INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : MIRANDA RAMIREZ, Claudia Valentina

Sexo : Femenino
Edad : 23 años
Lugar y Fecha de Nacimiento : Lima, 24FER1994
Procedencia : Chorrillos
Grado de Instrucción : Superior en curso
Ocupación : Estudiante
Estado Civil : Soltera
N° de historia clínica : 160796
Fecha de entrega : 07/11/17
Evaluadora : Int. Ps. Melisa REYES
Psicóloga Supervisora : Lic. Laura NORABUENA ESPINOZA

II. MOTIVO DE CONSULTA

Examinada es referida por el psiquiatra, manifiesta que hace un mes se
siente triste, vengo soportando demasiadas cosas, me afecta mucho lo que
pienses de mí, no puedo relacionarme con facilidad, solo me relaciono con
algunas personas, tengo miedo que se alejen y no me acepten como soy,
eso hace que las personas no se acerquen a mí, también pongo
demasiadas barreras y me comparo mucho con la gente.

III. TECNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS UTILIZADOS

 Entrevista y observación clínica

 Inventario clínico de personalidad de Millon II
  Test de frases incompletas de Sacks
 Test proyectivo hombre bajo la lluvia y Machover
 Escala de automedición de ansiedad de Zung
 Escala de automedición de depresión de Zung

IV. OBSERVACION DE CONDUCTAS

Examinada aparenta edad cronológica, acude a las entrevistas con buena
higiene y arreglo personal; viste de acuerdo a su sexo, edad y estación. Se
encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Mantiene contacto
visual con la evaluadora. Comprende las instrucciones que se le imparten y
dirige su atención rápidamente a los estímulos a desarrollar. Utiliza un
lenguaje coloquial coherente, con adecuada entonación y articulación de
palabras. Mantiene de forma sostenida una conversación bidireccional.
Siendo su actitud colaboradora en todo el proceso de la evaluación.

V. EXAMEN MENTAL
Se encuentra orientada en tiempo, lugar y persona; energía vital alterada,
presentando apetito disminuido y dificultad para conciliar el sueño,
emocionalmente muestra triste, preocupada, temerosa por no poder
relacionarse y no poder disfrutar de su vida junto a su familia porque se
siente sola; adecuada capacidad para mantenerse atenta, concentrada y
para evocar acontecimientos pasados; su lenguaje es claro y comprensible,
expresándose con un tono de voz moderado; el curso de su pensamiento
es coherente y lógico, el contenido del mismo se encuentra centrado en la
realidad y problema motivo de evaluación; adecuada capacidad para
realizar operaciones simples de análisis, síntesis, juicios y abstracciones,
evidenciando un nivel de funcionamiento intelectual Normal Promedio.
IV. HISTORIA PERSONAL
Según refiere:
- Nació en Lima, Lima, 24FER1994, tuvo un desarrollo neonatal y
psicoevolutivo dentro de los parámetros normales.
- Es la segunda de dos hermanos, aparte tiene 2 hermanos menores por parte
de mamá; su padre falleció cuando la evaluada tenía 9años años
aproximadamente “mi papá se llamaba Vladimiro A. Santillán, CAP. EP,
falleció el 21MAR1998 en una emboscada terrorista en Ayacucho”; la
evaluada proviene de un hogar estructurado con dinámica familiar
disfuncional, su madre Rossana Janett (48) natural de Lima, se desempeña
como abogada, la describe como “buena, a pesar de que no supo
protegerme.
- Sus estudios escolares de primaria los realizo entre Chiclayo y Bagua; la
secundaria en Lima en el colegio “Santa Teresita del niño Jesús” en Surco,
siendo una alumna poco sociable, retraída, con promedio regular, refiere
bullying en secundaria “me decían mute”; estudio la secundaria en el colegio
“JOSE MARIA ARQUEDAS” siendo tímida, no le gustaba participar en los
eventos escolares. actualmente curso el 2do ciclo de Administración de
Negocios Internacionales en la “Universidad San Martin de Porres”.
- Recuerda su infancia alegre acompañado de su padre, sin embargo después
de fallecer le dificulto aceptarlo, soñaba constantemente con su padres.
- Como enfermedades padece de alergias al polvo, humedad, rayos solares.
- Respecto al área sexual: inicia su menarquia a los 11 años, interés por el
sexo opuesto (chicos) a los 18 año “antes me daban miedo”, 1era. Relación
sexual fue forzada entre los 13-14 años por parte de su padrastro “a veces
sentía asco y otras veces no sentía nada, me besaba la boca, yo no quería”,
su última relación sexual fue en FEB2015 con su padrastro, “algunas veces
sentía cosas raras y me daba vergüenza porque sabía que era excitación,
luego me sentía mal”, informa que el padrastro usaba objetos que los
introducía en su vagina.
 - A los 16 años intento de suicidio. se tomó pastillas porque no soportaba las
cosas que le hacia su padrastro.
- Actualmente vive en casa de amistades desde el 13ENE2016, cuenta con
todos los servicios básicos, económicamente recibe pensión por parte de su
padre fallecido.

