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N° 0001074-2019-GR-MDDIOS
ART. 21 DEL TUO DE LA LEY N° 27444 LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL
FECHA DE REGISTRO
N° DE FOLIOS
ORGANO QUE EMITE EL ACTO DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA, MINAS E HIDROCARBUROS
DIRECCION JR. PIURA N° 850 TELEFONO
DESTINATARIO
TITULAR/ REP. LEGAL/ APODERADO AMBROSIA CUPARA QUISPE
JR. TACNA 429 – OFICINA 1 – PUERTO MALDONADO
DOMICILIO DISTRITO TAMBOPATA
PROVINCIA TAMBOPATA
DEPARTAMENTO/ REGION MADRE DE DIOS
CARGO DE RECEPCION
(Artículo 21.4 del TUO de la Ley N° 27444)
IMPORTANTE: Consignar los datos COMPLETOS con letra LEGIBLE y ORDENADA.
NOMBRE Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(DNI/ C.EXTRANJERIA/ PASAPORTE
RELACION CON EL ADMINSTRADO
FECHA Y HORA
FIRMA
OBSERVACIONES
………….…………………………………………………………………..
DATOS DEL NOTIFICADOR (FIRMA Y SELLO)