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540919 CRE0010.1177/0269215514540919Rehabilitación ClínicaChiu et al.

artículo­de­investigación2014

CLÍNICO
Artículo REHABILITACIÓN

Rehabilitación clínica

La probabilidad de regresión 2015, vol. 29(2) 184–195

© El autor (es) 2014
Reimpresiones y permisos:
espontánea de la hernia de disco sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/0269215514540919

lumbar: una revisión sistemática cre.sagepub.com

Chun­Chieh Chiu1, Tai­Yuan Chuang2,

Kwang­Hwa Chang1, Chien­Hua Wu3, Po­Wei Lin1
y Wen­Yen Hsu1

Abstracto
Objetivo: Determinar la probabilidad de regresión discal espontánea entre cada tipo de hernia discal lumbar, mediante una
revisión sistemática.
Fuentes de datos: Se realizaron búsquedas en Medline, Cochrane Library, CINAHL y Web of Science utilizando palabras clave
para artículos originales relevantes publicados antes de marzo de 2014. Los artículos se limitaron a los publicados en inglés y
estudios en humanos.
Métodos de revisión: Los artículos debían: (1) incluir pacientes con hernia de disco lumbar tratados de forma conservadora; (2)
tener al menos dos evaluaciones por imágenes de la columna lumbar; y (3) excluir pacientes con cirugía lumbar previa, infecciones
espinales, tumores, espondilolistesis o estenosis espinal. Dos revisores extrajeron de forma independiente los detalles y los
hallazgos del estudio. Treinta y un estudios cumplieron los criterios de inclusión. Además, si la clasificación de la hernia coincidía
con la clasificación recomendada por los grupos de trabajo combinados, los datos se utilizaban para el análisis combinado de la
probabilidad de regresión discal de cada tipo. Nueve estudios fueron aplicables para el cálculo de probabilidad.

Resultados: Se encontró que la tasa de regresión espontánea fue del 96% para el secuestro del disco, del 70% para la extrusión
del disco, del 41% para la protrusión del disco y del 13% para el abultamiento del disco. La tasa de resolución completa de la
hernia discal fue del 43% para los discos secuestrados y del 15% para los discos extruidos.
Conclusiones: Puede ocurrir una regresión espontánea del tejido de la hernia discal, que puede resolverse completamente
después de un tratamiento conservador. Los pacientes con extrusión y secuestro de disco tenían una posibilidad significativamente
mayor de tener una regresión espontánea que aquellos con discos abultados o protruidos. El secuestro del disco tuvo una tasa
significativamente mayor de regresión completa que la extrusión del disco.

Palabras clave
Dolor lumbar, hernia discal, revisión sistemática, regresión de la hernia, probabilidad

Recibido: 16 de junio de 2013; aceptado: 24 de mayo de 2014

1Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Autor correspondiente:

Hospital Wan Fang, Universidad Médica de Taipei, Taiwán
2Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Wan Fang,
Universidad Médica de Taipei, Taiwán
3Departamento de Matemáticas Aplicadas, Chung­Yuan Christian
Universidad, Taiwán
Wen­Yen Hsu, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación,
Hospital Wan Fang, Universidad Médica de Taipei, No. 111, Sec. 3, Xinglong
Rd., Taipei 11696, Taiwán.
Correo electrónico: quatcer@gmail.com
Machine Translated by Google

