INSUFICIENCIA CARDÍACA

Dra. María Adriana Kalbermatter – UDA Vilela

Es la incapacidad del corazón para satisfacer las necesidades metabólicas y hemodinámi-

cas del organismo

Fisiopatología:

 Por sobrecarga de volumen:

- Shunt de izquierda a derecha (comunicación interventricular, ductus)
- Insuficiencia valvular
- Hipervolemia.
 Por sobrecarga de presión y obstrucción al vaciamiento ventricular:
- Coartación de aorta
- Estenosis aórtica o pulmonar
 Por obstáculo al llenado ventricular:
- Estenosis mitral
 Por disminución de la contractilidad miocárdica:
- Miocarditis
- Alteraciones metabólicas (glucogenosis)
- Miocardiopatías
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Hipoxia
 Arritmias de alta y baja frecuencia

Etiología: (según la edad)

 Recién nacido:
- Síndrome de hipoplasia ventricular izquierda: atresia aórtica y/o mitral
- Transposición completa de los grandes vasos
- Coartación de aorta
- Atresia pulmonar
- Anoxia, hipoxia
- Ductos del prematuro
- Anomalía total de retorno venoso pulmonar
- Miocarditis fetales
- Miocardiopatías
- Taquicardia paroxística
- Corazón pulmonar agudo
- Eritroblastosis fetal y transfusión materno – fetal
- Hipoglucemia
- Síndrome de isquemia miocárdica transitoria
- Fístulas arterio venosas (cerebrales o hepáticas)
- Sobrehidratación
- Comunicación interventricular asociada
 Lactante:
- Comunicación interventricular
- Ductus
- Transposición con amplias comunicaciones
- Coartación de aorta
- Miocardiopatías
- Miocarditis
- Anomalía total del retorno venoso pulmonar

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 - Taquicardia paroxística
- Corazón pulmonar
- Sobrehidratación
 Niño mayor:
- Carditis reumática y valvulopatía reumática
- Glomerulonefritis aguda e hipertensión arterial sistémica
- Miocardiopatías
- Miocarditis
- Cardiopatías congénitas (complicaciones posquirúrgicas cardiovasculares y
complicaciones de las cardiopatías congénitas)
- Endocarditis bacteriana
- Arritmias
- Pericarditis.

Clínica:

Anamnesis:
Se interrogará fundamentalmente sobre antecedentes de cardiopatías congénitas, trastornos
metabólicos y sobrehidratación en el recién nacido y en el lactante. En el niño mayor se in-
vestigarán antecedentes de infecciones de vías aéreas superiores, antecedentes de cardio-
patías congénitas y cirugía cardiovascular

La anamnesis debe basarse en:

 Antecedentes perinatales, personales y familiares
 Curva de peso
 Disnea:
- En los lactantes, valorar la incapacidad para alimentarse (taquicardia, sudoración
profusa, rechazo del alimento)
- En los niños mayores se evalúa el grado de incapacidad:
- Grado I: corre y juega, pero se cansa más que los otros de su edad
- Grado II: camina varias cuadras, pero se fatiga ostensiblemente
- Grado III: camina 1 cuadra más o menos lento
- Grado IV: no camina o sólo en la habitación
 Cianosis
 Tos seca o irritativa
 Neumopatías a repetición
 Dolores abdominales (más frecuente en niños mayores con o sin vómitos)
 Edemas
 Oliguria
 Palpitaciones

Examen físico:
Cabe destacar que las manifestaciones clínicas del lactante son habitualmente las de una
insuficiencia cardíaca global. De acuerdo a la fisiopatología se diferencias 3 síndromes clíni-
cos:
 Síndrome de bajo volumen minuto
 Síndrome de congestión venosa pulmonar
 Síndrome de congestión venosa sistémica

1. Síndrome de bajo volumen minuto:

La repercusión anterógrada del fallo del ventrículo izquierdo, es el descenso del volumen
minuto, manifestándose con la siguiente signo – sintomatología:
 Taquipnea
 Taquicardia
 Ritmo de galope (taquicardia + 3° ruido agregado)

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  Sudoración
 Pulsos filiformes
 Mala perfusión periférica (relleno capilar normal < de 2”)
 Palidez (por vasoconstricción periférica)
 Rechazo del alimento
 Oliguria

2. Síndrome de congestión venosa pulmonar:

Dada la incapacidad del ventrículo izquierdo de recibir la sangre adecuadamente, hay un
aumento del volumen y presión de fin de diástole (> a 12 mmHg) que repercute en las venas
pulmonares. Signos y síntomas:
 Taquipnea
 Disnea: de esfuerzo, reposo y paroxística
 Mala perfusión periférica → palidez + cianosis distal
 Tos – expectoración hemoptoica
 Deformación torácica
 Rales pulmonares (crepitantes bibasales – sibilancias)

