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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

j La Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto
Guías de práctica clínica para el tratamiento de
Cáncer de recto
Y. Nancy You, MD, MHSc.1 • Karin M. Hardiman, MD2 • Andrea Bafford, MD3
Vitaliy Poylin, MD4 • Todd D. Francone, MD, MPH5 • Kurt Davis, MD6
Ian M. Paquette, MD7 • Scott R. Steele, MD, MBA8 • Daniel L. Feingold, MD9
En nombre del Comité de Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Estadounidense de
Cirujanos de Colon y Recto
1 Departamento de Oncología Quirúrgica, Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, Houston, Texas
2 Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham, Alabama
3 Departamento de Cirugía, Universidad de Maryland, Baltimore, Maryland
4 Cirugía gastrointestinal, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, Illinois
5 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts. Boston, Massachusetts
6 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Luisiana, Nueva Orleans, Luisiana
7 Departamento de Cirugía, Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio
8 Departamento de Cirugía Colorrectal, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio
9 Sección de Cirugía Colorrectal, Universidad de Rutgers, New Brunswick, Nueva Jersey

El procedimiento específico debe ser realizado por el médico a la

(ASCRS) se dedica a garantizar una atención al
La Sociedad Estadounidense
paciente de alta calidadde Cirujanos
mediante el de Colondey la
avance Recto
ciencia, la prevención y el tratamiento de los trastornos y
enfermedades del colon, el recto y el ano. El Comité de Guías
de Práctica Clínica está compuesto por miembros de la sociedad
que son elegidos por haber demostrado experiencia en la
especialidad de cirugía de colon y recto. Este comité fue
creado para liderar los esfuerzos internacionales para definir
una atención de calidad para las afecciones relacionadas con
el colon, el recto y el ano y para desarrollar guías de práctica
clínica basadas en la mejor evidencia disponible. Aunque no
son proscriptivas, estas pautas brindan información sobre qué
decisiones se pueden tomar y no dictan una forma específica
de tratamiento. Estas pautas están destinadas al uso de todos
los profesionales, trabajadores de la salud y pacientes que
deseen información sobre el manejo de las afecciones abordadas enEl
losgrupo
temas
de cubiertos
edad de 50enaños
Estas pautas no deben considerarse inclusivas de todos los
métodos de atención adecuados ni excluyentes de los métodos de
atención razonablemente dirigidos a obtener los mismos resultados.
El juicio final sobre la idoneidad de cualquier especie
Obtenga crédito de Educación Continua (CME) en línea en cme.lww.com. Esta actividad
ha sido aprobada para crédito AMA PRA Categoría I.TM
Empuje la recta de colon 2020; 63: 1191­1222
DOI: 10.1097/DCR.0000000000001762
© La ASCRS 2020
luz de todas las circunstancias presentadas por el paciente individual.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El cáncer colorrectal sigue siendo el tercer cáncer más común tanto
para hombres como para mujeres, y la segunda causa anual de
muertes relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos. Se
proyecta que en 2019 se habrán diagnosticado 145 600 nuevos
casos de cáncer colorrectal y se estima que se habrán producido 51
020 muertes por cáncer colorrectal.1 Es difícil estimar estadísticas
atribuibles específicamente al cáncer de recto porque, históricamente,
gran parte de los informes sobre cáncer de recto se ha combinado
con el cáncer de colon como la única entidad patológica del “cáncer
colorrectal”. 1 En general, la incidencia del cáncer colorrectal ha
disminuido en las últimas décadas, en gran parte debido a la
modificación de los factores de riesgo y a la detección sistemática .
estas pautas. una cohorte única de
representa
pacientes en los que la incidencia de cáncer de recto ha ido
aumentando. En contraste con las tendencias generales, la
incidencia del cáncer de recto aumentó un 1,8 % anual en adultos más jóvenes e
En un esfuerzo por garantizar que los pacientes con cáncer
de recto reciban la atención adecuada mediante un enfoque
multidisciplinario, la ASCRS colaboró con un esfuerzo de múltiples
especialidades para desarrollar el Programa Nacional de
Acreditación en Cáncer de Recto para crear módulos educativos
y un conjunto de estándares clínicos centrados en la gestión del
programa. , servicios clínicos y mejora de la calidad con respecto
al cáncer de recto.3,4 Debido a que el manejo del cáncer de recto implica

ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020) 1191

Copyright © The American Society of Colon & Rectal Surgeons, Inc. Está prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
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1192
Como hay múltiples disciplinas que trabajan en conjunto, las pautas
quirúrgicas presentadas aquí deben considerarse dentro de ese
contexto y representan solo una parte del tratamiento necesario para
la atención óptima de los pacientes con cáncer de recto. La detección
del cáncer colorrectal, la preparación intestinal, las vías de recuperación
mejoradas, la vigilancia después del tratamiento curativo y la
prevención de la enfermedad tromboembólica, si bien son relevantes
para el tratamiento de pacientes con cáncer de recto, están fuera del
alcance de estas pautas y se abordan en otras pautas. 5–9
Próximamente se publicará una guía centrada en la cirugía colorrectal
y la fragilidad.
METODOLOGÍA
Estas directrices se basan en el último conjunto de parámetros de
práctica de la ASCRS para el tratamiento del cáncer de recto publicado
en 2013.10 Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE,
PubMed, Em­base y la base de datos Cochrane de revisiones
recopiladas desde el 1 de enero de 2013 hasta el 15 de enero. , 2020.
Se realizaron búsquedas bibliográficas individuales para cada una de
las diferentes secciones de la guía (Fig. 1). Se aplicó una limitación
adicional a las revistas clínicas principales si la búsqueda inicial de
combinación de palabras arrojaba más de 500 artículos. En
circunstancias seleccionadas se realizaron búsquedas dirigidas
utilizando referencias integradas de artículos primarios.
Los 1.812 artículos seleccionados fueron evaluados por su nivel de
evidencia, favoreciendo los ensayos clínicos, los metanálisis/revisiones
sistemáticas, los estudios comparativos y los estudios retrospectivos
de registros grandes sobre series institucionales únicas, revisiones
retrospectivas y estudios observacionales revisados por pares.
También se revisaron referencias adicionales identificadas a través
de referencias integradas y otras fuentes, así como pautas prácticas
o declaraciones de consenso de sociedades relevantes.
Se evaluó la calidad metodológica de una lista final de 361 fuentes,
se examinó la base de evidencia y el subcomité formuló una guía de
tratamiento para esta guía. El grado final de recomendación y el nivel
de evidencia de cada afirmación se determinaron mediante el sistema
de Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación
(Tabla 1). Cuando el acuerdo fue incompleto con respecto a la base
de evidencia o la guía de tratamiento, el consenso del presidente del
comité, el vicepresidente y dos revisores asignados determinó el
resultado. Los miembros del Comité de Guías de Práctica Clínica de
la ASCRS trabajaron en la producción conjunta de estas guías desde
el inicio hasta la publicación final. Las recomendaciones formuladas
por el subcomité fueron revisadas por todo el Comité de Guías de
Práctica Clínica. Las recomendaciones finales fueron aprobadas por
el Consejo Ejecutivo de ASCRS. En general, cada Guía de práctica
clínica de la ASCRS se actualiza cada 5 años.
No se recibió financiación para preparar esta guía y los autores no
han declarado intereses en competencia relacionados con este
material. Esta guía se ajusta a la lista de verificación de Evaluación
de Directrices para la Investigación y Evaluación (AGREE).
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
Definiendo el recto
El límite inferior del recto suele estar definido por el anillo anorrectal,
un punto de referencia anatómico palpable en el examen físico o
visible radiográficamente como el borde superior del esfínter anal y
los músculos puborrectales.11 El límite superior del recto se ha
definido de forma variable. definido por la extensión de las teniae
coli, el promontorio sacro, la válvula proximal de Houston o el nivel de
la reflexión peritoneal.
Una conferencia de consenso reciente definió el punto de despegue
del sigmoideo (es decir, la unión del mesocolon sigmoideo y el
mesorrecto) como se ve en imágenes transversales como el límite
superior del recto.12 Dado que la correlación entre Aunque estos
puntos de referencia son imperfectos y la presencia de las 3 válvulas
de Houston es inconsistente, el límite superior del recto, desde una
perspectiva clínica, puede ser algo esquivo. En la práctica, la
ubicación de un cáncer de recto se evalúa más comúnmente por la
distancia desde su margen distal hasta el borde anal, definido como
el comienzo de la piel con pelo. Los tumores que se encuentran
dentro de los 15 cm del borde anal generalmente se clasifican como
cánceres de recto, aunque la longitud total del recto puede variar
según la costumbre corporal y el sexo.11
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Evaluación
1. Se deben obtener antecedentes específicos del cáncer que
obtengan síntomas específicos de la enfermedad, síntomas
asociados, antecedentes familiares y riesgo médico perioperatorio.
También se deben evaluar los valores de laboratorio de rutina,
incluido el nivel de CEA, como se indica. Grado de
recomendación: Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad mode
Una historia específica del cáncer sigue siendo una piedra angular
de la evaluación preoperatoria. Se debe evaluar el sangrado, el dolor
o los síntomas relacionados con la obstrucción para ayudar a
determinar la urgencia y la secuencia de la evaluación y la intervención;
Esta consideración es particularmente relevante cuando se considera
la terapia neoadyuvante. Se deben revisar las funciones urinaria,
sexual e intestinal, y los síntomas indicativos de fístulas malignas o
dolor intenso e irradiado pueden alertar al cirujano sobre una
enfermedad localmente avanzada que afecta a los órganos pélvicos
adyacentes. Se debe evaluar la aptitud médica del paciente para
someterse a un tratamiento multimodal para guiar la planificación del
tratamiento y el manejo perioperatorio. Una discusión exhaustiva
sobre la estratificación del riesgo perioperatorio está más allá del
alcance de esta guía.13­15
Por lo general, los antecedentes familiares deben documentar
lesiones premalignas y cánceres relevantes, incluidos detalles como
la edad en el momento del diagnóstico y el linaje de los parientes de
primer y segundo grado afectados. Se debe preguntar a los pacientes
sobre los síndromes de cáncer hereditario predisponentes conocidos,
las pruebas genéticas previas y la ascendencia familiar o el origen
étnico que puedan ser relevantes.16 Los pacientes con hallazgos
que sugieran una susceptibilidad hereditaria al cáncer colorrectal generalmente
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020) 1193

Términos de búsqueda principales: “cáncer de recto” Y

(1) Evaluación preoperatoria:
Historia familiar, estadificación, ecografía endoscópica, resonancia magnética, imágenes, metástasis hepática, colonoscopia de detección,
margen de resección circunferencial, PET, terapia neoadyuvante más imágenes.
(2) Tratamiento:
Equipo multidisciplinario, t1 más escisión local, t2 más escisión local, escisión mesorrectal total (TME) más
margen de resección, margen de resección circunferencial, terapia neoadyuvante, perineal abdominal cilíndrico
resección, ELAPE, ligadura vascular, arteria mesentérica inferior, ganglios linfáticos pélvicos laterales, terapia t4 plus
respuesta, radiación intraoperatoria (RIO), laparoscópica, robótica, TME transanal, patología completa
respuesta clínica completa, observar y esperar, lavado rectal, bolsa colónica, ostomía derivativa,
reconstrucción más colgajo, realización de emergencia, metástasis de ovario, stent endoscópico, regresión tumoral
grado, terapia neoadyuvante (limitada a revistas principales), radiación selectiva, radiación de corta duración, adyuvante
terapia; metástasis hepática sincrónica; cáncer colorrectal metastásico y resección primaria; pulmonar
cáncer colorrectal metástasis; Cáncer colorrectal con metástasis peritoneal.
(3) Documentación documentación, informe operativo.
Todos los campos y términos MeSH.

Sólo humanos. Idioma: inglés. Limitado a revistas principales cuando la búsqueda inicial arrojó más de 500
referencias. (Esto se aplica a las palabras clave “imagen de estadificación”, “terapia neoadyuvante”).
Bases de datos: Medline y Biblioteca Cochrane.
Fechas cubiertas: 1 de enero de 2013 al 15 de enero de 2020.

