Acute Pyelonephritis in Adults NEJM 2018 Es

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PRÁCTICA CLÍNICA
Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editora
Pielonefritis aguda en adultos

James R. Johnson, M.D., y Thomas A. Russo, M.D., C.M.
Este artículo de la Revista comienza con una viñeta de un caso que pone de relieve un problema
clínico común. A continuación se presentan las pruebas que apoyan las distintas estrategias, seguidas de
una revisión de las directrices formales, cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones
clínicas de los autores.
Del Minneapolis Veterans Affairs (VA) Una mujer de 35 años, por lo demás sana, presenta urgencia urinaria, disuria,
Health Care System y la Universidad de fiebre, malestar, náuseas y dolor en el costado. Durante un viaje reciente a la
Minnesota, Minneapolis ( J.R.J.); y la
Universidad de Buffalo, Universidad India, tomó una fluoroquinolona para la diarrea. En la exploración, la
Estatal de Nueva York, y VA Western temperatura es de 38,6°C, el pulso de 110 latidos por minuto y la presión
New York Health Care System, arterial de 105/50 mmHg; presenta sensibilidad suprapúbica y en los flancos,
Buffalo (T.A.R.). Dirija las solicitudes
de reimpresión al Dr. Johnson a sin sensibilidad abdominal. El recuento de leucocitos es de 16.500 por
Minneapolis VA Health Care System, 1 milímetro cúbico, y la concentración de creatinina sérica de 1,4 mg por decilitro
Veterans Dr., Infectious Diseases 111F, (124 μmol por litro) (la medición más reciente antes de la presentación, 0,8 mg por
Minneapolis, MN 55417, o a johns007@
umn.edu. decilitro [71 μmol por litro]). El análisis de orina es positivo para esterasa
leucocitaria y nitritos. ¿Cómo evaluaría y trataría este caso?
N Engl J Med 2018;378:48-59.
DOI: 10.1056/NEJMcp1702758
Derechos de autor © 2018 Sociedad Médica de
Massachusetts. EL PROBLEMA CLÍNICO
1
LA PIELONEFRITIS LINDA ES UNA INFECCIÓN GRAVE DE LAS VÍAS
Otros (UTI)de ITU son la ITU febril (ITU acompañada de
síndromes
URINARIAS
Fiebre, independientemente de la presencia o ausencia de dolor o sensibilidad en el
prostatitis aguda y bacteriemia de origen urinario. Estas afecciones pueden
precipitar
una respuesta desregulada del huésped que da lugar a sepsis o shock séptico.4
Una versión El término pielonefritis designa la inflamación de la pelvis renal y el riñón. Esta
audio de este localización suele deducirse clínicamente de la presencia de dolor o sensibilidad en
artículo está flanco2,3),
el flanco. La causa infecciosa de la pielonefritis se apoya en un análisis de orina
disponible en
NEJM.org
que muestra bacteriuria o piuria (o ambas) y un urocultivo que muestra
concentraciones sustanciales de un uropatógeno, normalmente Escherichia coli u
otros bacilos gramnegativos.
La pielonefritis suele manifestarse súbitamente con signos y síntomas tanto
de inflamación sistémica (por ejemplo, fiebre, escalofríos y malestar general)
como de inflamación vesical (por ejemplo, polaquiuria, tenesmo vesical y
disuria). Sin embargo, no hay consenso en cuanto a los criterios diagnósticos.5
Hasta un 20% de los pacientes no presentan síntomas vesicales y algunos no
tienen fiebre5; además, algunos estudios de pielonefritis no exigen la presencia de
dolor o sensibilidad en el flanco como criterio de inclusión.6,7 Las presentaciones
clínicas y la gravedad de la enfermedad varían mucho, desde dolor leve en el flanco
con fiebre baja o sin fiebre hasta shock séptico.1,5,8 Las tasas de bacteriemia
varían mucho de un estudio a otro (de <10 a >50%); las tasas dependen de los
factores del huésped y son más altas entre los pacientes gravemente enfermos,
los inmunodeprimidos, los que tienen obstrucción de las vías urinarias y los
mayores de 65 años.9,10 La incidencia anual estimada de pielonefritis es de
The New England Journal of Medicine
Descargado de nejm.org el 3 de enero de 2018. Solo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
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La N U EV A REV I S TA INGLESA de M ED I CI N A
459.000 a 1.138.000 en Estados Unidos y de 10,5 millones a 25,9 millones de casos en todo el mundo.11,12
casos. Por lo general, el porcentaje de pacientes que son hospitalizados es inferior al 20%
entre los jóvenes.
48 N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018

