CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO

FECHA: ____ /____ /____ MEDICO TRATANTE ________________________________________

Por este medio yo, _____________________________________________

(padre o tutor del/la paciente) ___________________________________ otorgo mi consentimiento para recibir
atención y tratamientos odontológicos otorgados por _________________________________________________ en
las instalaciones de _________________________ y manifiesto lo siguiente:

1. Se me ha explicado de manera clara y completa la alteración o enfermedad que padezco, así como los
tratamientos que pudieran realizarse su para atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el
plan de tratamiento. También se me ha informado de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del
tratamiento, así como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar.
2. He leído, comprendido y respondido en su totalidad y con la verdad a las preguntas correspondientes en el
llenado de mi historia clínica, autorizando al Médico tratante a verificar cualquier duda que pudiera surgir en torno a
esta. Así mismo me comprometo a informar al Médico de cualquier cambio en mi estado de salud que pudiera
interferir en mi tratamiento.
3. Cumpliendo con la normatividad correspondiente, el médico tratante externo que, si yo decidiera otorgar mi
consentimiento, él podrá actuar y resolver la contingencia o urgencia que eventualmente se pudiera presentar
derivados del acto Médico autorizado.
4. Doy el consentimiento para la administración de analgésicos que se consideren necesarios, que se me ha explicado
y he comprendido que el tipo de anestesia, la técnica empleada y las molestias provocadas como resultado de su
administración son temporales.
4.1 Entiendo también que todo acto Médico implica una serie de riesgos que pueden deberse debido a mi salud,
alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades, tratamientos actuales y
previos a la técnica anestésica y quirúrgica empleada. Entiendo que las complicaciones que origina la aplicación de
anestesia aunque poco probables son posibles y pueden ser desde leves tales como: A) accidentes inmediatos;
toxicidad, parálisis facial, dolor (días o meses), desgarro de tejidos dentales, desgarre del periostio, dolor
postoperatorio, fractura de la aguja, hematoma, edema, isquemia de la piel de la cara, parálisis del velo del paladar,
accidentes oculares, inyección intravascular; b) accidentes mediatos; persistencia de la anestesia, infección en la zona
de punción, dolor necrosis, síndrome de Frey, auto mordeduras, trismus, afección muscular, alveolitis.
4.2 El Médico tratante ha respondido todas mis dudas y me ha explicado en lenguaje claro y sencillo, las
alternativas anestésicas posibles y ACEPTO la aplicación de anestesia tipo ____________, que es de carácter efectivo,
urgente y he entendido los posibles riesgos y complicaciones de esta técnica anestésica.
4.3 En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o representado
pueda ser representado con los riesgos inherentes al procedimiento y autorizo al Médico tratante para que de
acuerdo a su criterio, cambie la técnica anestésica intentando con ello resolver cualquier situación que se presente
durante el acto anestésico quirúrgico o de acuerdo a mis condiciones físicas y/o emocionales.
5. Se me ha informado que, en el caso de requerir el uso de aparatos y prótesis fijos, removibles o ambos, si estos no
son tratados cuidadosamente, pueden desprenderse, en cuyo caso el plan de tratamiento sufrirá retrasos y costos
adicionales, por tanto, me hago responsable del buen uso y cuidado de estos aparatos
6. Por la presente confirmo que se me ha comunicado las principales consideraciones y los posibles riesgos del
tratamiento, así como los costos de este. He leído y entendido este documento y comprendido que pueden existir
otros tratamientos, así como diversos riesgos inherentes a ellos, por lo que doy mi consentimiento a todos y cada
uno de los puntos de este documento.
7. Hago constar que la información que ha proporcionado el Médico tratante es suficiente para razonadamente tomar
mi decisión sobre el consentimiento solicitando, y la manifiesto libremente con mi nombre y firma en el espacio
correspondiente.
8. Se me ha informado que no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a cabo el procedimiento
planteado.

FIRMO DE CONFORMIDAD

Nombre y Firma

Testigo Testigo
Nombre Y Firma Nombre Y Firma