Rinitis alérgica y no alérgica

Rinitis
El término rinitis se refiere a un estado inflamatorio de la mucosa nasal que se manifiesta en
clínica en la forma de rinorrea, prurito, estornudos y obstrucción nasal.
Con frecuencia se acompañan de síntomas oculares, como prurito y lagrimeo.
La rinitis puede ser causada por una variedad de diferentes estados alérgicos y no
alérgicos.

Rinitis alérgica
Consideraciones generales
La rinitis alérgica es una inflamación de las membranas mucosas nasales ocasionada por
una reacción mediada por inmunoglobulina E (IgE) a uno o más alérgenos, ocurre después
del contacto repetido con sustancias por lo general inofensivas, como pólenes, esporas
fúngicas, caspa animal, ácaros del polvo, alimentos e insectos con aguijón.
La prevalencia de rinitis alérgica puede variar entre grupos de edad y poblaciones, su
incidencia primaria es mayor en adolescentes, y va disminuyendo con la edad.
Es una afección común que afecta entre el 10 y 40% de la población mundial. En el libro de
jesus ramon escajadillo, dice que hay estudios en comunidades completas han mostrado
una frecuencia de rinitis alérgica de 0.5 a 2% de la población, con prevalencia anual de
7.5% en varones y 8.2% en mujeres; sin embargo, tanto en niños como en adultos jóvenes,
la frecuencia de rinitis es mayor en el sexo
en relación de 2:1.
Patogenia
La respuesta alérgica está mediada principalmente por una reacción de hipersensibilidad
tipo I. Esta respuesta implica la producción excesiva de anticuerpos IgE y se denomina
reacción atópica.
En sujetos con predisposición atópica (un rasgo genético), la reacción alérgica inicia con:
1. la sensibilización a un alergeno específico (en la rinitis alérgica, éstos por lo general
son aéreos), como en toda respuesta inmune específica, los anticuerpos tienen que
producirse tras una o varias exposiciones previas al alérgeno, durante las cuales se
tolera su contacto. En esta fase se generan anticuerpos IgE que reconocen al
alérgeno, de forma que en posteriores contactos se desencadena la reacción.
¿Cómo ocurre esto? pues va a ser a través de la cascada de células T, B y plasmáticas que
vemos en la imagen. En una exposición subsiguiente al alérgeno, el antígeno específico se
va a adherir a los anticuerpos específicos IgE unidos a la superficie de los mastocitos
(recordemos que estos prevalecen en la submucosa de los aparatos respiratorio y digestivo,
subconjuntiva del ojo, y la capa subcutánea de la piel).
Como consecuencia, esta reacción mediada por IgE va a causar la degranulación de los
mastocitos, lo cual entonces provoca una respuesta inflamatoria con liberación de
mediadores, como:
● histamina, leucotrienos, citocinas, prostaglandinas y factor activador plaquetario.
Esto sería la fase 2 inmediata y aparece en un lapso de 10 a 15 min después de la
exposición al alergeno; la liberación de histamina va a ocasionar los síntomas de
estornudos, rinorrea, prurito, permeabilidad vascular, vasodilatación y secreción glandular.

La liberación de citocinas y leucotrienos causa de manera subsecuente un influjo de células

inflamatorias (principalmente eosinófilos) hacia el área afectada (quimiotaxis). Esta
respuesta inflamatoria se conoce como la fase tardía, la cual puede iniciar de cuatro a seis
horas después de la sensibilización inicial, y se puede prolongar hasta por 48 h. Esta
respuesta es la causa principal de los síntomas de congestión nasal y goteo retronasal en la
rinitis alérgica.

Causas
La aparición de atopia quizás esté influido por lo siguiente:
● 1) susceptibilidad genética (es decir, antecedentes familiares)
● 2) factores ambientales (p. ej., exposición a polvo o moho)
● 3) exposición a alérgenos (como pólenes, caspa animal y alimentos)
● 4) exposición pasiva al humo de cigarrillo (en especial durante la infancia temprana)
● 5) partículas de desecho de diesel (en áreas urbanas), entre otros factores.

En la infancia y la niñez, los alérgenos alimenticios como la leche, huevo, soya, trigo, ácaros
del polvo y las alergias por inhalación, como a la caspa animal, son las fuentes más
importantes de rinitis alérgica pero también de otras comorbilidades como dermatitis atópica
y asma.

Clasificación
La rinitis alérgica se subdividió previamente, basándose en la duración de la exposición, en
estacional y perenne. Esta subdivisión no es del todo satisfactoria.
Sin embargo, las actuales guías ARIA avalan una nueva clasificación: esta se basa en la
duración, y se subdivide en "intermitente" o "persistente"; • se basa en la gravedad, y se
subdivide en "leve" o "moderada y grave".

B. Exploración física
Ésta debe incluir inspección de oídos, garganta y pasajes nasales (incluso después del uso
de descongestionantes tópicos).
 ● A nivel de los párpados pueden observarse las denominadas ojeras alérgicas,
consecuencia de la obstrucción venosa por la congestión nasal.
● La presión sobre los senos paranasales puede causar dolor en presencia de
sinusitis.
● Como consecuencia de rinitis persiste aparecen alteraciones a nivel de boca y
faringe como hiperplasia gingival y anomalías dentarias.
● Los hallazgos clásicos en la nariz de los sujetos con rinitis alérgica estacional
incluyen cornetes azulados, pálidos, edematizados(hinchados); mucosa tumefacta
(Aumento del volumen de una parte del cuerpo por inflamación, edema o
tumor.), húmeda, así como congestión y obstrucción nasal.
● El saludo nasal” (frotado constante de la punta de la nariz con la mano) junto con el
pliegue alérgico nasal horizontal característico, línea de Dennie (pliegue adiccional
en párpado inferior).
Diagnóstico complementario
1.- Test in vivo: pruebas cutáneas (PRICK e intradermoreacción) y test de provocación
nasal
Pruebas cutáneas— Éstas pueden ser epicutáneas, intradérmicas o una
combinación de ambas.
a.  Pruebas cutáneas por punción/PRICK-test: La prueba cutánea por punción es el
estudio epicutáneo más común. En general, es una valoración rápida, específica, segura y
barata.
Es la técnica más realizada. Consiste en realizar una punción de la superficie epidérmica
con una lanceta impregnada en una gota del alérgeno en cuestión. Suele realizarse con los
principales neumoalergenos domésticos y polínicos.
b.  Prueba intradérmica— Esta prueba, consiste en inyectar dosis entre 0,01 a 0,05
ml del antígeno en la epidermis, midiéndo los resultados por la formación de una pápula
entre 10 y 20 minutos.
Este va a ser de mayor sensibilidad por lo tanto se van a utilizar soluciones de los
antígenos más diluidos que en el prick. Estas deben de hacerse sólo si previamente los
resultados en prick son negativos o dudosos, ya que su realización en pacientes muy
sensibilizados puede dar lugar a reacciones anafilácticas.
También está la de PROVOCACIÓN NASAL que es básicamente la administración
intranasal de alérgenos con el fin de determinar la sensibilidad nasal a una sustancia,
principalmente en los casos en que existe discordancia entre la historia clínica y la IgE
específica.

Prueba in vitro— Ella busca IgE sérica específica para alérgenos y es un método fácil y
preciso para confirmar la presencia de alergia atópica. Son rápidos y fáciles y, por tanto, se
prefieren, en especial en niños y en sujetos ansiosos y en casos de afección cutánea
generalizada que impide la realización de pruebas cutáneas, o si estas no son concluyentes
.
Tratamiento
El tratamiento de la rinitis alérgica debe considerar los síntomas principales, su gravedad, la
calidad de vida del sujeto y el costo de las medidas terapéuticas, así como los alergenos
implicados para individualizar las opciones para el tratamiento del paciente.
En general, están disponibles tres opciones para el tratamiento de la rinitis alérgica:
1) evitar y controlar los factores ambientales
2) farmacoterapia
3) inmunoterapia.
A. Controles ambientales
Tratar de encontrar métodos para minimizar la exposición al polen son evitar las actividades
al aire libre durante las temporadas pertinentes de polinización (como la jardinería y cortar el
césped), mantener las ventanas de la casa y el automóvil cerradas, y utilizar aire
acondicionado cuando sea posible.
Para controlar los ácaros del polvo, el moho y la caspa animal, deben realizarse las
siguientes prácticas: 1) reducir la humedad a menos de 50%; 2) lavar las ropas de cama en
agua caliente; 3) retirar alfombras, tapetes y mascotas de las áreas más utilizadas, en
especial las habitaciones; 4) envolver las almohadas, los colchones y sus bases con
cubiertas hipoalergénicas (protección contra ácaros del polvo), y 5) en sitios urbanos y de
pobreza, eliminar las cucarachas (cuadro 13-2).
Medidas farmacoterapéuticas
Al seleccionar un tratamiento farmacológico para la rinitis alérgica, debe considerarse el
estado de base del paciente, la fisiopatología probable, los síntomas dominantes, la edad
del sujeto y sus afecciones.
Antihistamínicos— Éstos se utilizan con frecuencia como medida terapéutica de primera
elección y la mayoría estan disponibles sin prescripción.
Estos bloquean los sitios del receptor H1 y previenen las reacciones inducidas por la
histamina, por lo que Van a ser eficaces en la reacción de fase temprana y, por tanto,
reducen estornudos, rinorrea y prurito.
Pero tienen poco efecto en la congestión nasal, un fenómeno de fase tardía.
Algunos efectos adversos pueden causar sedación como la acrivastasinay alterar el
desempeño. Muchos tienen efectos anticolinérgicos y causan boca seca.

