ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA FISCAL

“EDUARDO ESTRELLA AGUIRRE”

FICHA DE DATOS PERSONALES

2024-2025

FOTO DEL ESTUDIANTE

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD: _________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________
DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________
TELEFONO 1: ________________________________ TELEFONO 2: _________________________________
POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD: ________ TIPO DE DISCAPACIDAD: ___________ N° CARNET CONADIS: ____________
¿ES ESTUDIANTE NUEVO?: SI NO INSITITUCION ANTERIOR: __________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD: _________________________________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _____________________
TELEFONO: ____________________ OCUPACION: ____________________LUGAR DE TRABAJO: __________________________
PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE: ____________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

NOMBRE: ______________________________TELEFONO: ______________________PARENTESCO: ___________________

RESPONSABLES DEL TRASLADO DEL ESTUDIANTE

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO SOY RESPONSABLE DE QUE LAS SIGUIENTES PERSONAS EN MENCIÓN SON LAS UNICAS QUE PODRAN
ENTREGAR Y RETIRAR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA A MI REPRESENTADO (A).

NOMBRE: __________________________TELEFONO: ____________________________ PARENTESCO: ________________________________

NOMBRE: __________________________TELEFONO: ____________________________ PARENTESCO: ________________________________

NOMBRE: __________________________TELEFONO: ____________________________ PARENTESCO: ________________________________

MODALIDAD DE TRANSPORTE A TRAVES DEL CUAL EL ESTUDIANTE SE TRASLADARÁ A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

EXPRESO PARTICULAR: SIN TRANSPORTE:

RESPONSABLE: _____________________________________ TELEFONO: ________________________________________

NOTA: EN CASO DE ALGUN CAMBIO EN LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA, ES OBLIGACIÓN DEL PADRE DE FAMILIA O RL, INFORMAR INMEDIATAMENTE AL
DOCENTE TUTOR DE SALÓN O LA AUTORIDAD DEL PLANTEL.
__________________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

 AUTORIZACIÓN ESCRITA Y FIRMADA POR LA MADRE, PADRE O REPRESENTANTE LEGAL EN EL CASO DE QUE EL
ESTUDIANTE SE TRASLADE SOLO A LA INSITITUCION EDUCATIVA Y A SU DOMICILIO
(SOLO PARA ESTUDIANTES DE 4ºTO AÑO, 5TO, 6TO Y 7MO EGB)

YO,___________________________________________________CON CI:________________________, REPRESENTANTE

LEGAL DE _____________________________________________ DE _________________ AÑO BASICO DE LA JORNADA

__________________________ AUTORIZO BAJO MI TOTAL RESPONSABILIDAD A QUE MI REPRESENTADA SE

TRASLADE

SOLO (A) HACIA LA INSTITUCION EDUCATIVA Y HACIA EL DOMICILIO.

_______________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL