e hiperintensos en T , y F L A I R . E l tratamiento
es quirúrgico, complementado con radiación biper-
fraccionada.
Meduiobiastoma
Es ei tumor maligno dei S N C más frecuente en ia edad
pediátrica. Se origina en ei velo medular, ia vermis y
ei interior dei I V ventrículo, y produce hidrocefalia
y metástasis en ei canal medular. Histológicamente
se identifican «seudorrosetas». E n niños pequeños
pasa desapercibido y se manifiesta con cambios en ei
ciclo sueño-vigilia e irritabilidad, basta ia aparición de
ataxia. E n escolares y adolescentes son evidentes ios
datos de H I C , paresia dei nervio craneal V I , manifes-
taciones cerebeiosas (ataxia a ia marcha, dismetría) o
compresión medular.
Para ei diagnóstico es necesario realizar neuro-
imagen cerebrai, neuroeje y análisis dei L C R . Por
T C se puede identificar ia presencia de tumoración
hiperdensa en ei vermis cerebeloso. con oclusión dei
i V ventrículo y dilatación dei sistema ventricular.
así como zonas hipodensas por necrosis tumoral o
biperdensas por calcificaciones. E n ia R M , ia tumo-
ración se observa hipointensa en T | y discretamente
hiperintensa en T , (fig. 38. i 8). L a R M y ia P E T han
demostrado mayor sensibilidad para ia identificación
de metástasis que ia evaluación dei L C R . E i trata-
miento es quirúrgico, con resección de ia neoplasia
y derivación de ia hidrocefalia, complementado con
Q T y R T . Esta última es controvertida en menores
de 4 años.
Ependimoma
E s un tumor de crecimiento lento que se origina en
ei canal ependimario o en las paredes ventricuia-
res. Histológicamente se caracteriza por las «rose-
tas e p e n d i m a r i a s » . E i ependimoma infratentoriai
produce v ó m i t o s por e s t i m u l a c i ó n dei piso dei
I V v e n t r í c u l o , afección de ios nervios craneales
V I I y V I I I , y posteriormente H I C por hidrocefalia.

FIGURA 38.18 Resonancia magnética de encéfalo simple,
corte sagital, que muestra una lesión heterogénea cerebelosa
con componente quístico y desplazamiento del tallo cerebral
en un paciente portador de meduloblastotna.
E l supratentorial produce H I C . hemiparesia. defectos
campimétricos y C C . E n la T C . el ependimoma suele
ser isodenso. con poca captación de contraste, y más
del 50% presentan calcificaciones que son muestra
de su crecimiento lento (fig. 38.19). L a R M puede
FIGURA 38.19 Tomograft'a computarizada simple de encéfa-
lo que muestra un ependimoma localizado en la fosa posterior,
isodenso. que está condicionando una hidrocefalia. Obsérvense
las características calcificaciones.
S E C C I Ó N I III tnfermeclades neurológicas
identificar el origen del tumor, diferenciándolo de
otras neoplasias de la fosa posterior. E l tratamiento
quiriírgico con resección total en los supratentoriales
produce el mejor pronóstico, a diferencia de los casos
infratentoriales. que a pesar de su tnenor malignidad
presentan peor pronóstico y mayor índice de recu-
rrencia ante la dificultad de la resección total por su
localización: requieren R T .
Clioma del tallo
Los gliomas del tallo tienen presentación endofítica
en el 90% de los pacientes, asociada a alto grado de
malignidad, y exofítica de bajo grado de malignidad
en el resto. Las características clínicas dependen de
la localización del tumor, con posible oftalmoparesia
(nivel mesencefálico). afección del V I I (nivel pon-
tino), alteración en la mecánica de deglución, dis-
fonía. fasciculaciones y atrofia lingual (nivel bulbar),
junto a manifestaciones piramidales por lesión de
vías corticoespinales. L a biopsia por estereotaxia no
siempre es factible o exitosa, dada su localización y
la posibilidad de obtener muestras no representativas.
Por ello, en la actualidad su realización es controver-
tida. E l diagnóstico por R M de encéfalo identifica
lesiones hipointensas en T , e hiperintensas en en
el tallo cerebral, e incremento del reforzamiento con
el medio de contraste (fig. 38.20). E l tratamiento qui-
rúrgico, limitado y controvertido, se utiliza solo en
lesiones focales, exofíticas o quísticas. L a R T hiper-
fraccionada ha disminuido los efectos secundarios de
los esquemas tradicionales.
F I G U R A 38.20 Resonancia magnética de encéfalo con
contraste, sagital, de un niño de 5 años con glioma del tallo.
Obsérvese el engrosamiento en el puente.
Capítulo I 38 Neurooncología

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS confusión. L a tríada clásica de infección dei S N C . con

