ANEXO Nº 01

SOLICITUD PARA USO DEL CUADERNO DE OBRA FÍSICO

(Debe ser llenado todos los campos de manera obligatoria y en letra imprenta)

1.- DATOS DE LA ENTIDAD

RAZÓN SOCIAL MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LAREDO

REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE 20178186869

DOMICILIO LEGAL

Av./Jr./Calle/Psje. : CALLE REFORMA Nro.:360 Of.: Int.: Mza: Lote:

Urbanización: Distrito: LAREDO Provincia: TRUJILLO Departamento: LA LIBERTAD

2.- DATOS DEL SOLICITANTE (JEFE DE ADMINISTRACION O EL QUE HAGA SUS VECES)
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS) CARGO

JULIO CÉSAR ALVA FIGUEROA REPRESENTANTE COMÚN DE CONSORCIO LAREDO

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

46254040 jcafcivil@gmail.com
985536652

3.- DETALLE DE LA SOLICITUD

3.1 Se solicita en el siguiente contrato de ejecución de obra autorización para el uso del cuaderno de obra físico:

Nº de Referencia del procedimiento de selección

en el PAC NOO1 - 2020 - MDl/CS – 1
(Ejemplo: LP-5-2020-MPC)

"REHABILITACIÓN DE CAMINO VECINAL – 1 KM EN CAMINO VECINAL EMP. PE-10A - BELLO HORIZONTE - EMP. PE-10A, DISTRITO DE LAREDO -
Descripción del objeto de contratación PROVINCIA TRUJILLO - LA LIBERTAD"..

Lugar exacto de ejecución de la obra (dirección, Kilómetro 21+200.20 de la Red Vial Nacional PE-10A (Trayectoria: Emp. PE-1N (Ov. La Marina) - Quirihuac - Shirán - Pte. Paday - Pte. Casmiche -
Dv. Otuzco - Emp. PE-3N (Shorey)) el Km 0+000 y finaliza en la entrada de zona urbana del Centro Poblado de Bello Horizonte en la progresiva
distrito, provincia y región) 0+638.71. Distrito de Laredo, Provincia Trujillo, Departamento - La Libertad.

Georeferencia del lugar de ejecución de la obra, UTM World Geodetic System, Datum 1984-WGS84 Zona UTM 17L.
de ser el caso

3.2 Detallar el sustento de su solicitud

Describir de manera fundamentada las razones

por las que solicita autorización del uso del
cuaderno de obra físico, en el marco de lo El lugar de ejecución de la obra ubicada en Ciudad de dios, es una zona rural, las empresas operadoras de telecomunicaciones aún no tienen las
condiciones ideales para prestar adecuadamente sus servicios, por tal motivo, el acceso a internet en nuestra zona de trabajo es inexistente,
señalado en el numeral 9.3 de la Directiva haciendo imposible el uso del cuaderno de obra digital.
"Lineamientos para el uso del Cuaderno de Obra
Digital".

Detallar los documentos y evidencias que se REGISTRO FOTOGRÁFICO

adjuntan a efectos de fundamentan su solicitud.

Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones
previstas en la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General y su modificatoria. En ese sentido, la presente solicitud se
efectua bajo mi responsabilidad.

19 de Octubre de 2020

Firma y Sello del Jefe del Representante Común del Consorcio Laredo

En caso de no contar con la firma, sello o con el registro de los campos obligatorios, la solicitud será rechazada.

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