PRÁCTICA CLÍNICA
PUNTOS CLINICOS CLAVE
PIELONEFRITIS AGUDA
• La pielonefritis aguda puede causar sepsis, shock séptico y muerte.
• El urocultivo es la prueba diagnóstica confirmatoria fundamental.
• Se recomienda la obtención de imágenes en el momento de la presentación de los pacientes con
sepsis o shock séptico, urolitiasis conocida o sospechada, un pH urinario de 7,0 o superior, o una
nueva disminución de la tasa de filtración glomerular a 40 ml por minuto o inferior. El diagnóstico por
imagen posterior está indicado en pacientes cuyo estado empeora o no mejora tras 24 a 48 horas de
tratamiento.
• La creciente prevalencia de Escherichia coli resistentes a las fluoroquinolonas y al trimetoprim-
sulfametoxazol complica el tratamiento empírico por vía oral. En los pacientes que reciben
tratamiento oral desde el principio, dependiendo de la probabilidad de resistencia, puede ser
apropiada una dosis inicial de un agente antimicrobiano parenteral suplementario de acción
prolongada (por ejemplo, un aminoglucósido, ceftriaxona o ertapenem), y se justifica un seguimiento
estrecho.
• La evaluación de la gravedad de la enfermedad, el estado del huésped subyacente y la situación
psicosocial del paciente, así como la estimación de la probabilidad de resistencia de los patógenos a
los agentes antimicrobianos pertinentes, son fundamentales para tomar decisiones sobre la
disposición y el tratamiento del paciente.
mujeres, pero mayor entre los niños pequeños Candida siembran los riñones de forma hematógena.
y los adultos mayores de 65 años. Un total de Pocos datos documentan la historia natural de la
712 muertes se atribuyeron a infección renal en pielonefritis no tratada. En un estudio, entre
el
U.S. National Vital Statistics Reports for 2014,13
pero 38.940 muertes se atribuyeron a septicemia;
sobre la base de una estimación conservadora de
que el 10% de los casos de septicemia se
originan en pielonefritis, puede haber cerca de
4000 muertes por pielonefritis anualmente.14 El
coste total (directo e indirecto) estimado
relacionado con la pielonefritis en Estados
Unidos fue de 2.100 millones de dólares (en
dólares del año 2000),15 pero el uso de unidades
de observación ha disminuido la tasa de ingresos
por pielonefritis y presumiblemente los costes.16
Los factores de riesgo de cistitis (p. ej.,
actividad sexual, nueva pareja sexual, exposición
a espermicidas y antecedentes personales o
maternos de IU) también confieren una
predisposición a la pielonefritis,17 aunque el 3% o
menos de los casos de cistitis y bacteriuria
asintomática evolucionan a pielonefritis.18 Los
factores que impiden el flujo de orina (p. ej.,
embarazo u obstrucción mecánica) aumentan
este riesgo. Otros factores de riesgo incluyen
probablemente una predisposición genética (p.
ej., alteración de la inmunidad innata por baja
expresión de CXCR1), una carga microbiana
elevada, atributos de virulencia del patógeno (p.
ej., adherencias como fimbrias de P) y
posiblemente diabetes mellitus.19
La pielonefritis suele producirse cuando las
bacterias entéricas penetran en la vejiga y
ascienden a los riñones.20 En raras ocasiones,
organismos como Staphylo- coccus aureus o

PRÁCTICA CLÍNICA
En 14 mujeres que recibieron un enfisematosa (una infección necrotizante rara

antibiótico resistente al patógeno, 5 que forma gas, asociada a la diabetes).23
(36%) se curaron clínicamente, lo que La lesión renal aguda leve debida a cambios
sugiere una eliminación espontánea o hemodinámicos relacionados con la inflamación
una eficacia parcial del antibiótico a es frecuente y se resuelve rápidamente con
pesar de la resistencia in vitro.21 tratamiento. La insuficiencia renal avanzada es
Con la atención adecuada, las rara en ausencia de obstrucción urinaria
manifestaciones clínicas suelen coexistente. La pielonefritis recurrente es
disminuir progresivamente, como lo relativamente infrecuente (tasa de recurrencia
demuestra la reducción de los <10%) y sugiere una posible condición
síntomas y la tendencia descendente predisponente.12
de la curva de fiebre y el recuento de
glóbulos blancos; sin embargo, la Entre las mujeres jóvenes y sanas, los clones
resolución puede requerir hasta 5 virulentos específicos de E. coli son responsables
días.22 El empeoramiento o la ausencia de más del 90% de los casos de pielonefritis.20 Por
de mejoría a las 24 o 48 horas
el
contrario, entre los hombres, las mujeres de
despiertan preocupación por posibles edad avanzada y los pacientes urológicamente
complicaciones que pueden justificar comprometidos o institucionalizados, las cepas
una intervención urgente. Estas de E. coli menos virulentas, los bacilos
complicaciones incluyen obstrucción gramnegativos no E. coli, los bacilos
(más probable en caso de litiasis gramnegativos no E. coli, los bacilos
urinaria, tumores, anemia de células gramnegativos no E. coli, los bacilos
falciformes o diabetes), absceso renal gramnegativos no E. coli, los bacilos
o perinéfrico (a menudo causado por gramnegativos no E. coli y los bacilos
obstrucción) y pielonefritis gramnegativos no E. coli.
N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018 49
PATÓGENOS

