MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GOBERNANZA DE LA SALUD PÚBLICA

PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE No.
Solicitud de productos sanguíneos No.
A. PARA USO DE LA UNIDAD DE SALUD (SERVICIO)
A.1.- Datos de la Institución
Fecha y Hora de Solicitud Localización Unidad Operativa
(hh:mm) Zona: 2 Distrito: 1 Circuito: 4 Provincia: NAPO
__ / __ /____
(dd/mm/aaaa) : Unidad Operativa que solicita: Código Unidad: 1548

A.2.- Datos del Receptor ( Usuaria/o)

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre No. Cédula de Ciudadanía ó Pasaporte

Fecha de Sexo
EDAD 1. Hombre Afiliado a: Categorización del Paciente:
Nacimiento 2. Mujer

__ / __ /____
5.Ginecología-
(dd/mm/aaaa) 1. Seguro ISSFA 2. Seguro 6. Es Jubiliado del IESSS / SSC/ISSFA/ISSPOL 1. Clínica: 3.Neonatología: Obstetricia:
ISSPOL 3. IESS Seguro General 7. No Aporta
4.IESS Seguro Voluntario 8. Seguro Privado 9. Seguro 2. Cirugía. 4. Pediatría: 6. Area Critíca:
5. IESS Seguro Campesino Indirecto
No. De Historia clínica:
Servicio: Sala: Cama:

DATOS ACTUALES DE LABORATORIO

1. Si 2 .No
2. Reacciones transfusionales Tiempo de Protrombina TP:
1. Transfusiones anteriores

1. < 2 meses 3. (6-8 )meses

Hemoglobina:
Otro:
2. ( 3-5) meses 4 .(9-12) meses Hematocrito:
A.3.- Diagnóstico principal (CIE10) Motivo de la transfusión , Causa que motivo la transfusión, Código CIE 10
CÓDIGO: CÓDIGO:

A.4.- Tiempo para despacho de componente sanguíneo Tipo y Número de componentes sanguineos solicitados Numero Letras
1.Concentrado de Globulos Rojos CGR
1.Alistar 2. Concentrao de Globulos Rojos Leucorreducido CGRL
3.Concentrado de Globulos Rojos Pediátrico CGRP
2.Rutina (45) 4.Concentrado de Globulos Rojos Leucorreducido Pediátrico CGRLP
5.Concentrado de Plaquetas CPq
3. Urgente (15`) 6. Concetrado de Plaquetas por Aféresis CPqA
7.Plasma Fresco Congelado PFC
4.Emergente (5`) 8. Crioprecipitados Cr
9. Plasma Refrigerado PR
10. Sangre Reconstituida SR
11. Otro:
A.5.- Datos del médico que solicita la transfusión
Nombre y Apellido Sello Firma

C.I:

CODIGO DEL MSP:

B. PARA USO EXCLUSIVO DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL/BANCOS DE SANGRE
B.6.- Datos de recepción del formulario en el SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
CONVENIOS RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD RED PRIVADA Fecha y hora recepción del formulario
(COMPLEMENTARIA)
Fecha Hora
5. Junta de Beneficiencia de
1. MATERNIDAD GRATUITA 3. EXONERACIÓN (013) Guayaquil (dd:mm:aaaa) h:m
1. MSP 3.FF AA
2. INTER -INSTITUCIONAL
2. IESS 4.Policia 6 .Solca __ / __ /____ :

Nombre y apellido de quien recibe el formulario:

B.7.- Tipo, número y código de componentes sanguineos despachados

Tipo y Número de componentes sanguineos solicitados Numero Letras CÓDIGOS
1.Concentrado de Globulos Rojos CGR

2. Concentrao de Globulos Rojos Leucorreducido CGRL

3.Concentrado de Globulos Rojos Pediátrico CGRP

4.Concentrado de Globulos Rojos Leucorreducido Pediátrico CGRLP

5.Concentrado de Plaquetas CPq

6. Concetrado de Plaquetas por Aféresis CPqA

7.Plasma Fresco Congelado PFC

8. Crioprecipitados Cr

9. Plasma Refrigerado PR

10. Sangre Reconstituida SR

11. Otro:
B.8.-Datos de la persona que despacha B.9.- Datos de la persona que retira

Fecha (dd/mm/aaaa) Hora de componentes sanguíneos listos para despacho Fecha (dd/ mm/aaaa) Hora de retiro de componentes
(hh:mm) sanguíneos (hh:mm)

__ / __ /____ : __ / __ /____ :

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

FIRMA FIRMA
CARGO CARGO:
C.I C.I

Original 1: Programa Nacional de Sangre o Maternidad Gratuita. Original 2: Banco de Copia 1: Servicio de Medicina Trasnfusional/Laboratorio
sangre/Hemocentro

ESTE FORMULARIO CORRECTAMENTE LLENO, PUEDE CONTRIBUIR A SALVAR UNA VIDA

RECUERDE: ES SU RESPONSABILIDAD
MSP/DNISCG-IA/Form.08-spsang/04-2013
 Instructiv

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS

A. PARA USO DE LA UNIDAD DE SALUD (SERVICIO)
Esta información deberá ser llenada exclusivamente por funcionarios del Ministerio de Salud Pública (MSP)
A1.- Datos de la Institución: se registrará los datos de la Institución donde se solicita sangre y/o componentes sanguíneos.
Fecha y hora de solicitud: registrar la fecha completa: día, mes, año, hora y minutos.
Localización Unidad Operativa: señalar zona, distrito, circuito y provincia al que pertenece
Unidad Operativa que solicita: registrar el nombre de la Unidad Operativa
Código de la Unidad: registrar el código de la Unidad Operativa.
A2.- Datos del receptor ( Usuaria/o): se registrará la información de la persona que va a recibir la sangre y/o componentes
sanguíneos y su ubicación en la unidad operativa.
Registrar los apellidos paterno, materno, primer y segundo nombre, y Cédula de Ciudadanía ó Pasaporte de la persona que va a
recibir la transfusión.
Fecha de nacimiento: registrar la fecha completa: día, mes y año.
Edad: registrar el número de años cumplidos
Sexo: registrar 1 o 2 en el casillero inferior.
Número de Historia Clínica: registrar el número de Historia Clínica
Afiliado a: seleccionar la opción correcta y marcar con una X en el casillero correspondiente
Categorización del Paciente: con el propósito de estandarizar y hacer más específica la clasificación en los registros de los diferentes
centros hospitalarios, se recomienda que los pacientes que reciben transfusiones sean agrupados en seis categorias según sea su
condición, por tanto registrar con una X, una única opción frente a su condición respectiva. Códigos de la Clasificación Internacional
de Enfermedades (98) (CIE-10).

Transfusiones anteriores: registrar según el código (1: Sí y 2: No) si el paciente tuvo una transfusión anterior y cuándo fue ésta. En
caso de haber más de una transfusión anterior registrar cuándo fue la última.

Reacciones transfusionales: registrar según el código (1: Sí y 2: No) si el paciente tuvo reacciones transfusionales previas.
Datos de laboratorio actuales: registrar los datos de laboratorio actuales del paciente.
A3.- Diagnóstico principal (CIE 10): registrar el nombre del diagnóstico principal del paciente y el código del mismo según la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Por ningún concepto se reconocerá el pago por despacho de sangre y /o
componentes sanguíneos, si los formularios no contienen los diagnósticos previamente establecidos.

Motivo de la transfusión: registrar el nombre del diagnóstico que motivó la transfusión y el código CIE10 que le corresponde.

A4.Tiempo para despacho de componente sanguíneo: seleccionar y registrar con una X el casillero si el pedido es para alistar,
rutina, urgente o emergente según el tiempo en el que se requiera el componente sanguíneo.
Tipo y número de componentes sanguíneos solicitados: seleccionar el tipo de componentes sanguíneos que se requiere y registrar
en el casillero la cantidad en número y letras.

A5.- Datos del médico que solicita la trasfusión: registrar el nombre y apellido del médico que solicita la transfusión e incluir el
número de Cédula de Ciudadanía, sello con el código del MSP y su firma.

B. PARA USO EXCLUSICO DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL/BANCOS DE SANGRE

Esta información deberá ser llenada exclusivamente por funcionarios del Servicio de Medicina Transfusional o Banco de Sangre

B6.- Datos de recepción del formulario en el Servicio de Medicina Transfusional

Convenios: registrar con una X el tipo de convenio que se aplica al formulario de solicitud.

Red Pública Integral de Salud y Red Privada (Complementaria): regjstrar con una X en el casillero correspondiente a qué Unidad
Operativa de la red pública o privada corresponde la atención y provisión de sangre y/o componentes sanguíneos.

Fecha y hora de recepción del formulario: registrar la fecha y hora completa: día, mes, año, hora y minutos de recepción del formulario
en el Servicio de Medicina transfusional.
Nombre y apellido de quien recibe el formulario: registrar estos datos de la persona que recibe el formulario.
B7.- Tipo, número y código de componentes sanguíneos despachados.

Seleccionar el tipo de componente sanguíneo que se despacha y registrar en el casillero la cantidad en número y letras. Cuando se
despache sangre total reconstruída (STR), se registrará un concentrado de glóbulos rojos (CGR)+ un plasma fresco congelado (PFC),
para efectos de facturación. En la parte derecha se escribirá los códigos de barra de los componentes sanguíneos despachados.

B8.- Datos de la persona que despacha: registrar la fecha completa; nombre, apellidos; firma, cargo y número de cédula de
ciudadanía de la persona que despacha el componente sanguíneo.

Hora de componentes sanguíneos listos para despacho: registrar hora y minutos en que el componente sanguíneo solicitado se
encuentra listo para su despacho.

B9.- Datos de la persona que retira: registrar la fecha completa, nombre y apellidos,firma,cargo y número de cédula de ciudadanía
de la persona que retira el componente sanguíneo.

Hora de retiro de componentes sanguíneos: registrar hora y minutos en que los componentes sanguíneos se retiran del Servicio de
Medicina Transfusional para ser transfundidos al paciente. En caso de que los componentes solicitados se retiren a diferentes horas y
por diferentes personas se requiere un nuevo formulario para cada ocasión.

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