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14, Piso 4
Col. Npoles
03810 Mxico, D.F.
Tel: (52) 52 58 58 00
INFORME MEDICO
2. Fecha en que el paciente sufri la lesin o en la que los primeros signos y sntomas se hicieron
aparentes: _____________________________________________________________________________
3. Sabe usted si su paciente cuenta con antecedentes de alguna otra enfermedad?
SI ( ) NO ( ). (En caso afirmativo) Consigne diagnsticos, tipo de tratamientos y fechas de los mismos:
Qu Evolucin tiene?
EXPLORACION FISICA
Describa los datos positivos relacionados al padecimiento:
DIAGNOSTICO (S)
1.-
2.-
3.-
ESTUDIOS AUXILIARES QUE LE PERMITIERON ESTABLECER EL DIAGNOSTICO
1.-
2.-
3.-
Oklahoma No. 14, Piso 4
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INFORME MEDICO
TRATAMIENTO
Plan de Tratamiento:
Indique el nombre de la ciruga realizada o la ciruga que esta programando
Fecha de realizada la ciruga o en la que se realizara: DIA MES AO
Indique el nombre del hospital en donde se interno o se internar el paciente:
Indique fecha de ingreso y alta hospitalaria del paciente: del da del mes
de hasta el da del mes de
INCAPACIDAD
Mencione usted si el paciente por su padecimiento requiere de incapacidad temporal definitiva:
Mencione a partir de que fecha se inicia el periodo de incapacidad y en que fecha se integra a sus
actividades habituales:
NOTA:Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la in formacin proporcionada en esta forma,
fue tomada directamente tanto del paciente asegurado, como del expediente clnico que obra en mi
poder: