ANEXO Nº 3

FORMATO DE SOLICITUD
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO/ITEM

DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL PARA LA

INSTALACIÓN DE ESTACIÓN DE SERVICIOS DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS

 
FECHA DE
DEPENDENCIA A LA QUE DIRIGE LA SOLICITUD: Nº DE COMPROBANTE PAGO

DIRECCION REGIONAL DE ENERGÍA Y MINAS – AYACUCHO  

 
Nº DE
IDENTIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE EN CASO DE QUE ÉSTE YA ESTUVIERA FORMADO FOLIOS

   
 
SOLICITANTE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL*: RUC*:
CONSTANTINO BEDRIÑANA SAC 20606651873
DNI/LE/CE/PASAPORTE Nº : INSCRIPCIÓN EN SUNARP
NRO. DE FICHA REGISTRAL O ASIENTO, FOLIO, TOMO, LIBRO Y OFICINA REGISTRAL:
DNI N°  
 
REPRESENTANTE LEGAL: DNI/LE/CE/PASAPORTE:
ABIMAEL MENDEZ CONDE DNI N° 41624990
INSCRIPCIÓN EN SUNARP:
NRO. DE FICHA REGISTRAL Ó ASIENTO, FOLIO, TOMO, LIBRO Y OFICINA REGISTRAL
 
 
DOMICILIO LEGAL (PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN): DISTRITO PROVINCIA
JR. ARICA 468 SAN JUAN BAUTISTA HUAMANGA

DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FAX

AYACUCHO --- ---  
* EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL, NRO. DE RUC Y DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE DEBERÁN CONSIGNARSE EN FORMA
OBLIGATORIA.

MOTIVO DE LA SOLICITUD (OBJETO Y FUNDAMENTOS):

DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL, PARA LA INSTALACIÓN DE UNA ESTACIÓN DE SERVICIOS DE
COMBUSTIBLES LÍQUIDOS, UBICADO EN BARRIO PAMPAHUASI, C.P. MANALLASACC
, DISTRITO CHIARA, PROVINCIA HUAMANGA, DEPARTAMENTO AYACUCHO.

INDICAR EN FORMA CLARA Y PRECISA LO QUE SE SOLICITA, EXPRESANDO CUANDO SEA NECESARIO, LOS FUNDAMENTOS DE HECHO Y
DERECHO QUE CORRESPONDAN

RELACIÓN DE DOCUMENTOS Y ANEXOS QUE SE ACOMPAÑA (SI FALTA ESPACIO, USAR HOJAS ADICIONALES):

1.- DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

2.- COPIA DEL DNI DEL TITULAR DEL PROYECTO.
3.- COPIA DEL DOCUMENTO DEL PREDIO
4.- PLAN DE CONTINGENCIAS
5.- CARTAS DE COMPROMISO
6.- CURRICULUM VITAE Y BOLETA DE HABILIDAD DE LOS PROFESIONALES QUE ELABORARON EL ITS
7.- REPORTE FOTOGRÁFICO DEL ENTORNO DEL PROYECTO
8.- PLANOS DEL PROYECTO

MANALLASACC, 05 DE ENERO DE 2021 _____________________ ___________________________

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL FIRMA Y SELLO DE ABOGADO
INTERESADO O REPRESENTANTE (SI EL PROCEDIMIENTO LO REQUIERE)