Trastorno bipolar tipo I periparto.

Caso clínico

Type I peripartum bipolar disorder. Clinical case

Autores: 1 Marlon E. Hernández Grijalva, 2

Guillermo Padrón Arredondo. (ORCID 0000-0001-
6049-5672)

Psiquiatra 1, Cirujano General 2,

Sede: Servicio de psiquiatría del hospital General Playa del Carmen, Q. Roo México

Correspondencia: Marlon E, Hernández Grijalva

Correo: gpadronarredondo@gmail.com

Recibido: 30 de julio de 2019

Aceptado: 7 de septiembre de 2020

RESUMEN

Introducción. Los trastornos psiquiátricos durante el embarazo y después del alumbramiento

son complejos y existe consenso de que el nacimiento es un disparador de nuevos episodios que
pueden ir de moderados a severos. Los episodios severos afectan del 1 al 2 por 1000 madres
nuevas. No ha sido establecido hasta donde el parto pude causar episodios psiquiátricos. Caso
clínico. Se presenta un caso recurrente de trastorno bipolar tipo I periparto con episodio
reciente de manía con características mixtas y síntomas psicóticos en una paciente de 40 años
con 36.5 semanas de gestación que debutó con un primer episodio depresivo con psicosis a los
18. Hace dos años durante el periodo posparto de su primer embarazo presentó la segunda
depresión psicótica y en el transcurso de la 36 semana, asociada con la suspensión de los
eutimizantes (fluoxetina + olanzapina) cursó con irritabilidad, disminución de la necesidad de
dormir, incremento de la actividad intencionada, verborrea, agresividad verbal, fuga de ideas,
distraibilidad, suspicacia, ideas delirantes místico religiosas, errores de juicio y agitación
psicomotriz de dos días de evolución. Discusión. Las mujeres con trastorno bipolar tipo1 tienen
un riesgo mayor de presentar psicosis afectiva posterior al parto, la vulnerabilidad a la
desregularización del estado anímico seguido de a la pérdida del sueño puede influir en este
riesgo de psicosis. Por ello en la práctica clínica una historia de manía seguida de pérdida del
sueño puede incrementar la vulnerabilidad a la manía y deberá ser discutida con las pacientes
embarazadas o que planeen embarazarse.

Palabras clave: trastornos bipolares; trastorno bipolar tipo I; embarazo; parto; posparto.

SUMMARY

Introduction. Psychiatric disorders during pregnancy and after delivery are complex and there
is a consensus that birth is a trigger for new episodes that can range from moderate to severe.
Severe episodes affect 1 to 2 per 1000 new mothers. It has not been established as far as
childbirth can cause psychiatric episodes. Clinical case. A recurrent case of peripartum bipolar
disorder type 1 with a recent episode of mania with mixed characteristics and psychotic
symptoms is presented in a 40-year-old patient with 36.5 weeks gestation who debuted with a
first depressive episode with psychosis at 18 years of age. 2 years ago during the postpartum
period of her first pregnancy she presented the second psychotic depression and during the 36th
week, associated with the suspension of eutimizers (fluoxetine + olanzapine) she was irritable,
decreased need to sleep, increased Intentional activity, verbiage, verbal aggressiveness, brain
drain, distraction, suspicion, mystical religious delusions, errors of judgment and psychomotor
agitation of 2 days of evolution. Discussion. Women with bipolar disorder type 1 are at a higher
risk of having affective psychosis after childbirth. Vulnerability to deregulation of mood followed
by loss of sleep can influence this risk of psychosis. Therefore, in clinical practice, a history of
loss of sleep can increase vulnerability to mania and should be discussed with pregnant patients
or planning to become pregnant.

Keywords: bipolar disorders; bipolar disorder type I; pregnancy; childbirth; postpartum.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos psiquiátricos durante el embarazo y después del alumbramiento son complejos y
existe el consenso de que el nacimiento es un disparador de nuevos episodios que pueden ir de
moderados a severos. Los episodios severos afectan del 1 al 2 por 1000 madres nuevas (1). Por
otra parte, los partos han sido asociados con un riesgo incrementado de episodios psiquiátricos
de primera vez y un embarazo no sospechado ha sido sugerido como un posible contribuidor
etiológico. No ha sido establecido hasta donde el parto pude causar episodios psiquiátricos y si
un embarazo prolongado disminuye el riesgo de episodios psiquiátricos postparto (2).

Las causas de muerte materna post trastornos psiquiátricos son más comunes que algunas
causas directas de muerte maternal, Cristescu T, et al., (3) encontraron que en el Reino Unido
los índices se incrementaron de 13/100,000 en los años 2006 al 2008 hasta 16/100,000 entre
2010 y 2012, mayor que la mortalidad causada por complicaciones hemorrágicas o anestésicas
al nacimiento.