Chiu et al. 185

Introducción Se incluyeron únicamente artículos publicados en inglés y

que incluían sujetos humanos, y se excluyeron artículos de
El dolor lumbar y el dolor radicular en las piernas son
revisión e informes de casos. Se verificaron las referencias
problemas comunes en la medicina física y la rehabilitación.
de todos los estudios relevantes para aumentar la búsqueda
La hernia de disco intervertebral lumbar es una de las causas
electrónica. Luego, dos autores (Chun­Chieh Chiu y Wen­
más frecuentes de este tipo de dolor. Alrededor del 60 % al
Yen Hsu) revisaron de forma independiente los títulos y
90 % de las hernias de disco lumbar se pueden tratar con
resúmenes de los artículos recuperados para identificar los
éxito únicamente con un enfoque conservador.1,2
estudios de interés.
El tratamiento conservador activo produce un resultado
satisfactorio, incluso en pacientes con discos obviamente
extruidos o déficits neurológicos marcados.3,4 Criteria de selección
Muchos estudios han evaluado la historia natural de las
Los estudios seleccionados investigaron casos informados
lesiones del disco lumbar y han documentado el hecho de
de regresión de hernias de disco lumbares no tratadas con
que las lesiones del disco pueden volverse más pequeñas e
intervención quirúrgica. Nuestros criterios de selección
incluso resolverse por completo, como se muestra en la
básicos requirieron que el estudio individual incluyera al
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
menos dos imágenes, tomadas al inicio y en el seguimiento,
(IRM).3– 5
como método para investigar la regresión del disco. Este
En 1984, Guinto et al. informaron por primera vez un caso
criterio se aplicó independientemente de que las imágenes
de regresión discal lumbar después de un tratamiento
se realizaran con mielografía, tomografía computarizada o
conservador.6 En el año siguiente, Teplick y Haskin
resonancia magnética. Aceptamos todos los diferentes
informaron 11 casos de regresión discal espontánea.7
protocolos de seguimiento, clasificaciones de hernia discal y
Posteriormente, muchos otros investigadores informaron
grados de regresión. Los tratamientos para los pacientes
hallazgos similares pero describieron tasas variables de
podrían incluir reposo en cama, analgésicos, fármacos
regresión discal espontánea. Esto puede explicarse por los
antiinflamatorios no esteroides, ejercicio, fisioterapia o
diferentes métodos utilizados en los estudios individuales,
inyección epidural de esteroides. Sin embargo, los estudios
tales como: modalidades de imagen diferentes, criterios de
no controlados de pacientes que recibieron inyecciones de
inclusión, períodos de seguimiento, clasificación de la hernia
quimopapaína fueron excluidos debido a una posible
discal y criterios de regresión.
nucleólisis enzimática. También se excluyeron sujetos con
Los resultados de estudios previos han revelado que las
infecciones espinales, tumores, espondilolistesis, estenosis
hernias discales se reducen entre el 35% y el 100% de los
espinal o cirugía lumbar previa debido a su diferente fisiopatología.
pacientes en un período de 3 a 40 meses.3,4,8–16
Las tasas informadas varían porque diferentes investigadores
utilizaron diferentes clasificaciones de hernia de disco. Por Extracción de datos para el cálculo de
lo tanto, el objetivo de este estudio fue investigar las probabilidad de regresión del disco.
probabilidades de regresión discal y resolución completa
Para calcular la probabilidad de hernia de disco, adoptamos
entre diferentes tipos de hernia intervertebral lumbar,
el sistema de clasificación de hernia de disco proporcionado
mediante el uso de una revisión sistemática y un análisis
por los grupos de trabajo combinados de la Sociedad
combinado.
Norteamericana de Columna Vertebral, la Sociedad
Estadounidense de Radiología de la Columna Vertebral y la
Sociedad Estadounidense de Neurorradiología.17 Este
Métodos
sistema de clasificación (conocido como los Grupos de
Se realizaron búsquedas electrónicas, sin restricción de Trabajo combinados) compuestos por “protuberancia,
fecha de publicación, en las siguientes bases de datos: protrusión focal, protrusión de base amplia, extrusión y secuestro”.
Medline, Cochrane Library, CINAHL y Web of Science. La Revisamos todos los estudios seleccionados y los datos
fecha en que se realizó la búsqueda fue el 3 de marzo de seleccionados cuando coincidían claramente con la definición
2014. Las sintaxis de búsqueda exactas utilizadas se de clasificación de disco del tipo de hernia propuesta por los
enumeran en el Apéndice 1 (material complementario). grupos de trabajo combinados.17 La extracción de datos y
Machine Translated by Google
186
La categorización tuvo que ser aprobada por dos autores, Chun­
Chieh Chiu y Wen­Yen Hsu. Si existen desacuerdos después
de la discusión, un tercer autor (Kwang­Hwa Chang) tomará la
decisión final. Agrupamos todos los datos para cada tipo de
hernia de disco y luego calculamos la probabilidad de regresión
del disco entre todas las diferentes clasificaciones de morfología
del disco. También calculamos la probabilidad de resolución
completa y el odds ratio. Para el cálculo de la probabilidad
necesitábamos al menos dos estudios eficaces. Si los datos
efectivos sólo se pudieron obtener de un estudio, se excluyeron
esos datos en el cálculo y análisis de probabilidad.
Evaluación de la calidad metodológica
Las cuestiones involucradas en la investigación de la regresión
discal probablemente se centraron más en la naturaleza de la
historia de la hernia de disco que en detalles sobre la intervención.
No hubo consenso sobre qué lista de criterios debería usarse
para evaluar la calidad metodológica de los estudios de historia
natural, por lo que desarrollamos seis criterios. Estos criterios
fueron: diseño del estudio prospectivo, elegibilidad, evaluación
ciega del resultado de la imagen, criterios claros de regresión
del disco, una tasa de abandono aceptable y un protocolo de
seguimiento de la imagen claramente definido. Se determinó
que los estudios eran elegibles cuando había una descripción
adecuada de los signos y síntomas clínicos de los pacientes y
los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de regresión
del disco debían ser cuantitativos o describirse en detalle.
Una tasa de caída aceptable se definió como que al menos el
85% de los sujetos en el estudio recibieran una segunda
evaluación por imágenes. El protocolo de seguimiento de
imágenes se consideró claro cuando las imágenes de
seguimiento se tomaron a intervalos fijos en todos los pacientes
o cuando se ajustaron a criterios específicos cuando se tomaron.
La evaluación de la calidad de cada estudio se calificó mediante una escala
casos de
Según la puntuación, cada estudio se definió como de baja
calidad (puntuación 0­2), calidad moderada (puntuación 3­4) o
alta calidad (puntuación 5­6), respectivamente.
Estadísticas
Se utilizó la prueba de chi­cuadrado de Pearson para analizar
las diferencias entre grupos. Los valores de p inferiores a 0,05
se consideraron significativos. Odds ratio y 95%
Rehabilitación clínica 29(2)
También se utilizaron intervalos de confianza para juzgar la
influencia de diferentes morfologías del disco.
Resultados
Se identificaron 31 artículos que cumplieron con los criterios de
selección y se incluyeron en la revisión sistemática. (Figura 1)
Entre los 31 estudios, encontramos que se utilizaron varios
métodos en la clasificación morfológica de las hernias de disco,
la clasificación de regresión de las hernias y diferentes
modalidades de imágenes y protocolos de intervalos de imágenes.
Algunos artículos3,4,20,21 investigaron temas diferentes pero
utilizaron los mismos temas. En tales casos, cuando calculamos
la probabilidad de regresión del disco, omitimos los datos de
esos sujetos de cualquiera de los estudios para evitar cálculos
duplicados. Después de seleccionar a los sujetos que se
ajustaban claramente a la definición del tipo de hernia del
sistema de clasificación de disco propuesto por los grupos de
trabajo combinados,17 obtuvimos y extrajimos datos de nueve
artículos, que luego analizamos para determinar la probabilidad
de regresión del disco (Tabla 1).
La evaluación de la calidad metodológica de estos nueve
estudios se muestra en la Tabla complementaria 1. Seis estudios
tuvieron un diseño prospectivo. Entre los nueve estudios, cinco
se consideraron de alta calidad, tres de calidad moderada y uno
de baja calidad.
Seleccionamos los datos que mejor coincidían con la
clasificación propuesta por el Grupo de Trabajo combinado.17
Utilizando el número de caso de la investigación de regresión
del disco, se recopilaron los datos para calcular la probabilidad
de regresión del disco según cada clasificación.
Los datos de los artículos recuperados se enumeran en las
columnas de referencia de las Tablas 2 a 4. Identificamos 361
casos de hernias de disco lumbares, que se recuperaron para
un análisis más detallado de la probabilidad de regresión. Los
incluían
6 puntos.
60 discos abultados, 93 discos protruidos, 154
discos extruidos y 54 discos secuestrados. Los resultados
revelaron que la tasa de reducción de tamaño de una hernia de
disco con el tiempo fue del 96 % (52/54) para los discos
secuestrados, del 70 % (108/154) para los discos extruidos, del
41 % (38/93) para los discos protruidos, y 13% (8/60) para
discos abultados (P<0,001). Esto sugirió que existe evidencia
sólida de una correlación significativa entre la clasificación de la
morfología de la hernia y la tasa de regresión (Tabla 2).
Machine Translated by Google

Chiu et al. 187

Resultados de la búsqueda

­Medline (n=593)

­Base de datos Cochrane (n=36)

­CINAHL (n=230)

­Web de la Ciencia (n=743)

Total 1602 artículos

Título y resumen filtrados y duplicados eliminados.

Estudios de cribado según criterios de selección.

Resultado: 28 artículos
Se agregaron 3 artículos de

citas8, 18, 19.

Se incluyeron 31 artículos completos. (revisado por 2 autores)

Clasificación de hernia conforme a la

Clasificación recomendada de la tarea combinada.

17
Efectivo.

Se excluyeron 2 estudios duplicados.

Se seleccionaron 9 artículos para el análisis combinado, calculando

la probabilidad de regresión discal con respecto a la

clasificación recomendada de disco propuesta por el

17
Grupos de Trabajo combinados.

Figura 1. Diagrama de flujo de selección de literatura.

Analizamos además qué grupos de hernia discal eran:
(A) extrusión y secuestro del disco, y (B) abultamiento y
protrusión del disco. El primer grupo tuvo una tasa de
regresión del 77% (160/208), significativamente mayor que
la tasa de regresión del 30% (46/153) en el último grupo.
(P<0,001, Tabla 3) Las probabilidades de regresión a discos
extruidos y secuestrados fueron 7,8 veces mayores que las
de regresión a discos abultados o protruidos.
La Tabla 4 enumera la tasa de “resolución discal
completa” entre los diferentes tipos de hernias de disco.
La probabilidad era que alrededor del 43% (18/42) de los
discos secuestrados se resolvieran completamente durante
el seguimiento con el tiempo, en comparación con sólo el 15%
(16/107) de discos extruidos (se encontró 0% de discos
salientes y 11% de discos abultados). Había una probabilidad
significativamente mayor de que los discos secuestrados
se resolvieran por completo; de hecho, las probabilidades
de que los discos secuestrados se resolvieran eran 4,3
veces mayores que los discos extruidos (P<0,001).
Enumeramos las conclusiones y la información
importante de los otros veintidós estudios que no se
incluyeron en el cálculo de probabilidad en la Tabla
complementaria 2. Muchos estudios han investigado la
relación entre la regresión de la hernia discal y otros
factores, como la migración de las hernias discales. ,
subligamentoso o transligamentoso
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190 Rehabilitación clínica 29(2)

Tabla 2. Porcentaje de regresión discal de hernia discal lumbar.

Clasificación Regresión (n) Sin cambios + peor (n) Porcentaje de Referencia de datos
regresión (%) fuente

Bulto 8 52 13,3% 3, 4

Saliente 38 55 40,9% 4, 15, 18

Extrusión 108 46 70,1% 4, 12, 15, 18, 22, 33

Secuestro 52 2 96,3% 3, 4, 10, 18, 27, 33

χ2=101,5, P<0,001 entre cuatro grupos.

Tabla 3. Porcentaje de regresión discal entre 'disco abultado y protruido' y 'disco extruido y secuestrado'.

Clasificación Regresión (n) Sin cambios + peor (n) Porcentaje de Referencias

regresión (%)

Bulto + protrusión 46 107 30,0 % 3, 4, 15, 18

Extrusión + secuestro 160 48 76,9% 3, 4, 10, 12, 15, 18, 22, 27, 33

χ2 = 79,0; P<0,001; odds ratio =7,754 (IC95%: 4,833­12,439) entre los dos grupos.

Tabla 4. Porcentaje de resolución completa de la hernia discal lumbar.

