06906.

CERTIFICADO MÉDICO DE NACID@ VIV@ CNVTJ

CODIGO R.A. SALUD INE 102 (01/2016)
ESTADO
(Para nacimientos ocurridos en territorio boliviano) 1806
SISTEMA NACIONAL s,ntuo Antes de llenar el certificado, es necesario que lea las instrucciones en cl reverso
ESTABLECIMIENTO DE SALUD U OTRO:
CÓDIGO E.s, CÓDIGO SUBSECTOR:
A. DATOS DELA DEL RECI N NACID@

OTeeo ALTc
1. Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
LUGAR DE NACIMIENTO 2. EL NACIMIENTO OCURRI EN 5. RECI N NACID@ ATEN IDO PO

Pals:
Bolso Establecimiento de salud Pediatra/Neonatóloga(o)
Gineco Obstetra
Vivienda (domicilio Médico(a)
Mes (01
particular) Enfermero(a)
Vía pública Aux. de Enfermería
3. HORA Y FECHA DE NACIMIENTO Médico Tradicional
Trabajo Partero(a)
Hora: (00:00 a
Otros Otro
Día (Ola 31) No puede determinarse
No puede determinarse

Departamento: Año

Provincia: 4. SEXO
Masculino
Municipio: Femenino
NO puede determinarse
Localidad:
6. EDAD 8. APGAR DE LA/DEL NACID@ VIV@ 9, PRODUCTO 10. MALFORMACIONES CONG N
GESTACIONAL •
¿cuál?
Semanas Al minuto (1 a IO)

No puede
determinarse A los 5 minutos (I a IO)
7. Triple Sí
No puede determinarse Código CIE, asignado por estad

PESO Y LONGITUD AL NACER No

DE
Peso
EMBARAZO
Longitud
No puede determinarse

B. DATOS DE LA MADRE

11. LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL 12. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE LA MADRE 13. FECHA DE NACIMIENTO DE L
País: Bolc vi')?

Mes (01

Día (01 a 31)

Año
14. IDENTIFICACI N CULTURAL
Departamento: Expedido en:

Provincia:

Municipio:

Localidad: Indígena

No se autoidentifica
C. PERSONA QUE CERTIFICA EL NACIMIENTO
15. CERTIFICADO POR
 Médica(o)
Nombre(s)
Lic. Enfermería

Aux. EnfermeríaC.I.
No.
Otro

Especifique: Firma
D, IMPRESI N PLANTAR, DACTILAR Y SELLO INSTITU

SOLICITE EL