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y otras técnicas intervencionistas

Cirugía Endoscópica

DOI 10.1007/s00464-017-5840-2

Un enfoque novedoso que utiliza la técnica de visión mejorada totalmente

extraperitoneal (eTEP) para la reparación laparoscópica de hernia retromuscular

Igor Belyansky1 • Jorge Daes2,3 • Victor Gheorghe Radu4 • Ramana Balasubramanian5 •

H. Reza Zahiri6 • Adam S. Weltz6 • Udai S. Sibia6 • Parque Adrián6,7 •

Yuri Novitsky8

Recibido: 21 de marzo de 2017 / Aceptado: 22 de agosto de 2017

- Springer Ciencia + Medios comerciales, LLC 2017

Abstracto En nuestro análisis de datos se incluyeron complicaciones y

FondoLa técnica de visión mejorada totalmente extraperitoneal
(eTEP) se ha descrito previamente para la reparación
laparoscópica de hernia inguinal. Presentamos una aplicación
novedosa de la técnica de acceso eTEP para la reparación de
hernias ventrales e incisionales.
MétodosSe realizó una revisión retrospectiva de casos consecutivos
de reparación de hernia retromuscular laparoscópica utilizando el
abordaje de acceso eTEP en cinco centros de hernia entre agosto de
2015 y octubre de 2016. Datos demográficos del paciente,
características de la hernia, detalles operatorios, perioperatorio.
resultados de calidad de vida utilizando la Escala de Confort de
Carolina (CCS).
ResultadosSetenta y nueve pacientes con edad media de 54,9 años,
IMC medio de 31,1 kg/m2En este análisis se incluyeron , y una
mediana de ASA de 2,0. El treinta y cuatro por ciento de los
pacientes habían tenido una reparación previa de hernia ventral o
incisional. Área de malla promedio de 634,4 cm2se utilizó para un
área de defecto promedio de 132,1 cm2. El tiempo operatorio
medio, la pérdida de sangre y la duración de la estancia hospitalaria
fueron 218,9 min, 52,6 ml y 1,8 días, respectivamente. Hubo una
conversión a colocación de malla intraperitoneal y una conversión a

Presentado en la Reunión Anual de SAGES 2017, del 22 al 25 de marzo de 2017,

colocación de malla retromuscular abierta. Las complicaciones
Houston, Texas. postoperatorias consistieron en seroma (norte =2) y dehiscencia del
sitio del trócar (norte =1). La comparación de las puntuaciones
&Adam S. Weltz medias de CCS pre y posoperatorias encontró mejoras significativas
aweltz@aahs.org
en el dolor (68%, pag\0,007) y limitaciones de movimiento (87%,
Igor Belyansky pag\0,004) a los 6 meses de seguimiento. No hubo reingresos
ibelyansky@aahs.org
dentro de los 30 días y una recurrencia de hernia en un
1
Departamento de Cirugía, Anne Arundel Medical Center, 2000 seguimiento promedio de 332±122 días.
Medical Parkway, Belcher Pavilion, Suite 106, Annapolis, MD ConclusionesNuestra evaluación multicéntrica inicial de la técnica
21401, EE. UU. de acceso eTEP para hernias ventrales e incisionales ha encontrado
2
Departamento de Cirugía, Clínica Bautista y Clínica que el enfoque es factible y eficaz. Este novedoso enfoque ofrece
Portoazul, Barranquilla, Colombia una configuración de puerto flexible óptima para el cierre
3
Departamento de Cirugía de Mínima Invasión, Clínica Portoazul, laparoscópico de defectos, junto con una amplia cobertura de malla
Barranquilla, Colombia en el espacio retromuscular con una fijación transfascial mínima.
4
Departamento de Cirugía Life Memorial Hospital, Bucarest,
Rumania
5
Departamento de Cirugía Integral de Hernias, Hospital de Palabras claveReparación de hernia ventral e incisional -
Superespecialidades Médicas, Calcuta, India Reconstrucción de la pared abdominal - Colocación de malla
6
Departamento de Cirugía, Centro Médico Anne Arundel, retromuscular - Liberación del transverso del abdomen - Técnica
Annapolis, MD, EE. UU. totalmente extraperitoneal Enhancedview
7
Facultad de Medicina Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE. UU.
8
Departamento de Cirugía, University Hospital Cleveland
Medical Center, Cleveland, OH, EE. UU.

123

Antes de 1993, las hernias ventrales se reparaban exclusivamente
mediante abordajes abiertos. Pioneros como LeBlanc, Booth,
Heniford, Park, Ramshaw y Voeller describieron posteriormente el
abordaje laparoscópico para la reparación de la hernia ventral
(LVHR), donde se coloca una malla de barrera en la posición de base
intraperitoneal.1,2]. Esta reparación se basa en una amplia
superposición de la malla, una fijación penetrante con tachuelas y
puntos transabdominales sin cierre del defecto. Pronto se hicieron
obvias las ventajas de la LVHR sobre el abordaje abierto, en
particular, menores tasas de complicaciones de la herida y una
recuperación más rápida. Con mayor experiencia, algunos cirujanos
comenzaron a incorporar el cierre primario del defecto en la FCVI.3
]. La decisión de cerrar o no el defecto fascial primario en el
momento de la reparación de la hernia aún puede ser discutible.
Sin embargo, el cierre del defecto está ganando apoyo debido a la
supuesta restauración de la anatomía, fisiología y estética de la
pared abdominal.4,5].
Si bien la reparación del LVHR ha durado más de dos
décadas, no ha estado exenta de limitaciones. Estas
incluyen complicaciones raras pero graves, como
obstrucción intestinal por adherencias, erosión de la malla y
fístula enterocutánea por el contacto directo entre la malla
y las vísceras intraperitoneales.6,7]. Para abordar esto, se
ha descrito el abordaje transabdominal preperitoneal
(TAPP) para las hernias ventrales e incisionales.8]. Esta
técnica tiene la dificultad de elevar y cerrar finos colgajos
peritoneales, una técnica laparoscópica difícil de reproducir
incluso en las manos más experimentadas. Belyansky et al.
recientemente describieron laparoscópica Transversus
Abdominis Release (l-TAR), una técnica reconstructiva que
restaura la línea alba con refuerzo de malla retromuscular.
De manera similar a las reparaciones TAPP, l-TAR evita el
contacto directo de la malla con las vísceras [9]. A pesar del
éxito inicial, encontramos que el cierre intracorpóreo de los
defectos fue un desafío con la colocación tradicional del
puerto lateral a la línea semilunar.
La técnica de visión mejorada totalmente extraperitoneal
(eTEP) se ha descrito previamente para la reparación
laparoscópica de hernia inguinal.10,11]. Las características más
destacadas de esta técnica son la creación rápida y sencilla de
un dominio extraperitoneal, un gran espacio operatorio, una
configuración de puerto flexible y una mejor tolerancia al
neumoperitoneo. Fue diseñado para facilitar el aprendizaje y
dominio del procedimiento al cirujano novel y para casos
complejos como grandes hernias inguinoscrotales, deslizantes
o inguinales encarceladas, así como para pacientes obesos o
posbariátricos y aquellos con cirugías pélvicas previas o de
corta distancia. entre el ombligo y el tubérculo púbico [10,11].
Este estudio tiene como objetivo presentar una aplicación novedosa
de la técnica de acceso totalmente extraperitoenal con vista mejorada
