Cáncer de piel

J u ra ny A n d re a S á n c h ez
D e r m ato l o g í a
Carcinoma Basocelular
Generalidades
vCBC es el cáncer de piel más frecuente
vIncidencia inversamente relacionada con latitud y fototipo
◦ Australia:
◦ 745 y 1269 casos por cada 100 000 personas/año en mujeres
◦ 1041 y 1813 casos por cada 100 000 personas/año en hombres

◦ Colombia:
◦ Incidencia de 102 por cada 100 000 habitantes para 2020

vPico edad presentación 80- 89 años

vAumento de incidencia en mujeres, 40 y 49 años
vRara vez hacen metástasis
vGran capacidad destructiva local
Factores de riesgo
vPrincipal carcinógeno ambiental: luz solar
vExposición acumulativa al sol está fuertemente correlacionada
vPersonas de piel clara
vExposición a radiación terapéutica
vExposición a arsénico
Factores genéticos
vMutaciones en el gen supresor de tumor, Patched (cromosoma 9q)
vMutaciones en el gen supresor de tumores p53, inducidas por la radiación UV
vRadiación UV daña el DNA celular que no es reparado
vAlgunos síndromes genéMcos predisponentes:
vSíndrome de Bazex- Dupré- Christol
vXeroderma pigmentoso
vSíndrome de CBC nevoide
Clínica
vPiel fotoexpuesta en personas de piel clara
v80% en cabeza y cuello
v15% en hombros, pecho y espalda

vCaracterísticas clínicas comunes

vTranslucidez
vBorde enrollado
vTelangiectasias
vUlceración
Subtipos clínicos
Nodular
Pápula o nódulo de tamaño variable, de
bordes bien delimitados, de superficie lisa y
brillante, con presencia de telangiectasias
Es frecuente la ulceración central
Subtipos clínicos
Superficial
Placa eritematosa, descamaTva, redonda
u oval con pequeñas ulceraciones en su
superficie
Puede tener un borde perlado
Sub7pos clínicos
Plano cicatricial
Cicatriz central de tamaño variable, con
borde papuloso periférico
Subtipos clínicos
Morfeiforme
Placa de color nacarado, infiltrada e
indurada de bordes mal definidos
Puede ulcerarse
Subtipos clínicos
Ulcus rodens
Úlcera de bordes clínicos poco definidos
Los bordes pueden ser indurados
Subtipos clínicos
Terebrante
Cáncer infiltrante y destructivo, con
invasión de estructuras anatómicas
profundas como cartílago, hueso, globo
ocular, senos paranasales, etc
Subtipos clínicos
Variante pigmentada
Lesiones con características anteriores, más
tonos de pigmento marrón, azul o negro
Diagnóstico diferencial: melanoma
Histopatología
vExtensión en la dermis inferior,
difusa o en trayecto de anexos
cutáneos
vInvasión perineural en 1% de
los casos
vVariantes infiltrantes,
morfeiformes y metaTpicas
Clasificación pronóstica del CBC
Clasificación clínica del riesgo

Zona H
Curetaje y electrodesecación
Método sin control histológico de
márgenes
Tasa de cura de 92% a los 5 años
No usar en áreas de pelo terminal
Si se llega a tejido subcutáneo:
escisión qx
Si se realiza con base sólo en
apariencia clínica, el material obtenido
debe ser analizado
Escisión con evaluación postqx de
márgenes
Técnica de elección en la mayoría de
casos
Evaluación histopatológica de los
márgenes
Tasa de cura de 98% a los 5 años
En tumores bien delimitados < 2 cm,
un margen de 4 mm logra una
resección completa en el 95% de los
casos
Siempre que patología informa compromiso
tumoral, se debe volver a operar al paciente.
 Cirugía de Mohs
Método de resección secuencial
Se examina el 100% de la superficie de corte
por congelación
Es el método de elección para CBC de alto
riesgo
Tasa de cura de 99% a los 5 años
Preservación máxima de tejido sano
Técnica costosa
Radioterapia
Técnica clásica
Opción para pacientes no candidatos a
manejo quirúrgico local
Tasas de recurrencia a 5 años de 8,7% para
CBC y 10% para CSC
Bajas tasas de recurrencia comparada con
crioterapia (4% vs 39%)
Terapias superficiales
5- fluorouracilo

Imiquimod

Terapia fotodinámica
Vismodegib
Aprobado por INVIMA
Primer inhibidor de la vía Hedgehog
Opción para pacientes que han agotado opciones
quirúrgicas y radioterapia para manejo de CBC avanzado
Respuesta: duración media 7,6 meses
◦ Enf. localmente avanzada: 43%
◦ Enf. Metastásica: 30%
Quimioterapia

Debido a la rareza de la presentación de

casos avanzados, la literatura sobre
quimioterapia para manejo de CBC se
limita a reportes de casos
Carcinoma
Escamocelular
Epidemiología
§ Segundo Mpo de cáncer de piel más común después del CBC
§ Corresponde al 20 % del cáncer de piel no melanoma
§ Mayor incidencia en áreas geográficas con niveles de
radiación UV elevados: línea ecuatorial
§ Muy infrecuente en menores de 45 años
§ El riesgo aumenta de 50 a 300 veces en mayores de 75 años
Generalidades
§ Neoplasia derivada de los queratinocitos suprabasales
de la epidermis
§Capacidad infiltrativa, puede generar metástasis a
distancia y potencialmente la muerte
§ Dependiendo de la profundidad
§ CEC in situ, cuando afecta a la epidermis o lo anexos por encima
de la membrana basal
§ CEC invasor, más allá de la membrana basal
Generalidades
§Mutaciones implicadas
§Gen p53 y p16
§ Alteración en la reparación del ADN

§Relacionadas directamente con radiación UV

§Ac6vación aberrante del receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) y Fyn
Factores de riesgo
Lesiones precursoras de CEC

Queratosis actínicas Queili/s ac0nicas

Papulosis Bowenoide Eritroplasia Leucoplasia

Enfermedad de Bowen
§CEC in situ
§Más frecuente en áreas fotoexpuestas
§Placa de bordes definidos, escamosa, color
piel o eritematosa, de crecimiento lento y
progresivo
§Asintomático
§En región ungular, simula una verruga viral
benigna o un absceso periungular
Carcinoma Escamocelular en áreas
expuestas al sol
§Surge sobre queratosis actínicas en áreas de
fotodaño
§Pápulas o placas queratósicas color piel o
eritematosas
§También: úlceras o cuernos cutáneos
§Nódulos o tumores ulcerados, que
§Infiltracíón a planos profundos
Úlceras de Marjolin
§Sobre cicatrices o úlceras que llevan
décadas de evolución
§Quemaduras, traumas, úlcera vascular,
infecciones crónicas o enfermedades
dermatológicas
§Sospechar ante la induración o aparición de
un nódulo sobre la cicatriz o úlcera
Carcinoma escamocelular de novo
§Aparece en áreas cubiertas y, por definición, en piel sana
§Se presenta como un nódulo o tumor de crecimiento
usualmente rápido
Carcinoma escamocelular verrucoso
§Variante rara de piel y mucosas
§Tumor de crecimiento lento, exofítico, con
apariencia de coliflor

§ Tipo I: mucosa oral

§ Tipo II: mucosa genital y perianal, Buschke-
Lowenstein
§ Tipo III: plantar, epitelioma cuniculatum
§ Tipo IV: otras áreas del cuerpo
Queratoacantoma
§Pueden ser autorresolutivos
§Estado proliferativo: pápula de crecimiento
rápido hasta 1 a 2 centímetros
§Estado de madurez: tumor con tapón de
queratina central, úlcera crateriforme
§Estado involutivo: nódulo necrótico, lleva a
cicatriz
Patología
Displasia celular que ocupa todo el estrato
espinoso
Pérdida completa de maduración,
pleomorfismo y mitosis
Invasión a dermis y tejido subcutáneo
Estadificación según TNM
Melanoma
 ¿Porqué hablar de melanoma?
§En 2014: 76.100 pacientes serían dx y unos 9.710 pacientes
morirían de melanoma en EU
§Incidencia va en aumento: 33% en hombres y 23% en mujeres
entre 2002 y 2006
§Para el 2005 riesgo de desarrollar melanoma: 1 en 55
§Edad media al Dx: 59 años
§Años de vida potencial perdido: 20,4 Vs 16,6
§Representa el 4% de todos los tumores malignos de la piel pero
responde por 80% de todas las muertes

• National Comprehensive Cancer Network, Inc. NCCN Guidelines Version 2.2016 Melanoma
• Acosta, Á. E., Fierro, E., Velásquez, V. E., & Rueda, X. (2008). Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía
Dermatológica, 85
 ¿Porqué hablar de melanoma?
§Enfermedad localizada: 5 años de supervivencia en >90% de ptes
§Melanomas de >1mm espesor: supervivencia de 50-90%
§La supervivencia a largo plazo en melanoma metastásico va del 10
– 16.6%

