CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:

Yo, ________________________________________, con Tarjeta de Identidad

_____________________, certifico que he sido informado(a) con la claridad y
veracidad debida, respecto al ejercicio académico que el estudiante
_______________________________________ me ha invitado a participar. Declaro
que actúo consecuente, libre y voluntariamente, como colaborador, contribuyendo a este
procedimiento de forma activa. Soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que poseo
para retirarme u oponerme al ejercicio académico cuando lo estime conveniente y sin
necesidad de justificación alguna. También entiendo, que no me entregarán una
evaluación escrita. La cual consistirá en la aplicación es de mutuo acuerdo y mutuo
consentimiento:

 Entrevista.
 Prueba de PROLEXIA
 Test de Discalculia

Firmamos la presente, en la Ciudad de __________________ a los ___ días del mes de

____________del 2024.

Estudiante de Psicología: ______________________

No. de Cuenta: ______________________
Firma responsable del paciente: ______________________
Tarjeta de identidad N°: _______________________________