para la reparación de hernias ventrales e incisionales.
123
Cirugía Endoscópica
Métodos
Diseño del estudio
Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional para
realizar una revisión retrospectiva de los registros médicos
electrónicos con el fin de identificar a todos los pacientes que se
sometieron a una reparación laparoscópica con eTEP de sus hernias
ventrales o incisionales de la pared abdominal entre agosto de 2015
y octubre de 2016. Cinco centros de hernia participaron en este
estudio: Anne Centro Médico Arundel en Annapolis, Maryland (
norte =50); Centro Médico del Hospital Universitario de Cleveland
en Cleveland, Ohio (norte =8); Clínica Bautista y Clínica Portoazul en
Colombia, Sudamérica (norte =4); Hospital Life Memorial en
Bucarest, Rumania (norte =6); y Medica Superspecialty Hospital,
Calcuta, India (norte =11).
Se analizaron los datos demográficos de los pacientes, las
características de la hernia y los datos perioperatorios y posoperatorios.
Los principales resultados medidos incluyeron complicaciones
perioperatorias, duración de la estancia hospitalaria, reingresos a los 30
días y recurrencias de hernia. Las complicaciones sistémicas y de la
herida incluyeron seroma, hematoma, celulitis, absceso, necrosis
cutánea, dehiscencia de la herida e infección de la malla, íleo ([5 días
después de la cirugía), infección del tracto urinario (ITU), insuficiencia
renal aguda (IRA), tromboembolismo venoso (TEV). ), complicaciones
respiratorias (atelectasia, neumonía, etc.), infarto de miocardio (IM) e
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), así como complicaciones
perioperatorias.
Se recogieron de forma rutinaria y prospectiva encuestas CCS para
pacientes con hernia en el Centro Médico Anne Arundel. Los otros
centros no habían incorporado las encuestas CCS a su práctica. Se
realizó un análisis de subconjuntos para evaluar los resultados de la
calidad de vida (CV) utilizando la Carolinas Comfort Scale (CCS) para
todos los pacientes del Anne Arundel Medical Center.12]. La CCS es una
encuesta validada específica de hernia que utiliza una escala de 0 a 5
para evaluar el dolor, la sensación de la malla y las limitaciones de
movilidad. Una puntuación significativa en cualquiera de los tres
parámetros CCS medidos se ha definido previamente comoC2 de 5 [13] y
se utilizó para nuestro análisis.
Evaluación preoperatoria/selección de pacientes
El estudio preoperatorio para todos los pacientes con hernia está
estandarizado en nuestros centros comenzando con una historia
detallada, un examen físico y estudios bioquímicos para evaluar su
salud inicial. Específicamente para esta población de pacientes, la
ubicación y el tamaño del defecto, las complicaciones previas o
actuales de la herida, la presencia de ostomía, el exceso de piel y las
anomalías del contorno son parte del examen físico y se consideran
en la selección del abordaje quirúrgico adecuado para el paciente.
Cirugía Endoscópica