La
resistencia antimicrobiana emergente es es el traslado directo al domicilio (con o
atribuible en gran medida a la propagación sin un bolo de fluidos o una dosis
epidémica de clones de E. coli de gran éxito, parenteral de un agente de amplio
sobre todo el subconjunto H30 dentro del tipo de espectro y acción prolongada) (Tabla 2 y
secuencia ST131.24 Fig. 2).
ESTRATEGIAS Y PRUEBAS
DIAGNOSIS
En un paciente con dolor o sensibilidad en el
flanco (con o sin fiebre) y un análisis de orina que
muestra piuria, bacteriuria o ambas (con o sin
síntomas miccionales), la pielonefritis es un
diagnóstico provisional apropiado. Otras causas
de dolor o sensibilidad en el flanco, con o sin
fiebre, son la colecistitis aguda, la apendicitis, la
urolitiasis, los trastornos de los músculos
paraespinosos, la trombosis venosa renal y la
enfermedad inflamatoria pélvica. En los
hombres, la fiebre y la piuria, la bacteriuria o
ambas, pero sin dolor ni sensibilidad en el
flanco, sugieren una posible prostatitis.
La prueba confirmatoria fundamental es el
urocultivo, que suele arrojar 10.000 o más
unidades formadoras de colonias de un
uropatógeno por mililitro de orina.1,25 Puede
haber recuentos inferiores si el paciente ha
recibido tratamiento antimicrobiano previo,
presenta una acidificación extrema de la orina
o tiene una obstrucción del tracto urinario.26 Los
hemocultivos positivos pueden ayudar a
establecer un diagnóstico en casos ambiguos
(p. ej., en poblaciones con una alta prevalencia
de bacteriuria asintomática o en pacientes que
han recibido tratamiento antimicrobiano
previo), pero la presencia de bacteriemia rara
vez altera el tratamiento.9,27 en poblaciones
con una alta prevalencia de bacteriuria
asintomática o en pacientes que han recibido
tratamiento antimicrobiano previo), pero la
presencia de bacteriemia rara vez altera el
tratamiento.9,27 El diagnóstico por imagen inicial
para identificar obstrucción, absceso o
infección necrotizante se reserva para
pacientes con sepsis o shock séptico,
urolitiasis conocida o sospechada, pH urinario
igual o superior a 7,0 o nueva disminución de
la tasa de filtración glomerular a 40 ml por
minuto o menos (lo que sugiere obstrucción).10,28
TRATAMIENTO
La evaluación de la gravedad de la enfermedad,
de las enfermedades coexistentes y del estado
psicosocial permite la selección inicial de una de
las tres opciones (Tabla 1 y Fig. 1). Una opción
una situación psicosocial fiable y una opción amplia y los pacientes que ingresan directamente
a n t i m i c r o b i a n a oral empírica adecuada. Una en el hospital debido a sepsis o shock séptico
segunda opción es la atención prolongada en el servicio deben recibir una reanimación con líquidos
de urgencias o en la unidad de observación para una agresiva (por ejemplo, 30 ml de cristaloide
reanimación más extensa y una terapia antimicrobiana isotónico por kilogramo de peso corporal en un
intravenosa inicial; esta opción es adecuada para período de 3 horas y posiblemente fármacos
pacientes que inicialmente no pueden o no quieren tragar vasopresores), 30 ml de cristaloide isotónico por
un agente oral, parecen demasiado enfermos para volver kilogramo de peso corporal en u n período de 3
a casa inmediatamente o tienen una hipovolemia horas) y, posiblemente, fármacos vasopresores.30
clínicamente significativa. Esta opción permite aplazar Los medicamentos para controlar los síntomas,
las decisiones de ingreso hospitalario, a la espera del como análgesicos, antipiréticos y antinauseosos,
resultado de la terapia inicial. En cambio, el ingreso deben utilizarse según sea necesario.
hospitalario inmediato -la tercera opción- está justificado
TERAPIA ANTIMICROBIAL INITIAL.
en pacientes con una enfermedad grave, enfermedades
coexistentes inestables, una situación psicosocial poco Debe iniciarse rápidamente una terapia
fiable o ninguna opción terapéutica oral aceptable. antimicrobiana eficaz. La eficacia depende de la
Los tres pilares del tratamiento de la pielonefritis son administración de un fármaco en concentraciones
los cuidados de apoyo, la terapia antimicrobiana y el adecuadas en el lugar de la infección (tejido
control de la fuente. A continuación se describen renal, sangre o ambos).
detalladamente cada uno de ellos. - no sólo en la orina); el fármaco debe ser
predeciblemente activo contra el organismo
ATENCIÓN DE APOYO infeccioso, debe tener una eficacia clínica
La reanimación con líquidos puede reducir el malestar, probada para la pielonefritis y no debe estar
las náuseas y los vómitos. Así pues, los pacientes que contraindicado por alergias o interacciones
son dados de alta directamente a su domicilio pueden medicamentosas. La nitrofurano- toína y la
beneficiarse de un bolo inicial de líquidos intravenosos, fosfomicina oral sólo alcanzan concentraciones
los pacientes que son atendidos inicialmente en el adecuadas en la orina y, por tanto, deben ser
servicio de urgencias justifican una fluidoterapia más

PRÁCTICA CLÍNICA
Tabla 1. Consideraciones de triaje y manejo para la disposición inicial de pacientes con pielonefritis aguda o infección febril del tracto urinario.
Aspecto de la atención Disposición de los pacientes
Alta inmediata a Manejo inicial en urgenciasServicio

domicilio de hospitalización
inmediata o unidad de
observaciónIngreso
Triaje
Gravedad inicial de la Leve, sin vómitos Moderada, con o sin vómitos Sepsis o factores modificadores críticos*.
enfermedad
Idoneidad de la terapia oral Sí; la dosis intravenosa antes Sí, después de la dosis intravenosa inicial
del alta es opcional oN
o dosis
Enfermedades concomitantes*. Ninguna o estable Ninguna o estable Potencialmente inestable o crítico
Situación psicosocial Estable Estable Potencialmente inestable o crítico
Cuidados de apoyo
Reanimación con fluidos Ninguna o reanimación Reanimación moderada, con o sin Reanimación
menor vigorosa sin mantenimiento
Cardiopulmonar Ninguno Ninguno Puede necesitar uno o más de los
siguientes: un vasopresor,
oxígeno suplementario y
ventilación mecánica invasiva
o no invasiva.
Medicamentos para los Vía intravenosa, oral o Vía intravenosa, oral o ambas Intravenosa, oral o ambas
síntomas†. ambas
Administración del agente antimicrobiano
Oral Prescripción en o antes de dis- Antes del alta de urgencias Aplazar hasta que el estado del paciente sea
carga de la emergencia departamento o unidad de observación, estabilizado en el
hospital
departamento u observación si se envía a casa
unidad
Por vía intravenosa Dosis única, en caso Dosis inmediata; se puede readministrarAdministración
necesario inmediata ; continuaren el servicio de
urgencias o en elhospital
unidad de observación
Control de las fuentes
Imágenes Ninguno Si hay riesgo de obstrucción, absceso o Si hay riesgo de obstrucción,
absceso o pielonefritis enfisematosa‡ pielonefritis enfisematosa‡
Evaluación urológica o Ninguno Si se descubre un foco no drenado Urgente, si se descubre un foco no
radiología inter- vencional drenado
* Los factores modificadores incluyen las enfermedades coexistentes y la situación psicosocial. El ingreso hospitalario puede estar justificado
incluso con una enfermedad leve o moderadamente grave si el paciente tiene una o más afecciones coexistentes inestables o graves (por
ejemplo, cardiacas, pulmonares o psiquiátricas), una situación domiciliaria poco fiable u otros factores que reduzcan la probabilidad de
adherencia a la terapia domiciliaria o de volver a recibir atención en caso de empeoramiento clínico en el domicilio.
† Los medicamentos para los síntomas incluyen antieméticos (por ejemplo, proclorperazina y ondansetrón), analgésicos (por ejemplo, opiáceos
y paracetamol), antiinflamatorios (por ejemplo, ibuprofeno) y anestésicos urinarios (por ejemplo, fenazopiridina).
Los factores de riesgo o predictores de obstrucción del tracto urinario y absceso renal o perinéfrico incluyen urolitiasis conocida o
sospechada, un pH urinario de 7,0 o superior, una nueva disminución de la tasa de filtración glomerular estimada a 40 ml por minuto o
inferior, oliguria inexplicable, shock séptico, empeoramiento del estado clínico a pesar de la terapia médica agresiva y anemia de células
falciformes. Debe sospecharse una pielonefritis enfisematosa si el paciente tiene diabetes más shock séptico, empeoramiento del estado
clínico a pesar de un tratamiento médico agresivo u obstrucción de las vías urinarias conocida o sospechada.
evitado. Por el contrario, las fluoroquinolonas y La elección del tratamiento antibiótico empírico se basa
el trim-etoprima-sulfametoxazol, si son activos en estimaciones de la probabilidad de que un
contra el patógeno, son muy eficaces.29 Estos microorganismo sea resistente (según las estimaciones de la
agentes alcanzan concentraciones elevadas en la epi-
orina y el tejido renal, tienen un perfil de efectos
secundarios aceptable y han obtenido excelentes
resultados (por ejemplo, tasa de éxito clínico,
≥90%) en ensayos clínicos.2,3,29,31
PRÁCTICA CLÍNICA
La resistencia a los antimicrobianos de los estudios. La resistencia a los