DEL TRATAMIENTO C O N T R A EL C Á N C E R
Generalidades
E i n ú m e r o creciente de pacientes con cáncer y ei
incremento de nuevas terapias anticancerosas ha
elevado ia cantidad de pacientes con complicaciones
infecciosas o tóxicas derivadas de ios diferentes tra-
tamientos. L o s pacientes con cáncer están poiimedi-
cados, ya sea por terapias dirigidas específicamente
contra su cáncer (QT, inmunoterapia, hormonoterapia.
R T ) o por tratamientos generales dei tipo esteroides.
F A E , opiáceos, etc.) o por otras enfermedades.
E i diagnóstico no es sencillo. Siempre se deberá
plantear si ios signos y síntomas neurológicos dei
paciente con cáncer sistémica están asociados a una
progresión tumoral o a una complicación de su tra-
tamiento. Las principales complicaciones se derivan
de ios tumores per se y, más en detalle, de ios efec-
tos de ios tratamientos anticancerosos que afectan ai
S N C y ai sistema nervioso periférico. Estas últimas
complicaciones pueden ser infecciosas, vasculares,
metabóiicas o iatrogénicas.
Complicaciones infecciosas
Los pacientes con cáncer presentan diversas alteracio-
nes inmunitarias que condicionan una gran diversidad
etioiógica (tabia 38.5). E i mecanismo predisponente
corresponde, en términos muy generales, a diversas
formas de inmunosupresión asociadas ai cáncer, ia
terapia anticancerosa ( Q T ) o ei uso de sistemas, como
por ejemplo reservónos de Ommaya.
Cuadro clínico
Debido a su estado de inmunosupresión. ios pacientes
pueden presentar síntomas vagos o datos indirectos
de disfunción difusa dei S N C , como somnolencia o
fiebre, rigidez de nuca y alteración dei estado de con-
ciencia, puede estar presente solo en un 5% de
ios pacientes afectados por cáncer y neuroinfección,
io que significa que se requiere un alto índice de sos-
pecha para reconocer estas complicaciones.
Las formas anatomociínicas que se pueden presen-
tar son meningitis, encefalitis o abscesos. L o s micro-
organismos implicados son numerosos. L o s m á s
frecuentes son Listeria monocytogenes, Nocardia
asteroides, Aspergillus fnmigatus, Mucoraceae,
Candida spp.. Ciyptococciis neofonnans. virus J C y
Toxoplasma gondii (tabia 38.6).
Abordaje
Basándose en ia correcta anamnesis y ei examen neu-
rológico. así como en ei análisis dei tipo de deficiencia
inmunitaria. podrá iniciarse un abordaje más eficaz
que permitirá un tratamiento antimicrobiano io antes
posible. Ante ia sospecha de una neuroinfección. ei
abordaje aconsejable es ei siguiente:
• Estudio de imagen contrastado (idealmente R M
de encéfaio con secuencias de difusión y espec-
troscopia). Permitirá descartar si ios síntomas
neurológicos están relacionados con una progre-
sión tumoral. una infección u otro tipo de compli-
cación no infecciosa. Las imágenes de abscesos y
metástasis pueden ser indistinguibles entre sí en
una R M de encéfaio contrastada (fig. 38.21). E n
estos casos, ia espectroscopia, ia perfusión y ia
difusión ayudarán a establecer ia diferencia entre
abscesos y lesiones tumorales.
• E i realce m e n í n g e o es un hallazgo frecuente
en caso de una n e u r o i n f e c c i ó n . S i n embargo,
se puede presentar en otras afecciones neuro-
lógicas, como ia carcinomatosis meníngea, por
realce secundario a ia misma p u n c i ó n lumbar

T A B L A 3 8 . 5 D e f e c t o s d e la i n m u n i d a d y e t i o l o g í a s i n f e c c i o s a s

Defecto Déficit de inmunidad

de fagocitosis Defecto inmunitario celular (linfocitos T, Rotura de la barrera
(granulocitos) humoral (linfocitos Ig) macrófagos) hematoencefálica

Enfermedades teucemia aguda Leucemia lintoide Enfermedad

hematológicas Linfoma crónica de Hodgkin
Mieloma múltiple
Otros tumores Tumores sólidos
Otras causas de Quimioterapia Trasplante de médula Esteroides crónicos Neurocirugía
inmunosupresión Radioterapia Inmunosupresores Derivación
Trasplante de médula Trasplante de médula ventricular
Patógenos Bacterias Bacterias Bacterias Bacterias
implicados Levaduras Virus Levaduras Levaduras
Virus Virus
Parásitos
 SECCIÓN I III Enfermedades neuroi

T A B L A 3 8 . 6 C u a d r o s n e u r o i n f e c c i o s o s y sus a g e n t e s e t i o l ó g i c o s m á s c o m u n e s

Manifestaciones focales Meningitis Meningoencefalitis Romboencefalitis

Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Mycobacterium

Listeria monocytogenes
Nocardia asteroides
Bacilos gramnegativos
Streptococcus pneumoniae
Enterobacterias
Aspergilius fumigatus
Cryptococcus neoformans
Candida spp.
Toxoplasma gondii
Virus JC
Virus varicela zóster
Papovavirus
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Bacilos gramnegativos
Cryptococcus neoformans
Candida spp.
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Toxoplasma gondii
Strongyloides stercolaris
Virus herpes simple 1 y 2
Citomegaiovirus
Virus varicela zóster
Virus Epstein-Barr
Legioneila pneumophiia tuberculosis
Bacilos gramnegativos Listeria monocytogenes
Aspergilius fumigatus Aspergilius fumigatus
Cryptococcus neoformans Cryptococcus
Toxoplasma gondii neoformans
Strongyloides stercolaris
Virus herpes simple 1 y 2
Citomegaiovirus
Virus varicela zóster
Coxsackievirus
Virus Epstein-Barr

FIGURA 38.21 Resonancia magnética de encéfalo con contraste, corte axial. A. Metástasis cerebrales de un carcinoma pulmonar
B. Abscesos cerebrales piógenos.

