FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE - FUT

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL DOC. IDENTIDAD

SOLICITANTE VILLEGAS ROMERO WILDER ROLAN 26716873
(PERSONA NATURAL
O JURÍDICA) R.U.C. N° TEL. FIJO N° CEL. N° 976580492
E-MAIL: wilderolan@hotmail.com

REPRESENTANTE APELLIDOS Y NOMBRES DOC. IDENTIDAD

LEGAL O APODERADO
(De ser el caso) CEL. N° E-MAIL:

CALLE/JR./AV./PSJE. MZ./LT./DPTO./OFC./NUMERO URB./BAR./SECTOR/CASERIO

DOMICILIO REAL O PSJE. SAN IGNACIO 153 URB. RAMÓN CASTILLA
FISCAL DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA
DENOMINACIÓN DEL PROCEDIMIENTO O SERVICIO SEGÚN EL TUPA DATOS DEL PAGO
SOLICITUD
FACTIBILIDAD DEL SERVICIO AGUA RECIBO N°
O TRÁMITE POTABLE, Y/O ALCANTARILLADO IMPORTE: S/.

DESCRIPCIÓN
O DETALLE

DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑA FOLIOS

1. COPIA DNI (PROPIETARIO)
2. COPIA DOCUMENTOS DE PROPIEDAD
3. CROQUIS A MANO ALZADA DE LA PROPIEDAD
4.
5.
6.
TOTAL
Los datos consignados en el presente formulario y la información contenida en los documentos que acompaño son
verdaderos y tienen carácter de DECLARACIÓN JURADA, los mismos que están sujetos a Fiscalización Posterior, que en
caso se acreditase falsedad o fraude, me someto a las sanciones de Ley.

Los Baños del Inca, .......... 06

ENERO
de............................. 2
De 202....

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Firma del Ciudadano/Representante Legal/Apoderado
DNI N°: 26716873

RUTA DEL EXPEDIENTE (Llenado por el responsable de la tramitación)

AREA DESTINO ACCIONES FECHA/HORA FOLIOS ENVIADO POR FIRMA

01 Procede 04 Tomar nota y devolver 07 Coordinar conmigo 10 Informe Inmediato 13 Emitir Opinión
02 Agregar Antecedentes 05 Conocimiento y fines 08 Preparar Respuesta 11 Su atención 14 Archivar
03 Adjuntar a expediente 06 Proyectar resolución 09 Estudio e Informe 12 Priorizar 15 Otros

OBSERVACIONES:
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