Los antihistamínicos de segunda generación son los recomendados ya que tienen mejor
perfil de seguridad con poca, si acaso ninguna, sedación, ya que tienen escasa afinidad por
los receptores H1 centrales.
Son de absorción rápida, con rápido inicio de acción y alivio de los síntomas en un lapso
general de una hora sobre síntomas nasales y oculares. Los antihistamínicos de segunda
generación casi siempre se dosifican una vez al día y es infrecuente que se vinculen con
tolerancia farmacológica por uso prolongado.

2.  Corticosteroides intranasales— primera línea para la rinitis alérgica persistente

moderada/ grave
Éstos pueden ser medicamentos más útiles en el control global de los síntomas de la rinitis
alérgica. Potente reducción de la inflamación nasal.
Alivian estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. El efecto máximo puede alcanzarse
una a dos semanas después de iniciado su uso. Su eficacia depende del empleo regular.
Actúan en la reacción de fase tardía por lo tanto son eficaces para la obstrucción nasal.
En adultos jóvenes y niños, se consideran los fármacos de elección en el tratamiento de la
rinitis alérgica. No afectan el crecimiento de huesos largos en niños.
3.  Corticosteroides sistémicos— Estos medicamentos tal vez sean necesarios para los
síntomas intratables y graves. Pueden usarse como inyección intramuscular o por vía oral.
Por esta última, casi siempre se disminuye la dosis de modo gradual en un periodo de tres a
siete días. Estos van a actúan sobre la inflamación y reducen todos los síntomas de la rinitis
alérgica. El uso repetido de estos fármacos puede causar efectos colaterales graves, como
supresión del eje HPA, así como otros efectos habituales de la utilización de esteroides.
4.  Descongestionantes— Actúan en los receptores adrenérgicos α de la mucosa nasal, con
lo que producen vasoconstricción y reducen la congestión de los cornetes. Mejoran la
permeabilidad nasal pero no alivian la rinorrea, el prurito ni los estornudos. Tienen bastantes
efectos adversos por lo que se debe usar con precaución en pacientes con cardiopatías.
También pueden ocasionar congestión nasal de rebote y dependencia si se emplean
durante más de tres o cuatro días (rinitis medicamentosa).
6.  Cromoglicato intranasal— Éste debe utilizarse antes del inicio de los síntomas para que
sea eficaz. Este medicamento ha de emplearse a lo largo de toda la exposición; se
considera muy seguro. La dosificación recomendada es cuatro veces al día.

Estos dos últimos que vemos en el Lalwani y escajadillo son los Anticolinérgicos
intranasales— Estos fármacos tienden a controlar sólo la rinorrea y no generan otros
efectos sobre los síntomas alérgicos. Uno de los anticolinérgicos intranasales más usados
es el bromuro de ipratropio un antagonista colinorreceptor que bloquea de modo eficaz los
receptores colinérgicos glandulares y el reflejo mediado por la hipersecreción de las
glándulas nasales. Estos medicamentos pueden combinarse con otros fármacos
antialérgicos para controlar la rinorrea en la rinitis alérgica perenne.
7.  Inhibidores de leucotrienos— Montelukast es un nuevo medicamento para el
tratamiento de la rinitis alérgica. Hasta la fecha, los estudios clínicos han demostrado que su
eficacia es mayor a la de placebo, pero menos útil que los antihistamínicos y los esteroides
intranasales en el tratamiento de la rinitis alérgica (cuadro 13-4).

B) Intermitente moderada/grave: antihistamínicos orales o intranasales, o antihistamínicos

orales y descongestivos, o corticoides intranasales.
C) Persistente leve: antihistamínicos orales o intranasales, o antihistamínicos orales y
descongestivos, o corticoides intranasales. El paciente se reevalua a las 2-4 semanas. Si ha
experimentado mejoría se continua el tratamiento, pero la dosis de corticoides intranasales
debe reducirse. Si el paciente no mejora y estaba siendo tratado con antihistamínicos
cambiar a corticoides intranasales.
D) Persistente moderada/grave: corticoides intranasales como primera linea de tratamiento.
Si existe obstrucción nasal importante se puede añadir un corticoide general en pauta corta
o vasoconstrictores. Tras la reevaluación a las 2-4 semanas si no ha mejorado añadir un
antihistamínico con posibilidad de asociarlo a un descongestivo. Si ha mejorado bajar un
escalón en el tratamiento (persistente leve). El tratamiento debe durar al menos tres meses.

Ella intenta incrementar el nivel umbral de la aparición de los síntomas después de la

exposición a aeroalergenos. Las indicaciones para la inmunoterapia incluyen farmacoterapia
a largo plazo, por periodos prolongados.
La mayor parte de la inmunoterapia usada se realiza hasta hoy a través del incremento
gradual de la dosis de antígeno(s) administrado hasta la aparición de un síntoma sistémico
leve o de una reacción local grande en los sitios de inyección subcutánea (tratamiento de
dosis óptima). En algunos centros, la inmunoterapia sublingual es el método de elección.
Se utiliza como mínimo durante dos o tres años para evitar una recurrencia rápida de los
síntomas de la rinitis alérgica no complicada.

DIAPO 24 RINITIS NO ALÉRGICA

Se aplica a la afección nasal en la que los síntomas son similares a la rinitis alérgica, pero la
causa alérgica se ha excluido. Ésta casi siempre aparece con rinorrea cristalina y
obstrucción nasal.
Los estornudos y los ojos pruriginosos y llorosos no constituyen un hallazgo clásico de la
rinitis no alérgica.
Los pacientes con rinitis no alérgica siempre deben cuestionarse respecto del uso de
aerosoles nasales de venta sin prescripción médica, traumatismos pasados, exposición
laboral o química y uso previo de fármacos intranasales. La epistaxis, el dolor y los
síntomas unilaterales tal vez sean heraldos de una neoplasia y deben tenerse en cuenta.

DIAPO 25 RINITIS VIRAL

Es muy común y con frecuencia se vincula con otras manifestaciones de enfermedad viral,
las cuales incluyen cefalea, malestar general, dolor corporal y tos. Es frecuente que el
drenaje nasal en la rinitis viral sea cristalino o blanco, y puede acompañarse por congestión
nasal y estornudos. Los causantes suelen ser en la gran mayoría, virus filtrables
(rino y adenovirus
RINITIS OCUPACIONAL
Los pacientes con rinitis ocupacional sólo tienen síntomas en el lugar de trabajo.Varios
contaminantes de interiores y exteriores pueden afectar la nariz. Estos compuestos incluyen
polvo, ozono, dióxido de azufre, humo de cigarrillo, aerosoles para jardín y amoniaco.
Por lo general, estas sustancias causan sequedad nasal, disminución del flujo aéreo,
rinorrea y estornudos. El control ambiental es crítico en estos pacientes. Es útil limitar la
exposición al eliminar la sustancia causal, evitar su contacto, mejorar la ventilación y utilizar
mascarillas protectoras contra partículas respirables.
DIAPO 26 RINITIS VASOMOTORA
Los pacientes con rinitis vasomotora se presentan con síntomas de obstrucción nasal y
drenaje nasal cristalino. Los síntomas se asocian con frecuencia con cambios de
temperatura, alimentación y exposición a aromas y productos químicos, o con el consumo
de alcohol.
Las secreciones carecen de eosinófilos y se producen al parecer por un desequilibrio
autónomo en la nariz, que puede mejorar con tratamiento local a base de anticolinérgicos
(ipratropina). Los estados emocionales prolongados, la fatiga y el dolor pueden producir una
estimulación hipotalámica central que induce un sobreflujo parasimpático capaz de activar
una reacción vasomotora nasal. Otro mecanismo es la estimulación del principal ganglio
parasimpático de la nariz, el esfenopalatino.
Se caracteriza por una congestión nasal crónica con un agrandamiento de los cornetes
inferiores y por una problemática rinorrea acuosa y transparente.La causa exacta se
desconoce
También se ha comunicado la aparición de rinitis vasomotora posterior a fracturas nasales,
rinoplastias y septoplastias. El edema persistente de la mucosa nasal es secundario a la
dilatación de los senos cavernosos que forman el tejido eréctil venoso distintivo de la
mucosa respiratoria.
● El óxido nítrico puede causar relajación de las células del músculo liso vascular y su
inducción provocar en parte alteraciones vasculares de esta entidad.
El diagnóstico de rinitis vasomotora se debe establecer después de haber excluido otros
tipos de rinitis
DIAPO 27 RINITIS NO ALÉRGICA CON EOSINOFILIA
La rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) es un síndrome descrito recientemente, en el
cual los sujetos se presentan con obstrucción y congestión nasales; estos pacientes
experimentan con frecuencia exacerbaciones más graves, que incluyen el desarrollo de
sinusitis y poliposis. Estos individuos también muestran eosinofilia marcada en los frotis
nasales (mayor de 25%), pero no son alérgicos a ningún alergeno inhalado por pruebas
cutáneas o in vitro. La causa de NARES continúa siendo desconocida.
RINITIS MEDICAMENTOSA
Los pacientes con este padecimiento presentan con frecuencia obstrucción nasal que ha
empeorado con los años. Es característico que hayan usado aerosoles nasales
vasoconstrictores tópicos de venta sin prescripción médica. Muchas veces estos sujetos
necesitan dosis crecientes de tales aerosoles, con aparición de taquifilaxia. El uso de estos
aerosoles por tiempos prolongados causa rinitis de rebote, en la cual el paciente
experimenta obstrucción grave mientras los efectos de los fármacos tópicos amainan.

