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Formato Epicrisis

Este documento contiene una hoja de epicrisis para registrar la información clínica de un paciente hospitalizado. Incluye secciones para documentar los datos del paciente, diagnósticos, tratamientos recibidos, procedimientos realizados, condición al alta y pronóstico. También incluye espacios para registrar información sobre nacimientos, muertes fetales o perinatales, y causas de muerte.

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Cesar Pérez
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Código del Establecimiento: Duración del Más de 24 hrs.

Historia clínica internamiento: Menos de 24 hrs


4. SERVICIO / ESPECIALIDAD
1. FECHA Y HORA DE INGRESO 6. DIAGNÓSTICO(S) DE INGRESO

CIE 10
AÑO MES DÍA HORA 1.
5. REFERIDO DE 2.
2. VÍA DE ADMISIÓN: 3.
3. No DE CAMA: 4.
ANOTE ÚNICAMENTE LOS DATOS MÁS IMPORTANTES
Anamnesis

Examen clínico (Anotar solo los datos positivos)

Evolución

Tratamiento Recibido durante la Hospitalización


Nombre genérico Dosis Vía de Administración Frecuencia Días de tto.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7. TRANSFERIDO AL SERVICIO/ESPECIALIAD 1 8. FECHA 9. TRANSFERIDO AL SERVICIO/ESPECIALIDAD 2 10. FECHA

Año Mes Día Año Mes Día

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad Sexo

Servicio / Especialidad No. de cama

HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISIS


11. Procedimientos Terapéuticos y Diagnósticos Realizados (Anotar en orden de importancia)
Nombre CPT99
1
2
3
4
5
Datos del Egreso del Servicio
12. FECHA Y HORA DEL EGRESO 13. ESTADIA TOTAL 14. TIPO DE ALTA Alta por indicación médica Fuga
Alta voluntaria o contra
Año Mes Hora días indicación médica Referencia
15. Condición al alta (Marcar con un aspa o cruz): 16. En caso de referencia indicar
Curado Mejorado Inalterado Fallecido Establecimiento de destino:

17. Pronóstico (Marcar con un aspa o cruz):


Bueno Reservado Malo

CIE 10
18. Diagnóstico Principal 1

19. Diagnósticos Secundarios 2


3
Información sobre Mortalidad
20. Se realizó necropsia? (Marcar con un aspa o cruz) Sí No
21. indicar las causas de muerte
CIE 10
Causa Final
Causa intermedia
Causa Básica

Información sobre Nacimiento y Muerte fetal / Perinatal


Información del Nacimiento 22. Condición 23. Sexo 24. Peso 25. Talla 26. Edad 27. Fecha Nacimiento
(Marcar con aspa o cruz la condición y sexo) Vivo Muerto M F Gramos Cm. Semanas Año Mes Día
Primero / Único
Segundo
Tercero

Muerte Fetal / Perinatal


28. Causa Materna CIE 10
1
2

29. Causa Fetal / Materna CIE 10


1
2

_______________________________________________
Firma del médico No. de colegiatura: _______________________________________

HOJA AUTOMÁTICA DE EPICRISIS

Código del Establecimiento: Duración del Más de 24 hrs. internamiento: Menos de 24 hrs Historia clínica 1. FECHA Y HOR
11. Procedimientos Terapéuticos y Diagnósticos Realizados (Anotar en orden de importancia) Nombre CPT99 1 2 3 4 5 Datos del E

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