O por realce meníngeo transitorio, que se puede
observar tras ia presencia de C C (fig. 38.22).
Examen dei L C R siempre y cuando no haya con-
traindicaciones. Se contemplan ia medición de
ia P I C , examen citoquímico (glucosa, proteínas,
celularidad con diferencial), análisis citoiógico.
cultivos estándar y de microorganismos de creci-
miento lento, tinta china y cultivos de hongos. Asi-
mismo, se procede a ia determinación dei antíge-
no contra Cryptococcus. reacción en cadena de ia
poiimerasa ( P C R ) y cultivos para tuberculosis, y
cultivos virales.
Muestras sanguíneas orientadas a ios diagnós-
ticos más probables. Hemocuitivos, anticuerpo-
contra Aspergilius y contra Cryptococcus, PCR
y cultivos virales, virus de ia inmunodeficiencia
humana.
Muestras bronquiales en búsqueda de microorga-
nismos de crecimiento lento y de Mycobacterium
tuberculosis.
Examen citobacteriológico de orina y antígeno-
contra Legioneila.
E n caso de antecedente reciente de interven-
ción netiroquirúrgica, se deberá descartar una
Capítulo I 38 Neurooncología
FIGURA 38.22 Resonancia magnética de encéfalo con con-
traste, corte axial. Reforzamiento meníngeo en el hemisferio
derecho por infiltración meníngea que causa incluso efecto de
masa en una paciente con cáncer de mama.
n e u r o i n f e c c i ó n i a t r o g é n i c a . E n este caso, ios
microorganismos m á s implicados son Staphy-
lococcus y Propionibacterium.
• E n ocasiones, ia certidumbre diagnóstica no es
definitiva, por io que deberá discutirse la reali-
zación de una biopsia cerebrai para definir ia
conducta que se debe seguir.
Complicaciones vasculares
Las complicaciones cerebrovasculares son frecuentes
en ios pacientes oncológicos y pueden afectar a todos
ios niveles dei S N C . E n pacientes con cáncer sis-
témico se ban referido complicaciones vasculares
en aproximadamente un 15% de ios casos, y solo ia
mitad de ellos manifiestan síntomas típicos de una
enfermedad vascular cerebrai ( E V C ) . L a s compli-
caciones cerebrovasculares alcanzan hasta ei 30%
en pacientes con cáncer pulmonar, mientras que en
otros tipos de cáncer, como ei de marna, ei linfoma,
las leucemias, ei cáncer ginecológico, ei de vesícula
y ei gastroesofágico. alcanzan ei 10%. Las causas son
múltiples y pueden simplificarse en cuatro categorías:
complicaciones ligadas a las coaguiopatías, iatrogé-
nicas. asociadas a infecciones y relacionadas con ia
neoplasia subyacente.
En pacientes con trasplante de médula ósea se ban
observado complicaciones vasculares cerebrales en el
3% de ios pacientes. Las hemorragias intracraneales
ligadas a trombocitopenia se encuentran en primer
lugar ( 3 9 % ) . L a E V C i s q u é m i c a o b e m o r r á g i c a
323
secundaria a infecciones micóticas se observa basta
en un 3 i % de ios casos. L a mortalidad asociada en
estos pacientes es de alrededor del 69%. Las altera-
ciones de ia coagulación son ia regia en numerosas
patologías malignas en ios pacientes oncológicos, y
pueden desencadenar consecuencias de fenómenos
isquémicos o bemorrágicos. L a coagulación intravas-
cuiar diseminada se ba descrito particularmente en
asociación con las leucemias agudas promieiocíticas
y en ei cáncer de mama.
Las leucemias agudas se caracterizan frecuente-
mente por su asociación con trombocitopenia grave,
ia cual puede aparecer incluso en pacientes ya sin Q T
y condicionar una E V C de tipo bemorrágico.
Todas las neoplasias, incluidos ios tumores prima-
rios dei S N C . están asociadas en mayor o menor gra-
do a un estado protrombótico que puede condicionar
una E V C isquémica arterial o venosa. Así se observa,
sobre todo, en pacientes con leucemia, iinfomas y
tumores sólidos. L a s complicaciones hemorrágicas
intraparenquimatosas se aprecian en lesiones metas-
tásicas de melanomas. coriocarcinomas. carcinomas
cutáneos, cáncer renal y algunos gliomas malignos.
Complicaciones iatrogénicas
Son todas aquellas complicaciones derivadas direc-
tamente de ios tratamientos o n c o l ó g i c o s , como ia
Q T o ia RT. Sus manifestaciones clínicas pueden ser
diversas e incluyen coma, encefalopatías agudas, alte-
raciones dei humor y dei comportamiento, cefaleas,
C C , estados seudodemenciaies, alteraciones visuales,
ceguera cortical, mieiopatía, síndrome extrapiramidal,
síndrome cerebeloso. síndrome meníngeo y neuropa-
tías periféricas o craneales.
Complicaciones derivadas
de la quimioterapia
Alteraciones en el sistema nervioso periférico
Las alteraciones periféricas representan la gran mayo-
ría de las alteraciones neurológicas ligadas a ia toxici-
dad de ios diversos agentes quimioterapéuticos. Estas
alteraciones afectan de manera significativa a ia calidad
de vida de ios pacientes. Se presentan tras una afección
axonai o desmieiinizante (tabia 38.7). L a s manifes-
taciones clínicas pueden ser de tipo sensitivo, motor,
disautonómieo o mixto. E i examen neurológico revela
debilidad y alteraciones sensitivas, como bipoestesia,
alteraciones propioceptivas, biporreflexia o arreflexia.
Otros síntomas pueden ser estreñimiento, alteraciones
esfinterianas vesicales, disfunción sexual, etc.
Alteraciones en el sistema nervioso central
E n general, se presentan como un cuadro de ence-
falopatía que puede o no acompañarse de focaiidad
neuroiógica y/o C C . Pueden ser agudas o crónicas.
L a tabia 38.8 resume las diferentes complicaciones
neurológicas asociadas a ios distintos agentes qui-
mioterapéuticos.
 SECCIÓN I III Enfermedades neuroiógica-

TABLA 38.7 Agentes quimioterapéuticos asociados a neuropatía periférica

Fármaco Daño Tipo de neuropatía Frecuencia

Vincristina Axonal Mixta y autonómica 50-60%

Taxol Axonal Sensitiva 60-80%
Taxotere Sensitivo-motora 10%
Epotilonas Sensitivo-motora 20-50%
Cisplatino Ganglios de la rama posterior Sensitiva 15-30%
Oxaliplatino 80-90%
Borlezomib Axonal Sensitiva 30-75%
Talidomida 40%