Clasificación Resolución completa (n) Regresión parcial + sin Porcentaje de Referencias

cambios + peor (n) resolución completa

Bulto 3 24 11,1% 3

Saliente 0 7 0% 18

Extrusión dieciséis 91 15,0 % 12, 18, 22, 33

Secuestro 18 24 42,9% 3, 10, 18, 33

χ2 = 15,568, p = 0,001 entre cuatro grupos.

El odds ratio entre extrusión y secuestro fue de 4,266 (IC95%: 1,898­9,587).

hernia (ligamento longitudinal posterior roto, PLL), con o sin
realce de contraste, e intensidad de señal T2 de resonancia
magnética alta o baja de la hernia de disco, tamaño de la
hernia de disco, edad, duración de los síntomas, etc. Entre
nuestros 31 estudios recuperados, tres investigaron la
correlación entre la migración del disco herniado y la
regresión del disco,12,16,22 y todos respaldaron el hecho de
que la migración del disco conduce a una tasa de regresión
más alta que la extrusión del disco sin migración. Identificamos
cinco estudios que investigaron si la hernia de disco con
realce de contraste positivo está relacionada con la regresión
del disco.
Los cinco afirmaron que la hernia de disco con realce positivo
contribuye a la regresión de la hernia de disco.13,16,19,22,23
Dos estudios11,16 investigaron si la hernia subligamentosa o
transligamentosa
En relación con la regresión discal, ambos estudios
favorecieron que la hernia transligamentosa tuviera un efecto
predictivo positivo sobre la regresión discal en comparación
con las hernias con PLL intacta. Hubo cuatro estudios14,15,23,24
respaldando que una mayor intensidad de la señal de MRI T2
de la hernia de disco puede predecir una mayor tasa de
regresión del disco o una mayor reducción del tamaño del
disco. Diez estudios investigaron la relación entre el tamaño
de la hernia discal y la regresión discal, sin embargo los
resultados no fueron concluyentes. Siete estudios8,9,11,15,24–26
Las hernias de disco más grandes que apoyaban tendían a
tener una mayor posibilidad de regresión del disco, pero tres
estudios no lo respaldaban.10,27,28
Entre los 31 estudios recuperados, identificamos 14
estudios que habían investigado si la regresión del disco se
correlacionaba con el resultado clínico. Ocho9, 12,13,16,18,25,27,29
Machine Translated by Google
Chiu et al.
de los quince estudios respaldaron casos en los que la regresión
del disco se correlacionaba con un mejor resultado clínico; sin
embargo, los otros seis estudios3,11,21,30–32 revelaron no
correlación. Algunos estudios encontraron que la resolución
completa o una regresión significativa del tamaño del disco
favorecieron mejores resultados clínicos9,18 y también el grupo
de regresión rápida del disco tuvo mejores síntomas y mejoría
en las discapacidades que el grupo de regresión lenta.16
Discusión
Realizamos una revisión sistemática de la historia natural de
la hernia de disco lumbar. Hasta donde sabemos, esta es la
primera revisión sistemática sobre este tema.
Se identificaron treinta y un estudios y se extrajeron nueve
estudios para calcular la probabilidad de regresión espontánea
de la hernia discal según el sistema de clasificación
proporcionado por los grupos de trabajo combinados.17 La
probabilidad de regresión espontánea fue del 96% para los
secuestros de disco, del 70% para las extrusiones, 41% para
protrusiones focales y 13% para protuberancias discales. (P
<0,001, Tabla 2) Los resultados indicaron que cuanto mayor es
el grado del tipo de hernia discal, mayor es la tasa de regresión
espontánea. La probabilidad era que alrededor del 43% de los
discos secuestrados se resolvieran completamente en el
seguimiento con el tiempo, en comparación con solo el 15% de
los discos extruidos (Tabla 4). Después del análisis combinado,
la probabilidad de regresión de la hernia no difirió de la de
estudios anteriores. En el estudio de Jensen et al., sólo el 3 %
de los bultos y el 38 % de las protrusiones focales retrocedieron,
mientras que entre el 75 % y el 100 % de las otras hernias más
importantes (protrusión de base amplia, extrusiones y
secuestros) mostraron regresión discal. (P <0,0001).4 Erly et
al. observaron que el 82% (9/11) de las extrusiones del disco
retrocedieron, mientras que el 47% (16/34) de las protrusiones
del disco retrocedieron durante un seguimiento promedio de
18,6 meses (1 a 40 meses).15
También es bueno mencionar que no pudimos determinar
el tamaño de la regresión debido a las diferentes definiciones
de "regresión" utilizadas entre los estudios recuperados. Por
ejemplo, algunos estudios midieron el porcentaje de cambio
del diámetro anteroposterior8,11,18,25,31 o del área de
hernia.13,14,27,28,33
Algunos estudios utilizaron calificaciones cualitativas, como
desaparición, disminución marcada, disminución leve y
191
sin cambios.3,9,10,12,20,22–24 Además, los intervalos para el
seguimiento por imágenes a menudo variaron. Por lo tanto,
pudimos mostrar las probabilidades de regresión del disco, lo
que significa que el disco se hizo más pequeño, pero no fue
fácil predecir el cambio de tamaño del disco en nuestro estudio.
Concluimos que los factores predictivos para la regresión
espontánea de la hernia de disco lumbar fueron la hernia de
tipo extruido y secuestrado, el disco migrado, la hernia
transligamentosa, la hernia con realce de contraste y la alta
intensidad de la señal de resonancia magnética T2 de la hernia
de disco. La migración del disco es un subtipo de extrusión del
disco y la hernia queda expuesta al espacio epidural, así como
a la hernia transligamentosa. En 1996, Komori et al. informó
que el 78% (28/36) de los discos migrados retrocedieron,
mientras que sólo el 17% (7/41) de los discos no migratorios
retrocedieron (P
<0,001).12 La tasa de resolución completa también fue mayor
en el grupo de migración que en el grupo de no migración en el
estudio de Komori (41% versus 0%).22
Matsubara et al. informaron que las hernias con PLL roto
mostraron un mayor grado de reducción que las hernias con
PLL intacto (26% versus 9%; P
<0,02).11
La mejora del contraste de la hernia de disco implica que la
periferia de los tejidos herniados está vascularizada y es una
etapa inflamatoria que indica la fagocitosis de los macrófagos.
Splendiani et al. informaron que el 83% (25/30) de los casos
con realce de contraste mostraron resolución del disco, que
fue significativamente diferente de los casos sin realce de
contraste (P <0,05).
23 Autio et al. Además,
señalaron que un mayor espesor del borde de realce también
era un determinante significativo de la regresión del disco.16
La alta intensidad de la señal T2 implica que el tejido herniado
puede encogerse debido a la deshidratación.
Henmi et al. encontraron que la intensidad de la señal T2 es
mayor en una hernia de disco que el disco original en pacientes
con una duración más corta de la enfermedad, y la señal T2
disminuyó con el tiempo.14 Además, aquellos discos herniados
con alta intensidad de señal T2 mostraron una mayor proporción
de reducción que los aquellos con baja intensidad de señal
T2. Estos factores predictivos llevan la atención al mecanismo
por el cual la hernia de disco retrocede e incluso desaparece
por completo.
La correlación entre la regresión del disco y la mejora del
resultado clínico es controvertida.
Varias razones pueden estar relacionadas con la discrepancia.
Machine Translated by Google
192
Hay muchos factores que pueden influir en los resultados
clínicos además del tamaño de la hernia discal, como la mala
estabilidad lumbosacra que causa dolor lumbar mecánico,
radiculitis química,34 adhesión de raíces nerviosas y factores
psicológicos, como ejemplos.
Por lo tanto, el único factor de “regresión del disco” no puede
predecir ni correlacionarse bien con un mejor resultado clínico.
Por el contrario, se observó que el resultado clínico puede
mejorar incluso sin la regresión del tamaño del disco.3 Una
segunda observación es que la definición de regresión del
disco varió entre estos estudios recuperados, lo que también
influyó en las conclusiones del estudio. Algunos estudios
definieron la regresión como una reducción del tamaño del
disco en más del 70%,9 mientras que algunos estudios
utilizaron el 50%18 o el 20%;27 la medición de la regresión
del disco también varió entre los estudios: se encontraron
cambios de volumen, cambios en el área de la sección
transversal o cambios en el diámetro. entre diferentes estudios.
Aunque la regresión del disco no está bien correlacionada
con el resultado clínico, algunos estudios encontraron una
resolución completa o una tasa de regresión significativamente
alta; por ejemplo, una reducción del tamaño del disco en más
del 70% tuvo una mejor correlación entre la regresión del
disco y el resultado clínico. Hubo ocho casos de resolución
completa del disco en el estudio de Takada et al.18, y los
ocho casos tuvieron un resultado clínico excelente o bueno;
mientras que sólo el 20% de los pacientes con una reducción
de la hernia inferior al 50% tuvieron buenos resultados clínicos.
Bozzao et al.9 siguieron a 46 pacientes y observaron que el
61% (19/31) de los pacientes cuya reducción del tamaño del
disco superior al 70% tuvo una resolución completa del
resultado clínico, mientras que ninguno de los otros pacientes
cuya reducción del tamaño del disco fue inferior al 70% tenía.
La mayor parte de la regresión discal espontánea ocurrió
durante el primer año,16,18; sin embargo, la regresión discal
se pudo observar dentro de los primeros dos16 o tres18.
meses. En el estudio de Takada et al.,18 se encontró un 27%
(10/37) de regresión discal espontánea a los tres meses del
inicio y los secuestros discales eran más propensos a
retroceder antes que las extrusiones o protrusiones discales.
La otra observación interesante es que el grupo de regresión
rápida del disco tuvo una mejor mejoría clínica que el grupo
de regresión lenta.16 Autio et al.16 realizaron resonancias
magnéticas de seguimiento a los 2 y 12 meses después de la
exploración inicial. Este estudio encontró que la intensidad del
dolor en las piernas y la discapacidad de Oswestry
disminuyeron significativamente más en el grupo de reabsorción rápida.
relacionados con la regresión discal. Por ejemplo, hernia transligamentosa o
Rehabilitación clínica 29(2)
(disminución de más del 40 % en el volumen de la hernia a
los 2 meses) en comparación con el grupo de reabsorción lenta.
Este estudio también encontró que las hernias con mayor
espesor de realce del borde o con mayor clasificación de
Komori12 tenían una tasa de reabsorción más rápida.
