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Sexo: __________________________
Casado/Soltero: _________________
Ciudad: ________________________
País: ___________________________
Problema 1:
Problema 2:
Problema 4:
Problema 5:
Sentimiento 1:
Sentimiento 2:
Sentimiento 3:
Sentimiento 5:
Sueños o Anhelos 1:
Sueños o Anhelos 2:
Sueños o Anhelos 3:
Sueños o Anhelos 4:
Sentimiento 1:
Sentimiento 2:
Sentimiento 3:
Sentimiento 4:
Sentimiento 5: