PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A RN DE ROCHIN TANORI

CON DX MÉDICO RNPT 26 SDG + NEUMOPATÍA CRÓNICA SEVERA +

CHOQUE MIXTO + NEUMONÍA + DESNUTRICIÓN SEVERA + ESTADO POS
PARO

L.E. Pérez Olivas Ismael E.L.E. Molina Niebla Ana Lucía

Titular de la materia: Alumna:

Práctica Clínica Cuidado de Enfermería al Adulto II

Materia: Semestre: VIII Grupo: C1

Hermosillo, Sonora a 7 de Marzo de 2023

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 ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN ............................................................................ 5

II. OBJETIVOS .................................................................................... 7

a) General ........................................................................................ 7

b) Específicos ................................................................................... 7

III. METODOLOGÍA ............................................................................. 8

IV. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y PATOLOGÍA ACTUAL .................. 9

V. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ................................................ 11

5.1 Historia de Enfermería ................................................................ 11

a) Datos básicos de ingreso (identificación) ............................ 11

b) Datos de antecedentes ........................................................ 11

c) Anamnesis por patrones funcionales ................................... 12

5.2 Examen físico ............................................................................. 15

a) Aspecto general ........................................................................ 15

5.3 Datos objetivos de fuentes secundarias ..................................... 16

5.4 Documentación por patrones ..................................................... 17

VI. RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO ................................................. 2

a) Esquema de razonamiento diagnóstico ....................................... 2

b) Diagnóstico de enfermería ........................................................... 2

c) Problema interdependiente .......................................................... 2

d) Priorización de diagnósticos de enfermería ................................. 3

VII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ....................................... 5

VII. PLAN DE ALTA............................................................................... 3

IX .HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD .................................. 2

3
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 43

XI. ANEXOS ........................................................................................... 2

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 I. INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático, científico y

humanista de la práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma
simultanea los avances y cambios en la mejora de un estado de bienestar de la
persona, familia y/o grupo a partir de los cuidados otorgados por el personal de
enfermería.
Este proceso está conformado por 5 etapas, las cuales consisten en valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Este tiene como objetivo
asegurar la atención de alta calidad en las intervenciones de prevención,
recuperación, mantenimiento y proceso de salud.

El siguiente proceso de atención de enfermería será realizado a la px RN de

Rochín Tanori con dx médico de RNPT 26 SDG + Neumopatía crónica severa +
Choque mixto + neumonía + desnutrición severa + estado pos paro.

Un embarazo normal dura de 37 a 40 SDG, cuando este ocurre antes de las 37

SDG es conocido como nacimiento prematuro. El grado de prematurez se base
en la edad gestación y se clasifica en 3 tipos. Esta el prematuro
moderado/tardío que abarca desde las 32 a 37 SDG, los recién nacidos muy
prematuros de 28 a 32 SDG y por último los extremadamente prematuros
siendo menor de 28 SDG. La prematurez puede causar problemas de salud
graves debido a la inmadurez de los órganos y sistemas. Alguno de ellos como
problemas respiratorios, parálisis cerebral, cardiopatías, problemas de visión y
audición, entre otros.

En México cada año nacen aproximadamente 200000 prematuros de los cuales

el Instituto Mexicano del Seguro Social tiene una incidencia del 2.8% hasta el
16.6% de prematurez. Otros datos estadísticos muestra que el 37.3% de los
pacientes que ingresan al servicio de UCIN es debido a la prematurez.

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Alguno de los factores de riesgo que propician un parto prematuro son los
embarazos múltiples, diabetes, preeclampsia, sobrepeso, obesidad,
alteraciones en el cuello uterino, entre otros. En cambio los factores de riesgo
que enfrentan los recién nacidos al momento de nacer son inmadurez
pulmonar, cerebral, sistema inmune y bajo peso.

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 II. OBJETIVOS

a) General

Elaborar un proceso de atención de enfermería a RN de Rochín Tanori del

servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales para la prevención,
promoción y restauración de la salud de acuerdo a las respuestas humanas
identificadas.

b) Específicos

 Aplicar guía de valoración por patrones funcionales del recién nacido

 Identificar respuestas humanas de la paciente
 Planificar intervenciones de enfermería en base a la priorización de
diagnósticos

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 III. METODOLOGÍA

a) Límite de tiempo: 23 de Enero de 2023 al 27 de Enero del 2023 con

horario de 7:00 a 15:00 hrs.

b) Lugar: Hospital de Ginecopediatría y Obstetricia Dr. Lucio Mayoral.

Hermosillo, Sonora, México. Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN).

c) Universo: Paciente femenina RN de Rochín Tanori de 26 SDG (37.1

semanas corregidas), Madre R.T.J. 27 años y padre T.C.I, de 27 años.

d) Recursos:
 Humanos: Estudiante de Licenciatura de Enfermería de la Escuela de
Enfermería del Instituto Mexicano del Seguro Social, Molina Niebla Ana
Lucía.
 Materiales: Guía de valoración por patrones funcionales del recién
nacido, pluma de 4 colores, estetoscopio, baumanómetro, termómetro,
reloj segundero, cinta métrica, libreta, torundas alcoholadas, laptop,
hojas de registro clínico de enfermería, expediente médico, glucómetro,
calculadora, NANDA, NIC y NOC.
 Financieros: Costos cubiertos por estudiante Molina Niebla Ana Lucía.

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 IV. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y PATOLOGÍA ACTUAL

Madre R.T.J. de 27 años de edad, primigesta con control prenatal de 4

consultas es diagnosticada con hipotiroidismo y preeclampsia en el inicio del
segundo trimestre de gestación. Tratada con levo tiroxina y alfametildopa. El día
31/10/22 ingresa al servicio de urgencias de HGP “Dr. Lucio Mayoral” por
preeclampsia y es intervenida a parto quirúrgico. A las 20:35 hrs se obtiene
producto femenino con apgar de 5/7/9 y Silverman de 8, por lo tanto es derivada
a UCEN.
A las 23:15 hrs ingresa al servicio de UCIN con dx+ de RNPT 26 SDG + PAEG
+ SDR. Se realizaron cuidados para RNPT con oxígeno suplementario, NPT
prolongada y 4 paquetes globulares durante su estancia en el servicio de UCIN.
Evoluciona favorablemente y por tal motivo es trasladada al servicio de
neonatología el 17/01/2023.
El 22/01/2023 el servicio de neonatología reporta apneas, Spo2 <70% y
Silverman de 5, por tal motivo se apoyó con ventilación fase I (puntas nasales),
al no tener una evolución favorable se pasó a fase II de ventilación (CPAP
nasal). Sin embargo, continúo incremento del silverman y Spo2 <60%. A las
23:00 hrs reingresa al servicio de UCIN. Durante el turno es intubada con CET
2.5, se instala SOG a derivación y sonda vesical. El 23/01/2023 turno matutino
recibe a paciente con palidez de tegumentos, hipo activa, respuesta mínima al
estímulo, fontanela anterior plena, perímetro cefálico de 29 cm, pupilas
isocóricas y miosis, hematoma entre pómulo y mejilla izquierda, mucosas orales
secas, CET 2.5 mm, SOG 5 fr, CVC limpio y funcional, csps con estertores
bilaterales, expansión torácica, tiraje intercostal, auscultación cardíaca fuerte y
regular, movimientos espáticos de extremidades superiores, perímetro
abdominal de 26 cm, globoso, depresible con ruidos peristálticos presentes y
aumentados en intensidad. Diuresis forzada, región perianal integra,
extremidades inferiores con hematomas por intento de punción y llenado distal
de 3”. Signos vitales:
TC: 37.1°c TA: 43/59 (PAM 34) FC: 172 lpm FR: 55 rpm Spo2: 70%

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Parámetros del ventilador:
FiO2: 100% PC: 42 Rate: 55 I:E 1:2.5 Peep: 8 Ti: .3 Te: .7 Vti: 24

A las 9 hrs se realiza aspiración de secreciones, la Spo2 se mantiene <60%. A

las 9:30 hrs la paciente cae en paro cardiorrespiratorio y se comienzan
maniobras de RCP. Se administran .4 mg de adrenalina, seguido de un bolo de
solución salina .9%, a las 9:33 se administra segunda dosis de adrenalina (.8
mg) con 3ml de solución glucosada al 10%. A las 9:39 se administra tercer
dosis de adrenalina (.8 mg) + .5 ml de bicarbonato de sodio diluido en 2 ml de
agua inyectable. A las 9:42 se re intuba a paciente con CET 3.5 mm bajo
valoración médica. A las 9:44 se logra estabilizar a paciente.
Durante el resto del turno se mantiene lábil con mayor deterioro de Spo2,
hipotensa y con taquicardia (>200 lpm). Se modifican aminas, sin embargo no
muestra mejoría. A las 13:00 hrs se realizó ecocardiograma con sospecha de
posible endocarditis e hipertensión pulmonar.

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 V. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

5.1 Historia de Enfermería

a) Datos básicos de ingreso (identificación)

 Nombre: R.N. de Rochín Tanori
 Edad: 2 meses 25 días
 Sexo: Mujer
 Fecha de nacimiento: 31/10/2022
 Persona a contactar: R.T.J.
 Teléfono: 6371253640
 Domicilio: Marcelo Pino y Marsella #394 Fraccionamiento Brisas del
Golfo, Puerto Peñasco.
 Procedente de: Hogar con familia
 Motivo de hospitalización: Recién nacido prematuro
 Último ingreso en el hospital: 31/10/2022
 Fecha, lugar y hora: 31 de Octubre de 2022, Hermosillo, Sonora a las
20:35 hrs
 Motivo: RNPT 26SDG + SDR

b) Datos de antecedentes
 Antecedentes patológicos y tratamientos recibidos: Durante servicio
de UCIN se administran 4 transfusiones de paquetes globulares, dosis
surfactante, dx remitidos: ducto arterioso permeable sin repercusión
hemodinámica, anemia, retinopatía del prematuro, hemorragia
intraventricular grado I bilateral, banda atelectasia apical derecha. Se ha
recibido de apoyo ventilatorio fase I, II y III, apoyo de NTP parenteral,
oxigenoterapia, antibioticoterapia profiláctica, maniobras de RCP.
 Antecedentes no patológicos: Se realiza tamiz neonatal a los 3 días de
vida, esquema de vacunación completo de acuerdo a las semanas
corregidas.

11
  Antecedentes heredofamiliares: Madre con hipertensión e
hipotiroidismo (tratada con levo tiroxina sódica y alfametildopa).
 Antecedentes perinatales: Control prenatal a partir del 2do trimestre
con 6 consultas, 4 USG (1 estructurado). Consumo de hematínicos
durante el embarazo. VDRL y VIH negativo.

c) Anamnesis por patrones funcionales

Patrón percepción / mantenimiento de la salud

Los padres de la recién nacida habitan en una casa en renta que cuenta con los
servicios básicos (agua potable, electricidad, gas estacionario, drenaje y
servicio de internet). El aseo del hogar se realiza cada 2 a 3 días (barrer,
trapear y lavado de alimentos). Los padres mencionan no tener contacto con
enfermos infectocontagiosos ni animales domésticos. Muestran interés por la
salud del recién nacido; Durante visitas muestran apoyo a su hija y se
encuentran al pendiente de su estado de salud, siguiendo el tratamiento médico
recomendado.

Patrón nutricional metabólico

RN de Rochín Tanori realizaba tomas de seno materno extraído por la madre
durante servicio de neonatología. Actualmente tiene apoyo de NPT por estado
de salud, siendo el goteo de 2-4 ml por hora. Tiene un peso de 1590 gr y una
talla de 40 cm. El PC es de 29 cm, PT de 28 cm y PA de 26 cm. A las 09:00 hrs
se realizó glicemia capilar con un resultado de 71 mg/dL. Durante turno
matutino se mantuvo con fiebre (37.6-38.0°c).
Tiene una desnutrición severa del 44%. Su sistema inmunitario se encuentra
débil, presenta neumonía y choque mixto sin embargo, no hay mejora del
estado de salud por lo cual tiene pendiente una consulta con infectología para el
cambio de antibióticos.
Durante valoración se observa palidez de tegumentos con ligera coloración
cianótica en extremidades, el cabello es abundante de color negro con buena

12
implantación. La mucosa oral es ligeramente cianótica, se pueden observar
secreciones blanquecinas con resequedad en los labios y tiene un TET de 3.5
mm. Las uñas son cortas y redondas. El muñón umbilical esta cicatrizado.
Presencia de incapacidad para la succión y deglución debido a intubación.
Tiene una termorregulación ineficaz y hematomas entre el pómulo y mejilla
izquierda, miembros inferiores y superiores debido a intentos de punción.
Actualmente tiene las siguientes infusiones:
 Solución dextrosa 30% + 3 mEq KCl + 60 ml solución salina .9%
 Norepinefrina 2.2 mg aforados en 24 ml de solución glucosada al 5%
 Dopamina 96 mg aforados en 20 ml de solución glucosada al 5%
 Dobutamina 96 mg aforados en 20 ml de solución glucosada al 5%
 Midazolam 15.24 mg aforados en 12 ml de solución glucosada al 5%

Patrón de eliminación
Durante el turno matutino tiene un aproximado de 21.4 ml de orina de
coloración amarillo ámbar por diuresis forzada. En un lapso de 24 hrs orina
alrededor de 65-75 ml. Las evacuaciones intestinales son de coloración marrón
siendo pequeños pedazos separados. Los ruidos peristálticos se encuentran
presentes y aumentados en intensidad. El abdomen es globoso y depresible.

Patrón actividad / ejercicio

Los padres muestran interés por la recién nacida y expresan deseos e
intenciones de participar en cuidados de su hija así como también, buscan crear
un entorno propicio para su desarrollo y crecimiento.
En el turno matutino la paciente e encuentra hipo activa, bajo sedación y con
frecuencia respiratoria de 50-55 rpm y saturación <70%, a las 09:30 hrs tuvo un
paro cardiorrespiratorio del cual se logró estabilizar a las 09:44 hrs. La
frecuencia cardíaca se ha mantenido por encima de los 200 lpm siendo fuerte y
regular, mientras que la frecuencia respiratoria está por encima de los 60 rpm.
Los csps tienen buena entrada y salida de aire, durante auscultación se
escuchan estertores y sibilancias.

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Se observa tiraje intercostal, cianosis en labios y TET de 3.5 mm con apoyo
ventilatorio fase III modo CVM con los siguientes parámetros:

PC Ti Fr Te I:E Peep Vti FiO2

40 .3 seg 55-60 .75 1:2.5 8 24 100%

Patrón reposo / sueño

Paciente se encuentra bajo sedo analgesia con infusión de Midazolam con
inicio del día 24/01/2023. El ciclo de sueño de la recién nacida se encuentra
comprometido.

Patrón cognitivo / perceptual

Los padres se encuentran al pendiente del estado de salud de la hija y
muestran preocupación debido a gravedad, expresan temor de la pérdida de su
hija y se puede observar el estado de ánimo decaído. Mencionan tener varias
dudas sobre la patología de su hija sin embargo se encuentran con disposición
para los cuidados y su recuperación.

Patrón rol / relaciones

Padres de la recién nacida son residentes de Puerto Peñasco. Se encuentran
en unión libre y es la primogénita en la familia. Ambos muestran preocupación
por la salud de su hija y temen la perdida de ella. El vínculo madre-hijo se ve
afectado por los tiempos de visita del servicio. Los padres muestran estado de
ánimo decaído al terminar las visitas.

Patrón sexualidad reproducción

Cuenta con una sonda vesical de 5 fr del 23/01/2023. Los genitales externos se
encuentran según la edad con clítoris agrandado y buena coloración. La región
perianal es permeable y sin lesiones.

14
Patrón afrontamiento / estrés
Los padres muestran angustia por el estado de salud de la recién nacida y por
los tiempos de visita que ofrece el servicio, ellos mencionan ser muy escaso
tiempo.

Patrón valores / creencias

Ambos ejercen la religión católica. No existe algún mito o creencia que tenga
alguna relación con el recién nacido que requiera de alguna demanda de
servicio dentro del hospital para la recién nacida. Padres expresan esperanza
ante la religión para la restauración de la salud.

5.2 Examen físico

a) Aspecto general
Paciente se observa más pequeña de acuerdo a la edad de semanas
corregidas. Tiene un aspecto aliñado, hipo activo e hipotónico. Tiene 37.1 SDG
corregidas con una talla de 40 cm y peso de 1590 gr, mientras que lo ideal
serían 2500 gr. Sus facies son normales, sin llanto ni respuesta refractiva. El
estado de conciencia es bajo sedo analgesia.
Antes del paro cardiorrespiratorio la fontanela anterior se encontraba plena,
seguido a esto se encuentra abultada. Presenta movimientos anormales en
extremidades, siendo rigidez. Debido a signos de crisis convulsivas se
administra Midazolam.
Signos vitales

TA PAM SPO2 FC FR TC

43/29mmHg 34 72% 209x’ 60x’ 38°C

Respiratorio/Circulatorio
La expansión torácica es simétrica con apoyo ventilatorio fase III (VM modo
CVM). Hay tiraje intercostal, estertores y sibilancias bilaterales. El llenado
capilar distal es de 3”. Con hematomas en miembros superiores, inferiores y
15
entre mejilla izquierda y pómulo izquierdo.

Patrón nutricional metabólico

La piel es pálida y lisa, las uñas son cortas con un corte regular. El cabello esta
hidratado con buena implantación. La mucosa bucofaríngea es rosada.
El abdomen es globoso y depresible, presencia de ruidos peristálticos
aumentados en intensidad.

Patrón de eliminación (intestinal y renal)

La paciente tiene evacuaciones urinarias dentro de los valores normales, con
buena coloración al igual que las evacuaciones intestinales. La permeabilidad
anal está presente.

Patrón cognitivo perceptual

Las pupilas son isocóricas con mínimo estímulo a la luz, los ojos se encuentran
limpios. Tiene retinopatía del prematuro.

5.3 Datos objetivos de fuentes secundarias

Determinación Resultados Valores esperados

Sodio 132 136-144
Potasio 5.2 3.6-5.1
Cloro 105 101-111
Calcio 7.3 8.6-10.3
Fosforo 6.1 4-7
Magnesio 2 1.9-2.7
Proteína C Reactiva 17.448 <5
Eritrocitos 4.17 3.8-5.2
Hemoglobina 11.8 12.5-13
Hematocrito 38.1 34-43
Vol. Corpuscular medio 91.3 84-104

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Hgb. Corpuscular medio 28.4 25-35
Vol. Plaq. Medio 9.3 7.4-11
Leucocitos 15.2 4.5-11
Neutrofilos 49 37-80
Linfocitos 44 10-50
Monocitos 5 0-12
Eosinofilos 1 0-7
Basofilos 0 0-2.5
Linfocitos 6.7 .6-3.4

5.4 Documentación por patrones

Patrón percepción y mantenimiento de la salud

Este patrón se encuentra funcional debido a que los padres muestran interés
por la salud de su hija y están al pendiente de los procedimientos. La casa en la
que viven cuenta con los servicios básicos y se realiza el aseo.

Patrón nutricional metabólico

Este patrón se encuentra disfuncional ya que la paciente tiene una desnutrición
severa, tiene un bajo peso según las semanas corregidas. La piel cuenta con
varias lesiones (hematomas) y no está recibiendo los nutrientes que requiere
para su crecimiento y desarrollo.

Patrón de eliminación
Al tener una diuresis forzada, este patrón ya se ve comprometido. Las
evacuaciones intestinales son muy pocas.

Patrón actividad y ejercicio

La paciente requiere de apoyo ventilatorio fase III, se ha mantenido con
taquicardia y con anormalidades durante la auscultación pulmonar como lo son
los estertores y sibilancias. Es por ello que este patrón se encuentra

17
disfuncional.

Patrón sueño y descanso

El ciclo del sueño de la recién nacida se ve comprometido debido al estado de
sedo analgesia. Al privarse de este, esto lo convierte en un patrón disfuncional.

Patrón cognitivo perceptual

Los padres se encuentran preocupados, desanimados y con temor del estado
de salud de la paciente, por este motivo se encuentra disfuncional.

