SOLICITUD DE ASIGNACIÓN EN USO USO MESA DE PARTES (Fecha y hora

TEMPORAL de recepción)
FORMULARIO
Decreto Supremo N° 011-2017-JUS
Decreto Supremo que crea el Programa Nacional
de Bienes Incautados

I. DATOS DE LA UNIDAD ÓRGANICA DEL MINISTERIO DE JUSTICIA Y DERECHOS HUMANOS RESPONSABLE DE LA

ATENCIÓN DE PEDIDOS DE ASIGNACIÓN EN USO TEMPORAL

PROGRAMA NACIONAL DE BIENES INCAUTADOS – PRONABI

II. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL: RUC:

(Entidades públicas o personas jurídicas de derecho privado
sin ánimo de lucro)

MUNICIPALIDAD C.P. PUERTO YURINAKI 20401283952

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TITULAR O DNI:

REPRESENTANTE LEGAL: (Títular y/o representante legal)
20595993
MARTINEZ PUMA LUCIO ISMAEL
DOMICILIO LEGAL:
DISTRITO:
(Av. / Calle / Jr. / Psje. / Dpot. / Mz. / Lote / Urb.)
AV.PIONEROS S/N MZ “L”LOTE “UNICO”
PERENE

PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

CHANCHAMAYO JUNIN
TELEFONO: CORREO ELECTRÓNICO* (E-MAIL):
956087635 lmppumalu@gmail.com

AUTORIZO que el/los acto/s administrativo/s derivado/s del presente procedimiento me sea/n notificado/s al correo electrónico (E-
mail) consignado en éste formulario, conforme con lo establecido en el artículo 20, numeral 20.4 del Texto Único Ordenando de la
Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

SI X NO

III. DATOS DE LA ASIGNACIÓN EN USO TEMPORAL

TIPO DE BIEN QUE SE REQUIERE
MUEBLES X INMUEBLES
Si la respuesta es “muebles” describir las características del/los bien/es que requiere:

LOS VEHÍCULOS QUE SE CONSIGNARÁN ESTÁN BAJO CUSTODIA DE LA BASE PNP LOS SINCHIS DE MAZAMARI.

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima

Alt. de la cdra. 48 de la Av. Benavides
Teléfono:(511) 514-8830
 1. UNA CAMIONETA 4 X 2 HILUX BLANCA – PLACA AVO-847

2. UNA MOTOTAXI BAJAJ TORITO – PLACA 1388-EW

3. AUTO TOYOTA AZUL – PLACA – X21-611

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima

Alt. de la cdra. 48 de la Av. Benavides
Teléfono:(511) 514-8830
 PROGRAMA O ACTIVIDAD DE INTERES PÚBLICO EN EL QUE SERÁ UTILIZADO EL BIEN Y SU RELACIÓN CON EL PLAN
OPERATIVO O DE TRABAJO DE LA ENTIDAD:

1. APOYO AL CENTRO DE SALUD EN TRASLADO DE PACIENTES, DE LA ZONA RURAL, QUE SE ENCUENTRAN

ENTRE 25 A 30 KM.
2. APOYO EN LA SEGURIDAD CIUDADANA TRASLADANDO A INTEGRANTES DE LA JUNTA VECINAL.
3. PROMOCIÓ DEL TURISMO.

1. RAPIDO TRASLADO DE PACIENTE Y/O GESTANTES; DE LAS ZONAS

Describir el problema a solucionar con la
asignación en uso temporal:
RURALES HACIA EL CENTRO MATERNO (A FALTA DE
AMBULANCIA) PUERTO YURINAKI.
2. RAPIDO ACCIONAR Y TRASLADO AL PERSONAL DE LA JUNTA
VECINAL HACIA LOS LUGARES DE INCIDENCIAS DELICTIVAS (A
FALTA DE SERENAZGO Y PERSONAL POLICIAL).

1. AMBITO GEOGRAFICO DE LA MUNICIPALIDAD DE CENTROS

Describir la zona del país donde será POBLADOS: CENTRO POBLADO PUERTO YURINAKI-DISTRITO
utilizado el bien y la población PERENE-PROVINCIA DE CHANCHAMAYO-REGION JUNIN.
beneficiada:

FECHA: 15 DE NOVIEMBRE DEL 2021

FIRMA DEL TITULAR

O
REPRESENTANTE LEGAL:

DNI:

(*) Señalar una dirección de correo electrónico (E-mail) valida. La dirección de correo electrónico debe mantenerse activa durante la
tramitación del procedimiento administrativo. El administrado debe asegurar que la capacidad del buzón de la dirección de correo
electrónico (E-mail) permita recibir los documentos a notificar.

(*) (*) En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la
Administración considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto
administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración,
información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) a diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la
fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código
Penal, ésta deberá ser comunicado al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. (Numeral 33.3 del artículo
33º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444).

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 IV. DOCUMENTOS ADICIONALES A PRESENTAR

Las entidades públicas o personas jurídicas sin ánimo de lucro interesadas en constituirse como beneficiarios de la asignación en
uso temporal deben presentar adicionalmente:

Requisitos de orden general:

 Una copia fotostática del acto de nombramiento del títular de la entidad o de delegación de facultades para el
presente procedimiento.
 Una copia fotostática del documento nacional de identidad del títular y/o representante legal.
 El informe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en la entidad, que detalle la disponibilidad presupuestal y
la fuente de financiamiento con la que se solventará los gastos de mantenimiento, reparación y contratación de seguros
para el/los bien/es solicitado/s, con cargo al presupuesto institucional aprobado para el respectivo año fiscal.

Requitos adicionales para inmuebles:

• Una copia fotostática del Certificado de Parámetros Urbanísticos y Edificatorios emitido por la Municipalidad
correspondiente, con el fin de acreditar que la zonificación asignada al predio es compatible y/o permite desarrollar la
actividad para la cual se solicita la asignación en uso temporal.
• En caso de que la zonificación asignada al predio que se requiere, no concuerde con los fines de la asignación en uso
temporal, adjuntar la declaración jurada del títular de la entidad, en la que se comprometa a realizar las gestiones
necesarias ante la entidad correspondiente, para el funcionamiento de la actividad requerida en un plazo no mayor de doce
(12) meses contados de la suscripción de acta de entrega – recepción del bien.

Requisitos adicionales para personas jurídicas sin ánimo de lucro:

• Una copia fotostática del estatuto de la persona jurídica sin ánimo de lucro debidamente inscrito en los registros públicos
de personas jurídicas.
• Una copia fotostática del certificado de vigencia de poder del representante legal o apoderado en el que se aprecie con
claridad las facultades otorgadas.
• Una declaración jurada del representante legal de la persona jurídica sin ánimo de lucro sobre el origen de los recursos y
la inexistencia de actividades ilícitas parte de sus donantes o de investigaciones de tipo penal, garantizando la
transparencia de los recursos que recibe la institución.
• Una declaración jurada de todos los miembros del órgano de dirección de la persona jurídica sin ánimo de lucro de no
haber sido condenados penalmente o estar inhabilitados para contratar con el Estado.

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