Los trastornos bipolares se dividen en: 1). Trastorno bipolar I que se caracteriza por períodos de
alteración del estado de ánimo, que puede ser maníaco, depresivo o mixto (es decir, síntomas
maníacos y depresivos al mismo tiempo). El primer episodio maníaco, necesario para hacer un
diagnóstico de trastorno bipolar I, está con frecuencia precedido por uno o más episodios
depresivos y 2). Trastorno bipolar tipo II que se caracteriza por episodios de depresión mayor,
así como al menos un episodio hipomaníaco. Los episodios de hipomanía no llegan a los
extremos de la manía (es decir, que no provocan alteraciones sociales u ocupacionales y carecen
de rasgos psicóticos).

El impacto del embarazo en la evolución natural de los Trastornos Afectivo-Bipolares (TAB) no

está bien documentado, pero los estudios señalan que los efectos “protectores del embarazo
sobre el riesgo de recidiva de manía o depresión en mujeres con TAB son escasos, y el riesgo de
recaída y cronicidad tras la interrupción de los estabilizadores del estado de ánimo es elevado.

CASO CLÍNICO

Se presenta un caso recurrente de TAB tipo I con episodio reciente de manía con características
mixtas y síntomas psicóticos en una paciente de 40 años con 36.5 semanas de gestación que
debutó con un primer episodio depresivo con psicosis a los 18 años. Hace dos años durante el
periodo posparto de su primer embarazo presentó la segunda depresión psicótica y en el
transcurso de la 36 SDG asociada con la suspensión de los eutimizantes (fluoxetina +
olanzapina), al inicio de su embarazo, cursó con irritabilidad, disminución de la necesidad de
dormir, incremento de la actividad intencionada, verborrea, agresividad verbal, fuga de ideas,
distraibilidad, suspicacia, ideas delirantes místico religiosas, errores de juicio y agitación
psicomotriz de dos días de evolución.

En la primera evaluación clínica refirió además tristeza, pesimismo, desesperanza, labilidad

emocional, desinterés, sentimientos de culpa, rumiación negativa, fatigabilidad y parálisis
plúmbea. Se reinició antipsicótico de segunda generación Olanzapina en monoterapia cuya dosis
se ajustó de acuerdo con su evolución (Figs. 1, 2).

Figura 1. Evolución normal del trastorno bipolar.

Figura 2. Estados de ánimo de los TAB.

Con este manejo se obtuvo una reducción del 50% del puntaje en la Escala para la Evaluación
de la manía de Young (EEMY) en las primeras 24 horas con posterior disminución gradual hasta
su remisión al 5º día y remisión de los síntomas psicóticos y depresivos los días 3 y 10 en la
Escala de Evaluación de Síntomas positivos (EESP) y Escala de Depresión Bipolar (EDB) (Figs. 3-
5), sin recaídas durante el seguimiento.

DISCUSIÓN
Los trastornos bipolares en el embarazo y el parto se diagnostican entre las edades de 18 a 30
años y han sido diagnosticados antes del embarazo (4).

Las mujeres con TB tienen un riesgo mayor de presentar psicosis afectiva posterior al parto, la
vulnerabilidad a la desregularización del estado anímico seguido de a la pérdida del sueño puede
influir en este riesgo de psicosis. Por ello en la práctica clínica una historia de pérdida del sueño
puede incrementar la vulnerabilidad a la manía y deberá ser discutida con las pacientes
embarazadas o que planeen embarazarse (5).

Di Florio A, et al., (6) analizaron el estado anímico en pacientes con TB tipos I y II, así como
depresión mayor recurrente (DMR) en 1785 mujeres que habían parido, 1212 con 980 TB tipo I
y 232 tipo II, y 537con DMR en 3017 nacidos vivos. Y encontraron que los trastornos del estado
anímico son más frecuentes en las embarazadas con TB tipo I.

Viguera, et al.,(7) nos dicen que de acuerdo con el DSM-5 “perinatal” se considera a cualquier
episodio ocurrido en algún momento del embarazo o posparto, pero que estos se agravan
durante el periodo postparto tanto los TB tipo I, tipo II y la depresión mayor con preponderancia
de los episodios depresivos y el riesgo mayor se da entre las mujeres diagnosticadas con TB tipo
I en ambos periodos del embarazo en donde los factores de riesgo principales son la edad de
inicio del trastorno (principalmente en jóvenes) sobre todo con diagnostico antes del primer
embarazo. Cuando se da el trastorno durante el embarazo predice fuertemente los episodios en
el periodo posparto. En casi 1 de 13 mujeres, el primer episodio durante su vida fue perinatal (8).

Las mujeres con historia de TB y psicosis posparto tienen riego de recaídas en su parto siguiente
con un tercio de ellas de ahí que en las mujeres con TB la continuación del tratamiento o la
medicación profiláctica durante su embarazo al parecer es protectora para mantener la
estabilidad emocional en el periodo del postparto. Este riesgo es al menor de 1 en 5 (20%) de
presentar recurrencia posterior al parto. Si los episodios de depresión mayor no psicótica se
incluyen, las mujeres con TB están en un riesgo mayor aun, cerca de 1 en 2 (50%) de presentar
un episodio de trastorno emocional durante el periodo postparto, de ahí que existe un alto riesgo
de psicosis puerperal en mujeres con TB tipo I (9).