Aunque la correlación entre la regresión del disco y la mejora
del resultado clínico aún no es concluyente, los grupos de
resolución completa o regresión significativa del tamaño del
disco y regresión rápida del disco tienden a favorecer mejores
síntomas y mejoría de las discapacidades. Los autores
actuales sugieren la necesidad de realizar más investigaciones
para investigar la relación entre la regresión del disco y los
resultados clínicos con un diseño de estudio estandarizado,
investigando también si un momento diferente de resolución
del disco influiría en los síntomas y la mejora de la discapacidad
y qué factores podrían usarse tempranamente para determinar
los pacientes tendrán buenas mejoras clínicas y una buena
posibilidad de una regresión discal significativa.
Se han propuesto tres hipótesis para explicar cómo una
hernia de disco se hace más pequeña o desaparece. Varios
tipos de hernias y protuberancias parecen tener diferentes
vías de regresión: (1) la hernia podría retraerse hacia su disco
original,7,35,36 lo que posiblemente suceda con las
protuberancias y protrusiones de disco. Esta hipótesis fue
respaldada por un estudio in vitro de Scannell y McGill37 y
fue consistente con la teoría de McKenzie.38 (2) La regresión
del disco está relacionada con el proceso de deshidratación,
lo que se correlaciona con los informes de mayor intensidad
de la señal T2 de resonancia magnética con mayor regresión.
tasas de presión.14,15,23,24 (3) La hernia de disco en el
espacio epidural causa una reacción inflamatoria y
neovascularización, lo que resulta en la absorción del disco
herniado por fagocitosis y degradación enzimática.
Este tercer mecanismo ha sido respaldado por muchos
estudios en animales in vitro e in vivo.39–45 En el caso de la
regresión espontánea de las hernias discales, la hipótesis de
la absorción del disco por fagocitosis de macrófagos y la
degradación enzimática de MMP es más convincente que las
otras dos hipótesis.
El proceso de absorción puede explicar razonablemente la
desaparición completa de la hernia de disco, mientras que la
hipótesis de la deshidratación no. También es razonable
explicar aquellos estudios de resonancia magnética
Machine Translated by Google
Chiu et al.
La penetración de una hernia de disco a través del PLL, como
se muestra en las resonancias magnéticas, provoca el
contacto del tejido del disco con el espacio epidural. Esto
provocará una mayor inflamación, una reacción de
neovascularización, la posterior fagocitosis de los macrófagos
y una degradación enzimática. La hernia discal con realce
positivo de contraste indicó la existencia de neovascularización
y reacción inflamatoria. La extrusión, la hernia de tipo
secuestro o la hernia con migración tienen una mayor
exposición al espacio epidural que la protrusión, la hernia de
tipo abultado o la hernia sin migración. Como la hernia
secuestrada está totalmente aislada en el espacio epidural,
induciendo inflamación circundante, no es sorprendente que
tenga la tasa más alta de resolución completa. Los lectores
pueden consultar un artículo de revisión de Benoist, quien
revisó el mecanismo en el cambio patomorfológico de la hernia
discal.46
Limitar los estudios a aquellos publicados en inglés es
un sesgo de selección en nuestro estudio. Sólo se pudieron
incluir unos pocos estudios en el análisis combinado, en los
que los datos deben coincidir con las definiciones de la
clasificación combinada de los Task Forces. Por lo tanto, el
número de estudios incluidos fue relativamente pequeño.
Además, hubo diferencias entre los estudios en los métodos
de investigación y los momentos de seguimiento de imágenes.
También hubo heterogeneidad entre los estudios con respecto
a la definición de regresión del disco; diferentes estudios
tienen una definición de diferente tamaño como "regresión
del disco". Diferentes tipos de modalidades de imagen y
diferentes tipos de escáneres de RM que tenían diferentes
intensidades de campo y protocolos entre los estudios
afectarían la interpretación de la exploración. Estas diferencias
provocarían heterogeneidad de los datos y también
dificultarían el suministro de información clínica concluyente
adicional.
Los autores actuales sugieren la necesidad de realizar más
estudios para investigar este tema, centrándose especialmente
en la relación entre la patología del disco, los síntomas y la
discapacidad; con diseño de estudio basado en clasificación
combinada de Task Forces, escáner de resonancia magnética
estandarizado y protocolo de exploración, medición de hernia
de disco estandarizada, definición de regresión de disco
estandarizada, protocolo de seguimiento de exploración de
resonancia magnética estandarizada y mediciones de
resultados clínicos estandarizados.
193
Mensajes clínicos
• La hernia de disco lumbar puede retroceder o
desaparecer espontáneamente sin intervención
quirúrgica.
• La extrusión y el secuestro del disco son más
propensos a retroceder que el abultamiento y la
protrusión del disco. (77% versus 30%).
• El secuestro del disco tuvo una tasa significativamente
mayor de regresión completa que la extrusión del
disco. (43% versus 15,0%).
Agradecimientos
Deseamos agradecer al Centro de Excelencia Clínica