T A B L A 3 8 . 8 C o m p l i c a c i o n e s d e la q u i m i o t e r a p i a e n el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l

Encefalopatía aguda Metotrexato, cisplatino, vincristina, 5-fluorouracilo, citarabina, nitrosoureas, ciclosporina,

ifosfamida, interferón, interleucina 2
Encefalopatía crónica Metotrexato, citarabina, fludarabina
Crisis convulsivas Metotrexato, cisplatino, ifosfamida, vincristina, asparaginasa, mostazas nitrogenadas,
ciclosporinas
Síndrome cerebeloso 5-fluorouracilo, citarabina, vincristina, ciclosporina
Meningitis aséptica Anticuerpos monocionaies, metotrexato, citarabina
Cefaleas Ácido transretinoico, tamoxifeno, temozolomida
Alteraciones visuales Tamoxifeno, nitrosoureas, cisplatino, fludarabina

Complicaciones derivadas Fasesubaguda

de la radioterapia
L a R T desempeña un papel importante en el arsenal
terapéutico de los pacientes oncológicos. Su utili-
zación está asociada a complicaciones cerebrales
específicas, así como medulares y periféricas. L o s
efectos cerebrales esperados de una irradiación cere-
bral evolucionan s i s t e m á t i c a m e n t e en tres fases:
aguda, subaguda y tardía.
Fase aguda
Comprende las primeras semanas después de la iiTa-
diación. L a s complicaciones son:
• Encefalopatía aguda. Se caracteriza por manifes-
taciones agudas y reversibles, que son atribuidas
a una agravación del edema cerebral. También se
observa la aparición de cefalea, náuseas, vómitos,
somnolencia e incluso una agravación de la sin-
tomatología neuroiógica preexistente.
• Fatiga.
Tiene lugar una vez transcurrido al menos 1 mes \
hasta los 6 meses tras la irradiación, con las siguiente-
posibles complicaciones:
• Encefalopatía subaguda. Aparece en los prime-
ros meses tras la R T y engloba diferentes formas
clínicas, que van desde un empeoramiento radio-
lógico sin repercusión clínica basta un cuadro de
cefalea, estupor, empeoramiento de los déficits
neurológicos previos, deterioro cognitivo y cam-
bios de personalidad. Puede asociarse a daño de
la sustancia blanca (fig. 38.23).
• Radionecrosis. E s un aumento de la toma de contras-
te en el lecho quirúrgico o tumoral que se presenta
2-3 meses después de la RT. Puede haber o no un
deterioro neurológico y el diagnóstico diferencial
es una verdadera progresión tumoral. L a R M con
espectroscopia, perfusión y difusión, o la P E T .
pueden ayudar a realizar el diagnóstico, aunque en
ocasiones es necesaria la biopsia de la lesión.
Capítulo I 38 Neurooncología

SÍNDROMES N E U R O L Ó G I C O S
PARANEOPLÁSICOS
Definición
E l término síndrome neurológico paraneoplásico
( S N P ) o efecto remoto del cáncer se refiere a todas
aquellas complicaciones neurológicas en las cuales
no existe una explicación metastásica, infecciosa,
vascular, metabólica o asociada al tratamiento anti-
tumoral. L a alteración puede afectar a cualquier
parte del sistema nervioso. A raíz de la detección de
anticuerpos onconeurales dirigidos contra el antígeno
expresado por el tumor y por el sistema nervioso, la
teoría autoinmunitaria es considerada como la más
importante (tablas 38.10 y 38.11).

FIGURA 38.23 Resonancia magnética de encéfalo axial en
secuencia FLAIR. Leucoencefalopatía secundaria a radioterapia
en un paciente con linfoma primario del sistema nen ióse central.
Fase tardía
Sucede d e s p u é s de transcurridos 6 meses desde
la irradiación. Se caracteriza por manifestaciones
clínicas variables, donde los efectos están ligados a
lesiones de tipo desmieiinizante y/o vascular, o en
caso extremo a una necrosis cerebral. L a tabla 38.9
resume la clasificación de las complicaciones neuro-
lógicas de la R T .
Epidemiología
Varios estudios han intentado identificar la frecuencia
de estos síndromes. E l problema radica en la hete-
rogeneidad de los criterios para su diagnóstico, así
como en el rigor para descartar otras causas. Posner
menciona que la incidencia real es inferior al 0.1 % en
pacientes con cáncer, y que la mayoría de los síndro-
mes afectan al sistema neuromuscular. L o s tumores
más relacionados son el cáncer de pulmón de células
pequeñas, el timoma (en el que el 30% desarrollará
un SNP) y las discrasias sanguíneas con gammapatía
monocionai (en las que se afectarán el 15%). E n
tumores sólidos diferentes al cáncer de pulmón de
células pequeñas, la frecuencia es inferior al 1%. Un
informe europeo muestra la alta prevalencia (78%)
de los síndromes clásicos. E n el 60% de los casos, el
SNP precede al diagnóstico del cáncer.
Etiopatogenia
Se han propuesto múltiples causas de los SNP ante la
sospecha o la presencia de cáncer. Una de las explica-
ciones sugiere que el tumor produciría sustancias que
interfieren con el adecuado funcionamiento neuronal.

