MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA PERLA

GERENCIA DE DESARROLLO URBANO

SUB GERENCIA DE COMERCIALIZACIÓN Y MERCADO

FORMATO GRATUITO -

RECEPCION DE MESA DE PARTES

FORMULARIO UNICO - DECLARACION JURADA

1. TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITA ( MARCAR CON UNA X )

1.- LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEFINITIVA 5.- AMPLIACION D E GIRO

2.- LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO CESIONARIO 6.- AMPLIACION DE AREA
3.- DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO 7.-
4.- LICENCIA TEMPORAL VIGENCIA

2. DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombres o Razón Social R U C

CORREO ELECTRONICO TELEFONO DNI / CE

AV. / JR. / CALLE / PASAJE Nº INT MZ LT.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

3. Representante Legal

Apellidos y Nombres D.N.I / C.E. TELEFONO

VIGENCIA PODER R.U.C. SUNARP NOTARIO

Domicilio: (Av., Jr., Ca., Psje, ) Nº Int. Mz. Lt. Urb. / Hacentam. Hum. / Pueblo Joven

Distrito Provincia Departamento

4. Datos del Establecimiento:

Domicilio: (Av., Jr., Ca., Psje, ) Nº Int. Mz. Lt. Urb. / Hacentam. Hum. / Pueblo Joven

GIRO O ACTIVIDAD

NOMBRE COMERCIAL

SECTOR COMERCIO

ECONOMICO SERVICIO Nº DE ESTACIONAMIENTO

AREA DE LOCAL EN M2 MARCAR CON X INDUSTRIA

5.- LLENAR SOLO EN CASO DE DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO.

Nº DE LICENCIA ANTERIOR FECHA DE EXPEDIENTE Nº DE EXPEDIENTE Nº DE RESOLUCION

6.- CROQUIS DE UBICACION

LOCAL PROPIO LOCAL ALQUILADO OTRA MODALIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PROPIETARIO DEL LOCAL COMERCIAL

DE SER INQUILINO : APELLIDOS Y NOMBRES

7.- PARA SER LLENADO POR LA SUB GERENCIA DE OBRAS PRIVADAS

Nº de Exp.

ZONIFICACION GIRO O NEGOCIO Vº Bº

OBSERVACIONES: ___
____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

8.- PARA SER LLENADO POR LA SUB GERENCIA DE DEFENSA CIVIL

Vº Bº

CLASIFICACION DEL GIRO SOLICITADO AREA:

EX POST EXANTE INDECI

9.- PARA SER LLENADO POR LA SUB GERENCIA DE TRAMITE DOCUMENTARIO

Vº Bº

REQUISITOSCOMPLETOS NO

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente documento expresan la verdad y que la
documentacion presentada es, veraz.
Tengo conocimiento que la presente Declaracion y la Documentacion presentada esta sujeta a verificacion posterior
(Art.32,1) de la Ley Nº 27444 y en caso de resultar falsa Art. 32º,3 de la Ley antes citada, se aplicaran las
sanciones administrativas y/o penales,a lo dispuesto en la Ley, del mismo modo acepto conocer las consecuencias
Legales de la obtencion de la Autorizacion de Apertura de un Establecimiento Comercial, por lo que declaro bajo
bajo juramento : No ocupar areas publicas o areas comunes.
Exhibir unicamente la Licencia Original que cuente con los sellos y firmas indicadas.
Cumplimiento de la Ordenanza Nº 012-2013-MDLP del 13.08.03 venta de licores.
Cumplimiento de la Ordenanza Nº 018-2011-MDLP del 03.10.11 Modificacion del cuadro de infracciones..
Cumplir con la Ley Nº 28705 Ley general para la prevención y control de los riesgos del Consumo del Tabaco y su modificación Ley 29517
Cumplimiento de la Ordenanza Nº 020-2011-MDLP del 02.11.11 Consumo, venta y distribucion de tabaco.
Me comprometo a no ocasionar ruidos que perturben la tranquilidad y salud de los vecinos.
Comunicar oprtunamente el Cese de actividad.
Gestionar oprtunamente cualquier modificacion de la Licencia otorgada.
En casos de Cabinas de Internet: declaro observar y cumplir estrictamente la Ley 28119-29139 y el DS Nº 025-10 DS
que prohibe el acceso de menores de edad a páginas Webs de contenido pornográfico.
Cumplir con la Ley Nº 28683, que modifica la Ley 27408, Ley que establece atención preferencial a las mujeres
embarazadas, con niños, adulto mayor o incapacidad física.

FIRMA DEL SOLICITANTE

Representante Legal o Apoderado
D.N.I. O C.E. Nº:

RUC Nº