Ensayo e Investigación en Neurociencia para obtener ayuda con
análisis estadísticos en este estudio. (DOH100­TD­B­111­003)
El profesor Winston W. Shen proporcionó comentarios editoriales
sobre una versión anterior de este manuscrito.
Presentado en la Conferencia Anual de Taiwán
Academia de Medicina Física y Rehabilitación, 9 de abril de 2011,
Taipei, Taiwán.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Fondos
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de
ninguna agencia de financiación del sector público, comercial o sin
fines de lucro.
Referencias
1. Weber H. Hernia de disco lumbar. Un estudio prospectivo controlado con
diez años de observación. Columna vertebral (Phila Pa 1976) 1983; 8:
131–40.
2. Saal JA y Saal JS. Tratamiento no quirúrgico de la hernia del disco
intervertebral lumbar con radiculopatía.
Un estudio de resultados. Columna vertebral (Phila Pa 1976).1989; 14:
431–437.
3. Bush K, Cowan N, Katz DE, et al. La historia natural de la ciática asociada
con la patología del disco. Un estudio prospectivo con seguimiento clínico
y radiológico independiente.
Columna vertebral (Phila Pa 1976) 1992; 17: 1205–1212.
4. Jensen TS, Albert HB, Soerensen JS, et al. Curso natural de la morfología
del disco en pacientes con ciática: un estudio de resonancia magnética
utilizando un sistema de clasificación cualitativo estandarizado. Columna
vertebral (Phila Pa 1976) 2006; 31: 1605–12; discusión 13.
Machine Translated by Google
194
5. Keskil S, Ayberk G, Evliyaoglu C, et al. Resolución espontánea de discos
lumbares “protruidos”. Neurocirugía mínimamente invasiva 2004; 47: 226–
229.
6. Guinto FC Jr, Hashim H y Stumer M. Demostración por TC de la regresión del
disco después de la terapia conservadora. AJNR Am J Neuroradiol 1984; 5:
632–633.
7. Teplick JG y Haskin ME. Regresión espontánea del núcleo pulposo herniado.
AJR Am J Roentgenol 1985; 145: 371–375.
8. Maigne JY, Rime B y Deligne B. Estudio de seguimiento por tomografía
computarizada de cuarenta y ocho casos de hernia de disco intervertebral
lumbar tratada de forma no operatoria. Columna vertebral (Phila Pa 1976)
1992; 17: 1071–1074.
9. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al. Hernia de disco lumbar: evaluación
por resonancia magnética de la historia natural en pacientes tratados sin
cirugía. Radiología 1992; 185: 135­141.
10. Ellenberg MR, Ross ML, Honet JC, et al. Evaluación prospectiva del curso de
las hernias discales en pacientes con radiculopatía comprobada. Arch Phys
Med Rehabil 1993; 74: 3–8.
[ PubMed ] 11. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, et al. Cambios seriados en la
resonancia magnética en hernias de disco lumbar tratadas de forma conservadora.
Neurorradiología 1995; 37: 378–383.
[PubMed] 12. Komori H, Shinomiya K, Nakai O, et al. La historia natural de la
hernia del núcleo pulposo con radiculopatía.
Columna vertebral (Phila Pa 1976) 1996; 21: 225–229.
13. Kawaji Y, Uchiyama S y Yagi E. Evaluación tridimensional de la hernia de
disco lumbar y predicción de la absorción mediante resonancia magnética
mejorada. J Orthop Sci 2001; 6: 498–502.
[ PubMed ] 14. Henmi T, Sairyo K, Nakano S, et al. Historia natural de la hernia de
disco intervertebral lumbar extruida. J Med Invest 2002; 49: 40–43.
15. Erly WK, Munoz D y Beaton R. ¿Pueden las características de la señal de
resonancia magnética de las hernias de disco lumbar predecir la regresión
del disco? J Comput Assist Tomogr 2006; 30: 486–489.
16. Autio RA, Karppinen J, Niinimaki J, et al. Determinantes de la resorción
espontánea de hernias de disco intervertebrales. Columna vertebral (Phila
Pa 1976) 2006; 31: 1247­1252.
17. Fardon DF y Milette PC. Nomenclatura y clasificación
catión de la patología del disco lumbar. Recomendaciones de los grupos de
trabajo combinados de la Sociedad Norteamericana de Columna Vertebral,
la Sociedad Estadounidense de Radiología de la Columna Vertebral y la
Sociedad Estadounidense de Neurorradiología. Columna vertebral (Phila
Pa 1976) 2001; 26: E93­E113.
18. Takada E, Takahashi M y Shimada K. Historia natural de la hernia de disco
lumbar con dolor radicular en la pierna: cambios espontáneos en la
resonancia magnética de la masa herniada y correlación con el resultado
clínico. J Orthop Surg (Hong Kong) 2001; 9: 1–7.
19. Gallucci M, Bozzao A, Orlandi B, et al. ¿Tiene valor pronóstico el realce
poscontraste en la RM en la hernia de disco lumbar? J Comput Assist
Tomogr 1995; 19: 34–38.
20. Cowan NC, Bush K, Katz DE, et al. La historia natural de la ciática: un estudio
radiológico prospectivo. Clin Radiol
1992; 46: 7–12.
Rehabilitación clínica 29(2)
21. Jensen TS, Albert HB, Sorensen JS, et al. Hallazgos de resonancia magnética
como predictores del resultado clínico en pacientes con ciática que reciben
tratamiento conservador activo. J Manipulative Physiol Ther 2007; 30:
98­108.
22. Komori H, Okawa A, Haro H, et al. Imágenes por resonancia magnética con
contraste en el tratamiento conservador de la hernia de disco lumbar.
Columna vertebral (Phila Pa 1976) 1998; 23: 67–73.
23. Splendiani A, Puglielli E, De Amicis R, et al. Resolución espontánea de la
hernia de disco lumbar: signos predictivos para la evaluación pronóstica.
Neurorradiología 2004; 46: 916–922.