Dada la frecuente incidencia de hernias recurrentes, se presta

especial esfuerzo y atención a la revisión de registros médicos y
quirúrgicos anteriores para obtener una comprensión profunda de sus
intervenciones anteriores, la anatomía y la presencia de cualquier malla
o dispositivo de fijación. Todos los pacientes se someten a un estudio de
tomografía computarizada (TC) de su abdomen y pelvis para la medición
preoperatoria de la hernia y la planificación operativa.
Los pacientes con una incisión previa que se extiende desde la
apófisis xifoides hasta el hueso púbico son una contraindicación
relativa para la técnica de acceso eTEP y generalmente se tratan
con un abordaje laparoscópico transabdominal. También se
considera que aquellos con pérdida de dominio y piel distrófica o
ulcerada tienen una contraindicación relativa para el abordaje de
acceso eTEP. Los pacientes con infección activa de la malla y
presencia de fístula tienen una contraindicación absoluta para la
intervención eTEP y MIS. Todos los demás pacientes se consideran
candidatos para el abordaje retromuscular de acceso eTEP con o sin
TAR.

técnica operatoria
Figura 2Posición del puerto paralínea media superiordefectos
Después de la inducción de la anestesia general y la intubación, se
coloca de forma rutinaria un catéter de Foley y se colocan las
realizado a sólo 2 cm por debajo de una línea horizontal trazada a
extremidades superiores bilaterales a los lados del paciente. La
través del ombligo y justo medial a la línea semilunar. Se identifica
mesa de quirófano se flexiona como se muestra en la figura.1. El
la vaina del recto anterior y se realiza una incisión pronunciada. El
abordaje de acceso eTEP se basa en iniciar la disección en uno de
disector con balón de sitio único se utiliza para desarrollar el
los espacios retrorrectos y luego cruzar al espacio retrorrectal
espacio retrorecto en dirección cefálica y caudal. Es fundamental
contralateral, conectando así los dos espacios. La decisión de dónde
evitar una inflación excesiva que pueda romper la línea semilunar y,
cruzar y la configuración inicial del puerto depende de la ubicación
en consecuencia, lesionar el músculo recto del abdomen. Una vez
del defecto y se describe en las secciones siguientes.
que se desarrolla el espacio de Retzius, los puertos 2 y 3 se colocan
bajo visión directa en la parte inferior del abdomen. Se coloca un
Defectos de la línea media superior
endoscopio de 30 grados a través del puerto n.° 3 y luego se
procede con la disección retrorrectal en dirección cefálica (Fig.3).
Cuando se trata de defectos de la línea media superior, preferimos
Las vainas bilaterales de los rectos posteriores se identifican y
realizar el cruce por debajo del nivel del ombligo, desarrollando el
liberan en dirección caudal a cefálica, conectando así los espacios
espacio preperitoneal y retromuscular que no ha sido violado
del retrorecto (Fig.4).
previamente. Cifra2Demuestra la posición del puerto para defectos
de la línea media superior. La primera incisión es

Figura 1Flexión adecuada de la mesa de quirófano Fig. 3Disección en dirección cefálica

123

Figura 4Conectando espacios retrorrectos
Defectos de la línea media inferior
Para un cirujano diestro, encontramos que los defectos de la línea
media inferior son más fáciles de abordar iniciando la disección en
la porción superior del espacio retrorecto izquierdo. Cifra5
demuestra la posición típica del puerto que elegimos utilizar para
este enfoque. El disector de balón se utiliza en la posición del
puerto 1 para desarrollar el espacio retrorecto izquierdo; bajo visión
directa, los puertos 2 se colocan en el espacio desarrollado y el
puerto 3 puede ser opcional. Se realiza una disección roma en el
espacio retrorecto izquierdo en dirección caudal y se identifica el
pubis. Teniendo en cuenta que la línea media superior no ha sido
violada previamente, por encima del nivel del ombligo, se hace una
incisión en la cara medial de la vaina del recto posterior izquierdo y
se ingresa al espacio preperitoneal, justo por encima del ligamento
falciforme (Fig.6). Se identifica la vaina del recto posterior derecho y
figura 5Colocación de puertos paralínea media inferiordefectos
123
Cirugía Endoscópica
Figura 6Cara medial deizquierdaSe incide la vaina posterior del recto y se
ingresa al espacio preperitoneal, justo por encima del ligamento falciforme.
Se hace una incisión en la cara medial y se libera en dirección
cefálica a caudal (Fig.7) seguida de disección roma en el espacio
retrorecto derecho. Luego se coloca el puerto 4 bajo visión directa a
través de la cara superior del músculo recto abdominal derecho;
este luego se convierte en el puerto de la cámara. La disección
retrorrectal se realiza en dirección caudal completando la liberación
bilateral de las vainas posteriores del recto. Al encontrar el saco
herniario, intentamos disecar con precisión las inserciones distales
del saco, movilizándolo así hacia abajo. Alternativamente, se puede
penetrar bruscamente en el saco y realizar adhesiolisis
laparoscópica según sea necesario.
Para defectos más difíciles que requieren la colocación de
una malla grande, se agrega el procedimiento TAR [9,14]. La
incorporación de TAR se encontró beneficiosa en casos con
defecto ancho (<10 cm), tensión en la capa posterior, espacio
retrorecto estrecho (<5 cm), o cuando se trata de un
figura 7BienSe identifica la vaina del recto posterior y se hace una incisión en
su cara medial y se libera desde la dirección cefálica a caudal.
Cirugía Endoscópica

Pared abdominal poco adaptable. Cualquier defecto en la capa tabla 1Datos demográficos del paciente

posterior se cierra con sutura absorbible 2-0. El defecto de la pared

Variable enfoque eTEP
abdominal se cierra principalmente con sutura barbuda de 0 en
forma continua, mientras que el neumoperitoneo se reduce a 8 mm norte 79
Hg (fig.8). Años de edad) 54,9±13.9
Finalmente, se mide el espacio retrorecto/preperitoneal desarrollado Índice de masa corporal (kg/m2) 31.1±6.0
para seleccionar el tamaño de malla adecuado. Nuestra preferencia es la Puntuación ASA 2.3±0,6
malla de polipropileno macroporoso de peso medio, desplegada a Reparación previa de hernia incisional 34%
través de nuestro trocar de 12 mm. La malla se coloca para cubrir Género (masculino/femenino) 43%/57%
ampliamente el espacio desarrollado. La malla se puede asegurar con Hipertensión 46,0%
varias suturas transfasciales, tachuelas o 10 ml de pegamento sellador Diabetes mellitus 19,0%
de fibrina. En nuestra experiencia más reciente, algunos de nosotros Hiperlipidemia 14,0%
hemos migrado hacia la no fijación. El neumoperitoneo se libera bajo Fumador activo 6,0%
visión directa, asegurando que la malla quede plana entre las capas Enfermedad de las arterias 4,0%
anterior y posterior. coronarias EPOC 4,0%
Historia de accidente cerebrovascular/ACV 3,0%
Historia de infarto de miocardio 3,0%
Resultados Insuficiencia cardíaca congestiva 3,0%
Inmunodeprimido 1,0%
Setenta y nueve pacientes (norte =34 hombre,norte =45 Mujeres) con edad Alcoholismo 1,0%
media 54,9 años, IMC medio 31,1 kg/m2En esta revisión se incluyeron , y una
COMO UNSociedad Estadounidense de Anestesiólogos
puntuación ASA mediana de 2,0. El treinta y cuatro por ciento de los pacientes
habían tenido reparaciones previas de hernia ventral o incisional. Las
comorbilidades más frecuentes en nuestros pacientes fueron hipertensión
(46%) y diabetes (19%). Mesa1es un resumen completo de los datos
Tabla 2Datos perioperatorios
demográficos relevantes de los pacientes.
Variable enfoque eTEP
Las operaciones principales realizadas fueron acceso eTEP
Reparación Rives Stoppanorte =38 (48%) y eTEP acceden a TAR Procedimiento quirúrgico

norte =41 (52%). Se utilizaron diversas técnicas de fijación de la Rives Stoppa norte =38 (48,0%)
malla, y en la mayoría de los casos (75%) se utilizó pegamento ALQUITRÁN norte =41 (52,0%)
de fibrina para fijar la malla a la capa fascial posterior. El tiempo Tiempo quirúrgico medio (min) Pérdida 218,9±111.2
operatorio medio, la pérdida de sangre intraoperatoria y la LOS de sangre media estimada (ml) Área 52,6±39,5
para toda la cohorte fueron 218,9 min, 52,6 ml y 1,8 días, media del defecto (cm)2) Área media de 132.1±134.2
respectivamente (Tabla2). Ancho medio del defecto, área,
malla (cm2) Área mediana del defecto 634,4±319,7
(cm2) LOS media (días) 100
1.8±1.8
Fijación de malla

Ninguno 7,0%
Pegamento de fibrina solo 75,0%
tachuelas 1,0%
Sutura 9,0%
Pegamento de fibrina y sutura 4,0%
Pegamento de fibrina y 1,0%
tachuelas Sutura y tachuelas 3,0%

y LOS también se desglosaron para los casos Rives

Figura 8El defecto de la pared abdominal se cierra principalmente con
sutura barbuda de 0 en forma continua en condiciones de
neumoperitoneo reducido.
Stoppa y TAR (Tabla3).
Mesa4enumera las complicaciones. Las complicaciones
intraoperatorias incluyeron una rotura muscular durante la disección
inicial con balón que requirió conversión al procedimiento LVHR y

123
 Cirugía Endoscópica

Tabla 3RS y alquitrán dentro de los 30 días posteriores a su operación inicial, uno fue tratado
con observación y otro requirió drenaje percutáneo mediante radiología
Variable enfoque eTEP
intervencionista. Otro paciente presentó dehiscencia de la herida en el
RS ancho medio del defecto (cm) RS 6.2±3.7 sitio de un trócar que requirió cuidado local de la herida. No hubo
área media del defecto (cm2) TAR 70.1±43.3 reingresos ni reintervenciones en un seguimiento medio de 322±122
ancho medio del defecto (cm) TAR 11.1±7.6 días. Hubo una recurrencia en un paciente con TAR que fue
área media del defecto (cm2) LOS 205.3±164,6 diagnosticada al año de seguimiento.
promedio (días)—RS 1.0±0,7 Más de la mitad de nuestros pacientes informaron dolor (58,5%)
LOS media (días)—TAR 2.7±1.3 y limitaciones de movimiento (46,3%) antes de la cirugía según el
análisis de datos de la CCS. Comparación de las puntuaciones
RSRives Stoppa,ALQUITRÁNliberación del transverso del abdomen,LOSduración de la
estancia medias de CCS pre y posoperatorias (Tabla5) encontraron mejoras
significativas en el dolor (60%,pag\0,002) y limitaciones de
movimiento (66%,pag\0,004) al mes de seguimiento. A los 6 meses
de seguimiento, el 68% de los pacientes informaron una resolución
Tabla 4Complicaciones completa de su dolor (pag\0,007) y el 87% tuvo una resolución
Variable enfoque eTEP completa de sus limitaciones de movimiento (pag\0,004). Ningún
paciente informó una sensación significativa de la malla en su visita
Complicaciones relacionadas con la herida norte =3 (3,8%)
de seguimiento a los 6 meses.
seroma 2,5%
Dehiscencia de la herida 1,3%
0,0%
Infección del sitio quirúrgico
Discusión
Hematoma 0,0%
absceso profundo 0,0% Si bien continúa brindando los beneficios de la cirugía
Complicaciones no relacionadas con la herida norte =0 (0%)
mínimamente invasiva a los pacientes, la técnica VHR de acceso
Ataque 0,0% eTEP ofrece el uso del espacio retromuscular y permite la
Neumonía 0,0% exclusión completa de la malla de la cavidad peritoneal,
ITU 0,0% evitando así el contacto directo entre la malla y el contenido
Infarto de miocardio 0,0% visceral. Además, la fijación transfascial penetrante se ha
CHF 0,0% minimizado ya que se intercala una malla de gran tamaño entre
Complicaciones intraoperatorias norte =2 (2,5%) las capas anterior y posterior de la pared abdominal. El cierre
Reingresos a los 30 días norte =0% primario del defecto se ha realizado de forma rutinaria en esta
recurrencia de hernia norte =1 (1,3%) serie de casos y ha sido facilitado por la colocación del trocar
medial lograda con acceso eTEP.
Como se anticipó, nuestro estudio respalda el papel protector de
una conversión a liberación abierta del transverso del abdomen las técnicas mínimamente invasivas en comparación con la
para facilitar la escisión de un fragmento óseo sospechoso en un morbilidad operatoria observada con la reparación abierta
paciente con una hernia incisional recurrente y antecedentes de tradicional de hernia. Es difícil determinar el número real de casos
obstrucciones intestinales. que se habrían sometido a procedimientos abiertos Rives Stoppa o
La incidencia de complicaciones relacionadas con la herida a los TAR en el pasado antes de la implementación del acceso eTEP en
30 días fue del 3,8%. No hubo complicaciones no relacionadas con nuestra práctica. Específicamente considerando que el ancho
la herida. Dos pacientes presentaron seromas retromusculares. promedio de nuestros casos TAR de acceso eTEP

Tabla 5Información de la encuesta de Calidad de Vida mediante la Escala de Confort de Carolina

Variable Antes de la cirugía % sintomático al mes pagvalor % sintomático a los 6 meses pagvalor

norte 41 (51,9%) 38 (48,1%) 16 (20,3%)