Tratamiento de la rinitis no alérgica

A. Medidas no quirúrgicas
1. No exponerse a sustancias irritantes— El tratamiento de la rinitis no alérgica incluye
evitar las sustancias agresoras, como productos químicos, perfumes, humo de
cigarrillo y otros vapores.
2. Irrigación con solución salina— Ésta constituye un tratamiento coadyuvante de
importancia para ayudar a evitar la estasis intranasal y reducir la formación de
costras.
3. Esteroidestópicos— La aplicación nasal tópica de esteroides. Los esteroides tópicos
intranasales actúan en la mucosa nasal para reducir la quimiotaxis de eosinófilos y
neutrófilos; también reducen la inflamación, suprimen las reacciones relacionadas
con mastocitos, y disminuyen el edema intracelular.
4. Fármacos adrenérgicos— Otros tratamientos para la rinitis no alérgica incluyen estos
medicamentos.
1) fenilaminas (p. ej., efedrina, seudoefedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina): Orales
El papel principal de las fenilaminas es disminuir la capacitancia de los vasos mucosos
mediante una acción agonista de los receptores adrenérgicos α, lo cual genera un efecto
descongestionante. Efectos adversos relacionados con la dosis, como temblor, irritabilidad,
taquicardia, hipertensión y retención urinaria. Están contraindicadas en pacientes con
hipertensión, cardiopatía coronaria grave y en sujetos medicados con inhibidores de la
monoaminooxidasa.
2) imidazolinas (p. ej., xilometazolina, oximetazolina y nafazolina): Tópicos
Disminuyen el flujo sanguíneo nasal al afectar los receptores adrenérgicos α1 y α2 .
5. Y otros fármacos adicionales los anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio,
pueden emplearse por vía tópica para bloquear el aporte parasimpático y con ello
disminuir la rinorrea.
Medidas quirúrgicas
Procedimientos quirúrgicos
El tratamiento quirúrgico para la rinitis no alérgica se enfoca en la corrección de
anormalidades estructurales que pueden contribuir a los síntomas del paciente.
● La desviación septal es una anomalía frecuente que puede contribuir a la
obstrucción nasal.
La septoplastia o reconstrucción septonasal se utiliza para corregir anomalías óseas o
cartilaginosas del tabique.
 ● Las perforaciones septales pueden contribuir a la formación de costras y la epistaxis.
La corrección quirúrgica de las perforaciones nasales puede incluir la colocación de botones
septales, el cierre de las perforaciones con colgajos de avance, y, más recientemente, la
transferencia de tejido libre para perforaciones grandes.
Cirugía de cornetes
La cirugía del cornete inferior también se usa con frecuencia para contrarrestar la rinitis no
alérgica.
Se cuenta con varias técnicas para la cirugía del cornete e incluyen la fractura de éste hacia
la pared nasal, cauterización, ablación con radiofrecuencia, resección submucosa,
reducción submucosa por medio de un microdesbridador y resección parcial o completa del
cornete.