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Universidad Pontificia Bolivariana

Programa de Psicologia
Clase: Evaluacion Psicologica III

Fecha______________________
Yo__________________________________, con documento de identidad
C.C.___T.I.____otro______cual_____No.__________, certifico que he sido informado (a) con
la claridad y veracidad debida respecto al ejercicio academico que el
estudiante________________ me ha invitado a participar; que actuo consecuente, libre y
voluntariamente como colaborador, contribuyendo a este procedimiento de forma activa. Soy
conocedor(a) de la autonomia suficiente que pooseo para retirarme u oponerme al ejercicio
academico, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificacion alguna, que no me
haran devolucion escrita y que no se trata de una intervencion con fines de tratamiento
psicologico.
Que se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la informacion por mi suministrada ,
lo mismo que mi seguridad fisica y psicologica.
_____________________________________________________________________________
Estudiante de Psicologia
Documento de identidad_______________
____________________________________________________________________________________
Paciente
Documento de Identidad_____________________

Supervisora Docente__________________