HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO / ABANDONO DE TRATAMIENTOS ESTOMATOLÓGICO
1/ Unidad 2/ Lugar 3/ No. de Expediente
4/ Nombre de la o del Paciente 5/ Fecha 6/ Hora
7/ Resumen Clínico
8/ Fase de Tratamiento
9/ Tratamiento Faltante
10/ Factores de Riesgo
11/ Recomendaciones
12/ Nombre y Firma de la o del Estomatólogo 13/ Nombre y Firma de la o del Paciente o Tutor
14/ Nombre y Firma de la o del Testigo 14/ Nombre y Firma de la o del Testigo
208C0101100000L-619-24
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO / ABANDONO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
(208C0101100000L-619-24)
Objetivo: Registrar cuando la o el paciente decide no continuar la atención con plena conciencia de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar o el abandono total del tratamiento.
Distribución y Destinatario: El formato Hoja de egreso Voluntario / Abandono de tratamiento, se llena
en original por el estomatólogo, y se resguarda en el Expediente Clínico Estomatológico.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
UNIDAD Registrar el nombre de la Unidad Médica, el número de la unidad
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móvil o nombre oficial de la escuela.
LUGAR Anotar el nombre de la población donde se encuentra ubicada la
2 unidad médica.
No. DE EXPEDIENTE Escribir el número registrado por el módulo de medicina general,
3 en caso de que no tenga, anotar con lápiz “sin número de
expediente”.
NOMBRE DE LA O EL Cuando el estomatólogo lleva el control del expediente se anotará
4 el número consecutivo correspondiente.
PACIENTE
FECHA Anotar el nombre completo de la o el paciente iniciando con
5 primer apellido, segundo apellido y nombre o nombres.
HORA Colocar el día, mes y año en el que se llena el formato de
6 consentimiento informado.
RESUMÉN CLÍNICO Anotar con número la hora en que se realice la firma de la hoja de
7 egreso.
FASE DEL TRATAMIENTO Escribir los aspectos relevantes contenidos en el expediente de los
8 tratamientos realizados.
TRATAMIENTO FALTANTE Anotar en qué momento del tratamiento la o el paciente ya no
9 regresa.
FACTORES DE RIESGO Registrar los tratamientos que quedaron sin atención
10 estomatológica.
RECOMENDACIONES Anotar los riesgos al no concluir el tratamiento y las consecuencias
11 de no atenderlos.
NOMBRE Y FIRMA DE LA O Escribir las indicaciones de cuidado, mantenimiento, higiene para
12 conservar la salud bucal.
DEL ESTOMATÓLOGO
NOMBRE Y FIRMA DE LA O Anotar el nombre completo (primer apellido, segundo apellido,
13 DEL PACIENTE O TUTOR nombre o nombres) y firma autógrafa del personal de
estomatología que realiza la actividad.
NOMBRE Y FIRMA DE LA O Escribir el nombre completo (primer apellido, segundo apellido,
DEL TESTIGO nombre o nombres) y la firma autógrafa de quien da
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consentimiento para realizar el tratamiento, en su caso, su huella
digital (Requisitar únicamente en caso de egreso voluntario.