es un problema creciente; la antimicrobianos es un problema creciente; la
prevalencia de resistencia a prevalencia de resistencia a trimetoprim-
trimetoprim-sulfametoxazol y f sulfametoxazol y f luoroquinolonas entre los
luoroquinolonas entre los aislados de aislados de E. coli supera el 10% en la mayoría
E. coli supera el 10% en la mayoría de las encuestas.1 Las directrices de 2011 sobre
pielonefritis de la Infectious

Pielonefritis aguda
Indicación de imagen genitourinaria

inicial? Nueva disminución del FGe a ≤40
ml por minuto Urolitiasis conocida o
sospechada
pH de la orina ≥7,0
No Sí
¿Indicación clínica de ingreso ¿La imagen muestra la necesidad

hospitalario inmediato? No de un procedimiento de drenaje?
Sepsis o shock séptico
Estado frágil
Inmunocompromiso Sí
Coexistencia inestable o
grave
condiciones
Situación psicosocial delicada Sí Ingreso hospitalario
No hay opción antibiótica oral Drenaje, si está indicado por
adecuada imagen Antibióticos IV
Líquidos intravenosos
UCI, si hay sepsis o shock séptico
Medicamentos para aliviar los
No síntomas
¿Indicación de estancia en
urgencias o en la unidad de
observación?
Hipovolemia clínicamente
significativa Enfermedad
moderada
Náuseas o vómitos
Sí
Tratamiento inicial en urgencias o unidad
de observación
No Sí Antibióticos IV
Líquidos
Medicamentos para aliviar los síntomas
¿Indicación persistente de ingreso

tras estancia en urgencias o en
Alta a domicilio con antibiótico oral unidad de observación? Náuseas o
(con o sin dosis suplementaria vómitos continuos Necesidad
inicial de acción prolongada continua de hidratación
adecuada, No Inestabilidad hemodinámica
agente de amplio espectro) continuada Paciente demasiado
enfermo o que no quiere irse a casa
Figura 1. Manejo sugerido de la pielonefritis aguda en adultos.

El algoritmo presupone que se ha establecido un diagnóstico de trabajo de pielonefritis aguda sobre la base de una
combinación adecuada de síntomas, hallazgos físicos y resultados del análisis de orina. Una situación
psicosocial delicada (una de las indicaciones para el ingreso hospitalario inmediato) que puede afectar al éxito de
la terapia ambulatoria incluye una situación doméstica poco fiable u otros factores que reduzcan la probabilidad
de adherencia a la terapia o de volver a recibir asistencia en caso de empeoramiento clínico. Un antibiótico oral
puede no ser adecuado debido, por ejemplo, a la resistencia prevista, alergia al fármaco, interacciones
medicamentosas, enfermedades coexistentes o rechazo del paciente. SU significa servicio de urgencias, FGe tasa
de filtración glomerular estimada, UCI unidad de cuidados intensivos e IV intravenoso.
Sociedad Americana de Enfermedades (IDSA) fluoroquinolona si la prevalencia de la

recomiendan el tratamiento empírico con una resistencia a las f luoroquinolonas
entre los uropatógenos locales es inferior al 10%.29 pueden no estar disponibles o no derivarse de
Desafortunadamente, los datos de susceptibilidad local una base de datos relevante.

PRÁCTICA CLÍNICA
de pacientes (por ejemplo, pacientes parenterales de amplio espectro.

hospitalizados frente a pacientes ambulatorios).
Además, ciertos factores específicos del paciente MONITORING DE EFFECTIVENESS DE LA TERAPIA Pacientes dados
(por ejemplo, hospitalización reciente o uso de de alta con instrucciones de tomar un agente oral antes de
antibióticos) aumentan el riesgo de resistencia los resultados de susceptibilidad.
(Fig. 2).1 Por otra parte, un umbral de resistencia
del 10% o menos, como recomiendan las
directrices de la IDSA, puede ser demasiado
indulgente si los pacientes están gravemente
enfermos, son frágiles (incluso si tienen una
función orgánica marginal o tenue) o
inmunodeprimidos, o si tienen una situación
domiciliaria tenue, dado el mayor riesgo de
malos resultados si el tratamiento inicial es
ineficaz (Figs. 1 y 2). En estas circunstancias, se
desaconseja la monoterapia empírica con una
fluoroquinolona o trimetoprima-sulfametoxazol.
Por el contrario, en el caso de pacientes sanos
con una enfermedad leve y una situación
psicosocial estable, podría aceptarse un umbral
de resistencia más alto y debería considerarse el
tratamiento empírico con una fluoroquinolona o
trimetoprima-sulfametoxazol. Las cefalosporinas
orales de espectro extendido (y, cuando se
disponga de ellas, el pivmecillinam) pueden
ofrecer una susceptibilidad in vitro más fiable
que las f luoroquinolonas o el trimetoprim-
sulfametozol, pero tienen una biodisponibilidad
menor, y las pruebas que apoyan su uso para la
pielonefritis son limitadas.32-34
En consecuencia, los pacientes que son dados
de alta inmediatamente con instrucciones de
tomar un agente oral empírico deben recibir una
dosis suplementaria inicial de un agente
parenteral de amplio espectro y acción
prolongada (por ejemplo, ceftriaxona, genta-
micina, amikacina o ertapenem) (Tabla 2) si la
probabilidad prevista de resistencia al agente oral
(estimada sobre la base de los datos locales de
susceptibilidad, si se dispone de ellos, y los
factores específicos del paciente) supera el
umbral de resistencia que mejor se adapte a cada
paciente (Fig. 2). Por ejemplo, para una mujer
por lo demás sana con pielonefritis leve, un
umbral de resistencia específico del paciente
podría ser del 15% en lugar del 10%. Si la
probabilidad estimada de que la paciente
presente un agente patógeno resistente a la
fluoro- roquinolona es del 20% (lo que supera el
umbral del 15%) y se planifica un tratamiento
con fluoroquinolonas, debe administrarse un
fármaco suplementario de acción prolongada.
Del mismo modo, los pacientes atendidos
inicialmente en la unidad de observación o en el
hospital deben recibir uno o más de estos agentes
PRÁCTICA CLÍNICA
Si se devuelven las pruebas, es para administrar en casa.35

necesario un seguimiento estrecho
DURACIÓN DE LA TERAPIA
para confirmar que su estado ha
mejorado. Cuando se disponga de los Múltiples ensayos de tratamientos en hombres y
resultados de los cultivos, la m u j e r e s respaldan varias conclusiones
resistencia al agente oral sobre la duración de la terapia. En primer lugar,
seleccionado debe impulsar la entre las mujeres con patógenos susceptibles, las
sustitución por un agente activo. tasas de éxito clíni c o son altas (>90%) con
Cuando no se disponga de una opción un ciclo de 5 a 7 días de una f luoroquinolona o
oral adecuada, lo apropiado es la aminoglucósido o un ciclo de 14 días de
terapia intravenosa ambulatoria o el trimetoprim-sulfametoxazol.2,6,21,29,31,36-39 En
ingreso hospitalario. Los pacientes segundo lugar, entre las mujeres, la resistencia in
hospitalizados que son dados de alta vitro predice una tasa de f r a c a s o
después de la devolución de los inaceptable.21 En tercer lugar, entre los hombres
resultados de las pruebas de con ITU febril (es decir, En tercer lugar, entre los
sensibilidad pueden recibir un agente hombres con IU febril (es decir, fiebre más
oral adecuado, si está disponible, o bacteriuria o piuria, con o sin dolor o
terapia intravenosa para ser sensibilidad en el flanco o pro- tatitis
administrada en casa.35 manifiesta), un tercio de los cuales presenta
El empeoramiento clínico o la pielonefritis clínica3 , l a s tasas de curación con
ausencia de mejoría tras 1 ó 2 días de ciprofloxacino entre aquellos con un patógeno
tratamiento antibiótico obligan a susceptible son aproximadamente tan altas con
repetir el urocultivo y el diagnóstico 14 días de terapia como con 28 días de terapia3 y
por imagen (véase abajo) para sólo son ligeramente inferiores con 7 días de
determinar si la causa de la ausencia
terapia2. En
cuarto lugar, sobre la base de datos
de mejoría clínica es una obstrucción limitados de mujeres con pielonefritis, 10 a 14
u otra complicación anatómica. En el días de tratamiento con cefalosporinas de
caso de los pacientes atendidos espectro extendido y mecillinam-pivmecillinam
ambulatoriamente, la falta de mejoría pueden ser suficientes.7,32-34,38,39 Faltan datos sobre
durante este tiempo también justifica las duraciones de tratamiento más eficaces en
la administración (o casos de enfermedad grave, respuesta al
readministración) de un agente de tratamiento deficiente, intervenciones mecánicas
amplio espectro, incluida (incluidas las de hidrouréter, cálculos, abscesos o
posiblemente una terapia intravenosa infección necrotizante) u otros agentes
antimicrobianos.

54
Tabla 2. Agentes antimicrobianos utilizados habitualmente para el tratamiento de la pielonefritis aguda en adultos.
Seguridad de
Vía de administración, clase de Días de uso durante el
fármaco y fármaco y dosis tratamiento Espectro de actividad Comentario embarazo†.

Oral*
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al día 7 Bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, a menudo se justifica la C
administración intravenosa inicial de un fármaco
suplementario
La
Ciprofloxacino de liberación 7 Bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, a menudo se justifica la C
N U EV A REV I S TA INGLESA de M ED I CI N A
prolongada, 1000 mg al día administración intravenosa inicial de un fármaco

N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4
suplementario
Levofloxacino, 750 mg al día 5 Bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, a menudo se justifica la C
administración intravenosa inicial de un fármaco
suplementario
Fármacos antifolato
Trimetoprima-sulfametoxazol, 160 10-14 Bacilos gramnegativos Debido a la posible resistencia, a menudo se justifica la C
mg de trimetoprima y 800 mg de administración intravenosa inicial de un fármaco
sulfametoxazol, dos veces al suplementario
día.
de ENERO de 2018
Penicilinas
Amoxicilina-clavulanato, 875 mg de 10-14 Enterococos, algunos Administrar si es probable que el patógeno sea enterococo; no B
amoxicilina y 125 mg de bacilos para monoterapia empírica
clavulanato, 3 veces al día. gramnegativos
Pivmecillinam, 400 mg 2 veces al día 10-14 Bacilos gramnegativos No disponible en Estados Unidos B
Cefalosporinas
Cefixima, 400 mg al día 10-14 Bacilos gramnegativos Activo contra muchos bacilos gramnegativos resistentes a la B
fluoroquinolona y al trimetoprim-sulfametoxazol; escasa
evidencia clínica disponible.
Cefpodoxima, 200 mg dos veces al día 10-14 Bacilos gramnegativos Activo contra muchos bacilos gramnegativos resistentes a la B
fluoroquinolona y al trimetoprim-sulfametoxazol; escasa
evidencia clínica disponible.
Intravenosa*.
Penicilinas
Piperacilina-tazobactam, 3,375 g (3 g 10-14 Bacilos gramnegativos, Activo contra algunos bacilos gramnegativos resistentes a las B
de piperacilina y 0,375 g de enterococos cefalosporinas
taxobactam) a 4,5 g (4 g de
piperacilina y 0,5 g de
taxobactam) cada 6 horas.
Seguridad de
Vía de administración, clase de Días de uso durante
fármaco y fármaco y dosis TratamientoEspectro de actividad el
Comentario embarazo†.
Mecillinam, 400 mg 3 veces al día 10-14 Bacilos gramnegativos No disponible en Estados Unidos B
Cefalosporinas
Ceftriaxona, 1 g cada 24 horas 7-10 Bacilos gramnegativos, Administrar solo o como complemento de un medicamento oral; B
algunos cocos activo contra la mayoría de los bacilos gramnegativos
grampositivos‡. resistentes a las fluoroquinolonas.
Cefepime, 1-2 g cada 8 a 12 horas 7-10 Bacilos gramnegativos, Activo contra la mayoría de los bacilos gramnegativos B
algunos cocos resistentes a las fluoroquinolonas y algunos resistentes al

grampositivos ceftriax uno
Ceftolozane-tazobactam, 1,5 g (1 g de 7 Bacilos gramnegativos resistentes Activo frente a la mayoría de los bacilos gramnegativos B
ceftolozane y 0,5 g de tazobac- resistentes a las fluoroquinolonas y a la ceftriaxona (no
tam) cada 8 horas activo frente a la metalobeta-lactamasa‡ de Nueva Delhi).
N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4
Ceftazidima-avibactam, 2,5 g (2 g de 7-14 Bacilos gramnegativos resistentes Activo frente a la mayoría de los bacilos gramnegativos B
ceftizidima y 0,5 g de avibac- resistentes a las fluoroquinolonas y a la ceftriaxona y frente a
tam) cada 8 horas muchos bacilos gramnegativos resistentes a los carbapenemes
(no activo frente a la metalo-be-ta-lactamasa‡ de Nueva
PRÁCTICA CLÍNICA
Delhi).
Carbapenems
Ertapenem, 1 g cada 24 horas 7-10 Bacilos gramnegativos resistentes Administrar solo o como complemento de un medicamento oral; B
activo contra la mayoría de los bacilos gramnegativos
resistentes a las fluoroquinolonas y a la ceftriaxona
de ENERO de 2018
Meropenem, 1 g cada 8 horas 7-10 Bacilos gramnegativos resistentes Activo contra la mayoría de los bacilos gramnegativos B
Aminoglucósidos
Gentamicina, 5,0-7,5 mg/kg de peso 7-10 Bacilos gramnegativos Administrar solo o como complemento de un medicamento oral; D
corporal cada 24 horas activo contra la mayoría de los bacilos gramnegativos
Amikacina, 15-20 mg/kg de peso 7-10 Bacilos gramnegativos resistentes Administrar solo o como complemento de un medicamento oral; D
corporal cada 24 horas activo contra muchos bacilos gramnegativos resistentes a la
gentamicina.
* El tratamiento oral se administra como terapia domiciliaria inicial o como terapia escalonada tras una terapia intravenosa inicial en pacientes hospitalizados; el tratamiento intravenoso
se administra como complemento inicial de la terapia oral domiciliaria o para pacientes hospitalizados.
† La seguridad de uso durante el embarazo se definió según las categorías anteriores a 2015 de la Food and Drug Administration (que han sido sustituidas por el etiquetado narrativo). B
indica que no se ha encontrado riesgo en estudios en no humanos (no se ha encontrado riesgo en estudios de reproducción animal, pero no hay estudios adecuados en humanos),
C indica que no se descarta riesgo (se ha encontrado cierto riesgo en estudios de reproducción animal, pero no hay estudios adecuados en humanos y los beneficios pueden justificar
el riesgo), y D indica que hay evidencia positiva de riesgo (se ha encontrado evidencia de riesgo en estudios en humanos, pero los beneficios pueden justificar el riesgo).
‡ La metalobeta-lactamasa (carbapenamasa) de Nueva Delhi es muy frecuente en el subcontinente indio y se asocia con una amplia resistencia a muchos o la mayoría de los agentes
alternativos, incluida la gentamicina. De los fármacos enumerados en esta tabla, la amikacina es el que tiene más probabilidades de seguir siendo activo frente a estas
cepas.
55
Pielonefritis aguda
1 2
Definir la probabilidad Definir el umbral

específica del paciente de aceptable de resistencia
resistencia del patógeno al específico del paciente,
agente candidato independientemente del
agente específico
(por defecto, 10%)
¿Aislado gramnegativo Sí Evitar

cultivado del paciente en el
agente
último año resistente al
Seleccionar
agente candidato?
alternativo
No
Obtener datos acumulativos de susceptibilidad

a E. coli para el agente candidato; utilizar la ¿Algún factor modificador específico del paciente?
fuente más aplicable. Gravedad de la enfermedad
(orden de prioridad: ambulatorio, hospitalario, SOFA alto, SOFA rápido o puntuación APACHE
estatal, nacional) Sepsis o shock séptico
Mayor susceptibilidad del
huésped Edad ≥65 años
¿Existen factores de riesgo de resistencia específicos de Fragilidad
cada paciente? Condiciones coexistentes críticas o inestables
Edad ≥65 años Factores psicosociales
Estancia reciente en un hospital o centro de Situación del hogar poco fiable
cuidados a largo plazo Uso reciente de Disminución de la probabilidad de
antibióticos adherencia
Anomalías o dispositivos urológicos Menor probabilidad de volver a recibir atención sanitaria
Infecciones previas con organismos resistentes
Viajes recientes a una región en la que hay
bacterias resistentes
son endémicas (por ejemplo, en Asia) No Sí
Sí No
Mantener (o aumentar) el
Reducir la probabilidad umbral de resistencia
estimada de resistencia aceptable por defecto del
10
Aumentar la probabilidad Disminuir el umbral de

estimada de resistencia en resistencia aceptable por
proporción al número y la defecto del 10% en
magnitud de los factores de proporción al número y
riesgo específicos del magnitud de los factores
paciente. de riesgo específicos del
paciente.
Probabilidad de Umbral aceptable de

resistencia patógena resistencia
específica del específico del
paciente paciente
En
1 la probabilidad de resistencia
superar
2 ¿el umbral aceptable de resistencia?
Sí No
Evitar el agente (o combinarlo con un OK para utilizar el agente

agente suplementario
adecuado)


