UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ

CENTROS REGIONALES
Psicología Clínica

Fecha: _________________________________
Yo _____________________________________con documento de identidad___________
No.____________________________ certifico que he sido informado(a) con la claridad y
veracidad debida respecto al ejercicio académico que el
estudiante______________________________________ me aplicará pruebas psicológicas;
que actúo consecuentemente libre y voluntariamente, contribuyendo a este procedimiento
de forma activa. Soy conocedor (a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u
oponerme al ejercicio académico, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de
justificación alguna, que no me harán devolución escrita y que se trata de una intervención
con fines de tratamiento psicológico.

Que se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mí

suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

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Nombre de la persona a quien se le aplicó la prueba o del padre