ANEXO II: FORMULARIOS Y ANEXOS - MODALIDAD PRESENCIAL

APROBADO POR R.M. N° 068-2019-MEM/DM

Formulario 001 FORMATO DE SOLICITUD

ASUNTO SOLICITADO / NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
SOLICITO :FRACCIONAMIENTO DE DERECHO MINERO TITULADO

DEPENDENCIA A LA CUAL SE DIRIGE LA SOLICITUD N° Comprobante Fecha de Pago

DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS (DREM-PUNO)

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

SOCIEDAD MINERA DE RESPONSABILIDAD LIMITADA VIRGEN DE CARIDAD

N° de DNI / CE / PASAPORTE N° de RUC Inscripción en SUNARP: Asiento y Partida Registral en donde consta inscrito

dicho poder

TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

951195225 alexchahuara05@gmail.com

DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / N° / DPTO / MZ / LOTE / URB.)

JR. MANCO INCA MZA. R6 LOTE. 05 URB. SANTA CATALINA (A 4 CDRAS DE LA POSTA STA CATALINA)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

JULIACA SAN ROMAN PUNO

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRE)

ALEX GUZMAN QUISPE CHAHUARA

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / N° / DPTO / MZ / LOTE / URB)
N° de RUC
JR. MANCO INCA MZA. R6 LOTE. 05 URB. SANTA CATALINA
II. DESCRIPCIÓN DE LO SOLICITADO

SOLICITO: FRACCIONAMIENTO DE DERECHO MINERO TITULADO DE ACUERDO A LA LEY 26615 (ART. 14) Y LEY 27015 (art. 80)
DE LA EMPRESA SOCIEDAD MINERA DE RESPONSABILIDAD LIMITADA VIRGEN DE CARIDAD CON RUC N° 20608787446 DE LA
CONCESIÓN MINERA VIRGEN DE CARIDAD I CON CÓDIGO ÚNICO 080015519 UBICADO EN EL DISTRITO DE ALTO INAMBARI,
PROVINCIA DE SANDIA, REGIÓN DE PUNO.

III. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

1. SOLICITUD DE ACUERDO AL FORMATO CONSIGNADO.

2. CERTIFICADO DE GRAVAMEN
3. REGISTRO DE INSCRIPSION Y VIGENCIA DE PODER
4. RECIBO DE PAGO DE TRAMITE
5. FICHA DE RUC Y PLANO DE DIVISION

III. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES
QUISPE CHAHUARA ALEX GUZMAN

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo
electrónico (E-mail) consignado en el presente formulario. (TUO de la Ley N° 27444, numeral 20.4 del artículo 20°) SI NO

ACLARACIÓN SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA

TUO de la Ley N° 27444 (numeral 33.3 del artículo 33°)

“En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no
satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración,
información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la entidad entre cinco y diez

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE