4.

CASO CLINICO
GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: __________________________________________________________Edad: _________Sexo:________
Estado civil _______________Grado de instrucción___________ ocupación_________________________________________
Lugar de procedencia_________________Domicilio____________________________________________________________
Fecha de ingreso al servicio _____________. Hora __________
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de
referencia_______________________________ Fuente de Información: Paciente _______ Familiar________ Otro
(especifique): _____________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA____ DM ____ Gastritis/Ulceras_____ Asma _____ TB______ Cirugías_______________ Otros: ___________________
Alergia y otras reacciones: Fármacos ______ Alimentos______ Otros
_______________________________________________
Motivo de ingreso: ______________________________________________________________________________________
Diagnóstico Medico_____________________________________________________________________________________
Tratamiento médico: ____________________________________________________________________________________
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento_______________________________________________________________

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

• Estado de higiene: ____________________________________________________________________________________
• Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: ______________ Con qué frecuencia __________ Cantidad ____________________________________
• Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( ) Si ¿Cuál?: ________________________________________
• Entorno donde vive: Material Casa ___________ No habitaciones______ No Habitantes_________ Cocina con: ________
Servicios básicos: ( ) Agua potable ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( ) No ( ) Si ¿cuál? ______________________________________________________
• ¿Está enfermo?: ( ) No ( ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?____________________________________________
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? _____________________________________________ ¿están indicados? Si ___ No ___
¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _______________________ ¿por qué? _________________________________________
¿padece de alergias? ¿de qué tipo? ________________________________________________________________________
• Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? ______________________
• Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ____________________ ¿Cumple con lo indicado? ________________
• Vacunación para su edad: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ____________________________________________________
• Realiza control dental: _______ Periódicamente____ Cuando tiene molestias______ otros ___________________________

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
• No de comidas al día_______ Alimentos que acostumbra a comer: ______________________________________________
• Restricciones en la alimentación, Motivo ________________________________________________________
• Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál?______________________ ¿ comer fuera de casa?¿con que frecuencia?_____________
• ¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?, ¿Cuál? ________________________
• ¿ha tenido cambios en su dieta, cuál? ___________________________________________________________
• Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia
• Vía y tipo de alimentación: ( ) oral ( ) SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque: _____________
• Dificultad para deglutir: ( ) Ninguna ( ) Disfagia
• Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( ) Secas
• Encías: ( ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:______________________________
• Lengua: ( ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características ________________________________
• Dentadura: ( ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries
• Abdomen: ( ) b/d ( ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:___________________________________________________________________
• Peso actual: ________Talla: _________ Cambios en el peso: ¿Cuál? _________________ IMC: _____________
• Piel: ( ) sonrosadas ( ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
• Cabello: ( ) distribución homogénea ( )distribución irregular ( ) fuerte ( ) quebradizo ( ) implantación buena
( ) implantación mala
• Uñas: Forma: ( ) ligeramente convexas ( ) cóncavas
Implantación: ( ) buena ( ) mala
Estado de conservación: ( ) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( ) suave ( ) gruesa ( ) delgada
( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:___________
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( ) mal vascularizado
• Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio: ________________________________________
• ¿Qué liquido bebe al día, cuánto? ______________________________________________________________ Sed: ( )
Aumentada ( ) Disminuida_______
• Piel: ( ) Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
• Balance hídrico: ( ) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto?____________________________________
• Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de drenajes____________________ Cantidad______________
• Temperatura corporal:___________ Hb_______________ Glucosa:________________ Hormonas: T3, T4_______________

3: ELIMINACION
• Habito vesicales: Micción espontanea: ( ) Si ( ) No: ¿Porque?____________________________________________
Características de la orina: ( ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con
pus
Frecuencia urinaria: ________________Volumen: __________________ flujo urinario______________________________
• Aparato urinario: ( ) Integro ( ) Lesiones: características__________________________________________________
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: __________________ creatinina: ______________________
• Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día_______ Color________________
Consistencia____________________
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( )
Otros:_____________
• Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( ) Pirosis
Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características _________________________
• Drenajes: ¿tipo?_______________________________________________________________________________________
• Piel: Integra ( ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?_________________________________________________________

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO Estado cardiovascular

• Pulsos periféricos: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia:______ ( ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando ( ) duro
• PA: _________________ PVC: _________________ EKG: ( ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál?
___________________
• Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
• Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización_________________________________ Varices: Localización________________________________
• Na: _____________ K: ________________

Estado respiratorio:
• Características de la respiración: FR: _______ (
) Profunda ( ) superficial ( ) Regular ( ) irregular ( )
Simétrica
• Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Estridor
• Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal
 ( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
_______________________________
• SaO2____________ Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método ______________FiO2_________
• Vías aéreas permeables: si ( ) No ( ) ¡porque?_____________________________________________________________
Movilidad
• Extremidades: Simétricas: ( ) Si ( ) No ¿Porque? __________________________________________________
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( ) otro:____
Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( ) Si : Tipo de ayuda______________ Con qué
frecuencia_________________ Marcha: estable ( ) inestable ( )
Actividad laboral: _____________________________________________________________________________________
Estilo de vida: activo ( ) sedentario ( ) motivo:__________________________________________________________
• Desarrolla actividades recreativas: ( ) No ( ) Si: ¿Cuál?
________________________________________________ ( ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por
actividades ( ) alteración en la concentración
• Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentación Aseo Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades

COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0)
Ayuda de otros (1)
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
• Sueño: No de Horas _______________ Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) Somnolencia ( )
Apneas ( ) ronquidos ( )
• Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño: __________________________________________
Requiere ayuda para dormir: ( ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( ) Lectura ( ) Televisión ( ) Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( ) cansado
Actividades que realiza para descansar: ____________________________________________________________________
• Percepción del ambiente que rodea: ( ) Confortable ( ) No confortable ____ ¿Por qué?____________________________
• Características del entorno: ( ) Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad Problemas__________________________
• Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? ________________________ ¿Cómo lo altera? ______________________
• Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ________________________ ¿Cómo lo altera? ___________________

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
• Nivel de Conciencia: ( ) Alerta ( ) Letargia ( ) Estuporo ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow: __________________
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:___________________
• Orientación: ( ) No ( ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus respuestas
( ) Lagunas mentales: _______ Con qué Frecuencia ___________________________________________
• Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
Oídos/audición: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
Nariz / olfato: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________________
Lengua / gusto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda:
________________________ Piel / tacto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere
ayuda: ________________________ ( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
• Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener • Comunicación:
Habla: ( ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
• Dolor: Localización______________________________ Intensidad ____________________Características
______________ Factores que lo agravan_______________________________ Factores que lo calman
_______________________________

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
• Auto percepción de sí mismo: ( ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál? _________________________________________________________________
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad ( ) Falta de iniciativa
• Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál?_________________________________________________
( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( ) Resistencia al cambio
• Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( ) Equivocada
• Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:___________________________________________________________
Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
Expresión facial y corporal: ______________________________________________________________________________
• Observaciones: ________________________________________________________________________________________

8: ROL-RELACIONES
• Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( ) con su familia ( )
otros:______________________________________________ Nivel de independencia de la persona:
Física: ( ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere________________________________________________
Económica: ( ) Total ( ) parcial_________ Motivo y ayuda que
requiere_______________________________________
Psicosocial: ( ) Tota ( ) parcial__________ Motivo y ayuda que
requiere______________________________________ Rol y responsabilidad dentro del grupo
familiar_______________________________________________________________
Sistema de apoyo: ( ) Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros
________________________________________
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No ( ) Si ¿Cuáles?____________________________________
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?____________________________
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?_____________________________
• Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( ) Sin problemas ( ) Problemas ¿Porque?___________________________________________
Percepción de la familia frente a la hospitalización____________________________________________________________

Composición familiar (Nombres y apellidos) Edad Sexo GI Relación con el paciente

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía _________ Patrón menstrual: Frecuencia ________ Duración________ cantidad ________FUM_________
• Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características _____________________________________
• Mamas: ( ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características) ____________________
( ) Masas: Características_____________________ . Producción láctea: ( ) No ( ) Si
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)_______________
Nódulos axilares: ( ) No ( ) Si Características_________________________________________________
• No de gestaciones _____ No de partos (vaginales/cesáreas):_____________ No de hijos vivos __________ abortos ________
• Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________________
• Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________________
• Menopausia: Fecha ___________________
• Fecha ultima toma de Papanicolau ___________ resultado: _________Otros problemas: especifique____________________
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
_______________________ Para ambos:
• Problemas sexuales: ¿Cuál?_____________ motivo:_____________________________________________
• Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿Cual_____________________________________________
• Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?
______________________

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

• Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
_______________________
• ¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
____________________________________________________________
• ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? _______________¿qué le ayuda cuando esta tenso?
_________
• Sistemas de soporte:
__________________________________________________________________________________
• Acepta las opiniones o criticas familiares: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
_______________________________________
• Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( ) alteraciones alimenticias
______________
Otros (especificar)____________________________________________________________________________________

11: VALORES Y CREENCIAS

• Valores y creencias importantes en la vida personal y
familiar___________________________________________________
• Religión que profesa__________ Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque?
_________________________________________
• Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque?
______________________________________________________
• Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia
_____________________________________________________
¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? ___________________________________________
¿que opina de la enfermedad y la muerte?____________
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA
cráneo/cabello
cara
ojos
oídos
nariz
boca
cuello
tórax y pulmones
Corazón
Abdomen
EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA
NERVIOSO
Estado mental
Habla y lenguaje
Estado de ánimo
pensamiento y
percepciones
APARATO
LOCOMOTOR
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRÓN DATOS DOMINIO CLAS

SIGNIFICATIVOS E

PATRONES
ALTERADOS

Datos Datos
Subjeti Objetivos
vos

Patrón 1: Percepción -
manejo de la salud

Patrón 2: Nutricional -
metabólico

Patrón 3: Eliminación

Patrón 4: Actividad -
ejercicio

Patrón 5: Sueño - descanso

Patrón 6: Cognitivo -
perceptual
Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto

Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 9: Sexualidad -
reproducción

Patrón 10: Adaptación -

tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores -

creencias
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DATOS DE VALOR O PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS PROBLEMA ANÁLISIS E
(DOMINIO PROBLE
Patrones funcionales DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA INTERPRETA FACTOR EVIDENCIADO POR
MA
indicadores CLASE) Etiqueta
RELACIONAD (Características
c CIÓN O Definitorias)
a b NANDA
A+b+c

-
 (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)

a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería

identificados en la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

1.

2.

3.

4
 IV. FORMATO

FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO

CLASE INDICADORE
DIAGNÓSTICO CLASE NÚMERO CLASE MANTENER A…. AUMENTAR A…
S
S DE
CÓDIGO NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA NOC
ENFERMERÍA
ETIQUETA
(PRIORIZADOS)
NOC
PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN PUNTUACI
INTERVENCIONES
Resultados ÓN FINAL
DE INICIO OBJETIVO
esperados NIC
 V. FORMATO
SOAPIE
Modelo a)
S