T A B L A 3 8 . 9 C o m p l i c a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s d e la r a d i o t e r a p i a

Agudas Subagudas Crónicas

Encéfalo Encefalopatía Encefalopatía subaguda Radionecrosis

Radionecrosis Daño cerebral tardío
Síndrome de hipersomnolencia Alteraciones endocrinas
Enfermedad vascular cerebral
Tumores radioinducidos
Médula espinal Mieiopatía subaguda transitoria Mieiopatía crónica progresiva
Nervios craneales Anosmia hipoacusia Retinopatía, neuropatía óptica
Hipoacusia neurosensorial
Neuropatía hipoglosa
Sistema nervioso Plexopatía subaguda transitoria Plexopatía crónica progresiva
periférico Síndrome de la motoneurona Interior
Tumores radioinducidos
 SECCIÓN I iil Enfermedades neurológicí

T A B L A 3 8 . 1 0 Anticuerpos detectados e n varios síndromes paraneoplásicos, asociación

c o n el c á n c e r y hallazgos neurológicos

Antígeno/peso Antígeno Síndrome

Anticuerpo molecular onconeural Tumor asociado neurológico

Anti-Hu Todos los núcleos HuD, HuR Cáncer de pulmón de células Neuropatía sensitiva
ANNA-1 neuronales, HuC/ple21 pequeñas, adenocarclnoma paraneoplásica
Tipo lia adenohipófisis, Hel-Nl pulmonar, neuroblastoma, Encefalomlelltis
corteza adrenal, carcinoma prostético y paraneoplásica
retina, testículos tímico, rabdomiosarcoma,
35-40 kD sarcoma sinovia!, seminoma
y tumor testicular
de células germinales
no seminomatosas

Anti-Yü Citoplasma de la célula CDR34 Mama, ginecológicos, •CP

PCA-1 de Purkinje CDR62-1, 62-2 adenocarclnoma
Tipo 1 34, 62 kD PCD17 de pulmón
CZF
Anti-Ri Núcleos de las células Noval, Nova2 Mama, ginecológicos, cáncer Ataxia cerebelosa,
ANNA-2 del SNC, retina de pulmón de células opsocionos
Tipo llb 55, 80 kD pequeñas
Anti-Ta Núcleo neuronal Ta (Ma2) Testícuíar Encefalitis límbica
y citoplasma

Anti-Ma Núcleo neuronal M a l , Ma2 Múltiple (colon, mama, DCP, disfunción

y citoplasma pulmón, glándulas del tronco cerebral
37, 40 kD parótidas)

Anti-CAR Eotorreceptor Recoverina Cáncer de pulmón de células Degeneración

de la retina pequeñas del fotorreceptor
23 kD

Anti-anfifisina Vesículas sinápticas Anfiflslna Mama, cáncer de pulmón Síndrome de la persona

128 kD de células pequeñas rígida, encefalitis
paraneoplásica

Antl-VCCC vece presináptica Subunidad a 1 Cáncer de pulmón de células Síndrome miasténico

pequeñas de Lambert-Eaton
Antl-CV2 Clía66 kD POP66 Cáncer de pulmón de células Encefalitis
pequeñas, timoma, otros paraneoplásica, DCP

Anti-MysE v e c e presináptica Subunidad P Cáncer de pulmón de células Síndrome miasténico

vece pequeñas de Lambert-Eaton

Anti-Tr Citoplasma y dendritas En progreso Linfoma de Hodgkin, linfoma DCP

de las células no Hodgkin
de Purklnje

DCP, degeneración cerebelosa progresiva; SNC, sistema nervioso central.

En otro intento de explieación se sospecha que tanto el sis-
tema nervioso como el tumor podrían estar compitiendo
directamente por un nutriente básico. También se ha
sugerido la posibilidad de que el paciente se encuentre
inmunosuprimido a causa de su neoplasia y/o tratamien-
to, situación que favorecería la aparición de una infec-
ción viral oportunista que afecte al sistema nervioso.
Con el descubrimiento de anticuerpos antineu-
ronales específicos (tablas 38.10 y 38.12), la teoría
autoinmunitaria es la más aceptada. Dicha teoría men-
ciona la existencia de un «mimetismo molecular», en
el que tanto el tumor como el sistema nervioso tienen
epítopos similares, el sistema inmunitario reconoce
los antígenos tumorales como extraños y ejerce su res-
puesta contra ellos. Sin embargo, de forma equivoca-
da reacciona también con los antígenos similares del
sistema nervioso. Estos anticuerpos que actúan contra
los dos tipos de antígenos se denominan onconeurales.
E l mecanismo exacto por el cual la reacción inmunita-
ria daña al tejido nervioso es desconocido. Se supone
que está mediada por la actividad de linfocitos T
y B . Aunque se han detectado numerosos anticuerpos,
 -rZzZeñ neurolosics- Capítulo I 38 Neurooncología

T A B L A 38.11 S í n d r o m e s paraneoplásicos d e l sistema nervioso segijn s u localización

•s. asociación
y frecuencia

Síndrome Clásico No clásico

neurológico
Cerebro, nervios craneales Degeneración cerebelosa Encefalitis del tallo
Neuropatía sensitiva y retina Encefalitis límbica Neuritis óptica
paraneoplásica Encefalomlelltis Cáncer asociado a retinopatía
Enceralomielitis Opsoclonos-mioclonos Retinopatía asociada a melanoma
oaraneoplásica
Médula espinal Síndrome de la persona rígida
Mielitis
Mieiopatía necrotizante
Síndrome de motoneurona
Unión neuromuscular Síndrome miasténico de Lambert-Eaton MIastenia grave

DCP Nervios o músculos Neuropatía sensitiva Neuropatía sensitiva y motora

periféricos Seudoobstrucclón intestinal Neuropatía y paraproteinemia
Dermatomiositis Neuropatía con vasculitis
Neuromiotonía adquirida
Neuropatía autonómica
Vtaxia cerebelosa,
Pollmiosllis
opsocionos
Miopatía aguda necrotizante

Encefalitis límbica

DCP, disfunción
del tronco cerebral T A B L A 3 8 . 1 2 A n t i c u e r p o s d e t e c t a d o s e n los s í n d r o m e s n e u r o l ó g i c o s p a r a n e o p l á s i c o s