En el estudio de Vacheron-Trystram, et al, (10) nos recuerda que los antipsicóticos se han
utilizado durante más de 50 años y aunque son eficaces, presentan efectos secundarios
indeseables como discinesia tardía y depresión. Con los nuevos antipsicóticos como la clozapina,
risperidona y olanzapina, éstos tienen propiedades anti maniacas y antidepresivas, ya sea en
monoterapia o en combinación con un estabilizador del estado de ánimo. En un estudio, la
olanzapina puede incluso ser efectiva como estabilizador del estado de ánimo.

Según Camuñas Palacín et al., (11) la exposición intrauterina a antipsicóticos de segunda

generación ASG se ha asociado con algunas complicaciones neonatales y obstétricas. Hay alguna
evidencia que relaciona olanzapina y clozapina con un mayor riesgo de diabetes gestacional y
macrosomía en el neonato, pero el tratamiento de la enfermedad mental durante el embarazo es
vital y promueve mejores resultados para el binomio. Actualmente, olanzapina y quetiapina son
los ASG más frecuentemente usados durante el embarazo y parecen seguros en general.

Para el manejo de este tipo de pacientes, se deberá tener un enfoque psicológico y

psicosocial, así como consejería para la prevención de recaídas perinatales y se deberá
considerar el nivel comprensión de las embarazadas con TB acerca del riesgo en el
periodo posparto. Especial atención será puesta en mujeres con bajos niveles de
educación y de grupos vulnerables para darles apoyo y seguimiento (12).

Figura 3. Ciclación rápida y estados mixtos.

Figura 4. Ajuste de las dosis de ASG.

Figura 5. Evolución de la gravedad de los síntomas mixtos y psicóticos.

CONCLUSIÓN.

El embarazo en pacientes con TB debe considerarse de alto riesgo ya que la posibilidad de

alteración grave del estado de ánimo durante este periodo se incrementa durante el parto. Se
requiere vigilancia estrecha para la detección precoz de una recidiva inminente y la intervención
oportuna puede reducir significativamente la morbilidad y mejorar su pronóstico.

Conflicto de intereses. Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Financiamiento. No hubo fuentes de financiamiento para este trabajo

REFERENCIAS.

1. Munk-Olsen T, Maegbaek ML, Johannsen BM, Liu X, Howard LM, di Florio A. Perinatal
psychiatric episodes: a population-based study on treatment incidence and prevalence, Transl
Psychiatry. 2016; 6. e919; doi:10.1038/tp.2016.190.

2. Munk-Olsen T, Agerbo E.Does Childbirth Cause Psychiatric Disorders? A Population-Based

Study Paralleling a Natural Experiment, Epidemiol. 2015 January; 26(1):79-84.

3. Cristescu T, Behrman S, Jones SV, Chouliaras L, Ebmeier KP. Be vigilant for perinatal mental
health problems, Practitioner.2015 Mar; 259(1780):19-23.

4. Rusner M, Berg M, Begley C. Bipolar disorder in pregnancy and childbirth: a systematic review
of outcomes, BMC Pregn Childb. 2016; 16:331.18 Pages.

5. Lewis KJS, Di Florio A, Forty L, Gordon-Smith K, Perry A, Craddock N, et al. Mania triggered
by sleep loss and risk of postpartum psychosis in women with bipolar disorder, J Affect
Disord.2018 Jan 1; 225:624-9.
6. Di Florio A, Forty L, Gordon-Smith K, Heron J, Jones L, Craddock N, et al. Perinatal episodes
across the mood disorder spectrum. AMA Psychiatry.2013 Feb; 70(2):168-75.

7. Viguera AC, Tondo L, Koukopoulos, AE, Reginaldi D, Lepri B, Baldessarini RJ. Episodes of
Mood Disorders in 2,252 Pregnancies and Postpartum Periods, Am J Psychiatry. 2011;
168:1179-85.

8. Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T, Pop Victor JM, Kushner SA, Bergink V. Risk of
Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and
Meta-Analysis, Am J Psychiatry 2016; 173:117-27.

9. Meltzer-Brody S, Jone I. Optimizing the treatment of mood disorders in the perinatal period,
Dial Clin Neurosci. 2015; 17(2):207-18.

10. Vacheron-Trystram MN, Braitman A, Cheref S, Auffray L. Antipsicóticos y trastornos

bipolares, l'Encéphale. Oct 2004; 30(5):417-24.

11. Camuñas Palacín A, Grigg J, Gilbert H, Worsley R, Gavrilidis E, Kulkarni J. Seguridad de los
antipsicóticos atípicos en el embarazo, Psiq Biol. 2016; 23-8.

12. Anke TMS, Slinning K, Vegard Skjelstad D. What if I get ill? Perinatal concerns and
preparations in primi and multiparous women with bipolar disorder, Int J Bipolar Disord. 2019;
7:7.13 Pages.