PRÁCTICA CLÍNICA
intravenosa. Una vez que su estado es clínicamente estable,

Figura 2 (página opuesta). Algoritmo propuesto estas pacientes pueden completar el tratamiento por vía oral
para l a selección de un régimen antimicrobiano
inicial para la pielonefritis aguda.
en casa. Las opciones antimicrobianas durante el embarazo
El algoritmo presupone que se ha establecido un
se ven limitadas por la toxicidad potencial para el feto de los
diagnóstico de trabajo de pielonefritis aguda sobre la aminoglucósidos (durante el tercer trimestre).
base de una combinación adecuada de síntomas,
hallazgos físicos y resultados del análisis de orina.
Este algoritmo ofrece una orientación cualitativa para
evaluar la probabilidad de resistencia a los
antibióticos en función de los factores del paciente y
de los datos epidemiológicos, así como para evaluar si
el paciente tendrá un resultado adverso si el
tratamiento de la pielonefritis es inadecuado
(temporalmente) porque el organismo es resistente al
antibiótico elegido inicialmente. APACHE significa Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation (Evaluación de
la fisiología aguda y la salud crónica) y SOFA Sequential
Organ Failure Assessment (Evaluación secuencial del
fallo orgánico). Para consultar los datos regionales de
susceptibilidad a Escherichia coli, véase www.cdc.
gov/hai/surveillance/ar-patient-safety-atlas.html.
CONTROL DE FUENTES
Las indicaciones para la obtención de imágenes
iniciales y posteriores (es decir, los factores de
riesgo basales y el empeoramiento clínico o la
falta de mejoría tras 24 a 48 horas de
tratamiento) para evaluar la obstrucción, el
absceso o la infección necrotizante se han
comentado anteriormente y en otros lugares.28,40
La ecografía es más sensible que la tomografía
computarizada (TC) para el diagnóstico de la
hidronefrosis (y también es menos costosa y está
disponible a pie de cama), mientras que la TC
con contraste es más sensible para el diagnóstico
de abscesos, inflamación y formación de gas. Sin
embargo, el contraste está contraindicado en
pacientes con disfunción renal y afecta a la
capacidad de la TC para detectar cálculos, por lo
que la TC sin contraste es el método preferido
para este objetivo.40 El tratamiento de la
hidronefrosis suele incluir el drenaje percutáneo
o endourológico, y los abscesos pueden drenarse
si son lo suficientemente grandes o si el estado
del paciente es inestable. El tratamiento de la
pielonefritis em- fematosa (una complicación
poco frecuente) suele consistir en una
nefrectomía parcial o total.23,41
POBLACIONES ESPECIFICAS
La pielonefritis durante el embarazo puede
progresar rápidamente y causar complicaciones
potencialmente mortales tanto para la madre
como para el feto.42 Por consiguiente, la mayoría de
las mujeres embarazadas con pielonefritis,
especialmente durante el tercer trimestre, deben
ser hospitalizadas y recibir tratamiento por vía
PRÁCTICA CLÍNICA
primer trimestre), trimetoprima- de la fuente (por ejemplo, drenaje), la infección

sulfametoxazol (cerca del término) y polimicrobiana y los organismos
fluoroquinolonas (durante todo el multirresistentes.
embarazo) (Tabla 2).42 Un
metaanálisis de 14 ensayos Las incertidumbres en el manejo incluyen cuáles
aleatorizados (con un total de casi son las estrategias de imagen más rentables, cuál
2000 mujeres) mostró un riesgo es el tratamiento más apropiado para los
significativamente menor de pacientes con pielonefritis clínica pero con
pielonefritis entre las mujeres que urocultivos no confirmatorios, cuáles son las
recibieron tratamiento para la opciones antimicrobianas empíricas orales
bacteriuria asintomática durante el
embarazo que entre las que recibieron DIRECTRICES
placebo o ningún tratamiento; sin
adecuadas para los pacientes con riesgo de
embargo, los estudios se consideraron
organismos multirresistentes y cuáles son los
de baja calidad.43
umbrales de resistencia apropiados en relación
Entre los receptores de trasplantes
con el estado del paciente. Los datos son
renales, la pielonefritis puede
insuficientes para orientar sobre la duración
predisponer al fracaso del injerto,
adecuada del tratamiento de la pielonefritis en
junto con las complicaciones sépticas
varones (especialmente en varones con indicios
típicas de la pielonefritis.44 Al
de afectación prostática); en pacientes tratados
seleccionar un agente antimicrobiano
con agentes distintos de las fluoroquinolonas o el
empírico para la pielonefritis, debe
trime- timoprim-sulfametoxazol; y en pacientes
tenerse en cuenta el régimen
con enfermedad grave, respuesta clínica
antimicrobiano profiláctico del
retardada, factores predisponentes conocidos,
paciente.
complicaciones infecciosas o ITU febril. El papel
La pielonefritis en pacientes con
de las pruebas de diagnóstico rápido46 no está
anomalías urológicas debe tratarse
definido, como tampoco lo están las formas de
médicamente de la misma manera
obtener datos de susceptibilidad acumulativa
que la pielonefritis en pacientes sin
relevantes para el paciente (en lugar de genéricos).
anomalías urológicas.45 Es necesaria
una mayor vigilancia de las
presentaciones clínicas atípicas o Directrices prácticas de la IDSA y la Sociedad
engañosas, la necesidad de control Europea de Microbiología e Infecciosas (Euro-
pean Society for Microbiology and Infectious
Á M B I T O S DE INCERTIDUMBRE

Las enfermedades sólo abordan la pielonefritis (Tabla 2 y Figs. 1 y 2). En este caso, y en otros
no complicada en mujeres.29,47 Se recomienda el en los que puedan estar implicados patógenos
urocultivo. Se recomienda que los candidatos a muy resistentes, la prudencia favorece el uso
tratamiento oral reciban una dosis suplementaria inicial de un régimen combinado que maximice
inicial de un aminoglucósido o ceftriaxona si, la probabilidad de que al menos un agente sea
entre los uropatógenos locales, la resistencia al activo contra el patógeno, a la espera de disponer
agente oral seleccionado (con una de los resultados de susceptibilidad. La consulta
fluoroquinolona como agente favorito) supera de enfermedades infecciosas puede ser útil. Una
una prevalencia del 10%. Sobre la base de los vez que se conozcan los resultados de
datos de ensayos clínicos disponibles, la susceptibilidad, el tratamiento debe reducirse
duración recomendada del tratamiento es de 5 adecuadamente. Cuando la con- dición de la
días (levofloxacino, 750 mg al día), 7 días paciente es clínicamente estable, puede ser
(ciprofloxacino estándar o de liberación tratada por vía oral si se dispone de un agente
prolongada a dosis altas), 14 días (trimetoprima- adecuado. Independientemente de la presencia o
sulfametoxazol) y de 10 a 14 días ausencia de bacteriemia, un tratamiento de 7 días
(betalactámicos orales). Las recomendaciones de con una fluoroquinolona debería ser suficiente
este artículo coinciden en gran medida con estas para un organismo susceptible, mientras que un
duraciones de tratamiento, pero sugieren un tratamiento de 10 a 14 días es preferible con
umbral de prevalencia de resistencia aceptable trimetoprim-sulfa-metoxazol o un betalactámico.
especificado por el paciente. Si el curso clínico no presenta complicaciones,
no es necesario realizar pruebas de seguimiento,
mientras que el empeoramiento o la ausencia de
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES mejoría después de 1 ó 2 días debe motivar la
repetición de los cultivos y la obtención de
Esta paciente tiene pielonefritis aguda. imágenes.
Probablemente se beneficiaría de una
reanimación con líquidos en urgencias. Una rápida Las opiniones expresadas son estrictamente las de los autores y
mejoría podría permitir que fuera dada de alta no las de sus respectivas instituciones o del Departamento de
con instrucciones de tomar una terapia oral Asuntos de los Veteranos.
El Dr. Johnson declara haber recibido subvenciones de
empírica (por ejemplo, una fluoroquinolona o Actavis, Merck, Tetraphase, the Medicines Company y Syntiron,
una cefalosporina de espectro extendido). Sin así como honorarios de consultoría de Crucell/Janssen, estar
embargo, debido a su reciente uso de antibióticos incluido en patentes pendientes sobre tipificación clonal de dos
locus de alta resolución de Escherichia coli patógena extraintestinal
y a su reciente viaje a una zona en la que las (61/749.144) y sobre cebadores, ensayos y métodos para detectar un
bacterias ampliamente resistentes son endémicas, subtipo de E. coli (61/667.402), y ser coinvestigador en un
debería recibir, antes de ser dada de alta del proyecto que recibió una subvención de los Institutos Nacionales
de Salud a IDGenomics. coli (61/667.402), y en calidad de
servicio de urgencias, una terapia suplementaria coinvestigador en un proyecto que recibió apoyo de una
que cubra de forma más predecible la E. coli subvención de los Institutos Nacionales de Salud a IDGenomics;
multirresistente (por ejemplo, ertapenem o y"Identificación
el Dr. Russo, titular de una patente (6.410.703) sobre
de un candidato a vacuna a partir de un aislado
amikacina). Si durante la estancia en el servicio extraintestinal de E. coli". No se informó de ningún otro posible
de urgencias aparecen signos de sepsis, se conflicto de intereses relevante para este artículo.
recomienda el ingreso hospitalario y un Los formularios de divulgación proporcionados por los autores
están disponibles con e l texto completo de este artículo en
tratamiento más intensivo. NEJM.org.
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Derechos de autor © 2018 Sociedad Médica de Massachusetts.

PRÁCTICA CLÍNICA


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Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editora

Pielonefritis aguda en adultos

48 N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018

The New England Journal of Medicine

PUNTOS CLINICOS CLAVE

The New England Journal of Medicine

En 14 mujeres que recibieron un enfisematosa (una infección necrotizante rara

N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018 49

The New England Journal of Medicine

50 N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018

The New England Journal of Medicine

Aspecto de la atención Disposición de los pacientes

Alta inmediata a Manejo inicial en urgenciasServicio

La resistencia a los antimicrobianos de los estudios. La resistencia a los

N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018 51

The New England Journal of Medicine

Indicación de imagen genitourinaria

¿Indicación clínica de ingreso ¿La imagen muestra la necesidad

¿Indicación persistente de ingreso

Figura 1. Manejo sugerido de la pielonefritis aguda en adultos.

Sociedad Americana de Enfermedades (IDSA) fluoroquinolona si la prevalencia de la

52 N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018

The New England Journal of Medicine

de pacientes (por ejemplo, pacientes parenterales de amplio espectro.

Si se devuelven las pruebas, es para administrar en casa.35

N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018 53

The New England Journal of Medicine

fármaco y fármaco y dosis tratamiento Espectro de actividad Comentario embarazo†.

prolongada, 1000 mg al día administración intravenosa inicial de un fármaco

algunos cocos resistentes a las fluoroquinolonas y algunos resistentes al

Definir la probabilidad Definir el umbral

¿Aislado gramnegativo Sí Evitar

Obtener datos acumulativos de susceptibilidad

Aumentar la probabilidad Disminuir el umbral de

Probabilidad de Umbral aceptable de

Evitar el agente (o combinarlo con un OK para utilizar el agente

The New England Journal of Medicine

56 N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018

The New England Journal of Medicine

intravenosa. Una vez que su estado es clínicamente estable,

primer trimestre), trimetoprima- de la fuente (por ejemplo, drenaje), la infección

N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018 57

The New England Journal of Medicine

The New England Journal of Medicine

58 N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018

The New England Journal of Medicine

The New England Journal of Medicine

N ENGL J MED 378;1 NEJM.ORG 4 de ENERO de 2018 59

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