Sensación de malla –
Dolor 58,5% 23,7% 0.002 18,0% 0.007
Limitación de movimiento 46,3% 15,8% 0.004 6,3% 0.004

123
Cirugía Endoscópica
era de 11,7 cm, históricamente en este subgrupo habríamos
reconstruido la línea alba mediante un abordaje abierto. Estudios
de otras instituciones informan tasas de complicaciones del 20 al
30% después de la cirugía abierta AWR [15,dieciséis]; Estos
hallazgos también han sido confirmados en nuestro centro [17].
Estos métodos invasivos se traducirían en una mayor LOS y los
datos de nuestras instituciones muestran que los pacientes con
AWR abierto pasaron una media de 5 días en el hospital [17]. Varias
otras series grandes muestran la duración de la estancia
hospitalaria para pacientes con reparación abierta compleja de
hernia ventral e incisional que oscila entre 5 y 10 días.18,19]. La LOS
media para nuestros pacientes con eTEP fue de 1,8 días; Cuando se
desglosó por la técnica Rives Stoppa y TAR, nuestra LOS media fue
de 1,0 y 2,7 días, respectivamente, lo que destaca los beneficios
para los pacientes y el entorno actual de contención de costos de la
atención médica para ambos procedimientos.
El dolor crónico y las limitaciones de movimiento se encuentran entre
las principales quejas de los pacientes con hernia, lo que promueve un
ciclo de inactividad, aumento de peso y pérdida progresiva de la función.
Seis meses después del VHR con acceso eTEP, la mayoría de los
pacientes de nuestra serie mostraron un alivio significativo del dolor y la
limitación del movimiento. Utilizando la misma metodología, Colavita et
al. han utilizado previamente CCS para informar sobre los resultados de
calidad de vida en pacientes sometidos a reparaciones de hernia ventral.
El área media del defecto y el porcentaje de pacientes con reparación
previa de hernia ventral en su estudio fueron 89,4 cm.2y 21,7%,
respectivamente. Informaron que el 57 % de sus pacientes tenían dolor
clínicamente significativo antes de la cirugía, y 4 semanas después de la
LVHR, el 56 % de los pacientes continuaban reportando síntomas
clínicamente significativos. Después de 6 meses de seguimiento, ese
número se redujo al 25% [13]. En nuestra cohorte de pacientes,
observamos un grado similar de pacientes sintomáticos en el entorno
preoperatorio, con un 58,5% de los pacientes con dolor significativo
antes de la intervención quirúrgica. Después de nuestra cohorte al mes y
a los 6 meses, solo el 23,7 y el 18,8% de los pacientes, respectivamente,
informaron algún síntoma de dolor. Aunque falta una comparación
directa de pacientes entre los dos grupos de estudio, creemos que
estamos observando menos dolor en el período posoperatorio
inmediato porque la colocación de la malla en el espacio retromuscular
nos ha permitido minimizar el uso agresivo de la fijación penetrante. La
relación entre la fijación penetrante y el dolor crónico está bien
establecida.20–24]. Al realizar una reparación retromuscular, Weltz et al.
han descrito recientemente que la fijación transfascial de malla tiene 12
veces más probabilidades de provocar dolor crónico a los 6 meses en
comparación con la fijación no penetrante con pegamento de fibrina
Tisseel.17]. Quizás uno de los mayores beneficios del enfoque de acceso
eTEP es el uso del espacio retromuscular para la colocación de una malla
macroporosa grande, eliminando así casi la fijación penetrante en
nuestra cohorte.
La naturaleza multiinstitucional de nuestro estudio respalda
que el acceso eTEP VHR es una técnica reproducible entre
Cirujanos laparoscópicos experimentados. Como se analiza en
nuestra metodología, cinco centros participaron en este estudio de
cuatro continentes diferentes en todo el mundo. El intercambio de
conocimientos de expertos, imágenes y videos educativos entre
centros ha permitido una asociación única que tiene como objetivo
no solo avanzar rápidamente en la ciencia y la atención quirúrgica