VI. RESULTADOS

Área de personalidad, socialización e indicadores emocionales.

La examinada presenta rasgos de personalidad evitativo, pasivo – agresivo
y autoderrotista, caracterizándole por una hipersensibilidad al rechazo, con
temor a ser humillada por los demás y presupone que la gente no valora su
amistad, aunque pueden ser muy comprensiva y empática, su
perfeccionismo y ansiedad la hace huir del contacto social, el cual le genera
perdida del apoyo y la aceptación de los demás; con dependencia e
inmadurez emocional, baja tolerancia a la frustración y desvalora sus
cualidades. Ante situaciones difíciles y conflictivas no cuenta con adecuados
recursos de afronte actuando de manera impulsiva, errática con terquedad o
enfado y períodos de culpabilidad y vergüenza, sintiéndose ofendido,
derrotada o humillada.

Como patología de la personalidad presenta un alto indicador en la categoría

esquizotipico y borderline, caracterizándola por inmadurez emocional, con
conflictos entre el placer y el dolor, presentando inestabilidad en tomar
decisiones consistentes. Experimenta estados anímicos intensos con
periodos de retraimiento y apatía, interrumpidos por irritabilidad, ansiedad e
euforia y con necesidad de afecto y apoyo.

Presenta un inadecuado concepto de sí misma e inseguridad, conllevándole

a cambios de humor y pensamientos contradictorios acerca de sí mismo y de
los demás, teniendo dificultades en su toma de decisión y a compararse con
 los demás, juzgándose como alguien que es incapaz de poder relacionarse
adecuadamente con los demás por su enfermedad (trastorno de la
personalidad Limite), viéndose incomprendida y aislada por los demás.

Presenta una dinámica familiar disfuncional, la cual le genera inestabilidad y

necesidad de afecto por parte de ambos padres; en sus relaciones
interpersonales se muestra asequible al contacto social sin embargo es
desconfiada, siendo susceptible a las críticas y ofensas de los demás, lo que
le generan tristeza, culpabilidad, temor, decepción y ansiedad. En su área
psicosexual de identifica con su rol y género.

VII. CONCLUSIONES
 La examinada presenta indicadores de personalidad evitativo, pasivo
agresivo y autoderrotista.
 Como patología severa de la personalidad presenta indicadores elevados
en la categoría de esquizoide y borderline.
 Presentando niveles moderados de ansiedad y depresión.
 Diagnostico Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F.32.2
VIII. SUGERENCIA
 Terapia dialéctica.
 Terapia de autoestima y familia.
 Establecer un plan de vida que le permitan conocer estrategias para una
vida saludable y nuevas redes de apoyo.
 Terapia de relajación.
PRUEBA DE
APLICACIÓN
 INVENTARIO DE PERSONALIDAD DEL MILLÓN II

Escalas de Validez PUNTAJE

V Validez 0 = Válido FINAL

X Sinceridad 571 = Válido 100 X

Y Deseabilidad Social 9 = 43 Y
Z Autodescalificación 38 = 100 Z

PUNTAJE FACTOR AJUSTES PUNTAJE

Patrones clínicos de personalidad Bruto BR X X1/2 DA DD DC-1 DC-2 Pac. FINAL

1 Esquizoide 32 91 80 80 1
2 Evitativo 55 121 110 110 110 2
3 Dependiente 35 81 70 70 3
4 Histriónico 29 63 52 52 4
5 Narcisita 41 81 70 70 5
6A Antisocial 42 91 80 80 6A
6B Agresivo-sádico 46 104 93 93 6B
7 Compulsivo 36 62 51 51 7
8A Pasivo-agresivo 57 121 110 110 8A
8B Autoderrotista 51 121 110 110 110 8B

Patología severa de personalidad

S Esquizotípico 53 121 116 110 110 108 108 S
C Borderline 73 121 116 116 110 110 104 104 C
P Paranoide 46 80 75 75 68 68 P
4
Síndromes clínicos
A Ansiedad 34 109 98 92 92 85 85 A
H Somatoformo 38 92 81 75 75 70 70 H
N Bipolar 34 69 58 58 N
D Distimia 54 112 101 95 95 90 90 D
B Dependencia de alcohol 33 86 75 75 B
T Dependencia de drogas 42 83 72 72 T

Síndromes severos
SS Desorden del pensamiento 34 85 80 80 80 SS
CC Depresión mayor 42 90 85 85 85 CC
PP Desorden delusional 26 75 70 70 70 PP

Indicador elevado >=85

Indicador moderado 75-84
Indicador sugestivo 60-74
Indicador bajo 35-59
Indicador nulo 0-34