ANEXO N°3

FORMATO DE SOLICITUD
Nombre del Procedimiento Código/Item
REITERO LA SOLICITUD DE MODIFICACION DE DERECHO
MINERO DEL REINFO POR EXTINCIÓN DE LA CONCESIÓN

Dependencia a la que dirige la solicitud: N° de Comprobante Fecha de Pago

DIRECCION DE ENERGÍA Y MINAS E
HIDROCARBUROS ANCASH

Identificación del expediente en caso de que éste ya estuviera formado Nro. de Folios

SOLICITANTE:
Nombre o Razón Social *: RUC *:
CHAVEZ MARCOS JOSEFA MIRIAM 10412794121
DNI/LE/CE/Pasaporte N°: Inscripción en SUNARP
Nro. de Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral:
41279412

Representante Legal: DNI/LE/CE/Pasaporte:

Inscripción en SUNARP :
Nro. de Ficha Registral ó Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral

Domicilio Legal (para efectos de notificación): Distrito Provincia

Jr. Buenaventura Mendoza N° 751 segundo piso HUARAZ HUARAZ
Departamento Correo Electrónico Teléfono Fax
ANCASH Poma_0593@hotmail.com 943737061

*El Nombre o Razón social, Nro. de RUC y dirección del solicitante deberán consignarse en forma obligatoria.
Motivo de la Solicitud (Objeto Y Fundamentos):

Que, Habiéndome suscrito ante su Dirección para el Proceso de Formalización Minero e inscrito en el
Registro de Formalización Minera, por la cual en mérito del cumplimiento de la Legislación vigente para el
Proceso de Formalización Minera, solicito de acuerdo al Artículo 16 inciso 16.4 la modificación del
derecho minero CARBONES MINPROC con código 010284815, inscrito en el REINFO debido a la
extinción del catastro minero, trasladándome al derecho minero Derecho minero LA ESCONDIDA 2015,
identificada con código N° 010285315 de 960 Has ubicado en el distrito de Huallanca, Provincia de
Bolognesi y Departamento de Ancash; en donde vengo realizando mis actividades de extracción de carbón
y con la finalidad de obtener los permisos y autorización de mis actividades para estar debidamente
formalizado, previo cumplimiento de la verificación de campo

Relación de Documentos y anexos que se acompaña (Si falta espacio, usar hojas adicionales):
1. 01 Escrito sobre la solicitud del Cambio de Derecho Minero

2. 01 Copia del cargo de presentación del IGAFOM Correctivo de CARBONES MINPROC

3. 01 Copia de Ia inscripción del derecho Minero CARBONES MINPROC

4.-

5.-

6.-

Huaraz, 23 de Noviembre del 2021

……………………………………………….
Firma o huella digital del representante
(Si el procedimiento lo requiere)