3. Síndrome de congestión venosa sistémica:

Es secundario al falle del ventrículo derecho. Signos y síntomas:
 Hepatomegalia
 Edemas
 Ingurgitación yugular
 Derrame pleural y/o pericárdico

Exámenes complementarios:

1. Laboratorio:
 Natremia: hiponatremia dilucional, con sodio total aumentado
 Potasemia: aumentado por acidosis metabólica
 Hematocrito: disminuido por hemodilución
 Equilibrio ácido base: acidosis metabólica por hipoxia

2. Rx tórax:
 Cardiomegalia: índice cardio – torácico aumentado:
- Recién nacido < 24 hs: más del 65%
- Recién nacido > 24 hs: más del 60%
- Lactante: más del 55 %
- Niño mayor: más del 50%
 Arco inferior elongado: ventrículo izquierdo dilatado
 Arco medio saliente: aurícula derecha y vena Cava superior dilatadas
 Horizontalización del bronquio izquierdo: aurícula izquierda dilatada
 Signos de hipertensión venocapilar pulmonar

Signos de hipertensión venocapilar pulmonar:

Grado 1:
Inversión del patrón vascular pulmonar
con predominio superior.
Ángulo hiliar disminuido por dilatación de
la vena pulmonar superior

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 Grado 2:
Moteado fino difuso en el tercio medio y
nebulosidad hiliar con bordes poco nítidos

Grado 3:
Derrame laminar interlobar (líneas B de
Kerley) y mayor moteado fino difuso

Grado 4:
Opacidades macronodulares agrupadas
en el tercio medio, oscureciendo la trama
vascular y bronquial en alas de mariposa,
respetando los bordes de la silueta car-
díaca

3. Ecocardiograma:
 Descartar patología estructural
 Valorar la función ventricular izquierda:
- Fracción de acortamiento (V.N. ≥ 28%)
- Fracción de eyección (V.N. ≥ 65%)
 Valorar función ventricular derecha
 Descartar patologías pericárdicas: derrame, engrosamiento
 Descartar vegetaciones valvulares (endocarditis bacteriana)

4. Cateterismo cardíaco:
 En cardiopatías complejas

Diagnóstico diferencial:
 Bronquiolitis
 Bronconeumonía
 Obstrucción bronquial recurrente – asma bronquial
 Pulmón secuelar crónico
 Hipertensión pulmonar primaria

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Tratamiento:

Sus objetivos son eliminar el exceso de líquido, evitar la retención hídrica y mejorar la fun-
ción miocárdica

Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Aumentarla (con infusión de volumen para incrementar el retorno
Modificar la
venoso en caso de IC de bajo volumen minuto o hipovolemia)
precarga Disminuirla (diuréticos y vasodilatadores)
Disminuir la Disminuyendo la resistencia sistémica con vasodilatadores arte-
poscarga riales o venosos
Mejorando el estado metabólico del paciente (pH, PO2, gluce-
Aumentar el
mia, calcemia, hemoglobina) y/o utilizando drogas inotrópicas
inotropismo (dopamina, adrenalina, dobutamina, digital)
Controlar arritmias

Medidas generales:
 Reposo
 Posición semisentada (disminuye el retorno venoso y aumenta la capacidad vital)
 Suspender alimentación
 Oxígeno permanente
 Hidratación parenteral restringida

Tratamiento medicamentoso:
 Diuréticos: fursemida (1 – 2 mg/kg/día vía EV). Si existe hiperaldosteronismo secun-
dario se utilizará espironolactona (2 – 5 mg/kg/día)
 Digital: aumenta el inotropismo cardíaco
 Dopamina
 Adrenalina

Criterios de internación:
 IC con sintomatología severa: asma cardíaca, edema agudo de pulmón, disnea in-
tensa, cianosis, estertores pulmonares, edema, ascitis hidrotórax
 IC en que concurren uno o más de los siguientes factores:
- Mal estado general (desnutridos, infectados) o escasa edad (menores de 3 me-
ses)
- Complicaciones: neumopatías, intoxicación digitálica
- Pronóstico serio: IC en el recién nacido, endocarditis infeccioso, cor pulmonale
crónico, hipertensión arterial, pericarditis, miocardiopatías, anemia, arritmias
- Ambiente socio económico y cultural que dificulta el tratamiento ambulatorio

Complicaciones:
 Intoxicación digitálica (y consecuentemente las arritmias)
 Atelectasias
 Sobreinfección bacteriana
 Insuficiencia renal aguda

Bibliografía:
 Tratado de Pediatría Nelson
 Conceptos de Pediatría – Ferrero – Ossorio y colaboradores
 Criterios de atención – Hospital Garrahan