24. Buttermann GR. Regresión de la hernia de disco lumbar después de una
inyección epidural exitosa de esteroides. Tecnología sobre trastornos espinales J
2002; 15: 469–476.
25. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, et al. Estudio seriado de seguimiento por
resonancia magnética de hernias de disco lumbar tratadas de forma
conservadora durante un promedio de 30 meses: relación entre reducción
de la hernia y degeneración del disco.
J Trastorno espinal 1996; 9: 251–256.
26. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, et al. Imágenes por resonancia
magnética con contraste en la radiculopatía lumbar aguda: un estudio piloto
de la historia natural. Radiología 1995; 195: 429–435.
27. Ahn SH, Ahn MW y Byun WM. Efecto de la extensión transligamentosa de las
hernias de disco lumbar sobre su regresión y el resultado clínico de la
ciática. Columna vertebral (Phila Pa 1976) 2000; 25: 475–480.
28. Masui T, Yukawa Y, Nakamura S, et al. Historia natural de pacientes con hernia
de disco lumbar observada mediante resonancia magnética durante un
mínimo de 7 años. J Tecnología de trastornos espinales 2005; 18: 121–126.
[ PubMed ] 29. Yu PF, Jiang FD, Liu JT, et al. Resultados del tratamiento
conservador para la rotura de la hernia de disco lumbar. Acta ortho­paedica
Bélgica 2013; 79: 726–730.
30. Fraser RD, Sandhu A y Gogan WJ. Hallazgos de resonancia magnética 10
años después del tratamiento de la hernia de disco lumbar. Columna
vertebral (Phila Pa 1976) 1995; 20: 710–714.
31. Unlu Z, Tasci S, Tarhan S, et al. Comparación de 3 modalidades de fisioterapia
para el dolor agudo en la hernia de disco lumbar medido mediante
evaluación clínica y resonancia magnética. J Manipulativo Physiol Ther
2008; 31: 191–198.
32. Benson RT, Tavares SP, Robertson SC, et al.
Prolapso de discos masivos tratados de forma conservadora: un seguimiento
de 7 años. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92: 147­153.
33. Ahn SH, Park HW, Byun WM, et al. Comparación de resultados clínicos y
cambios morfológicos naturales entre hernias de disco extruidas centrales
secuestradas y grandes.
Yonsei Med J 2002; 43: 283–290.
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 34. Peng B, Wu W, Li Z, et al. Radiculitis química. Dolor
2007; 127: 11­16.
35. Fager CA. Observaciones sobre la recuperación espontánea de una hernia de
disco intervertebral. Cirugía Neurol 1994; 42: 282–286.
36. Sari H, Akarirmak U, Karacan I, et al. Evaluación tomográfica computarizada
de las estructuras de la columna lumbar durante la tracción. Práctica de
teoría del fisioterapeuta 2005; 21: 3–11.
Machine Translated by Google
Chiu et al.
37. Scannell JP y McGill SM. Prolapso de disco: evidencia de reversión con
extensión repetida. Columna vertebral (Phila Pa 1976)
2009; 34: 344–350.
38. McKenzie R. La columna lumbar: diagnóstico y terapia mecánicos.
Waikanae, Nueva Zelanda: Spinal Publications, 1988, págs. 27–80.
39. Haro H, Komori H, Kato T, et al. Estudios experimentales sobre los efectos
de las metaloproteínas de matriz humana recombinantes en los tejidos
de las hernias discales: cómo facilitar el proceso de reabsorción natural
de las hernias discales. J Orthop Res 2005; 23: 412–419.
40. Kato T, Haro H, Komori H, et al. Dinámica secuencial de citoquinas
inflamatorias, factor inductor de angiogénesis y enzimas que degradan la
matriz durante la resorción espontánea de la hernia de disco. J Orthop
Res 2004; 22: 895–900.
41. Doita M, Kanatani T, Ozaki T, et al. Influencia de la infiltración de macrófagos
del tejido de una hernia de disco en la producción de metaloproteinasas
de matriz que conducen a la resorción del disco. Columna vertebral (Phila
Pa 1976) 2001; 26: 1522­1527.
42. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al. Altos niveles de actividad inflamatoria
de la fosfolipasa A2 en hernias de disco lumbar. Columna vertebral (Phila
Pa 1976) 1990; 15: 674–678.
195
43. Doita M, Kanatani T, Harada T, et al. Estudio inmunohistológico de la rotura
del disco intervertebral de la columna lumbar. Columna vertebral (Phila
Pa 1976) 1996; 21: 235–241.
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 44. Haro H, Shinomiya K, Komori H, et al.
Expresión regulada al alza de quimiocinas en la resorción del núcleo
pulposo herniado. Columna vertebral (Living Pa 1976) 1996; 21: 1647–1652.
[ PubMed ] 45. Ito T, Yamada M, Ikuta F, et al. Evidencia histológica de captación
de hernia discal tipo secuestro. Columna vertebral (Living Pa 1976) 1996;
21: 230–234.
46. Benoist M. La historia natural de la hernia del disco lumbar y la radiculopatía.
Articulación ósea columna vertebral 2002; 69: 155­160.
47. Saal JA, Saal JS y Herzog RJ. La historia natural de las extrusiones de
discos intervertebrales lumbares tratadas de forma no operatoria.
Columna vertebral (Phila Pa 1976) 1990; 15: 683–686.
48. Ozturk B, Gunduz OH, Ozoran K, et al. Efecto de la tracción lumbar
continua sobre el tamaño del material del disco herniado en la hernia de
disco lumbar. Reumatol Internacional 2006; 26:
622–626.
49. Cribb GL, Jaffray DC y Cassar­Pullicino VN.
Observaciones sobre la historia natural de la hernia discal lumbar
masiva. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 782–784.