Anticuerpo Síndrome paraneoplásico Cáncer frecuente

Degeneración
del fotorreceptor Anticuerpos bien caracterizados
Hu (ANNA1) Encefalomleiltls Células pequeñas de pulmón
s ndrome de la persona Encefalitis límbica
rígida, encefalitis Neuronopatía
paraneoplásica Degeneración cerebelosa

í "drome miasténico Yo (AGP 1) Degeneración cerebelosa Mama, ovario

de Lambert-Eaton
Ri (ANNA2) Opsoclonos-mioclonos Mama, ginecológicos, células
E-cefalitIs Romboencefalitis pequeñas de pulmón
paraneoplásica, DCP CV2/CRMPS Varios Células pequeñas de pulmón
E ndrome miasténico Timoma
de Lambert-Eaton Ma2 Encefalitis límbica Testicular
DCP Romboencefalitis Pulmón
Diencefálico
Anfiflslna Persona rígida Células pequeñas de pulmón
Encefaiomielitis Mama
Anticuerpos parcialmente caracterizados
Tr Degeneración cerebelosa Hodgkin
sistema nervioso tienen Zic4 Degeneración cerebelosa Células pequeñas de pulmón
i inmunitario reconoce
PCA2 Varios Células pequeñas de pulmón
extraños y ejerce su res-
•go. de forma equivoca- ANNA 3 Varios Células pequeñas de pulmón
¿.ntígenos similares del
erpos que actúan contra
mominan onconeurales.
al la reacción inmunita- menos del 5 0 % de los pacientes con e l s í n d r o m e y un síndrome tener varios anticuerpos. E n vista de
le-eonocido. Se supone clínico poseen alguno de ellos, y su ausencia no lo lo anterior, se han establecido criterios diagnósticos
L\ idad de linfocitos T descarta. Existe discrepancia clínica e inmunológica, con dos niveles de evidencia para clasificar a los S N P
numerosos anticuerpos. ya que un anticuerpo puede producir varios síndromes como «definitivos» o como «posibles».

Características generales
• Pueden afectar a cualquier parte del S N C o del
sistema nervioso periférico, la unión neuromus-
cular o el mtjsculo.
• L a s manifestaciones n e u r o l ó g i c a s en general
preceden al diagnóstico del cáncer.
• No debe existir ninguna explicación identificada,
excepto la autoinmunitaria.
• Tienen un inicio subagudo y una rápida progre-
sión, que puede incapacitar al enfermo en pocas
semanas.
• Cuando es detectado el tumor, habitualmente
es pequeño, de lento crecimiento, con biología
atenuada en relación con un cáncer similar sin
anticuerpos.
• E s excepcional que un paciente tenga más de un
S N P ; cuando ocurre, suele asociarse a recaída
tumoral.
• L o s síntomas p a r a n e o p l á s i c o s suelen ser m á s
graves que los tumorales.
• E l daño neuronal suele ser irreversible y se debe
al extenso proceso inflamatorio que destruye la
célula afectada. Esta situación es corroborada
por un L C R inflamatorio con bandas oligoclo-
nales.
• E l tratamiento del cáncer puede estabilizar y
mejorar los síntomas neurológicos; hay informes
de mejoría espontánea.
Criterios diagnósticos
Síndrome neurológico paraneoplásico
«definitivo»
Se deñne así ante la presencia de:
• Síndrome neurológico clásico, más la aparición
de un cáncer en los 5 años siguientes al inicio de
la alteración neuroiógica.
• Síndrome neurológico no clásico, que se resuelve
o que mejora después del tratamiento del cáncer,
sin inmunoterapia concomitante, lo que sugiere
que el cuadro no era susceptible de r e m i s i ó n
espontánea.
• S í n d r o m e n e u r o l ó g i c o no c l á s i c o , asociado a
detección de anticuerpos onconeurales, m á s el
desarrollo de un cáncer en los siguientes 5 años.
• S í n d r o m e neurológico asociado a anticuerpos
antionconeurales bien caracterizados (p. ej.,
anticuerpos H u , Yo, C V 2 , R i , Ma2 o anfifisina)
en ausencia de cáncer.
Síndrome neurológico paraneoplásico
«posible»
Se define según los siguientes criterios:
• U n síndrome neurológico clásico en ausencia de
cáncer y de anticuerpos onconeurales, en el que
el paciente tiene alto riesgo de neoplasia.
• U n síndrome neurológico, clásico o no, con anti-
cuerpos onconeurales parcialmente caracteriza-
dos, en ausencia de cáncer.
SECCIÓN I III E n f e r m e d a d e s neurológicas
• U n síndrome neurológico no clásico en ausencia
de anticuerpos onconeurales y desarrollo de cán-
cer en los siguientes 2 años.
Manifestaciones clínicas
de los síndromes neurológicos
paraneoplásicos clásicos
No hay características clínicas específicas de los
SNP, por lo que deben descartarse todas las causas
razonables. Describimos algunos síndromes definidos
como clásicos incluso en ausencia de anticuerpos
onconeurales.
Encefaiomielitis
Se refiere a los signos de afección simultánea de más
de un área del sistema nervioso en pacientes con sos-
pecha de cáncer. Están afectados el hipocampo, el
hipotálamo, el tronco cerebral, el cerebelo, la médula
espinal, el ganglio de la raíz dorsal, el nervio perifé-
rico, los plexos mientérico y/o el músculo. L a lesión
y los s í n t o m a s pueden predominar en cualquiera
de los sitios mencionados o estar combinados. L a
posibilidad de detección del anticuerpo Hu es alta.
E n la mayoría de los casos, el tumor es pulmonar de
células pequeñas.
Encefalitis iímbica
Tiene un curso subagudo. Predomina la disminución
de la memoria a corto plazo precedida de C C . Otros
síntomas son depresión y alucinaciones, que sugieren
enfermedad psiquiátrica. E l 50% de los pacientes
con encefalitis Iímbica tienen cáncer pulmonar. Los
anticuerpos Hu están presentes en la mayoría de los
pacientes con cáncer pulmonar. E l anticuerpo Ma2 se
asocia al cáncer de testículo. L a R M puede ser normal
o presentar alteración de señal en los hipocampos
(fig. 38.24),
Degeneración cerebelosa
Es una situación rara, con una florida semiología.
Se relaciona con una grave pérdida de las células de
Purklnje. L o s síntomas se instalan en horas o días,
con mareo, náuseas, vómitos, diplopía, nistagmo y
ataxia progresiva e incapacitante. E l cuadro progresa
en semanas y después se estabiliza. E n esta fase, la
mayoría de los pacientes están incapacitados. Varios
anticuerpos han sido identificados en esta enferme-
dad, cada uno con una asociación tumoral específica.
Los principales son Yo (cáncer de mama y gineco-
lógico), H u (de p u l m ó n ) , T r (linfoma de Hodgkin)
y R i (cáncer de mama). L a R M muestra importante
atrofia cerebelosa.
Opsociono-miociono
Consiste en la aparición involuntaria de movimien-
tos oculares conjugados, multidireccionales, de
gran amplitud y carentes de la fase sacádica. Con
frecuencia se asocian a mioclonías del tronco y las
extremidades. L a enfermedad puede ser detectada
Capítulo I 38 Neurooncí)logía
FIGURA 38.24 Resonancia magnética de encéfalo axial en
secuencia FLAIR. Nótense las áreas hiperiñtensas, más notables
del lado derecho a n i v e l del hipocampo.
en las siguientes condiciones: mujeres con cáncer
de mama y anticuerpos R i , niños con neuroblastoma
y adultos con c á n c e r pulmonar y sin anticuerpos
identificables.
Neuronopatía sensorial
E s el daño neuronal en el ganglio de la raíz dorsal,
de m ú l t i p l e s causas. L a a l t e r a c i ó n p a r a n e o p l á s i -
ca es uno de los s í n d r o m e s c l á s i c o s . L a mayor
a s o c i a c i ó n tumoral tiene lugar con el c á n c e r de
células p e q u e ñ a s del p u l m ó n . L o s anticuerpos fre-
cuentemente detectados son Hu, C V 2 y anfifisina.
Clínicamente hay parestesias dolorosas con hipos-
tesia en las cuatro extremidades. L a alteración de
la vía propioceptiva se a c o m p a ñ a de ataxia en los
miembros inferiores, seudoatetosis en los supe-
riores e incapacidad para reconocer l a p o s i c i ó n
de las extremidades. L o s reflejos de estiramiento
muscular están ausentes.
Síndrome miasténico de Eaton-Lambert
Se debe a un ataque mediado por anticuerpos con-
tra los canales de calcio dependientes de voltaje
tipo P/Q (P/Q type V G C C s ) . los cuales bloquean'la
liberación presináptica de acetilcolina y producen
debilidad, disminución o ausencia de reflejos, y una
serie de manifestaciones autonómicas como visión
borrosa, boca seca, cambios del sabor, ortostatismo
y disfunción eréctil. Su asociación con cáncer de
pulmón o antecedente de tabaquismo es alta. Ante
la presencia de alteración oculomotora-palpebral
aislada, el d i a g n ó s t i c o d e b e r á excluirse. L a prue-
ba de e s t i m u l a c i ó n repetitiva con frecuencias de
2-5 H z muestra un decremento, mientras que con
frecuencias de 20 H z hay un incremento del 100%
en las respuestas.
Dermatomiositis
Es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que
afecta a la piel y el músculo. E l 30% de los casos
son p a r a n e o p l á s i c o s . L o s tumores principalmente
relacionados son de mama, pulmón, ovario, estómago
y, con menor frecuencia, colon, próstata y enfenuedad
de Hodgkin. Clínicamente hay debilidad proximal
simétrica, dolorosa. de evolución tórpida en sema-
nas a meses, con aumento de la enzima creatina-
fosfocinasa. Sus manifestaciones cutáneas incluyen
exantema en heliotropo en la región periorbitaria,
placas escamo-eritematosas en el dorso de las manos,
telangiectasias periungueales y fotosensibilidad con
erupciones cutáneas. E l tratamiento antitumoral es
obligatorio y se requiere, además, inmunosupresión
con esteroides, azatioprina e inmunoglobulinas, con
lo que se logra una rápida mejoría.
Diagnóstico
E n los pacientes con un s í n d r o m e n e u r o l ó g i c o
clásico asociado a anticuerpos bien caracterizados
o a un cáncer identificado, el diagnóstico puede ser
fácil, pero por desgracia este es el escenario menos
frecuente.
Es característico de esta enfermedad el rápido
desarrollo de los síntomas. E n m á s del 60% de los
casos, el cuadro neurológico precede a la aparición de
una neoplasia en un período de meses a años. Con los
métodos diagnósticos actuales, en el 80% de los casos
se logra detectar el cáncer en un período no superior a
6 meses. E l riesgo de cáncer disminuye considerable-
mente 2 años después de iniciado el cuadro neurológi-
co. E n el L C R hay signos de inflamación, con ligera
pleocitosis linfocitaria, hipeiproteinorraquia y bandas
oligoclonales. No existen estudios con buen nivel de
evidencia que determinen cuál es el mejor método
para el diagnóstico tumoral. Sin embargo, los expertos
recomiendan T C de cuerpo entero ante la sospecha
de neoplasias en tórax y abdomen, mastografía para
cáncer de mama y ultrasonido para cáncer de ovario
y testículo. E l uso de P E T con fluorodesoxiglucosa
está reservado para pacientes en que la imagen con-
vencional no ayude o la biopsia sea difícil. E n caso
de negatividad, deberán repetirse los estudios cada
6 meses durante 4 años.
L a detección de anticuerpos es importante, y a
que se trata de verdaderos marcadores tumorales y
obligan a una búsqueda exhaustiva de neoplasia. Por
desgracia, los anticuerpos onconeurales se hallan en
el 50% de los pacientes con SNP. de los cuales casi
la mitad no son anticuerpos bien caracterizados
(v. tabla 38.12). Esta situación dificulta el diagnóstico.
Si se detecta un tumor no relacionado con el anti-
cuerpo encontrado, deberá sospecharse una segunda
neoplasia e intensificarse la búsqueda del tumor com-
patible con el anticuerpo identificado.
•
Tratamiento
E l tratamiento del tumor, cuando es identificado, es
uno de los principales objetivos. U n diagnóstico y
un tratamiento tempranos se relacionan directamente
con un mejor control neurológico y neoplásico. Se
considera que al eliminar el tumor se inhibe el estí-
mulo antigénico y, por lo tanto, el sistema inmunitario
dejaría de reaccionar contra el sistema nervioso. L a
inmunoterapia es claramente efectiva en algunos
tipos de síndromes y ello justifica su uso de forma
general. L o s esteroides, las inmunoglobulinas y la
plasmaféresis son los procedimientos más utilizados.
Un esquema terapéutico recomendado es empezar con
metilprednisolona, cinco bolos de 500 mg/día. S i en
2 semanas no hay efecto, se administrarán inmunoglo-
bulinas intravenosas (0,4 g/kg de peso al día durante
5 días). S i persiste l a falta de respuesta, se iniciará
plasmaféresis o ciclofosfamida.
E l tratamiento sintomático es también indispen-
sable. L a fisioterapia mejora la capacidad muscular y
reduce el riesgo de trombosis venosa favorecida por el
reposo y el cáncer. Para el dolor, sobre todo en los sín-
dromes que afectan al nervio periférico, son útiles los
neuroraoduladores. E s frecuente que estos pacientes
muestren grados variables de depresión, por lo que el
uso de antidepresivos y las medidas de apoyo psicoló-
gico están indicados. Para otros síntomas específicos,
como epilepsia, pueden necesitarse anticonvulsivos.
E n casos de opsocionos. la administración de clona-
zepam y/o propranolol disminuye los síntomas. Las
mioclonías suelen responder a clonazepam o ácido
vaiproico. L a colocación de un marcapasos podría
estar indicada en casos de d i s a u t o n o m í a cardíaca.
E n los síndromes de afección de la placa neuromus-
cular deberá probarse con 3.4-diaminopiridma o piri-
SECCIÓN ¡ l l i Enfermedades neurolóaií .
dostigmina. Si fuera posible, cualquier síntoma deber-
ser reducido o eliminado con un tratamiento farmaco-
lógico o no farmacológico. Debemos sumar esfuerzo-
para mejorar la calidad de vida del paciente y evita:
su sufrimiento.
Recomendamos al lector que ponga en práctic-
los conceptos aprendidos resolviendo los casos clín;-
cos disponibles online.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bataller L . Dalmau J . Paraneoplastic disorders of the nervous syster:
Continuum 2 0 0 5 ; ! 1 : 6 9 - 9 2 .
Central Brain Tumor Registry of the United States. [Consultado el 1 2 c i
febrero de 2 0 1 2 . ] Disponible en: http://www.cbtrus.org.
Dalmau J , Rosenfeld M . Paraneoplastic syndrornes of the C N S . Lancr
Neurol 2 0 0 8 ; 7 : 3 2 7 - 4 0 .
Gasser T G , Pospiech J , Stolke D, Schwechheimer K . Spinal IntramedL-
llary metastases. Report of two cases and review of the literatura
Neurosurg Rev 2 0 0 1 ; 2 4 : 8 8 - 9 2 .
Idbalh A . Marie Y, Piernón G , Brennetot C , Hoang-Xuan K . Kujas M
et al. Two types of chromosome 1 p losses with opposite significan- -
In gliomas. Ann Neurol 2 0 0 5 ; 5 8 : 4 8 3 - 7 .
Klelhues P, Cavenee W K , editors. World Health Organisation cla--
sification of tumours: Pathology and genetlcs of tumours of the
nervous system. Lyon: l A R C Press; 2 0 0 0 .
Legrlel S, Azoulay E . L i f e threatenlng neurologic complications i.r
patients with malignancies. Reanlmatlon 2 0 0 8 : 1 7 : 6 8 1 - 9 4 .
Louies D N , Ohgaki H , Wiestler OD. W H O Classlfication of Tumours o:
the Central Nervous System. Lyon: l A R C Press; 2 0 0 7 .
Loiiis D N , Perry A . Reifenberger G , von Delmllng A , Figarella-Branger
D, Cavenee W K , et al. The 2 0 1 6 W H O classlfication of tumors of
the S N C : a summary. Acta Neuropathol 2 0 1 6 ; 1 3 1 : 8 0 3 - 2 0 .
OIson J D . Riedel E . DeAngells L M . Long-term outcome of low-grade
oligodendrogliomas and mlxed glioma. Neurology 2 0 0 0 ; 5 4 : 1 4 4 2 - 8
Ricard D, Idbalh A , Ducray F, Lahutte M , Hoang-Xuan K , Delattre J \
Primary brain tumours in adults. Lancet 2 0 1 2 : 3 7 9 : 1 9 8 4 - 9 6 .
Posner J B . Dalmau JO. Paraneoplastic syndromes of the nervous system.
Clin Chem Lab Med 2 0 0 0 ; 3 8 : 1 1 7 - 2 2 .
Stupp R. Masón WP, van den Bent M J . Weller M , Fisher B , Taphoorn MJ.
et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide
for glioblastoma. . Ñ L J M 2 0 0 5 : 3 5 2 : 9 8 7 - 9 6 .
© 2 0 1 8 . EKe-..a