de los pacientes con hernias complejas, sino también mejorar sus
resultados. Si bien estas observaciones son experienciales, no
experimentales en este momento, ofrecen vías potenciales para
acelerar la adopción técnica segura de este enfoque.
Hay varias limitaciones importantes de este estudio que merecen
destacarse. Esta es una revisión retrospectiva de 79 pacientes que se
han sometido a un abordaje laparoscópico con acceso eTEP para AWR.
Esta revisión no realizó ninguna comparación directa de nuestra cohorte
de eTEP con nuestros pacientes históricos con VHR laparoscópica o AWR
abierta. Por lo tanto, es difícil determinar cuántos de los pacientes de
nuestra cohorte se habrían sometido a VHR de regazo o a un abordaje
abierto si hubieran sido operados antes de la introducción de la técnica
de acceso eTEP en nuestra práctica. También se debe tener en cuenta
que no todos los casos complejos de hernia se pueden abordar con la
técnica de acceso eTEP y, ciertamente, como se describe en nuestra
sección de métodos, algunos casos complejos todavía se abordan
mediante un abordaje abierto. Por lo tanto, basándose en esta
experiencia inicial, es difícil evaluar verdaderamente la importancia de
este abordaje reconstructivo mínimamente invasivo. Además, inherente
a todos los estudios que se basan en una recopilación de datos
retrospectivos es la posibilidad de sesgo de recuerdo. Intentamos
contrarrestar esto recopilando todas nuestras puntuaciones CCS de
forma prospectiva en intervalos de tiempo específicos para obtener una
perspectiva más completa de los resultados para nuestros pacientes. Sin
embargo, otra limitación de nuestro estudio fue que solo un centro
(AAMC) participó en la evaluación de la calidad de vida, lo que limita la
generalización de los resultados en este estudio. Finalmente, esta serie
de casos es un trabajo representativo de cirujanos con formación
laparoscópica avanzada y los resultados pueden no ser traducibles a la
población general de cirujanos de hernia. Para determinar la verdadera
aplicabilidad, reproducibilidad y beneficios del acceso eTEP en pacientes
con AWR, se necesitan estudios prospectivos multicéntricos
aleatorizados.
Conclusiones
Nuestra evaluación multicéntrica inicial de la técnica de acceso eTEP
para hernias ventrales e incisionales demostró que el enfoque es
seguro y factible cuando se realiza en casos de hernia ventral e
incisional. Este novedoso enfoque ofrece un cierre de defectos con
sutura extraperitoneal, una amplia cobertura de malla subcapa con
una fijación penetrante mínima durante la reparación de hernias
ventrales e incisionales. Si bien se necesita un seguimiento a largo
plazo para confirmar la aplicabilidad y eficacia del VHR de acceso
eTEP, creemos que este enfoque
123

ofrece una importante adición al arsenal de los cirujanos de
hernia.
Soporte financieroNo se recibió apoyo financiero para este estudio.
Cumplimiento de estándares éticos
DivulgacionesEl Dr. Belyansky es consultor de Lifecell Corporation,
Intuitive Surgical, Covidien Medtronic y Bard Davol. El Dr. Daes es
consultor de Winner, Medtronic y Bard. El Dr. Novitsky es consultor de
Cooper Surgical, Intuitive Surgical y Bard. El Dr. Park es consultor de
Stryker. Los doctores Zahiri, Weltz, Sibia, Balasubramanian y Radu
declaran que no tienen conflictos de intereses ni vínculos financieros
relevantes que revelar.
Aprobación éticaTodos los autores certifican que aceptan
responsabilidad como autor y han contribuido al concepto, recopilación
de datos, análisis, redacción del manuscrito y dan su aprobación final.
Referencias
1. LeBlanc KA, Booth WV (1993) Reparación laparoscópica de hernias
abdominales incisionales utilizando politetrafluoroetileno expandido:
hallazgos preliminares. Cirugía Laparosc Endosc 3:39–41
2. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ et al (2003) Reparación
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