Patrón rol relaciones

El vínculo madre-hija se ve afectado debido a la hospitalización y tiempos de
visitada durante el servicio (30 min). Los cuidados de la paciente también
implica que sea vea afectada la lactancia materna, retrasando el crecimiento de
la hija al no ingerir los nutrientes que requiere.

Patrón sexualidad y reproducción

Los genitales se ven comprometidos debido a la sonda vesical. La región
perianal se encuentra integra. Por lo tanto es disfuncional.

Patrón afrontamiento al estrés

Padres muestran tensión ante la enfermedad, desean regresar a casa con su
hija. Al no pasar mayor tiempo con su hija causa desesperación y con ello el
estrés. Debido a estas razones, este patrón se encuentra disfuncional.

Patrón valores y creencias

Los padres ejercen la religión católica, sin embargo no muestran algún
problema. Este patrón se encuentra funcional.

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 VI. RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
a) Esquema de razonamiento diagnóstico

Paciente: R.N. Rochín Tanori NSS: 00001F2022OR Diagnóstico médico: Neumonía + Neumopatía Crónica
Severa + Choque Mixto + Edo Pos paro Tipo de valoración: Céfalo-caudal

Nombre: R.N. de Rochín Tanori NSS: 17170097624 1F2000OR Fecha de elaboración: 24/01/2023
Edad: 2/12 25/30 Sexo: Mujer Diagnóstico actual: Neumonía + Servicio: UCIN Especialidad:
Neumopatía Crónica Severa + Choque Cuidados Intensivos
mixto + Edo. Pos Paro

Patrón Datos Datos Datos de Ejes diagnósticos Etiqueta Factores Manifestaciones

objetivos subjetivo antecedentes diagnóstica relacionados y características
s ode riesgo definitorias

E1. Limpieza
Spo2 ineficaz de las vías (00031) Vía aérea Alteración en el
<70% aéreas artificial patrón
Estertores, E2. R.N. Rochín Limpieza respiratorio
Actividad sibilancias Tanori ineficaz de Sonidos
y Ejercicio bilaterales E3. Ineficaz las vías respiratorios
Secreciones E4. Cardiopulmonar aéreas adventicios
visibles E5. Lactante Excesiva
E6. Crónico cantidad de
E7. Enfocado en el esputo
problema
 E1. Gasto cardíaco
E2. RN de Rochín Taquicardia,
Hipo activa, Se requirió de 3 Tanori (00029) Alteración de la cambios en la
Actividad y hipotensión, transfusiones de E3. Disminuido Disminución del frecuencia coloración de piel,
ejercicio hipotónica, _______ paquetes E4. Cuerpo gasto cardíaco cardíaca, variaciones en la
palidez de globulares E5. Lactante alteración de la lectura de la
tegumentos E6. Agudo precarga y pos presión arterial
E7. Enfocado en el carga
problema

E1. Función
Fontanela Hemorragia neurovascular (00201) Riesgo
Actividad y anterior _______ intraventricular E2. RN de Rochín de perfusión Endocarditis ________
ejercicio abultada, crisis grado I bilateral Tanori tisular cerebral infecciosa
convulsivas, E3. Conducta de ineficaz
paro riesgo
cardiorrespiratori E4. Neurovascular
o E5. Lactante
E6. Agudo
E7. Riesgo
 b) Diagnóstico de enfermería

Paciente: R.N. de Rochín Tanori NSS: 00001F2022OR Diagnóstico médico:

Neumonía + Neumopatía crónica severa + choque mixt o + edo.
P o s p a r o Tipo de valoración: Céfalo-Caudal

Diagnósticos de Enfermería conforme a ejes y de acuerdo con el tipo de diagnóstico

(reales, de riesgo, de bienestar, de promoción a la salud y problemas
interdependientes)

Enfocado en el problema:
 (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial m/p
alteración en el patrón respiratorio, sonidos respiratorios adventicios y
excesivacantidad de esputo.

 (00029) Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la frecuencia

cardíaca, alteración de la precarga y pos carga m/p taquicardia, cambios en
la coloración de piel y variaciones en la lectura de la presión arterial

Promoción a la salud:

Diagnósticos de riesgo:

 (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c endocarditis infecciosa

c) Problema interdependiente
 Obstrucción de las vías aéreas s/a acumulo de secreciones m/p secreciones
visibles, estertores y sibilancias bilaterales.
 d) Priorización de diagnósticos de enfermería

Paciente: R.N. de Rochín Tanori NSS: 00001F2022OR Diagnóstico médico:

Neumonía + Neumopatía crónica severa + choque mixto + edo.
P o s p a r o Tipo de valoración: Céfalo-Caudal

Diagnóstico de enfermería Criterios de priorización Fundamentos del

diagnóstico de enfermería

Si no existe un buen gasto

(00029) Disminución
gasto cardíaco r/c alteración
de la frecuencia cardíaca,
alteración de la precarga y
pos carga m/p taquicardia,
cambios en la coloración de
piel y variaciones en
lectura de la presión arterial
cardíaco los demás signos
del
como tensión arterial,
La paciente tiene palidez de
frecuencia cardíaca,
tegumentos, un llenado de
frecuencia respiratoria y
3”, alteraciones en las
Spo2 se verán
frecuencias cardíacas y
comprometidos por la falta
respiratorias. Tuvo un paro
de oxígeno que no alcanza a
la cardiorrespiratorio.
llegar al organismo. La
paciente ya tuvo un paro
cardiorrespiratorio, por esto
mismo este es el diagnóstico
primordial.

La paciente tiene Si no se realiza la aspiración

(00031) Limpieza ineficaz de
secreciones visibles en la de secreciones adecuada
las vías aéreas r/c vía aérea
mucosa oral, tiraje podrá ocasionar un tapón
artificial m/p alteración en el
intercostal, Spo2 <70% mucoso, impidiendo el
patrón respiratorio, sonidos
presenta estertores y intercambio de oxígeno.
respiratorios adventicios y
sibilancias bilaterales.
excesiva cantidad de esputo.

(00201) Riesgo de perfusión
tisular cerebral ineficaz r/c
endocarditis infecciosa
Obstrucción de las vías
aéreas s/a acumulo de
secreciones m/p secreciones
visibles, estertores y
sibilancias bilaterales.
Si el cerebro no recibe el
oxígeno suficiente, las
Presenta crisis convulsivas,
neuronas comenzarán a
tiene antecedentes de
morir causando algún daño
hemorragia intraventricular
neurológico grave o incluso
grado I bilateral, se ha
la muerte. Las neuronas son
mantenido por bastante
células del cerebro que no se
tiempo saturando por debajo
pueden regenerar.
de 70%
La paciente tiene Si no se realiza la aspiración
secreciones visibles en la de secreciones adecuada
mucosa oral, tiraje podría obstruir la vía aérea o
intercostal, Spo2 <70% esas secreciones podrían
presenta estertores y expandirse a los pulmones o
sibilancias bilaterales. más provocando un mayor
daño e infecciones.
 VII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre: RN Rochín Tanori NSS: 00001F2022OR Fecha de valoración: 24/01/2023

Edad: Sexo: Diagnóstico actual: Neumonía + Neumopatía Servicio: UCIN
2 meses 25/30 Mujer crónica + choque mixto + edo. pos paro Especialidad: UCIN
VALORACIÓN FOCALIZADA
Datos objetivos: Palidez de tegumentos, llenado 3”, frecuencia cardíaca Datos subjetivos:
209 x’, paro cardiorrespiratorio, tensión arterial 43/29 mmHg

Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada

para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código: (00029)

Etiqueta diagnóstica: Disminución del gasto cardíaco

Factor relacionado: Alteración de la frecuencia cardíaca, precarga y pos carga
Manifestaciones clínicas: Taquicardia, cambios en la coloración de piel y variaciones en la lectura de la presión arterial

RESULTADO DE ENFERMERÍA Dominio: II Salud fisiológica Clase: C a r d i o p u l m o n a r Código: 0401

(NOC)
Resultado NOC: Estado circulatorio Tiempo para alcanzar el
Definición: Distribución de la sangre desde el corazón y hacia el corazón. resultado esperado: 3
horas
Puntuación diana
Indicador MANTENER AUMENTAR

1 2 3 4 5 N/A
040001 Presión arterial en rango esperado 2 4 1 2 3 4 5

040002 Frecuencia cardíaca 2 4 1 2 3 4 5

 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención (NIC): Cuidados cardíacos Código: Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un
0404 desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocardio en
pacientes con síntomas de deterioro de la función cardiaca.

Actividades: Fundamentación:

 Monitorización continua  La paciente se encuentra hemodinamicamente inestable,

 Auscultación cardíaca
 Monitorizar estado cardiovascular
 Verificar llenado capilar y coloración de tegumentos
Un buen gasto cardíaco ayuda a mantener la presión
arterial en los niveles necesarios para poder transportar
la sangre y con ello, el oxígeno pueda llegar a todos los
órganos vitales del organismo. Por ello es importante
verificar el gasto cardíaco y observar que el oxígeno este
llegando a los demás órganos.

Evaluación: Después de paro cardiorrespiratorio, la paciente mantiene frecuencia cardíaca por encima de los 200 latidos por minuto,
en ocasiones presenta hipotensión e hipertensión.

Responsable: E.L.E. Molina Niebla Ana Lucía

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre: RN Rochín Tanori NSS: 00001F2022OR Fecha de valoración: 24/01/2023

Edad: Sexo: Diagnóstico actual: Neumonía + Neumopatía Servicio: UCIN
2 meses 25/30 Mujer crónica + choque mixto + edo. pos paro Especialidad: UCIN
VALORACIÓN FOCALIZADA
Datos objetivos: Secreciones blanquecinas visibles, tirajes intercostales, Datos subjetivos:
Spo2 <70%, estertores y sibilancias bilaterales.

: Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del

Definición
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código: (00031) tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Factor relacionado: Vía aérea artificial
Manifestaciones clínicas: Alteración en el patrón respiratorio, sonidos respiratorios adventicios y excesiva cantidad esputo

RESULTADO DE ENFERMERÍA Dominio: II Salud fisiológica Clase: C a r d i o p u l m o n a r Código: 3104

(NOC)
Resultado NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas Tiempo para alcanzar el
Definición: Grado en que las vías respiratorias se mantienen permeables resultado esperado: 2
horas
Puntuación diana
Indicador MANTENER AUMENTAR

1 2 3 4 5 N/A
310401 Frecuencia respiratoria 2 5 1 2 3 4 5

310404 Capacidad para eliminar secreciones 2 5 1 2 3 4 5

 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención (NIC): Manejo de las vías aéreas Código: Definición: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas
3140

Actividades: Fundamentación:
 La aspiración de secreciones permitirá que haya una
 Aspiración de secreciones con técnica abierta/cerrada
permeabilidad de las vías aéreas logrando con ello
 Monitorización continua que haya una buena ventilación de los campos
 Oxigenoterapia pulmonares y pueda ocurrir el intercambio gaseoso.
 Auscultación de los campos pulmonares Siguiendo con el proceso del transporte del oxígeno al
 Fisioterapia torácica resto de los órganos vitales del cuerpo humano.
 Vigilar expansión torácica o uso de los músculos accesorios

Evaluación: Paciente mantiene saturación por debajo de <80%, se encuentra con taquipnea y sin estertores ni sibilancias.

Responsable: E.L.E. Molina Niebla Ana Lucía

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre: RN Rochín Tanori NSS: 00001F2022OR Fecha de valoración: 24/01/2023

Edad: Sexo: Diagnóstico actual: Neumonía + Neumopatía Servicio: UCIN
2 meses 25/30 Mujer crónica + choque mixto + edo. pos paro Especialidad: UCIN
VALORACIÓN FOCALIZADA
Datos objetivos: Crisis convulsivas, antecedentes de hemorragia Datos subjetivos:
intraventricular grado I bilateral, Spo2 <70%

: Susceptible a una disminución de la circulación tisular cerebral

Definición
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Código: 00201 que puede comprometer la salud.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

Factor relacionado: endocarditis infecciosa
Manifestaciones clínicas:

RESULTADO DE ENFERMERÍA Dominio: Salud fisiológica II Clase: Control de riesgo Código: 0909
(NOC)
Resultado NOC: Estado neurológico Tiempo para alcanzar el
Definición: Conciencia resultado esperado: 1
semana
Puntuación diana
Indicador MANTENER AUMENTAR

1 2 3 4 5 N/A
1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (NIC)

Intervención (NIC): Monitorización neurológica Código: Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o
2620 minimizar las complicaciones neurológicas.

Actividades: Fundamentación:
 Las neuronas son la unidad funcional del cerebro, si estas
 Oxigenoterapia
no reciben el aporte de oxígeno necesario se mueren y no
 Vigilancia de la reacción a estímulos se regeneran. Por ello es importante cuidar la oxigenación
 Monitorización continua para que puedan tener el aporte necesario y cumplir con
 Administración de medicamentos las demás funciones del organismo.
 Eliminación de secreciones

Evaluación: Paciente se mantiene bajo sedación, logra mantener saturación por 70%, no ha presentado crisis convulsivas.

Responsable: E.L.E. Molina Niebla Ana Lucía

 VII. PLAN DE ALTA

Paciente: R.N. de Rochín Tanori NSS: 00001F2022OR Diagnóstico médico: N e u m o n í a +

Neumopatía crónica severa + choque mixto + edo. Pos paro Tipo de
valoración: Céfalo-Caudal

CRITERIOS DE ALTA DE ENFERMERÍA

Dar de alta a paciente cuando el patrón respiratorio no se encuentre comprometido y no haya una
dependencia al ventilador mecánico o la oxigenoterapia. Así como contar con el apoyo de
cuidadores en la restauración de las actividades cotidianas.

NEMOTECNIA NIC/ACTIVIDADES INFORMACIÓN ESPECÍFICA

(7400) Orientación en el sistema Resolver dudas a familiares de

sanitario acuerdo al sistema sanitario
 Ayudar al paciente o a los correspondiente.
C
familiares a elegir a los En caso de presentar signos de
profesionales sanitarios alarma, acudir a la unidad médica
adecuados. más cercana.
 Explicar el sistema de cuidados
sanitarios más próximo, su
funcionamiento y lo que puede
esperar el paciente/familia.

(6610) Identificación de riesgos Comentar a los familiares y

paciente los signos de alarma, así

U  Identificar los riesgos biológicos, como las intervenciones que se

ambientales y conductuales, así
como sus interrelaciones,
 Instruir sobre los factores de riesgo
y planificar la reducción del riesgo.
deben llevar a cabo ante estas.
Alguno de los signos son crisis
hipertensiva, debilidad, palidez de
tegumentos, aleteo nasal, tiraje
intercostal, hipertermia, cianosis,
entre otros.

3
 (5568)
Educación parenteral lactante
 Monitorizar las necesidades de
I aprendizaje del paciente.
Educación a los familiares para el
cuidado del recién nacido, resolver
dudas acerca de los cuidados que
tengan. Enseñar técnicas correctas

 Enseñar a los progenitores para la lactancia materna, invitar a

habilidades para cuidar al padres de familia a participar en cada

recién nacido. uno de los cuidados.

 Animar a los progenitores a

asistir a clases de preparación.

(5246)
Enseñar técnicas de lactancia
Asesoramiento nutricional
para favorecer el vínculo entre
 Ayudar al paciente a considerar los ambas, enseñar los beneficios que
factores de edad, estado de tiene la lactancia tanto para madre
D crecimiento y desarrollo, como hijo. Resolver dudas acerca
experiencias alimentarias pasadas, de este.
lesiones, enfermedades, cultura y
economía en la planificación de las
formas de cumplir con las
necesidades nutricionales.

(6480) Manejo ambiental Brindar al paciente y familiares

 Proporcionar ropa de cama y información respecto al cuidado y
vestidos en buen estado, libre de limpieza del hogar para prevenir
A manchas residuales. infecciones o enfermedades
 Colocar los muebles en la debido a sistema inmunitario débil.
habitación de una manera que se Favorecer la ventilación mediante
acomode mejor a las corrientes de aire y una buena
discapacidades del paciente o de la iluminación.
familia.
4
 (7260) Cuidados por relevo Fomentar en la familia la
 Informar al paciente y familia importancia de tener un rol de

R acerca de los fondos estatales cuidadores para fortalecer los

disponibles para los cuidados por nexos familiares, la salud de cada
relevos. uno de ellos, así como su
 Evaluar el nivel de la actividad del descanso.
cuidador relevo

(5616) Enseñanza de los Brindar información a los familiares

medicamentos prescritos y paciente respecto a las
 Informar al paciente acerca del características y correctos de los
M propósito y acción de cada medicamentos como el horario
medicamento. correcto, dosis correcta,
 Instruir al paciente acerca de la medicamento correcto, vía
posología, vía y duración de los correcta, entre otros. Así como la
efectos de cada medicamento. información sobre los posibles
 Instruir al paciente acerca de la efectos adversos.
administración adecuada de cada
medicamento.

(5270) Apoyo emocional Mostrar apoyo, paciencia y

 Comentar la experiencia emocional atención a la paciente. Debido a la
con el paciente enfermedad que se presenta
E  Realizar afirmaciones empáticas o requerirá de mucho apoyo para su
de apoyo rehabilitación. Resolver dudas y
 Ayudar al paciente a reconocer ayudar a liberar emociones.
sentimientos tales como ansiedad,
ira o tristeza.
IX .HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
 X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Argentina. Pan American Journal Of Public Health [Internet] 2017 [Consultado

en 2023 Febrero 20]; 42. Disponible en:
https://www.scielosp.org/pdf/rpsp/2017.v41/e92

2. Muñoz M, Xandri J, Yague G, Salvador C, Segovia M. Sondas de gastrostomía:

indicaciones y complicaciones infecciosas en un hospital terciario. Rev Esp
Quimioter [Internet] 2017 [Consultado en 2023 Febrero 20]; 30(5): 334-340.
Disponible en: https://seq.es/wp-content/uploads/2017/09/munoz14aug2017.pdf

3. Bush, L. M. Infecciones por Pseudomonas. Manual MSD versión para público

general. [Internet] [Consultado en 2023 Marzo 02]; Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/infecciones/infecciones-bacterianas-
bacterias-gramnegativas/infecciones-por-pseudomonas

4. María I, Illera U, Cristancho Gómez W. VENTILACIÓN MECÁNICA [Internet].

Sld.cu. [citado el 02 de Marzo de 2023]. Disponible en:
https://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/06/ventilacion-mecanica.pdf

5. GUÍA PARA EL MANEJO DE LA SEDOANALGESIA EN EL HOSPITAL

GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA” [Internet]. Gob.mx.
[citado el 03 de Marzo de 2023]. Disponible en:
https://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/GuiasSedoanalges
ia2015.pdf

6. Butcher, H., Dochterman, J., Bulechek, G. & Wagner, C. (2018). En

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). España: Elsevier Inc.

7. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M. & Maas, M. (2018). En

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). España: Elsevier Inc.
8. Herdman, T. & Kamitsuru, S. (2019). En NANDA Diagnósticos
enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Barcelona,
España: Elsevier Inc.

9. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Proceso de Atención

de Enfermería (PAE). Rev. Salud Pública Paraguay [Internet] 2013
[Consultado 2023 Marzo 4]; Vol. (3). pp. 41-28; Disponible en:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/964686/41-48.pdf

10. Berry, C. Desaturación de oxígeno. Manual MSD [Internet] 2020

[Consultado 2023 Marzo 4]; Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-
cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-
cr%C3%ADtica/desaturaci%C3%B3n-de-ox%C3%ADgeno

11. Personal de MayoClinic. Úlceras de decúbito (úlceras por presión).

MayoClinic [Internet] 2020 [Consultado 2023 Marzo 4];Disponible
en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-
20355893#:~:text=Una%20infecci%C3%B3n%20de%20una%20%
C3%BAlcera,las%20articulaciones%20y%20las%20extremidades.

12. Pérez, J., Fernández, J., Martínez, E., Cagigas, M., Puerto, M. &
Pérez, M. Evaluación y abordaje del estreñimiento en el paciente
crítico. Elsevier [Internet] 2017 [Consultado 2023 Marzo 4];
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-
intensiva-142-articulo-evaluacion-abordaje-del-estrenimiento-el-
S1130239917300329
XI. ANEXOS