Se produce como resultado de interacciones complejas entre

factores gené5cos y ambientales

• National Comprehensive Cancer Network, Inc. NCCN Guidelines Version 2.2016 Melanoma
• Acosta, Á. E., Fierro, E., Velásquez, V. E., & Rueda, X. (2008). Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía
Dermatológica, 85
Melanoma

El riesgo individual para el desarrollo de este tumor está

determinado por la presencia de mutaciones heredadas o
polimorfismos en los genes asociados a melanoma y por la
magnitud de la exposición solar aguda o crónica recibida a lo
largo de la vida.
Factores de riesgo
1. Número total de nevus: > 40 en espalda, displásicos

2. Historia familiar: 1er grado

3. Fenotipo de la piel: fototipos I y II

4. Variación en susceptibilidad genética

Melanoma de extensión superficial
§Mácula o placa asimétrica, de bordes
irregulares
§Área de regresión
§Crece lentamente en años
§Pierde su pigmentación en la fase de
crecimiento vertical
§Más de 60% de las lesiones aparecen de novo
§El porcentaje restante a partir de nevus
melanocíticos adquiridos
§Jóvenes entre los 30 y los 50 años
Lén7go maligno
El léntigo maligno (melanomain situ)
Localizado en áreas fotoexpuestas
Edad avanzada
Mácula asimétrica color parda, con bordes
irregulares que se va oscureciendo
Léntigo maligno melanoma ( extensión
dérmica)
Crecimiento vertical: nódulo pigmentado
sobre mácula
Melanoma nodular
Nódulo con bordes regulares demarcados,
superficie brillante, color uniforme negro o
sin pigmento (amelanóeco)
Común en hombres
Tronco, el cuello y la cabeza
Pronóseco reservado por profundidad
Melanoma lentiginoso acral
Palmas, plantas y lechos ungulares
Mácula o placa pigmentada de coloración
oscura y bordes irregulares
10% en pacientes blancos, más de 50% en
asiáticos y 60% a 70% en poblaciones de raza
negra
Melanoniquias hiperpigmentadas
Signo de Hutchinson: extensión de la
pigmentación alrededor de la cutícula
Biopsia de piel
Manejo

Resección local amplia

Estadificación
Estadificación
Micosis Fungoide
Definición
La micosis fungoide (MF) es un linfoma cutáneo de células T comúnmente epidermotrópico,
caracterizado por una proliferación de linfocitos T pequeños a medianos con núcleos
cerebriformes

Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005. p.
3768–85
Epidemiología
Forma más frecuente de linfoma de células T
cutáneo (LT helper CD4), de bajo grado

2da localización de los linfomas extraganglionares

Clasificado dentro de los LNH (85% de linfomas)

Jean Louis Alibert (1768-1837)

MF 1806
1. Mycosis Fungoides and the Sézary Syndrome. Treatment–for health professionals (PDQ®). Na[onal cancer ins[tute. 2015
2. Yamashita T, Abbade LPF, Marques MEA, Marques SA. Mycosis fungoides and Sézary syndrome: clinical, histopathological and
immunohistochemical review and update. An Bras Dermatol [Internet]. 2012;87(6):817–28; quiz 829–30
Epidemiología
50% de los linfomas cutáneos, 90% de los T

Mediana de edad entre 55-60 años, puede

presentarse en niños y adolescentes

Incidencia de 0.36/100.000

Relación H:M de 2:1

Más común en raza negra

Girardi M, Heald PW WL. The pathogenesis of mycosis fungoides. N Engl J Med. 2004;6:1978–88
 Patogéneis

Microambiente Respuesta
Población clonal
epidérmico o an9tumoral
de LT
dérmico modulada
Manifestaciones clínicas
SIGNOS CUTÁNEOS

Estadío de parches

Dermatosis resistente a la terapia: estudiar

Manifestaciones clínicas
SIGNOS CUTÁNEOS

Estadío de placas
Dx diferencial estadíos de parches y
placas

«Dermaees crónica»
Psoriasis
Dermaees por contacto
Eccema
Tinea corporis

Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine 8 ed

Manifestaciones clínicas
SIGNOS CUTÁNEOS

Estadío tumoral

Cara y pliegues los más afectados

Dx diferencial estadío tumoral
Linfoma de células B
Carcinoma cutáneo
Sarcoidosis
Micosis profunda
Infección por micobacterias anpicas
Lepra
leishmaniasis

Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine 8 ed

Otros síntomas
Fiebre, escalofríos
Malestar general
Pérdida de peso
Prurito intenso

Piel y anexos: hiperqueratosis, fisuras

palmoplantares; ectropion, onicodistrofia, edema
maleolar asociado a piel brillante y
esclerodérmica
Variantes de la MF
MF FOLICULOTROPICA

Principalmente cabeza y cuello

Degeneración mucinosa
Variantes de la MF
MF HIPOPIGMENTADA

Pieles más oscuras

 Variantes de la MF
RETICULOSIS PAGETOIDE (ENFERMEDAD
DE WORINGER-KOLOPP)

Por lo general en extremidades, no hay

diseminación extracutánea
Variantes de la MF
PIEL LAXA GRANULOMATOSA
Variantes de la MF
MF ERITRODÉRMICA (>80%)

Diferenciar del Sx de Sézary: fines pronósOcos

 Síndrome de Sézary
Triada: eritrodermia + linfadenopana generalizada + células
de Sézary
3% de los LCCT (de novo)
CD4+CD7-CD26-
Se asocia a: fisuras palmoplantares, alopecia, onicodistrofia,
edema, lagosalmos, liquenificación, prurito intenso

Células de Sézary: linfocitos T anpicos con núcleos

cerebriformes

1. Hwang ST, Janik JE, Jaffe ES, Wilson WH. Mycosis fungoides and Sézary syndrome. Lancet. 2008;371:945–57

2. Yamashita T, Abbade LPF, Marques MEA, Marques SA. Mycosis fungoides and Sézary syndrome: clinical, histopathological
and immunohistochemical review and update. An Bras Dermatol [Internet]. 2012;87(6):817–28
Criterios para el dx de invasión
hematógena
Células de Sézary en sangre periférica
≥1000/mm³

Aumento del cociente CD4/CD8 más de 10x

Demostración de un clon de células T en

sangre periférica
Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Ber[ E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classifica[on for cutaneous lymphomas. Blood. 2005.
p. 3768–85.
DIAGNÓSTICO
Diagnós7co Micosis Fungoide

Clínica

Estadificar
Histo- Biología
patología molecular
 Clínica

Sospechar en pacientes que presentan dermatosis crónicas inespecíficas, progresivas, que no responden al tratamiento, en
pacientes que desarrollan focos de poiquilodermia o eritrodermia
Clínica

Palpación de cadenas ganglionares regionales y organomegalias

Inmunotipificación
Célula proliferante: linfocito T maduro
cooperador de memoria CD3+, CD5+, CD43+,
CD45RO+, CD45+, CD4+, CD8–, CD20–, CD30–
CD7 puede ser negativo, a diferencia de las
células T maduras
Algunos casos con fenotipo T supresor CD4–
CD8+
En las fases tardías de la MF principalmente
tumoral, puede haber inmunofenotipos
aberrantes
 Técnicas de biología molecular
Detección de rearreglo clonal de TCR
PCR o secuenciación de alto rendimiento
Indicación
◦ Hallazgos histopatológicos y de inmunohistoquímica confusos con clínica
altamente sugestiva de MF
◦ Usualmente en eritrodermias

Puede estar ausente en fases tempranas

Por sí solos no hacen diagnóstico de MF
Diagnós7co

Un Algoritmo para el diagnósHco y la estadificación

temprana de la MF, ha sido propuesto por la Sociedad
Internacional para el linfoma cutáneo y el grupo de trabajo
de linfoma cutáneo de la Organización Europea de
InvesHgación y Tratamiento del Cáncer (EORTC)
Estadificación
Clasificación TNMB (Tumor, Node, Metastasis, Blood)
Exámenes de extensión:
◦ Rx tórax
◦ EcograVa abdominal
◦ Hemoleucograma completo con recuento de células de Sèzary
◦ Deshidrogenasa lácOca
◦ Ácido úrico
◦ β-microglobulina
Estadificación
Estadificación
Estadificación
TRATAMIENTO
Opciones generales de tratamiento

• Esteroides tópicos

• Quimioterapia tópica con mecloretamina (mostaza nitrogenada) o carmus8na

• Psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA)

• Radiación ultravioleta B (UVB)

• Radiación a toda la piel con haz de electrones (TSEB)

• Radiación de las lesiones cutáneas sintomá8cas

• Interferón alfa o interferón gamma solos o en combinación con terapia tópica

• Quimioterapia con fármaco único o múleple

• Bexaroteno (gel tópico u oral); reenoides

• Denileucina disitox (proteína de fusión recombinante de fragmentos de toxina de la diseria e

IL-2)
• Vorinostat o romidepsin u otros inhibidores de la histona deaceelasa

• Pralatrexato (análogo de folato)

• El alemtuzumab (anecuerpo monoclonal humanizado dirigido al anngeno CD52)

• Modalidad de tratamiento combinado

Gracias