Declaraciones de consenso y directrices:

Comisión Conjunta Americana sobre el Cáncer
(AJCC), Colegio de Patólogos Americanos
(CAP), Sociedad Estadounidense de Radiación
Total de registros examinados
Oncología (ASTRO), Sociedad Europea de
(n = 1.812)
Oncología Médica (ESMO), estadounidense
Colegio de Gastroenterólogos (AGE),
Sociedad Americana del Cáncer (ACS), Nacional Artículos de texto completo excluidos

Programa de acreditación en cáncer de recto debido a la disponibilidad más alta

(NAPRC), Nacional Integral nivel de evidencia (n = 1,450)
Red del Cáncer (NCCN). Estudios referenciados en GPC
(n = 362)

FIGURA 1. Hoja de flujo de búsqueda de literatura de PRISMA. GPC = Guía de Práctica Clínica.

ser remitido para asesoramiento genético. Anteriormente se han
publicado directrices sobre el tratamiento de pacientes con cáncer
colorrectal hereditario.17,18
Los análisis de sangre de laboratorio de rutina y el nivel de
CEA son parte de la evaluación preoperatoria. El nivel inicial de
CEA antes de iniciar el tratamiento electivo es un pronóstico de
supervivencia a largo plazo y se utiliza como referencia durante la
vigilancia posterior al tratamiento.19 Aunque los niveles de CEA
evaluados en diferentes momentos durante el tratamiento multimodal
pueden correlacionarse con la respuesta al tratamiento, el CEA no
predice de manera confiable respuesta patológica a la terapia neoadyuvante.20–23
3. Antes del tratamiento electivo, se debe confirmar el diagnóstico
No hay evidencia suficiente para respaldar el uso rutinario de otros
marcadores tumorales como el CA19­9 en la evaluación de pacientes
con cáncer de recto.24
2. Como parte de un examen físico completo, normalmente se debe
evaluar la distancia de la extensión distal del cáncer desde el
borde anal y la relación del cáncer con el complejo esfinteriano.
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de baja calidad, 1C.
La evaluación de la relación entre la extensión distal de la lesión
tanto con el anillo anorrectal (es decir, la parte superior del complejo
esfinteriano) como con el borde anal es esencial para
planificación del tratamiento y para evaluar la candidatura del
paciente para la preservación del esfínter e idealmente debe
realizarse antes de iniciar la terapia neoadyuvante, que puede
causar la regresión de la lesión. La distancia debe evaluarse
mediante examen digital y endoscópicamente (la proctoscopia rígida
puede proporcionar una medición más precisa que la sigmoidoscopia
flexible). El tatuaje endoscópico con fines de localización
intraoperatoria anticipada o para facilitar la vigilancia de la mucosa
en caso de una respuesta clínica completa puede ser útil.25–29
histológico de adenocarcinoma invasivo y, por lo general, los
pacientes deben someterse a una evaluación colónica completa
para que el plan de tratamiento pueda abordar la patología
sincrónica, según sea necesario. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
Es importante confirmar el diagnóstico histológico del adenocarcinoma
invasivo antes de iniciar la terapia en el entorno electivo, porque las
neoplasias rectales de otras histologías pueden ser susceptibles
de opciones de tratamiento no reseccionales o de diferentes
modalidades múltiples.30 Debido a que la biopsia endoscópica
puede no ser diagnóstica o ser incongruente con la clínica

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1194 USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL

TABLA 1. El sistema GRADE: recomendaciones de calificación

Beneficio versus Calidad metodológica de la
Calificación Descripción riesgos y cargas evidencia que lo respalda Trascendencia

1A Fuerte recomendación,
Evidencia de alta calidad
1B Fuerte recomendación,
Evidencia de calidad
moderada
Los beneficios superan claramente los
riesgos y las cargas, o viceversa.
Los beneficios superan claramente los
riesgos y las cargas, o viceversa.
ECA sin limitaciones importantes ni evidencia
abrumadora de estudios observacionales
ECA con limitaciones importantes
(resultados inconsistentes, fallas metodológicas,
indirectas o imprecisas) o evidencia
Recomendación fuerte, puede aplicarse
a la mayoría de los pacientes en
la mayoría de las circunstancias sin
reservas.
Recomendación fuerte, puede aplicarse
a la mayoría de los pacientes en
la mayoría de las circunstancias sin

excepcionalmente sólida de estudios reservas.

observacionales
1C Fuerte recomendación, Los beneficios superan claramente los Estudios observacionales o series de casos. Recomendación fuerte, pero puede
Evidencia de baja o muy baja riesgos y las cargas, o viceversa. cambiar cuando esté disponible
calidad evidencia de mayor calidad.

2A recomendación débil, Beneficios estrechamente equilibrados ECA sin limitaciones importantes ni evidencia Recomendación débil, mejor.
Evidencia de alta calidad con riesgos y cargas abrumadora de estudios observacionales La acción puede diferir según las
circunstancias o los valores

sociales o de los pacientes.

2B Recomendaciones débiles, Beneficios estrechamente equilibrados ECA con limitaciones importantes Recomendación débil, mejor.
Evidencia de calidad con riesgos y cargas (resultados inconsistentes, fallas metodológicas, La acción puede diferir según las
moderada indirectas o imprecisas) o evidencia circunstancias o los valores

excepcionalmente sólida de estudios sociales o de los pacientes.

observacionales
2C recomendación débil, Incertidumbre en las estimaciones de Estudios observacionales o series de casos. Recomendaciones muy débiles; otras
Evidencia de baja o muy baja beneficios, riesgos y cargas; Los alternativas pueden ser igualmente
calidad beneficios, el riesgo y la carga razonables
pueden estar estrechamente equilibrados.

GRADE = Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación; ECA = ensayo controlado aleatorio.
Adaptado de Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Clasificación de la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia en las guías clínicas: informe de un grupo de trabajo
del Colegio Americano de Médicos del Tórax. Pecho. 2006;129:174–181.362 Usado con autorización.

impresión de adenocarcinoma invasivo debido a un error de muestreo,
es posible que se requieran biopsias endoscópicas u operativas
repetidas para establecer el diagnóstico histológico con fines de
planificación del tratamiento. La biopsia por escisión quirúrgica
generalmente no se realiza a menos que se realice como una escisión
transanal de espesor total con intención curativa y márgenes radiales
adecuados, como se analiza en detalle más adelante.
Los pacientes recién diagnosticados con cáncer de recto
generalmente deben someterse a una evaluación completa del colon.
Aunque la incidencia de cáncer colorrectal sincrónico es baja, en el
rango del 1% al 3%, la incidencia de adenomas sincrónicos u otros
pólipos puede llegar hasta el 30%.31–34 La colonoscopia es el método
de evaluación preferido porque ofrece una plataforma terapéutica para
tratar pólipos sincrónicos.35,36 En los casos en los que no se completa
una colonoscopia, por ejemplo, debido a un cáncer obstructivo, se
puede utilizar la colonografía por TC.37–40 Se ha demostrado que la
colonografía por tomografía computarizada es una opción superior.
estudio de diagnóstico comparado con el enema de bario de doble
contraste entre pacientes con síntomas sugestivos de cáncer colorrectal
y que puede detectar lesiones sincrónicas.41 En pacientes que reciben
terapia neoadyuvante, se puede volver a intentar la colonoscopia si hay
suficiente regresión del tumor para permitir el paso de un colonoscopio. .
Si no se realiza una evaluación preoperatoria del colon, generalmente
en los casos en que se necesita una intervención urgente para
lesiones obstructivas, se debe planificar una colonoscopia completa en
el posoperatorio.
Puesta en escena
1. Por lo general, el cáncer de recto debe clasificarse según el
sistema TNM del Comité Conjunto Estadounidense sobre el
Cáncer antes de iniciar el tratamiento. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad
moderada, 1B.
El cáncer de recto debe estadificarse según el sistema TNM antes del
tratamiento, excepto cuando se requiere cirugía de emergencia. El
sistema TNM, según lo define el Comité Conjunto Estadounidense sobre
el Cáncer, describe la profundidad de la invasión tumoral local (estadio
T), el grado de afectación de los ganglios linfáticos regionales (estadio
N) y la presencia de metástasis a distancia (estadio M). .42,43 Las
definiciones de estadificación actualizadas de la octava edición
clasifican los ganglios linfáticos que albergan micrometástasis (grupos
de 20 o más células cancerosas o metástasis que miden >0,2 mm y
<2 mm de diámetro) como enfermedad N1, la presencia de depósitos
tumorales (enfermedad N1c ) como estadio III independientemente del
estado de los ganglios linfáticos, y las metástasis peritoneales como
enfermedad M1c.42,43 El cáncer de recto debe describirse tanto por su
estadio clínico inicial (cTNM), que orienta las decisiones de tratamiento,
como por su estadio clínico inicial (cTNM), que orienta las decisiones de tratamiento.

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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
estadio (pTNM), que puede proporcionar información de pronóstico.42 El estadio
clínico puede tener un prefijo adicional para designar la modalidad de estadificación
utilizada, incluyendo u para ultrasonido, mr para MRI y ct para tomografía
computarizada. Para los pacientes tratados con terapia preoperatoria, la respuesta
patológica del tumor se informa como ypTNM.44,45
2. Protocolo de cáncer de recto La resonancia magnética pélvica es
la modalidad preferida para la estadificación clínica locorregional.
Se puede considerar la ecografía endorrectal (USE) al diferenciar
entre estadios T tempranos (es decir, tumores T1 versus T2) o
cuando la resonancia magnética está contraindicada. Grado de
recomendación: Recomendación fuerte basada en evidencia de
calidad moderada, 1B.
La estadificación del cáncer de recto mediante imágenes por resonancia magnética,
utilizando protocolos técnicos estandarizados y plantillas de informes, evalúa la
profundidad de la penetración del tumor, la presencia de metástasis ganglionares
locorregionales y la relación entre las lesiones (tumor y/o ganglios) dentro del
mesorrecto y la fascia mesorrectal. .46,47 Por lo tanto, la resonancia magnética puede
ayudar a predecir la eliminación quirúrgica del margen de resección circunferencial
(MRC), la distancia más corta entre la enfermedad (tumor y/o
o ganglios malignos) y la fascia mesorrectal.47–49 Un CRM positivo se ha definido
de forma variable como cáncer dentro de 1 mm o dentro de 2 mm50,51 de la fascia
mesorrectal o del músculo elevador del ano; la Red Nacional Integral del Cáncer lo
define actualmente como dentro de 1 mm.52 Un CRM positivo se asocia con un mayor
riesgo de recurrencia local y una menor supervivencia (recurrencia local a 5 años: HR
= 3,50; IC del 95 %, 1,53–8,00; p < 0,05; supervivencia general a 5 años: HR = 1,97;
IC del 95 %, 1,27–3,04; p < 0,01).53–55 Características del tumor primario que
incluyen estado T4, invasión vascular extramural, CRM dentro de 1 mm o profundidad
del tumor extramural de al menos 5 mm se consideran características de alto
riesgo.56,57 Estos factores deben considerarse como una parte crítica de la
estadificación clínica y son vitales para planificar la terapia preoperatoria como se
analiza en Planificación del tratamiento multidisciplinario.
La ecografía endorrectal normalmente debe considerarse complementaria a la
resonancia magnética para fines de estadificación clínica y es más útil para diferenciar
entre estadios T tempranos (es decir, tumores T1 versus tumores T2).57 La resonancia
magnética también puede estar contraindicada cuando hay ciertos dispositivos
médicos implantables presentes (es decir, , implantes metálicos, marcapasos
incompatibles con RM).58,59 Las desventajas de la USE incluyen dependencia del
operador, precisión limitada en la evaluación de lesiones voluminosas o localmente
avanzadas, malestar del paciente e incapacidad para evaluar lesiones estenóticas
que impiden el paso del transductor.58,59
La estadificación precisa de los ganglios linfáticos pélvicos potencialmente
afectados (incluidos los compartimentos mesorrectal, pélvico lateral e inguinal) sigue
siendo un desafío diagnóstico para todas las modalidades de imágenes.60 Se ha
informado que la sensibilidad y especificidad para la estadificación ganglionar clínica
son del 55% y del 74% para la TC,67 % y 78% para USE, y 66% y 76% para RM48,61.
La precisión de la estadificación nodal se puede mejorar incorporando
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1195
criterios de selección como un borde espiculado e intensidad de señal mixta como se
observa en la resonancia magnética.57,62,63
3. La estadificación clínica de la enfermedad metastásica normalmente
debe realizarse en pacientes con cáncer de recto. Grado de
recomendación: Recomendación fuerte basada en evidencia de
calidad moderada, 1B.
La estadificación clínica de la enfermedad metastásica a distancia normalmente
debe completarse antes de iniciar el tratamiento, porque la presencia de enfermedad
metastásica influye en el plan de tratamiento. En pacientes con cáncer de recto
metastásico del Registro Sueco de Cáncer, los sitios más comunes de metástasis
fueron el hígado (70%), el pulmón (47%), el hueso (12%) y el sistema nervioso (8%).64
La estadificación clínica debe tipificarse ­Por ejemplo, se incluye una tomografía
computarizada con contraste del tórax, el abdomen y la pelvis. Se recomienda la TC
pulmonar, con su mayor sensibilidad y mejor capacidad para arbitrar lesiones que de
otro modo serían indeterminadas a lo largo del tiempo, en lugar de la radiografía de
tórax.65,66 La tomografía computarizada sin contraste intravenoso seguida de
tomografía trifásica (arterial, venosa y portal) el contraste es generalmente la
modalidad de elección para detectar y caracterizar las lesiones hepáticas.67–69
Para lesiones más pequeñas y para evaluar un hígado con cambios de hígado graso
de fondo, la resonancia magnética puede ser superior a la TC multidetector y a la
tomografía por emisión de positrones (PET).
No hay evidencia suficiente para respaldar el uso rutinario de PET/CT sola en
la estadificación clínica del cáncer de recto primario.60 Aunque la PET/CT se ha
utilizado para estadificar pacientes con sospecha de recurrencia de la enfermedad o
para excluir otros sitios de enfermedad distante en pacientes con cáncer de recto en
estadio IV que se consideran para cirugía con intención curativa, la evidencia que
respalda el valor clínico agregado es limitada.70,71
La tomografía por emisión de positrones/TC puede tener un papel en la evaluación de
hallazgos equívocos en la TC con contraste.72,73
4. Se debe considerar la evaluación de reestadificación después de
la terapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de recto
localmente avanzado. Grado de recomendación: Recomendación
fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C.
La evaluación de reestadificación que consiste en evaluación clínica y endoscópica e
imágenes transversales generalmente debe considerarse después de la terapia
neoadyuvante, en particular, si la evaluación de la respuesta tumoral local influiría en
la necesidad de terapia adicional y/o alteraría el abordaje quirúrgico, o si hay una
preocupación única por el desarrollo intermitente de la enfermedad metastásica. Es
importante destacar que la reestadificación evalúa a los pacientes para detectar una
posible respuesta clínica completa (cCR) y puede ajustar las expectativas del paciente.
Algunos estudios han demostrado un cambio en la estrategia de tratamiento después
de la reestadificación en 11% a 15% de los pacientes, generalmente debido a la
identificación de enfermedad metastásica, pero otros han mostrado un beneficio
limitado o nulo con la reestadificación.74,75 Aunque la reestadificación es típicamente
realizado repitiendo los mismos estudios de imágenes que se realizaron inicialmente,
la evaluación de la respuesta tumoral
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1196
La terapia neoadyuvante ha sido un desafío debido a la precisión
limitada de la estadificación T y N para MRI, CT o EUS en este
entorno.76–79 La MRI funcional avanzada (es decir, MRI ponderada
por difusión) y/o la exploración PET/CT pueden potencialmente
mejorar demostrar la exactitud de la evaluación de la respuesta al tratamiento.70,80
Planificación del tratamiento multidisciplinario
1. El tratamiento de pacientes con cáncer de recto normalmente
debe incorporar la discusión de una junta de tumores de un
equipo multidisciplinario. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C.
El tratamiento óptimo de los pacientes con cáncer de recto requiere
aportaciones y coordinación entre un equipo de médicos que incluya
experiencia en cirugía, patología, radiología, radiación y oncología
médica, y otros miembros auxiliares del equipo. Aunque la discusión
sobre el manejo del cáncer de recto por parte de un equipo
multidisciplinario puede mejorar la estadificación clínica preoperatoria,
modificar e individualizar el tratamiento multimodal, planificar los
aspectos técnicos de la cirugía y revisar la estadificación patológica,
se necesitan más estudios para demostrar un impacto potencial en el
estado libre de enfermedad y en general. supervivencia (SG).81–83
2. Si se está considerando una ostomía temporal o permanente,
normalmente se debe realizar educación preoperatoria y marcar
el lugar del estoma. Grado de recomendación: Recomendación
fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
Por lo general, se recomienda la consulta con un terapeuta
enteroestomal para pacientes cuyo tratamiento del cáncer de recto
puede implicar la creación de un estoma. El marcado preoperatorio
del sitio del estoma y la educación del paciente pueden mejorar el
tiempo hasta el dominio de la ostomía y disminuir las complicaciones
relacionadas con la ostomía.84–86 Se han publicado previamente
directrices sobre el marcado del estoma y la cirugía.87,88
TRATAMIENTO
Técnicas quirúrgicas y consideraciones operativas.
Escisión Local
1. La escisión local es una modalidad de tratamiento adecuada para
pacientes cuidadosamente seleccionados con cáncer de recto
cT1N0 sin características de alto riesgo. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad
moderada, 1B.
La escisión local es un tratamiento aceptable con intención curativa
en pacientes altamente seleccionados con cáncer de recto cT1N0 con
características clínicas e histológicas favorables. La escisión transanal
también puede ser apropiada para pacientes con enfermedad cT más
avanzada pero que se consideran médicamente no aptos para una
cirugía radical contra el cáncer. Mientras que la escisión local ofrece
ventajas al minimizar el riesgo operativo y funcional
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
secuelas, no elimina adecuadamente ni estadifica patológicamente los
ganglios linfáticos mesorrectales. El riesgo de metástasis ganglionar
oculta por lesiones T1 varía del 6% al 11%, con un mayor riesgo
asociado con características patológicas como invasión SM3,
diferenciación deficiente, gemación tumoral e invasión linfovascular o
perineural.89,90 Estadificación preoperatoria precisa y cuidadosa La
selección de pacientes es esencial cuando se contempla la escisión
local. Distinguir la profundidad temprana de la invasión (es decir, Tis,
T1, T2) puede ser difícil con la resonancia magnética y la USE puede
utilizarse como herramienta de estadificación complementaria en
determinadas situaciones. Los criterios clínicos para la escisión local
típicamente incluyen adenocarcinomas pequeños (<3 cm) limitados a
<30% de la circunferencia rectal, que están bien o moderadamente
diferenciados, sin invasión linfovascular, invasión perineural, gemación
del tumor en la biopsia de tejido y ausencia de ganglios clínicos.
afectación y que sean accesibles por vía transanal para una escisión
de espesor total.52 Dado nuestro conocimiento actual de la aplicabilidad
de la escisión local, el grado de esta declaración se ha cambiado de
2B en las pautas de 2013 a 1B.10
Técnicamente, la escisión local implica una escisión de espesor
total, idealmente con un margen circunferencial macroscópicamente
normal ≥10 mm con una profundidad hasta la grasa perirrectal que
proporcione un margen mínimo de 2 mm de profundidad.52 El cirujano
normalmente debe orientar la muestra para facilitar la evaluación
patológica y, si es posible, se debe evitar la escisión tangencial,
gradual o fragmentada. El procedimiento se puede realizar como una
escisión transanal convencional o mediante el uso de una plataforma
endoscópica transanal como la microcirugía endoscópica transanal
(TEMS) o la cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS). Si bien
hay escasez de ensayos controlados, aleatorios y bien diseñados, los
estudios sugieren que TEMS ofrece mejor visualización y acceso a
lesiones más proximales que la escisión transanal convencional, y
TEMS y TAMIS parecen ser comparables.91–93 Submucosa
endoscópica la disección, un procedimiento colonoscópico avanzado,
puede potencialmente tratar lesiones con invasión submucosa muy
superficial, pero los criterios óptimos de selección de pacientes para
este enfoque siguen siendo controvertidos.94
La tasa de recurrencia local después de la escisión local varía
del 7% al 21% para las lesiones T1 y es consistentemente más alta
que después de la resección radical.95–97 Los pacientes deben tener
en cuenta que si el examen patológico revela factores de riesgo
significativos como un estadio T más profundo, es posible realizar
pruebas inadecuadas. márgenes, mala diferenciación, invasión
submucosa profunda (SM3), gemación del tumor o invasión
linfovascular o perineural, generalmente se recomendará la resección
radical posterior.
En general, la escisión local se considera un tratamiento
oncológico inadecuado para las lesiones cT2 porque la tasa de
recurrencia local oscila entre el 26% y el 47% y estos tumores tienen
un riesgo elevado de albergar enfermedad ganglionar oculta.98
En estas circunstancias, normalmente se debe recomendar la
resección radical.
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
Cuando los pacientes con lesiones T1 y T2 de alto riesgo
rechazan la resección radical o priorizan la preservación del
esfínter, se ha considerado la quimiorradiación adyuvante en
combinación con la escisión local. En una revisión sistemática de
pacientes con lesiones rectales pT1/T2 extirpadas mediante
escisión local, se comparó a los que recibieron quimiorradiación
adyuvante (n = 405) con los que se sometieron a resección radical
(n = 130). A pesar de los datos retrospectivos limitados y el sesgo
de selección, las tasas promedio ponderadas de recurrencia local
para la quimiorradiación adyuvante y la resección radical fueron del
10 % (IC del 95 %, 4 a 21) versus el 6 % (IC del 95 %, 3 a 15) para
lesiones pT1 y 15% (IC 95%, 11­21) versus 10% (IC 95%, 4­22)
para lesiones pT2.99 Por lo tanto, en pacientes de alto riesgo que
rechazan o no son aptos para la resección radical, se recomienda
el tratamiento adyuvante. Por lo general, se debe recomendar la
quimiorradiación después de la escisión local y debe ir seguida de
vigilancia para detectar una recurrencia potencialmente salvable.100
También se ha realizado escisión local después de
quimiorradiación neoadyuvante para lesiones T1/T2 seleccionadas.
Este enfoque se ha estudiado en ensayos clínicos.101–104 Dos
ensayos prospectivos asignaron al azar a 50.104 y 47.103 pacientes
con cáncer de recto cT2 a quimiorradiación neoadyuvante y escisión
local versus resección estándar. Los datos a largo plazo no
informaron diferencias estadísticamente significativas en la
recurrencia local o la supervivencia libre de enfermedad. Sin
embargo, un análisis conjunto demostró altas tasas de morbilidad
(22,3%), en particular, dolor posoperatorio y dehiscencia de la línea
de sutura (9,7% para cada uno).105,106 Estos pacientes requieren
asesoramiento sobre los posibles resultados a largo plazo y la
seguridad y eficacia. de este enfoque aún no están establecidos en
la práctica clínica habitual.
Resección radical
1. Normalmente se debe realizar una exploración quirúrgica
exhaustiva en el momento de la operación. Grado de
recomendación: Recomendación fuerte basada en evidencia
de baja calidad, 1C.
La exploración quirúrgica normalmente debe incluir una evaluación
exhaustiva de la cavidad peritoneal y los órganos abdominales para
detectar o descartar enfermedad metastásica (p. ej., metástasis
radiográficamente oculta, carcinomatosis), enfermedad local más
avanzada (p. ej., fijación a órganos adyacentes), lesiones
sincrónicas. o patología coexistente.107 Lo ideal es que los
hallazgos inesperados que afectan el plan operatorio y la decisión
de proceder con la operación se descubran antes de ligar el
pedículo vascular y comprometerse con una resección.
2. Para la resección curativa de tumores del tercio superior del
recto, normalmente se debe realizar una escisión mesorrectal
específica del tumor como parte de una resección anterior
baja (LAR) con el mesorrecto dividido, idealmente, al menos
5 cm por debajo del margen distal del recto. el tumor. Para
tumores de los tercios medio e inferior del recto, mesorrectal total
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1197
La escisión (TME) generalmente debe realizarse como parte
de una resección anterior ultrabaja o resección
abdominoperineal (APR). Un margen mural distal de 2 cm
suele ser adecuado para los cánceres de recto distal cuando
se combina con TME. Un margen mural distal de 1 cm
generalmente es aceptable para los cánceres ubicados en
el margen mesorrectal o debajo de él. Grado de
recomendación: Recomendación fuerte basada en evidencia de alta calid
La técnica quirúrgica adecuada es fundamental para optimizar los
resultados oncológicos y minimizar la morbilidad, y debe seguir los
principios y planos anatómicos de un TME. La disección entre las
capas visceral y parietal de la fascia endopélvica facilita la
extirpación en bloque del cáncer de recto y los depósitos tumorales,
linfáticos y de mesenterio asociados. La escisión mesorrectal puede
preservar los nervios autónomos y reducir el sangrado
intraoperatorio y la tasa de recurrencia local.108 Entre los pacientes
registrados en el ensayo CR07 del Medical Research Council
(MRC) y NCIC­CTG CO16, la tasa de recurrencia local a 3 años
fue del 4% para el grupo con un buen plano de disección (es decir,
mesorrectal) en comparación con el 13% del grupo con un plano
de disección deficiente (es decir, músculo propio) (p = 0,003).109
Es importante destacar que la diseminación mesorrectal distal
del cáncer de recto a menudo se extiende más allá de la
diseminación intramural distal. Aunque la diseminación intramural
distal es relativamente poco común (se encuentra más allá de 1
cm del borde distal del cáncer intraluminal en sólo el 4% al 10%
de los cánceres de recto), los depósitos de diseminación ganglionar
mesorrectal distal pueden ocurrir hasta de 3 a 10% de los cánceres
rectales. 4 cm distal al cáncer primario.110,111 Para abordar la
propensión a la afectación intramural y mesorrectal, en el caso de
los tumores del recto superior, la escisión mesorrectal normalmente
debe extenderse 5 cm por debajo del borde distal del tumor; para
los tumores del recto medio e inferior, se requiere una TME (es
decir, la escisión de todo el mesorrecto hasta su extensión más
distal) con un margen de resección rectal distal de, idealmente, al
menos 2 cm. Para tumores del recto muy distal en el margen
mesorrectal o debajo de él, un margen mural de 1 cm parece
aceptable junto con un TME en pacientes adecuadamente
seleccionados.112 Incluso los márgenes distales más cortos
pueden ser aceptables en pacientes seleccionados que están muy
motivados para preservación del esfínter y que han demostrado
una regresión tumoral favorable después de la terapia
neoadyuvante.113­115 En los casos en que la función anal
preoperatoria y la eliminación patológica distal son adecuadas, la
EMT puede ir seguida de la creación de una anastomosis colorrectal
ultrabaja o una anastomosis coloanal. En los casos en los que el
tumor afecta directamente al esfínter anal o a los músculos
elevadores, en los que hay pérdida de integridad del plano
interesfintérico o en los que una resección del tumor con margen
negativo daría como resultado una función inaceptable del esfínter, normalment
Además de abordar el margen de resección distal, obtener un
CRM adecuado es fundamental, porque un CRM positivo predice
de forma independiente una peor recurrencia local y
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1198
supervivencia libre de enfermedad (SSE).109,116 Una CRM positiva
es más probable cuando la enfermedad (tumor, adenopatía o depósito
tumoral) está presente dentro de 1 mm de la fascia mesorrectal55 y/o
cuando se utiliza un plano de disección inadecuado dentro del
mesorrecto en lugar de que un TME.109
Históricamente, la resección abdominoperineal, en comparación
con la LAR, se ha asociado con mayores riesgos de un CRM positivo y
perforación del tumor, que son indicadores de pronóstico adverso para
la recurrencia local y la reducción de la SG.117­121 La escisión
abdominoperineal extraelevadora (ELA­PE), una técnica quirúrgica
que enfatiza la división amplia del músculo elevador del ano en bloque
con el recto y el canal anal, tiene como objetivo minimizar los riesgos
de positividad de CRM y perforación tumoral intraoperatoria y da como
resultado una muestra patológica cilíndrica sin la "cintura" que
normalmente se observa después de la APR convencional. 122­124 El
procedimiento se puede realizar en posición de litotomía o en posición
prona en navaja y se asocia con defectos perineales más grandes y un
mayor riesgo de complicaciones de la herida perineal como hernia y
mala cicatrización de la herida.125 Aunque las conclusiones de
revisiones sistemáticas que comparan ELAPE y La APR convencional
ha sido inconsistente, es probable que ELAPE se use mejor de manera
selectiva en el subgrupo de pacientes con cánceres rectales
voluminosos y localmente avanzados que involucran el músculo
elevador, están ubicados anteriormente o tienen de otro modo un mayor
riesgo de perforación intraoperatoria.126– 131
3. La ligadura vascular en el origen de la arteria rectal superior
con resección del drenaje linfático asociado suele ser
apropiada para la resección del cáncer de recto.
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de calidad moderada, 1B.
La resección curativa del cáncer de recto implica eliminar el suministro
de sangre y los vasos linfáticos del origen de la arteria rectal superior.
La ligadura de la arteria mesentérica inferior (AMI) justo distal al
nacimiento de la arteria cólica izquierda en el origen de la arteria rectal
superior se ha denominado “ligadura baja”, mientras que la ligadura de
la AMI en su salida de la aorta se ha denominado “ligadura alta”. .” La
ligadura baja de rutina con resección de todo el tejido linfático asociado
suele ser apropiada para la resección del cáncer de recto.107,132
Dada la evidencia, este grado de la guía se ajustó de 1A en 2013 a 1B.
La unión alta de la AMI con resección de los ganglios linfáticos
asociados está indicada en pacientes seleccionados cuando hay
ganglios linfáticos clínicamente sospechosos presentes a nivel de la
AMI. La metástasis ganglionar a este nivel es un pronóstico de
diseminación sistémica, incluidas las metástasis ganglionares
periaórticas extendidas.133,134 Los ganglios linfáticos periaórticos
sospechosos generalmente deben biopsiarse y se puede realizar una
disección ganglionar más extensa a discreción del cirujano.107 Una
metástasis ganglionar alta La ligadura también puede estar indicada
cuando se necesita ligadura vascular a nivel de la AMI para proporcionar
movilización y lograr una longitud adecuada para una anastomosis libre
de tensión.
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
Actualmente no hay evidencia suficiente para respaldar la práctica
rutinaria de ataduras altas. Esta técnica plantea una preocupación
teórica por un posible aumento del riesgo de fuga anastomótica, y su
supuesta superioridad oncológica sigue sin establecerse. Las
revisiones sistemáticas que comparan la ligadura baja y la ligadura alta
no han mostrado diferencias significativas en la pérdida de sangre, los
tiempos quirúrgicos, la función defecatoria, las complicaciones
postoperatorias o la supervivencia, mientras que se ha demostrado que
la ligadura baja preserva mejor la función genitourinaria.135,136
4. En ausencia de un ganglio linfático clínicamente positivo en el
compartimento pélvico lateral, normalmente no se requiere una
disección de rutina de los ganglios linfáticos pélvicos laterales.
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de baja calidad, 1C.
La disección de los ganglios linfáticos pélvicos laterales (LPLND)
elimina el compartimento ganglionar a lo largo de las arterias ilíaca
común, ilíaca interna y obturadora. Un metanálisis que incluyó a 5.502
pacientes de 20 estudios (solo uno fue aleatorizado) comparó TME con
LPLND con TME sin LPLND y encontró que LPLND no confirió un
beneficio de supervivencia significativo, pero se sugirió un aumento
de la disfunción urinaria y sexual masculina. 137 No obstante, dado
que el compartimento lateral es un área de preocupación para la
enfermedad recurrente que puede ser difícil de salvar, está indicada la
LPLND ipsilateral de ganglios pélvicos laterales clínicamente
positivos.138,139 Aunque los criterios de tamaño para un ganglio
linfático “clínicamente positivo” Aunque este contexto sigue siendo
controvertido, el Consorcio Internacional de Estudio de Nodos
Laterales encontró que los pacientes con ganglios pélvicos laterales de
más de 7 mm en el eje corto en la resonancia magnética previa al
tratamiento experimentaron significativamente menos recurrencia local
cuando fueron tratados con quimiorradiación, EMT y LPLND (5,7%). en
comparación con quimiorradiación y TME sin LPLND (19,5%, p =
0,04).139 Para pacientes con ganglios laterales clínicamente negativos
en el momento del diagnóstico, el ensayo JCOG0212 asignó al azar a
701 pacientes que no fueron tratados con quimiorradiación a TME
versus TME más LPLND. Entre los 328 pacientes sometidos a LPLND,
la tasa de ganglios pélvicos laterales patológicamente positivos fue
del 7,3%.140 Tumor por debajo del reflejo peritoneal (OR = 8,95; IC del
95%, 1,18–68,04; p = 0,03) y El ganglio pélvico general > 5 mm en el
momento del diagnóstico (OR = 4,06; IC del 95%; 1,59–10,34; p =
0,003) se asoció con ganglios laterales patológicamente positivos.140
En el contexto de no quimiorradiación neoadyuvante, el grupo de TME
más LPLND tuvo un menor tasa de recurrencia local que el grupo TME
(7,4% versus 12,6%, p = 0,02), aunque no hubo diferencias en la
supervivencia libre de recaída a 5 años (73,3% versus 73,4%).141
5. En pacientes con cáncer de recto T4, la resección con intención
curativa de los órganos adyacentes afectados normalmente
debe realizarse en bloque. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
El tratamiento quirúrgico con intención curativa de pacientes con cáncer
de recto T4 debe apuntar a lograr un R0 (microscópicamente
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
negativo) margen de resección, porque el margen quirúrgico es un
determinante clave del pronóstico general.142,143 La resección R0
en estos pacientes a menudo requiere una resección extendida o
multivisceral con disección más allá del plano TME.144
Es necesaria una evaluación preoperatoria cuidadosa para valorar la
probabilidad de curación quirúrgica, planificar el tratamiento
neoadyuvante y organizar un equipo quirúrgico multiespecializado.
Las imágenes por resonancia magnética pueden predecir cánceres
de recto que probablemente no sean susceptibles de una resección
curativa.145 Los pacientes con enfermedades que invaden órganos
adyacentes dentro del compartimiento pélvico central, típicamente
susceptibles de una resección R0, generalmente se someten a
quimiorradiación neoadyuvante que puede disminuir la riesgo de
insuficiencia local.101 Los pacientes con enfermedad que traspasa el
compartimento central y se extiende a la pared lateral de la pelvis y/
o al sacro son más desafiantes; la terapia preoperatoria en estos
pacientes tiene como objetivo inducir la regresión del tumor y puede
incluir tanto quimioterapia sistémica como quimiorradiación estándar,
como se analiza en Planificación del tratamiento multidisciplinario.146,147 asociado con tasas de control local a 5 años. oscilando entre el 25%
Existe una controversia constante sobre el manejo más
apropiado de pacientes con extensión tumoral a un órgano adyacente
que se someten a terapia neoadyuvante y experimentan una respuesta
tal que el cáncer ya no afecta la estructura adyacente. Aunque a estos
pacientes, clásicamente, se les ha realizado una resección en bloque
de los tejidos previamente afectados, un enfoque alternativo implica
individualizar el tratamiento cambiando la estrategia de tratamiento
para permitir la preservación de un órgano pélvico o del complejo del
esfínter anal. En una serie retrospectiva de 101 pacientes con
enfermedad mrT4b, de 67 pacientes cuya resonancia magnética de
reestadificación posneoadyuvante mostró una reducción de
estadificación significativa del tumor, un cambio en la estrategia
quirúrgica que permitió la preservación del órgano fue factible en 42
pacientes (63%), y los 3 pacientes que respondieron la tasa de
recurrencia local anual fue del 14%; la tasa de recurrencia local entre
los 34 que no respondieron y tuvieron una respuesta inadecuada a la
terapia neoadyuvante fue significativamente mayor (32%; HR = 1,6;
IC 95%, 1,02–2,59; p = 0,04).148
6. La radioterapia intraoperatoria se puede utilizar en pacientes
seleccionados con márgenes de resección microscópicamente
afectados (R1) o estrechos. Grado de recomendación:
Recomendación débil basada en evidencia de baja calidad, 2C.
La radioterapia intraoperatoria (IORT), una herramienta de aumento
de dosis para mejorar potencialmente el control local, permite la
administración intraoperatoria de una fracción elevada de radiación a
un lecho de resección y está disponible como RIO de alta tasa de
dosis y radioterapia intraoperatoria con electrones. Aunque las dosis
reportadas oscilan entre 10 Gy y 20 Gy, la dosis exacta se adapta al
estado de los márgenes y a la naturaleza del tejido irradiado.149
La utilidad de la RIO sigue siendo controvertida. Una revisión
sistemática y un metanálisis que incluyó a 3003 pacientes con cáncer
colorrectal tratados con RIO de 14 estudios prospectivos y 15
retrospectivos informaron que se utilizó RIO.
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para tratar el cáncer primario localmente avanzado en el 61% de los
pacientes y la enfermedad localmente recurrente en el 39% de los
pacientes.150 La RIO de rutina no desempeña ningún papel en el
contexto de una resección R0 óptima. Un ensayo controlado aleatorio
de 142 pacientes con cáncer rectal primario localmente avanzado
tratados con quimiorradiación neoadyuvante y resección con o sin
RIO mostró que el control local a 5 años superó el 90 % en ambos
brazos y que no hubo ningún beneficio adicional con la RIO.151
Las indicaciones más comúnmente reportadas para RIO son
márgenes de resección de cáncer colorrectal microscópicamente
positivos (R1) o estrechamente negativos (margen libre de tumor de
2 mm o menos), según lo determinado por la evaluación patológica
congelada intraoperatoria.150,152­154 Estudios retrospectivos sobre
el uso de RIO para pacientes seleccionados con cánceres de recto
primarios de alto riesgo han reportado tasas favorables de control
local a 5 años de más del 85%.149,150 La radioterapia intraoperatoria
en el contexto de cáncer de recto localmente recurrente se ha
y el 79%, aunque el sesgo de selección de pacientes influye en estos
resultados.150 A pesar de la heterogeneidad de los estudios
disponibles, una revisión agregada de estudios comparativos de
pacientes con cáncer colorrectal informó que la RIO se asoció con un
mejor control local ( OR agrupado = 0,22; IC 95 %, 0,05–0,86; p =
0,03) y mejor SLE (HR = 0,51; IC 95 %, 0,31–0,85; p = 0,009) en
comparación con los pacientes que no recibieron RIO.150
Las complicaciones más comúnmente atribuidas a la RIO son la
infección de la herida y el absceso pélvico, con tasas reportadas del
25 % o más.149 La gran revisión sistemática resumida anteriormente
mostró que la RIO se asoció con un aumento de las complicaciones
de la herida (OR = 1,86; 95 % IC, 1,03–3,38; p = 0,04) pero no global
(OR = 1,13; IC 95%, 0,77–1,65; p = 0,57), urológico (OR = 1,35; IC
95%, 0,84–2,82; p = 0,47), o complicaciones anastomóticas (OR =
0,94; IC 95 %, 0,42–2,1; p = 0,98).150
7. Se pueden considerar abordajes mínimamente invasivos para
la EMT y, por lo general, deben ser realizados por cirujanos
experimentados y con conocimientos técnicos. Grado de
recomendación: Recomendación fuerte basada en evidencia
de alta calidad, 1A.
La cirugía mínimamente invasiva (MIS) para el cáncer de recto
mejora los resultados perioperatorios a corto plazo, pero, a diferencia
de la MIS para el cáncer de colon, los resultados oncológicos a largo
plazo de la MIS para el cáncer de recto siguen sin estar claros.155
Aleatorizada, controlada Los ensayos han planteado inquietudes con
respecto a los resultados patológicos de la resección laparoscópica
para el cáncer de recto, y aún se está dilucidando el impacto de estos
resultados en la supervivencia a largo plazo. Antes de 2015, tres
ensayos de fase III (COLOR II, CLASICC y COREAN) asignaron
aleatoriamente a pacientes con cáncer de recto a resección
laparoscópica versus abierta.153–157 Los tres ensayos no mostraron
diferencias significativas en las tasas de recurrencia local a 3 años o
a 5 años. tasas de SFD por año; sin embargo, el ensayo CLASICC, que asignó ale
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1200
firmaron a 794 pacientes en una proporción de 2:1 con resección
laparoscópica versus abierta, informaron una tasa de positividad
de CRM ligeramente mayor, aunque no estadísticamente
significativa, en el grupo laparoscópico (16% versus 14%; p = 0,8)
.156­159 Según la literatura disponible actualmente, el grado de
declaración con respecto a MIS para el cáncer de recto se cambió
de 1B en las pautas de 2013 a 1A.10
Dos ensayos controlados aleatorios de fase III más recientes
no lograron demostrar la no inferioridad de la laparoscopia en
comparación con la cirugía abierta para el cáncer de recto cuando
se examinaron los puntos finales patológicos compuestos.
El ensayo ACOSOG Z6051 asignó aleatoriamente a pacientes
con cáncer de recto a cirugía laparoscópica (n = 244) o abierta (n
= 222) e informó que se cumplió el criterio de valoración primario
compuesto (CRM >1 mm, margen distal negativo y integridad del
TME). en significativamente menos pacientes en el grupo
laparoscópico (81,7%; IC 95%, 76,8%–86,6% versus 86%; IC
95%, 82,5%–91,4%).160 El ensayo australiano, ALaCaRT,
determinó de manera similar el éxito de la resección. ción
utilizando un criterio de valoración compuesto después de asignar
aleatoriamente a los pacientes a laparoscopia (n = 238) o cirugía
abierta (n = 237). La resección exitosa se logró en un número
significativamente menor de pacientes en el grupo laparoscópico
(82% versus 89%; diferencia de riesgo de –7,0%; IC del 95%, –
12,4% a ∞; p = 0,38 para no inferioridad).161 Metanálisis de
estudios aleatorizados, Los ensayos controlados han informado
tasas más altas de resección incompleta definida como la
imposibilidad de resecar un mesorrecto intacto sin defectos de
más de 5 mm de profundidad y sin conificación hacia el margen
distal (13,2% versus 10,4%; RR = 1,31; IC del 95%, 1,05). –1,64; p = 0,02)
Aunque los resultados patológicos relacionados con la cirugía
de cáncer de recto MIS son preocupantes, los resultados de
supervivencia disponibles de los ensayos relevantes todavía se
limitan a una duración media de seguimiento de menos de cinco
años. En el ensayo ACOSOG Z6051, 462 pacientes fueron
elegibles para el análisis de supervivencia con una mediana de
3,9 años después de la resección laparoscópica (n = 240) o
abierta (n = 222).164 Los abordajes quirúrgicos no difirieron con
respecto a los de 2 años. SSE (laparoscópica 79,5%; IC 95%,
74,4–84,9 versus abierta 83,2%; IC 95%, 78,3–88,3), y tuvo
tasas similares de recurrencia locorregional (laparoscópica 4,6%
versus abierta 4,5%), y distancia recurrencia (laparoscópica 14,6% versus abierta 16,7%).
En este ensayo, una peor SSE se asoció con una resección
fallida (HR = 1,87; IC del 95 %, 1,21–2,91), definida como la
combinación de muestra incompleta (HR = 1,65; IC del 95 %,
0,85–3,18), CRM positivo (HR = 2,31; IC 95 %, 1,40–3,79) y
margen distal positivo (HR = 2,53; IC 95 %, 1,30–3,77).164 En el
ensayo ALaCaRT, se dio seguimiento a 450 pacientes (225
resecciones laparoscópicas y 225 abiertas). durante una mediana
de 3,2 años. Los 2 grupos no difirieron significativamente en la
tasa de recurrencia local a 2 años o la SSE a 2 años. Debido a
que las tasas de eventos fueron bajas en el intervalo de 2 años,
se necesita un seguimiento más prolongado para evaluar mejor
el impacto oncológico del abordaje quirúrgico.165
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
Los datos sobre la cirugía robótica del cáncer de recto aún
no están maduros. El ensayo ROLARR asignó aleatoriamente a
pacientes a cirugía robótica (n = 237) versus laparoscópica (n =
234) para el cáncer de recto y no demostró una reducción
significativa en la tasa de conversión (el criterio de valoración
principal) y no mostró diferencias en la positividad del CRM. tasa
(5,1% robótica versus 6,3% laparoscópica; OR ajustada = 0,78;
IC 95%, 0,35–1,76; p = 0,56).166 Un metanálisis de 1305
pacientes con cáncer de recto de 8 ensayos aleatorios que
compararon robótica (n = 647) versus la cirugía laparoscópica (n
= 658) mostraron tasas más bajas de conversión a cirugía abierta
en el grupo robótico (5,7% versus 11,9%; IC 95%, 1,36–3,61; p =
0,001). Los resultados patológicos, incluido el estado del margen
de resección y el número de ganglios linfáticos extraídos, fueron
similares entre los grupos, pero no se informaron comparaciones
de los resultados oncológicos.167­169
8. La escisión mesorrectal total transanal (taTME) sigue
siendo controvertida con respecto a los resultados
oncológicos perioperatorios y a largo plazo. Grado de
recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de calidad moderada, 1B.
Transanal TME (taTME), propuesto para superar algunos de los
desafíos técnicos de la cirugía mesorrectal distal laparoscópica,
se basa en las técnicas desarrolladas para operaciones
transabdominales­transanales, TEMS y TAMIS.
Una revisión sistemática de 7 estudios retrospectivos que
compararon taTME (n = 270) con TME laparoscópica (n = 303)
mostró tiempos de operación más cortos (diferencia de medias
ponderada
= –23,45;
en los grupos IC del 95 %, –37,43 a –9,46; p < 0,01) y una
laparoscópicos.162,163
tasa de conversión más baja (OR=0,29; IC del 95%, 0,11–0,81;
p=0,02) para el enfoque taTME, y otras revisiones sistemáticas
han confirmado estas tendencias.170–172
Se ha informado que TaTME está asociado con una curva
de aprendizaje técnico de aproximadamente 40 casos.173,174
Los eventos adversos intraoperatorios informados por el Registro
Internacional taTME incluyen la disección de planos tisulares
incorrectos durante la fase perineal de la operación con lesiones
en la uretra, la vejiga, la vagina y el recto; También se han
informado problemas para mantener la neumopelvis.175
Recientemente, un estudio retrospectivo colaborativo de 2 registros
internacionales taTME destacó 25 casos de embolia de dióxido
de carbono (CO2) entre 6375 casos, lo que arrojó una incidencia
estimada del 0,4%.176 La embolia de CO2 en estas circunstancias
ocurre en en el contexto de hemorragia venosa y neumopelvis y
puede manifestarse por una caída del CO2 al final de la espiración
(en el 88% de los casos notificados) o inestabilidad hemodinámica
(en el 52% de los casos notificados), lo que puede provocar un
colapso cardiovascular que requiera reanimación cardiopulmonar.
176,177 Cuando se sospecha una embolia de CO2, se debe
liberar la neumopelvis, se debe colocar al paciente en decúbito
lateral izquierdo y en posición de Tren­delenburg, y se debe
instaurar un soporte hemodinámico apropiado.177
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
Un análisis sistemático de 17 estudios que compararon 600
pacientes sometidos a taTME y 639 pacientes sometidos a TME
laparoscópica/robótica encontró que taTME se asoció con un menor
riesgo de positividad de CRM (OR = 0,47; IC del 95 %, 0,29–0,75; p =
0,002 ) . .170 Sin embargo, una revisión de casos noruegos de 110
procedimientos taTME encontró una tasa de recurrencia local del 9,5%
después de un breve intervalo postoperatorio mediano de solo 11
meses.178 El patrón de recurrencia atípico después de taTME se
describió como rápido y multifocal en la pelvis. y a lo largo de las
paredes laterales, y la recurrencia no siempre se asoció con problemas
técnicos intraoperatorios. Estos datos llevaron a una moratoria sobre
taTME por parte de las autoridades sanitarias noruegas hasta que se
completara una auditoría nacional.178 La controversia sobre este
enfoque persiste, dada su curva de aprendizaje, la preocupación por las
complicaciones y la falta de datos sobre resultados oncológicos a largo
plazo. Se espera que un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado
que compare taTME con TME laparoscópica (COLOR III) inscriba a 1098
pacientes y pueda proporcionar información adicional sobre esta
técnica.179
9. A los pacientes con una aparente respuesta clínica completa
al tratamiento neoadyuvante normalmente se les debe ofrecer
la resección radical. Se puede considerar un enfoque de
manejo de “observar y esperar” para pacientes muy
seleccionados en el contexto de un entorno protocolizado.
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada
en evidencia de calidad moderada, 1B.
La quimiorradioterapia neoadyuvante se ha asociado con una tasa de
respuesta patológica completa (pCR) de hasta el 20 % o más.180 La
tasa de respuesta varía según el régimen neoadyuvante utilizado y el
intervalo entre la finalización del tratamiento y la evaluación de la
respuesta.181 Los pacientes que chieve pCR no tiene tumor residual
macroscópico o microscópico en sus muestras quirúrgicas y generalmente
puede esperar excelentes resultados a largo plazo.182­184 Sin
embargo, actualmente no existe una manera confiable de identificar con
precisión a los pacientes con pCR sin evaluar histológicamente una
resección de TME. muestra. Por esta razón, normalmente se ofrece la
resección radical a los pacientes después de completar la terapia
neoadyuvante.
La respuesta a la terapia neoadyuvante se puede evaluar
clínicamente y una RCC se caracteriza por 1) ausencia de tumor
palpable en el tacto rectal, 2) ausencia de patología visible aparte de
una cicatriz plana en la endoscopia y 3) ausencia de evidencia de
enfermedad en el corte transversal. imágenes.185 Se ha cuestionado
la necesidad de resección radical en el contexto de una RCC aparente,
en particular, si esta estrategia pondría en peligro la preservación del
esfínter; sin embargo, una preocupación importante es que la correlación
entre cCR y pCR es pobre, y la selección segura de pacientes, en
términos de cuáles pacientes realmente tendrán una pCR, sigue siendo
difícil de alcanzar.
La evaluación endoscópica por sí sola es insuficiente para
identificar con precisión la RCC. En un estudio de correlación, en 70 de
93 pacientes (75%) sin enfermedad identificada mediante examen clínico
y endoscopia se encontraron focos patológicos de tumor en el momento
de la resección.186 En otra serie, 19 de 31 pacientes
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1201
con una pCR (61%) después de la quimiorradioterapia neoadyuvante
tenían una anomalía mucosa residual preoperatoriamente.187 Debido
a que hasta el 17% de los pacientes sin enfermedad mural (ypT0) aún
pueden albergar metástasis en los ganglios linfáticos, la evaluación
clínica y endoscópica de la respuesta sola no puede predecir de manera
confiable la pCR ni obviar la necesidad de una escisión radical.188 Las
imágenes transversales con CT, MRI o PET ayudan a identificar a los
pacientes con una cCR.189­191 La MRI posneoadyuvante puede mostrar
fibrosis como una baja intensidad de señal en imágenes ponderadas en
T2. y tumor residual como alta intensidad de señal en imágenes
ponderadas por difusión y evalúa la enfermedad extraluminal.189,190
A pesar de las preocupaciones sobre la idoneidad oncológica, se
ha explorado un enfoque no quirúrgico de “observar y esperar” en
pacientes seleccionados que logran una RCc, dados los riesgos y la
renuencia a someterse a una resección radical en el contexto de una
posible RCP.192­196 Evidencia que respalda este enfoque incluye una
tasa de recurrencia local agrupada a 2 años del 15,7 % (IC 95 %, 11,8–
20,1) y la cirugía de rescate ha sido factible en 83,8 % a 95,4 % de los
pacientes con recurrencia.197–199 Datos del La base de datos
internacional Watch & Wait indica que el 97% del recrecimiento que
ocurrió durante los primeros 2 años fue local dentro de la pared
intestinal.200 Cuando se comparó a los pacientes "observados y
esperando" con pacientes que se sometieron a resección radical y se
encontró que tenían pCR, no hubo diferencias en La SG se detectó en
un metanálisis temprano, pero un estudio retrospectivo más reciente
mostró una SG inferior a 5 años (73%; IC 95%, 60%–89% versus 94%;
IC 95%, 90%–99% ) así como peor SSE (75%; IC 95%, 62%–90%
versus 92%; IC 95%, 87%–98%) en pacientes que “observan y
esperan”.201 Además, una tasa más alta Se observó un mayor número
de metástasis a distancia entre los pacientes que “observaron y
esperaron” que tuvieron recurrencia local versus aquellos que no la
tuvieron (36% versus 1%, p < 0,001).201 Se necesitan datos prospectivos
de alta calidad con un seguimiento más prolongado y tamaños de
muestra más grandes. Es necesario evaluar mejor el enfoque de
“observar y esperar”. Por lo tanto, se puede implementar un enfoque de
manejo de “observar y esperar” después del consentimiento informado
en pacientes altamente seleccionados que logran una RCc en un entorno
protocolizado con un régimen de seguimiento definido.
10. En pacientes sometidos a una EMT, se puede considerar el
lavado rectal. Grado de recomendación: Recomendación
débil basada en evidencia de baja calidad, 2C.
Debido a que se han demostrado células malignas exfoliadas viables
en la luz de pacientes sometidos a resección de cáncer rectal, las
grapadoras circulares utilizadas para crear anastomosis colorrectales
pueden proporcionar un mecanismo mediante el cual las células
tumorales pueden implantarse.202 Se puede realizar un lavado rectal
antes de grapar para reducir potencialmente la carga de células
exfoliadas en la luz rectal, posiblemente reduciendo la recurrencia
debido a este mecanismo. Dos metanálisis que utilizaron datos no
aleatorios muestran una tasa de recurrencia local más baja asociada
con el uso de lavado rectal, aunque los grupos de pacientes comparativos
no fueron controlados por otros posibles factores de confusión para la
recurrencia local.203,204
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1202
11. Durante LAR, se puede considerar un reservorio colónico.
Grado de recomendación: Recomendación débil basada en
evidencia de calidad moderada, 2B.
El síndrome de resección anterior baja con disfunción intestinal
posoperatoria que puede incluir urgencia, agrupamiento y aumento
de la frecuencia de las deposiciones e incontinencia fecal se ha
atribuido, en parte, a la pérdida de la función de reservorio del recto
después de la proctectomía.205 Se han desarrollado técnicas que
incluyen la bolsa en J colónica, la coloplastia transversal y la
anastomosis colorrectal de lado a extremo (Baker) para aumentar
el reservorio residual después de la proctectomía y mejorar
potencialmente la función posoperatoria. En general, los metanálisis
no han demostrado diferencias sustanciales entre estas opciones
en términos de los riesgos de fuga o estenosis anastomótica o la
necesidad de reoperación, debido a intervalos de confianza amplios
y superpuestos, y hay datos limitados sobre el tratamiento a largo
plazo. resultados funcionales.206,207 Se ha demostrado que una
bolsa en J colónica reduce la frecuencia y urgencia intestinal hasta
18 meses después de la operación en comparación con una
anastomosis recta de extremo a extremo.206–208 Estudios que
comparan la bolsa en J colónica con la bolsa en J de lado a lado
Las anastomosis terminales han mostrado resultados similares,
mientras que la evidencia que respalda el uso de la coloplastia
transversa es más limitada.208­211
12. Durante la LAR, normalmente se debe realizar una evaluación
de la integridad anastomótica. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad
moderada, 1B.
La incidencia informada de fuga anastomótica después de LAR
varía del 3 % al 23 % y la variación posiblemente esté influenciada
por las diferencias en las poblaciones de pacientes y en las técnicas
quirúrgicas, el uso de radioterapia neoadyuvante, la formación de
una ostomía de derivación, la definición de una anastomótica. fuga
y uso de diferentes modalidades radiológicas para demostrar una
fuga.212,213 La fuga anastomótica contribuye a la morbilidad
posoperatoria y se ha asociado con una disminución de la SG y un
aumento de la recurrencia local.214­217
Las maniobras intraoperatorias para evaluar una anastomosis,
incluidas las pruebas de fugas, el examen endoscópico y la
evaluación de microperfusión, facilitan la intervención inmediata
que, a su vez, puede reducir las complicaciones posteriores
relacionadas con las fugas. Las opciones para la corrección
intraoperatoria incluyen la reparación primaria con sutura, retirar la
anastomosis defectuosa y construir una nueva anastomosis y/o
crear una desviación. La realización de una prueba de fuga se ha
asociado con tasas de fuga más bajas en revisiones sistemáticas
de datos retrospectivos, presumiblemente al facilitar la corrección intraoperatoria.218,219
Una prueba de fuga intraoperatoria positiva puede ocurrir en 1,5%
a 24,7% de los casos y se asocia con un riesgo significativo de
tener una fuga clínica posterior en comparación con una prueba de
fuga negativa (11,4% versus 4,2%, p < 0,001).219,220
Aunque la evaluación endoscópica intraoperatoria de la anastomosis
puede detectar defectos anastomóticos, la revisión sistemática
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
las vistas no demuestran una diferencia en la tasa de complicaciones
anastomóticas relacionadas con la realización de una endoscopia
en la mesa.219,220 La evaluación intraoperatoria utilizando tintes
autofluorescentes, como el verde de indocianina (ICG), puede
evaluar la perfusión anastomótica. El análisis combinado de datos
no aleatorios mostró que las imágenes de fluorescencia redujeron
significativamente la tasa de fuga después de la cirugía de cáncer
de recto (grupo ICG con 555 pacientes: 1,1% versus grupo sin ICG
con 747 pacientes: 6,1%; p = 0,02), pero los datos prospectivos de
todavía no se dispone de ensayos aleatorios.218,221
13. Se debe considerar una ostomía desviadora después de LAR.
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de calidad moderada, 1B.
Varios metanálisis han examinado la utilidad protectora de una
ostomía desviadora después de LAR para el cáncer de recto.222­227
En un análisis conjunto reciente de ensayos aleatorios y estudios
comparativos, una ostomía desviadora redujo la tasa de fuga
anastomótica clínica (OR = 0,43 ; IC 95 %, 0,28–0,67) y la tasa de
reoperación (OR = 0,62; IC 95 %, 0,40–0,94), pero los pacientes
desviados corrían riesgo de sufrir morbilidad relacionada con el
estoma (OR = 1,32; IC 95 %, 1,05–1,65). 225 Una revisión de 23
estudios que examinaron los factores de riesgo de fuga anastomótica
encontró que los pacientes con una anastomosis rectal baja (definida
de manera variable como dentro de 5 a 8 cm del borde anal; OR =
3,26; IC del 95 %, 2,31 a 4,62), los hombres el sexo (OR = 1,48; IC
95 %, 1,37–1,60) o la radioterapia preoperatoria (OR = 1,65; IC 95
%, 1,06–2,56) pueden beneficiarse más de la derivación fecal.228
Generalmente se prefiere la ileostomía en asa a la colostomía en
asa. debido a la típica facilidad de reversión; sin embargo, la
ileostomía en asa se ha asociado con una mayor incidencia de alto
rendimiento del estoma y deshidratación.226,229
14. Por lo general, se debe establecer preoperatoriamente un
plan de tratamiento para el defecto perineal después de la
resección del cáncer de recto, incorporando opciones como
la omentoplastia o la reconstrucción con un colgajo
miocutáneo. Grado de recomendación: Recomendación débil
basada en evidencia de calidad moderada, 2B.
Las complicaciones de la herida perineal son relativamente comunes
después del cierre perineal primario durante la APR. Un metanálisis
de 32 estudios que incluyeron 7247 pacientes informó que las
tasas de complicaciones perineales después de la APR sin y con
radiación neoadyuvante fueron del 15,3 % (IC 95 %, 12,1–19,2) y
del 30,2 % (IC 95 %, 19,2–44,0). ), y las tasas correspondientes
después de ELAPE fueron 14,8 % (IC 95 %, 9,5–22,4) y 37,6 % (IC
95 %, 18,6–61,4), mientras que las tasas de hernia perineal fueron
1,8 % (IC 95 %, 0,4–8,3) y 2,0% (IC 95%, 0,5–7,0) después de
APR y ELAPE.230 Un análisis de la base de datos del Programa
Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del American College
of Surgeons mostró que los factores relacionados con el paciente
también pueden contribuir al riesgo de herida perineal. dehiscencia,
incluida clasificación ASA ≥4 (OR = 2,2, p = 0,003), antecedentes
de tabaquismo (OR = 2,2, p < 0,001), antecedentes de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (OR = 1,7, p = 0,03), IMC
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
≥35 (OR = 1,9, p = 0,001), y necesidad anticipada por el cirujano de
cierre con un colgajo (OR = 2,9, p < 0,001).231 Los autores
concluyeron que modificar u optimizar los factores de riesgo, en la
medida en que sea práctico, puede ser tan importante como la
técnica específica de cierre de la herida perineal utilizada.
Aunque la comparación directa entre el cierre primario de la
herida y el colgajo es un desafío debido al sesgo de selección y la
naturaleza heterogénea de los colgajos utilizados en la práctica, una
revisión sistemática de 10 estudios que incluyeron 566 pacientes
(226 colgajos y 340 cierres primarios) reveló que el cierre primario
estaba asociado con una probabilidad significativamente mayor de
complicaciones de la herida perineal tanto generales (OR = 2,17; IC
95 %, 1,34–3,14; p = 0,001) como mayores (OR = 3,64; IC 95 %,
1,43–7,79; p = 0,005).232 Cuando se examinó la omentoplastia en
un metanálisis reciente de 1894 pacientes (incluidos 839 pacientes
sometidos a omentoplastia), la omentoplastia no redujo
significativamente las complicaciones de la herida perineal a los 30
días (RR = 1,0; IC del 95 %, 0,92 a 1,82) o la tasa del seno perineal
crónico (RR = 1,08; IC del 95 %, 0,53 a 2,20).233
15. Generalmente se recomienda la ooforectomía para ovarios
muy anormales o extensión contigua de cáncer de recto,
pero no se recomienda la ooforectomía profiláctica de
rutina. Grado de recomendación: Recomendación fuerte
basada en evidencia de baja calidad, 1C.
En pacientes con aparente extensión directa del cáncer de recto
que afecta un ovario, la ooforectomía en bloque generalmente debe
realizarse como parte de una resección con intención curativa. En
pacientes con enfermedad metastásica sospechada o conocida que
afecta a un ovario, la ooforectomía se ha asociado con un beneficio
de supervivencia en series retrospectivas de pacientes
seleccionadas.234 En estas situaciones, la ooforectomía bilateral
generalmente se debe realizar incluso si un ovario parece macroscópicamente
En pacientes con ovarios de apariencia macroscópicamente
normal, no hay datos suficientes para respaldar la ooforectomía
profiláctica de rutina en el momento de la resección del cáncer de
recto.237 La ooforectomía profiláctica debe considerarse en mujeres
con cáncer de recto con riesgo hereditario de desarrollar cáncer de
ovario y en mujeres posmenopáusicas. mujeres que desean reducir
el riesgo. En portadoras de BRCA1 o BRCA2 , la ooforectomía
preventiva se ha asociado con una reducción del 80% en el riesgo
de cáncer de ovario, de trompas de Falopio o peritoneal y una
reducción del 77% en la mortalidad por todas las causas.238 En
pacientes con síndrome de Lynch, la histerectomía profiláctica junto
con La salpingooforectomía bilateral previene eficazmente el cáncer
de endometrio y de ovario.17,239
Emergencias relacionadas con tumores
1. El tratamiento de pacientes con cáncer de recto que
presentan emergencias relacionadas con tumores debe
seguir los principios de la terapia oncológica óptima cuando
sea posible, dependiendo de las circunstancias clínicas
específicas. Grado de recomendación: Recomendación
fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C.
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1203
Las emergencias relacionadas con el cáncer de recto suelen incluir
sangrado, obstrucción y perforación. Hasta el 20% de todos los
pacientes con cáncer colorrectal se presentan como emergencias y
el manejo de estos pacientes puede ser un desafío debido a las
prioridades de tratamiento en competencia y el riesgo generalmente
mayor de morbilidad.240­242 Para los pacientes que se presentan
con enfermedad metastásica sincrónica donde la enfermedad Aunque
la carga amerita un tratamiento con intención paliativa, el manejo
óptimo normalmente debe incluir aportaciones multidisciplinarias
sobre las opciones de tratamiento y una toma de decisiones
compartida que tenga en cuenta la esperanza de vida, así como los
deseos y prioridades del paciente. A continuación se analiza el
tratamiento de los pacientes que presentan obstrucción o enfermedad
metastásica sincrónica potencialmente resecable. Entre los pacientes
con cáncer no metastásico cuya enfermedad es susceptible de
tratamiento con intención curativa, el manejo óptimo generalmente
debe abordar las amenazas inmediatas a la vida y al mismo tiempo
preservar la oportunidad de seguir un tratamiento multimodal, como
se indica. Por lo general, se debe evitar la resección urgente de un
cáncer de recto localmente avanzado omitiendo la terapia multimodal
porque esto puede potencialmente comprometer los resultados
oncológicos.243,244
Para los tumores rectales sangrantes, la radiación puede paliar
eficazmente entre el 87% y el 100% de los pacientes y se considera
el enfoque de primera línea; Por lo general, en esta situación se
puede evitar la resección de emergencia.245,246 El sangrado
también se puede controlar por vía endoscópica, mediante angiografía
intervencionista o con terapias tópicas, pero faltan estudios que
comparen los diferentes enfoques.247
El tratamiento de la perforación relacionada con un tumor
depende de la presentación clínica, pero la mortalidad relacionada
con una perforación en este contexto puede llegar al 65%.248
Aunque
la principal prioridad en una operación que trata una
normal.234­236
perforación suele ser controlar la fuente séptica , normalmente se
debe realizar una resección con o sin anastomosis según principios
oncológicos. Si la perforación es proximal al tumor, se puede
considerar una resección extendida que aborde ambas
patologías.243,248
2. En pacientes con obstrucción por cáncer de recto
extraperitoneal, se debe considerar la descompresión con
un estoma de derivación proximal. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad,
1C.
Los pacientes con síntomas obstructivos agudos o subagudos, como
tenesmo y múltiples deposiciones líquidas de pequeño volumen
debido a una luz estrecha, deben recibir asesoramiento adecuado
y, por lo general, deben ser tratados con rapidez para intentar
prevenir el empeoramiento de los síntomas y la progresión hacia una
obstrucción completa e incluso una perforación. Las decisiones de
tratamiento deben considerar el estado de la enfermedad, el
pronóstico, la condición clínica del paciente y la experiencia disponible.
En pacientes con cáncer de colon potencialmente curable, se
han utilizado stents endoluminales como puente hacia la cirugía,
permitiendo la descompresión intestinal y, potencialmente,
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1204
una resección posterior en una sola etapa con anastomosis
primaria.249 Aunque la colocación de un stent en el cáncer de recto
proximal también se puede realizar como puente para una terapia
adicional, generalmente no se recomienda la colocación de un stent
en un cáncer de recto distal obstructivo porque un stent a este nivel
puede causar dolor crónico. tenesmo y peor calidad de vida y pueden
migrar.250 Además, aunque las revisiones sistemáticas no han
demostrado definitivamente un impacto adverso de la colocación de
stent en las tasas de recurrencia local del cáncer colorrectal, algunas
series han informado un mayor riesgo de recurrencia local,
posiblemente relacionado con el tejido. inflamación y particularmente
en el caso de perforación relacionada con el stent.251,252
En estas circunstancias, una ostomía de derivación proximal
para descompresión generalmente incorpora una configuración de
bucle para permitir la ventilación distal.253 La descompresión
mediante estoma o colocación de stent permite la estadificación y la
terapia multimodal adecuada antes de la resección, según esté
indicado. El momento y el método de descompresión deben
individualizarse y también se debe considerar la respuesta anticipada
a la terapia neoadyuvante al decidir si descomprimir o no a un
paciente con una obstrucción parcial.
Por lo general, no se recomienda la colocación de stent en
pacientes en los que se utiliza quimioterapia con un agente
antiangiogénico (p. ej., bevacizumab) debido a un mayor riesgo de
perforación relacionada con la colocación de stent en comparación
con la quimioterapia sin un agente antiangiogénico (12,5%; IC del
95%, 6,4). %–22,8% versus 7,0%; IC del 95%, 4,8%–10,0%).254
Para la descompresión paliativa del cáncer de recto obstructivo en
pacientes con esperanza de vida terminal o cuyo riesgo operatorio es
prohibitivo, la colocación de un stent endoluminal puede ser una
opción preferida. En el ámbito paliativo, la colocación de stent se
asocia con tasas de éxito técnico relativamente altas, bajas tasas de
mortalidad y morbilidad y hospitalizaciones relativamente cortas.
Después de una descompresión inicial exitosa mediante la colocación
de un stent, algunos pacientes pueden requerir una reintervención,
como repetir la colocación del stent o una derivación posterior.255,256
Terapia multimodal para el cáncer de recto no metastásico
Terapia neoadyuvante
1. Por lo general, se debe recomendar la terapia neoadyuvante
para pacientes con cáncer de recto en estadio clínico II/III.
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada
en evidencia de alta calidad, 1A.
El régimen más comúnmente utilizado para la terapia neoadyuvante
es la quimiorradioterapia de “ciclo prolongado” (LCCRT, por sus
siglas en inglés) que utiliza dosis convencionales de 1,8 a 2 Gy por
fracción durante 5 a 6 semanas para una dosis total de 45 a 50,4 Gy
con 5­fluorouracilo concurrente ( Quimioterapia basada en 5FU). La
radioterapia de “curso corto” (SCRT) con 5 Gy diarios durante cinco
días sin quimioterapia es un régimen alternativo que se utiliza con
menos frecuencia en los Estados Unidos. En la siguiente sección se
analizan los escenarios clínicos en los que se puede considerar la
intestinal, anastomosis.
omisión de la radiación pélvica como componente de la terapia neoadyuvante.
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
El ensayo sueco sobre cáncer de recto asignó al azar a 1.168
pacientes a SCRT seguida de cirugía versus cirugía sola, y el grupo
de SCRT se asoció con una reducción de la recurrencia local (9 %
frente a 26 %, p < 0,001) y una supervivencia prolongada (SG a 5
años, 38 % versus 30 %; p = 0,008) con una mediana de seguimiento
de 13 años.257,258 El ensayo holandés de TME asignó al azar a
1861 pacientes a SCRT seguida de cirugía de TME versus cirugía de
TME sola e, incluso en el contexto de la cirugía de TME estandarizada ,
la recurrencia local se redujo significativamente con SCRT
neoadyuvante.259 A los 10 años, la tasa de recurrencia local fue del
11 % después de TME sola frente al 5 % después de SCRT y TME
(p < 0,001), pero no hubo beneficio en la SG (49 % después de TME
versus 48% después de SCRT y TME, p = 0,86).260 El beneficio de
la radioterapia pareció ser mayor entre los tumores con afectación
ganglionar ubicados a 5 a 10 cm del borde anal con márgenes de
resección negativos; La SCRT neoadyuvante no compensó el riesgo
de fracaso local en tumores rectales bajos con márgenes de resección
positivos.260 La adición de SCRT a la TME resultó en una mayor
toxicidad a largo plazo; específicamente, se informaron tasas más
altas de incontinencia fecal (62% versus 38%, p < 0,001), uso de
toallas sanitarias (56% versus 33%, p < 0,001) y fuga de moco (27%
versus 15%, p = 0,005). pacientes que recibieron radiación.261 Los
hombres irradiados también informaron más problemas e­
réctiles.261,262 Las secuelas posteriores al tratamiento persistieron
incluso después de un seguimiento prolongado (mediana de 14 años)
entre los pacientes sometidos a SCRT y TME sin estoma. Un
metanálisis de una base de datos Cochrane demostró que los
pacientes sometidos a SCRT seguida de cirugía se asociaron con
tasas reducidas de recurrencia local en comparación con los
pacientes que se sometieron a cirugía sola, pero no aumentaron
significativamente las tasas de preservación del esfínter ni las tasas
de complicaciones perioperatorias. 263
La quimiorradioterapia de “ciclo prolongado”, el régimen
neoadyuvante más común utilizado en los Estados Unidos, se estudió
en el ensayo alemán sobre cáncer de recto (CAO/ARO/
AIO­94) que asignó aleatoriamente a pacientes con cáncer de recto
en estadio clínico II/III (n = 823) a LCCRT preoperatoria o
posoperatoria.264 La quimiorradioterapia consistió en 5,4 Gy en 28
fracciones con infusión simultánea de 5FU.
Se realizó TME estándar y todos los pacientes recibieron 4 ciclos
adicionales de quimioterapia adyuvante basada en 5FU.
La tasa de recurrencia local fue menor en el grupo de tratamiento
preoperatorio (6% versus 13%, p = 0,006) y este beneficio persistió
en el seguimiento a largo plazo (10 años) (7,1% versus 10%, p =
0,04). Mientras tanto, no hubo diferencias significativas en la SG a 10
años, la SSE o la tasa de metástasis a distancia entre los grupos.264
En comparación con la terapia posoperatoria, la LCCRT preoperatoria
produjo resultados significativamente menos graves (grado 3 o 4),
agudos ( 27% versus 40%; p = 0,001), y toxicidad a largo plazo (14%
versus 24%; p = 0,01). Las toxicidades agudas más comunes
relacionadas con la terapia preoperatoria fueron diarrea y toxicidades
hematológicas y dermatológicas, mientras que las toxicidades a
largo plazo más comunes incluyeron diarrea crónica, obstrucción
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
estenosis y disfunción vesical y sexual.265 Aunque la LCCRT
neoadyuvante no ha demostrado consistentemente una diferencia
estadísticamente significativa en la tasa de preservación del esfínter
en los metanálisis, la quimiorradioterapia puede facilitar la preservación
del esfínter al reducir el volumen del tumor en la pelvis profunda.266
Dos ensayos aleatorios que compararon SCRT neoadyuvante y
LCCRT e informaron resultados oncológicos a largo plazo son el
ensayo polaco (316 pacientes) y el ensayo Trans­Tasman Radiation
Oncology Group (TROG) 01.04 (326 pacientes).267 La recurrencia
local, 5 ­años de metástasis a distancia y las tasas de SG no
difirieron significativamente entre los brazos en ninguno de los
ensayos. Se asoció significativamente menos toxicidad aguda con
SCRT que con LCCRT (3% versus 18%, p <0,001 en el ensayo
polaco y 1,9% versus 28%, p <0,001 en el ensayo TROG), aunque
las tasas de toxicidad tardía de alto grado no difirieron
significativamente en ninguno de los ensayos.267–269 Es importante
destacar que la LCCRT fue consistentemente más efectiva para
inducir la reducción del estadio patológico y la regresión tumoral
que la SCRT. Aunque el análisis conjunto no mostró diferencias en
las tasas de preservación del esfínter o resección R0, la tasa de
pCR fue del 16 % después de la LCCRT versus solo el 1 % después
de la SCRT (p < 0,001).269,270
El ensayo Estocolmo III proporcionó datos sobre 385 pacientes
con cáncer de recto asignados aleatoriamente a SCRT con cirugía
inmediata (SCRT), SCRT con cirugía retrasada de 4 a 8 semanas
(SCRT­retraso) o LCCRT con cirugía retrasada de 4 a 8 semanas.
(LCCRT­retraso), así como datos sobre 455 pacientes adicionales
asignados aleatoriamente a SCRT o SCRT­retraso.271 Después de
una mediana de seguimiento de 5,2 años, la tasa general de
recurrencia local no difirió estadísticamente entre los 3 grupos. .
Aunque no hubo diferencias en las tasas de complicaciones
posoperatorias entre los pacientes en la aleatorización de 3 brazos,
el análisis agrupado que comparó a los pacientes tratados con SCRT
versus SCRT retrasado mostró un riesgo significativamente menor
de complicaciones postoperatorias después del SCRT retrasado
(41% versus 53 %; OR = 0,61; IC del 95 %, 0,45–0,83; p = 0,001) y
una tasa más alta de pCR (11,8 % versus 1,7 %, p = 0,001), lo que
sugiere que el retraso de la SCRT puede proporcionar la regresión
del tumor. más típicamente atribuido a LCCRT.272,273
2. El régimen neoadyuvante normalmente debe adaptarse a
cada paciente individual después de una discusión en
La quimioterapia de inducción seguida de LCCRT se evaluó en
equipo multidisciplinario. Grado de recomendación:
ensayos clínicos de fase II que inscribieron a pacientes con
Recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad, 1A.
Los componentes exactos del régimen neoadyuvante influyen en la
morbilidad del tratamiento y el grado de respuesta tumoral. En un
esfuerzo por permitir un enfoque de la terapia neoadyuvante más
centrado en el paciente, los estudios han investigado varios regímenes
neoadyuvantes con respecto tanto a su toxicidad como a su impacto
en la respuesta patológica. Debido a que la heterogeneidad del
cáncer de recto se ha apreciado cada vez más, se ha procedido a
la estratificación del riesgo basada en factores clínico­patológicos (p.
ej., estadificación T y N y grado histológico) y evaluaciones basadas
en resonancia magnética (p. ej., afectación del CRM).
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1205
plantea como base para adaptar el régimen neoadyuvante a cada
paciente individual.52
Regímenes de terapia neoadyuvante extendida
Agregar quimioterapia al mismo tiempo que la radiación proporciona
radiosensibilización y aumenta la tasa de pCR, pero también puede
aumentar la toxicidad según el régimen. Una revisión de la base de
datos Cochrane comparó la radiación neoadyuvante sola con la
radiación neoadyuvante con quimioterapia concurrente basada en 5­
FU y demostró que la quimiorradiación aumentó la tasa de pCR (OR
= 2,12–5,84; p < 0,001) y se asoció con una menor tasa de 5­FU.
tasa de recurrencia local al año (OR = 0,39–0,72; p < 0,001), pero no
hubo diferencias en las tasas de preservación del esfínter a los 5
años.273
El impacto de agregar oxaliplatino simultáneamente a la
LCCRT neoadyuvante basada en 5­FU se investigó en varios ensayos
que mostraron un aumento significativo de la toxicidad.274 El ensayo
STAR­01 informó tasas de toxicidad de grado 3 a 4 del 24 % frente
al 8 % (p < 0,001 ) relacionados con la adición de oxaliplatino.275
De manera similar, en el ensayo NSABP R04, las toxicidades de
grado 3 y superiores fueron sustancialmente más comunes en los
brazos que contenían oxaliplatino que en los brazos de 5­FU/capecitabina sola.27
En términos de resultados oncológicos relacionados con la adición
de oxaliplatino, solo se observó una tasa de pCR más alta en los
regímenes que contienen oxaliplatino en el estudio alemán (17%
versus 13%, p = 0,03) y en el ensayo FOWARC (27,5% versus 14%,
p = 0,005).277,278 En conjunto, las toxicidades asociadas con la
adición de oxaliplatino a la LCCRT basada en 5­FU superan los
beneficios oncológicos. De manera similar, en varios ensayos
pequeños de fase II se ha probado la adición de agentes dirigidos
como el factor de crecimiento endotelial vascular o inhibidores del
receptor del factor de crecimiento epidérmico simultáneamente a la
LCCRT, sin demostrar mejoras significativas en las tasas de pCR.278
Agregar quimioterapia secuencialmente a la LCCRT basada en
5FU es otra estrategia neoadyuvante que se desarrolló con el objetivo
de abordar teóricamente las micrometástasis antes que el entorno
adyuvante. La terapia neoadyuvante total (TNT) se refiere más
comúnmente a la quimioterapia sistémica de inducción seguida de
LCCRT; alternativamente, puede implicar LCCRT seguida de
quimioterapia sistémica de consolidación. La duración total del
tratamiento con TNT no debe exceder, en general, los 6 meses52.
enfermedad de alto riesgo caracterizada por cáncer rectal cT4 o cN2
de nivel bajo o un CRM amenazado como se observa en la resonancia
magnética y que más comúnmente utiliza FOLFOX o CAPOX para 8
ciclos. Aunque algunos ensayos han informado tasas de pCR
alentadoramente altas (24% en EXPERT y 29% en CONTRE)279
otros no (14,3% en español GCR­3).280,281 La quimiorradioterapia
de “ciclo prolongado” seguida de quimioterapia de consolidación
FOLFOX se evaluó en un ensayo aleatorizado de fase II que demostró
que agregar ciclos crecientes de FOLFOX (0, 2, 4 y 6) tasas de pCR
significativamente mejoradas (20%, 23%, 26% y 37%; p = 0,04) y
SSE (50%, 81%,
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1206
86% y 76%; p = 0,004).282 La principal ventaja de la secuencia TNT
puede ser la capacidad de administrar toda la terapia sistémica
planificada a una mayor proporción de pacientes, pero los datos
comparativos sobre la toxicidad a largo plazo y las tasas de
supervivencia son limitados.283
La administración secuencial de quimioterapia sistémica y LCCRT
ha permitido considerar un uso más selectivo de la radioterapia después
de la quimioterapia sistémica de inducción. En un pequeño ensayo piloto
de fase II, 32 pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante (FOLFOX
con beva­cizumab), pero solo aquellos con enfermedad estable o
progresiva recibieron LCCRT antes de someterse a TME.284 Todos los
pacientes tuvieron una resección R0 y la pCR la tasa después de la
quimioterapia sola fue de 25 % (IC del 95 %, 11 %–43 %), y la SSE a
4 años fue de 84 % (IC del 95 %, 67 %–94 %). Actualmente está en
curso un ensayo aleatorizado de fase III para investigar más a fondo el
uso selectivo de la quimiorradioterapia neoadyuvante, la radiación
preoperatoria o la radiación preoperatoria selectiva y la evaluación
antes de la quimioterapia y la TME (PROSPECT).285
Regímenes de terapia neoadyuvante moderada
Se ha propuesto omitir selectivamente la radiación pélvica como
componente de la terapia neoadyuvante para pacientes con factores de
pronóstico relativamente favorables, incluidos tumores T3 tempranos
con invasión mínima de la grasa perirrectal, tumores en la parte superior
del recto y tumores con aclaramiento amplio de CRM en la resonancia
magnética.286,287 Estudios institucionales individuales han informado
que los tumores T3N0 que están bien diferenciados, con una invasión
mínima (< 2 mm) de la grasa perirrectal y sin invasión linfovascular,
podrían tratarse sin radiación con una tasa de control local a 10 años
del 95 %.288
Un par de análisis combinados de 2002 y 2004 de ensayos controlados
aleatorios en América del Norte en los que pacientes con cáncer de
recto recibieron o no quimioterapia y/o radiación adyuvantes resaltaron
la heterogeneidad entre los pacientes con cáncer de recto en estadio II
y III, y , según los riesgos de recaída de la enfermedad y muerte, los
tumores T3N0 y T1­2N1 se describieron como “riesgo intermedio”, dado
su menor riesgo de recurrencia local en comparación con los grupos de
riesgo moderadamente alto y alto.289,290 Sin embargo, estudios
adicionales han destacó que los tumores rectales T3N0 dentro de los 5
cm del borde anal tienen un mayor riesgo de recurrencia local cuando se
tratan solo con cirugía291 y que existe un riesgo sustancial (22%) de
que la estadificación clínica no detecte la enfermedad ganglionar.292
Aunque se omite la radiación neoadyuvante puede considerarse en
pacientes T3N0 seleccionados, este enfoque requiere una estadificación
clínica precisa y normalmente debe evitarse en la parte inferior del recto.
La evidencia adicional que respalda la práctica de omitir
selectivamente la radioterapia en el tratamiento del cáncer de recto
incluye un análisis de subgrupos de los datos a largo plazo del estudio
Un ensayo holandés de TME que demostró que agregar radiación
preoperatoria no se asoció con una mejora significativa en el riesgo de
recurrencia local después de la cirugía de TME cuando los tumores
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
estaban a más de 10 cm del borde anal (recurrencia local a 5 años:
6,2% versus 3,7%, p = 0,12) o no tenían ganglios positivos (recurrencia
local a 5 años en estadio II TNM: 5,3% versus 7,2%, p = 0,33).293 Sin
embargo, los autores advirtieron que los datos de los análisis de
subgrupos resaltan la heterogeneidad en el riesgo de recurrencia, pero
no deben usarse como criterio único para determinar el uso de
radiación.293 Un metanálisis reciente de 5 estudios que comparó
pacientes con cánceres de recto superior versus inferiores tratados con
cirugía inicial encontró que los cánceres de recto superior se asociaron
con tasas más bajas de cáncer local (OR = 0,50; IC del 95 %, 0,30–0,81;
p = 0,005) y distante (OR = 0,61; 95 % IC, 0,51–0,73; p < 0,001)
fracaso.294 Finalmente, en el ensayo MERCURY, la resonancia
magnética inicial estratificó a los pacientes con cáncer de recto según
el pronóstico, donde los pacientes con un buen pronóstico se
caracterizaron por un CRM claro predicho por resonancia magnética
( tumor >1 mm desde la fascia mesorrectal), sin invasión venosa
extramural y diseminación <5 mm desde la pared intestinal. Siguiendo
una política de omitir la quimiorradiación neoadyuvante para los pacientes
con un buen pronóstico, el estudio informó un riesgo de recurrencia local
a 5 años del 3,3%, SSE a 5 años del 84,7% (IC del 95%, 76,0%­
90,4%) y SG del 68,2% (IC del 95%, 60,3%–77,0%).295 Después de un
seguimiento a largo plazo, la eliminación del CRM predicha por
resonancia magnética fue el único predictor independiente de
recurrencia local independientemente de la estadificación cTNM (HR =
3,5; IC del 95%, 1,53–8,00; p < 0,05), lo que sugiere que era factible una
política de radiación selectiva basada en el CRM predicho por resonancia
magnética.54 Recientemente, el ensayo QuickSilver realizado en Canadá
replicó estos hallazgos, respaldando la viabilidad del uso de resonancia
magnética. criterios para seleccionar pacientes para resección inicial sin radiación.29
3. La respuesta patológica a la terapia neoadyuvante debe
evaluarse en el momento de la resección radical. Grado
de recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de calidad moderada, 1B.
La evaluación de la respuesta clínica a la terapia neoadyuvante antes
de la resección quirúrgica se analizó en Estadificación.
La respuesta patológica a la terapia neoadyuvante debe evaluarse como
parte rutinaria de la evaluación patológica en el momento de la resección,
porque el grado de respuesta del tumor a la terapia neoadyuvante es un
pronóstico de los resultados a largo plazo.
Una pCR después de la terapia neoadyuvante se asocia con excelentes
resultados oncológicos a largo plazo con tasas de fracaso local tan bajas
como 0,7 % (rango, 0 %–2,6 %) y tasas de SG y SSE a 5 años tan altas
como 90,2 % y 87 %. .182,183,297 Aunque actualmente no existe un
sistema de clasificación de regresión tumoral (TRG) universalmente
aceptado para documentar la respuesta a la terapia neoadyuvante, los
sistemas disponibles incluyen el sistema Mandard de 5 niveles (TRG
1­5), el sistema de 5 niveles adaptado de Dowrak y Rödel sistema (TRG
0­4 que incorpora el porcentaje de fibrosis tumoral), un sistema reducido
de 3 niveles (TRG 1­3 que va desde la regresión completa hasta la
ausencia de regresión) y el sistema de 4 niveles del American Joint
Committee on Cancer (AJCC) (TRG 0­3 que varía desde ningún tumor
residual hasta una respuesta mínima).298 Cuando se comparan entre sí,
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
Estos sistemas fueron pronósticos de supervivencia libre de recurrencia,
pero el sistema AJCC tuvo un desempeño ligeramente mejor.298
El intervalo entre la LCCRT neoadyuvante y la cirugía influye en el
grado de respuesta patológica y el momento de la cirugía en este contexto
sigue siendo controvertido.299
Un intervalo de ≥8 semanas se asocia con una tasa de pCR más alta (RR
= 1,25; IC del 95 %, 1,16–1,35; p < 0,001) en comparación con un
intervalo de <8 semanas, pero no influye significativamente en la cirugía.
tiempo, complicaciones, recurrencia local, SSE o SG.300,301 Los
metanálisis han demostrado que las tasas de reducción de estadificación
y pCR alcanzan su punto máximo alrededor de 6 a 7 semanas después de
completar SCRT o LCCRT, y que esperar más de 11 semanas puede no
resultar en una reducción de estadificación adicional y puede estar
asociado con una mayor morbilidad postoperatoria.300­302 El intervalo
óptimo asociado con regímenes neoadyuvantes emergentes distintos de
LCCRT aún no se ha establecido.
Terapia adyuvante
1. Por lo general, se debe recomendar la quimioterapia
adyuvante para pacientes con cáncer de recto en estadio
clínico o patológico II o III si no se ha administrado
quimioterapia sistémica preoperatoriamente y, por lo general,
debe comenzar dentro de las 8 semanas posteriores a la
resección radical. Grado de recomendación: Recomendación
fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
Para los pacientes con cáncer de recto patológico en estadio II o III que no
han sido tratados con quimioterapia sistémica inicial, FOLFOX es una
terapia adyuvante aprobada.52 Esta recomendación se basa en la
extrapolación de datos de la terapia adyuvante para el cáncer de colon
porque hay escasez de datos. específicamente para el cáncer de recto. En
los ensayos MOSAIC y NSABP C­07, la adición de oxaliplatino al 5­FU/
La terapia adyuvante con leucovorina (régimen FOLFOX) mejoró
significativamente la SG y la SSE para el cáncer de colon en estadio II/III
en comparación con el 5­FU solo.303,304 Las opciones de terapia
adyuvante para el cáncer de colon distintas de la observación incluyen
regímenes basados en 5­FU con o sin oxaliplatino para estadio patológico
II de bajo riesgo (pT3N0), estadio II de alto riesgo (pT3N0 con diferenciación
deficiente, invasión linfovascular o perineural, margen inadecuado, menos
de 12 ganglios extraídos, obstrucción o perforación, pT4N0) y estadio III
enfermedad. En ausencia de datos específicos sobre el cáncer de recto,
se puede emprender un enfoque similar para pacientes con cáncer de
recto con enfermedad patológica en estadio II o III que no han recibido
terapia neoadyuvante.52
Para los pacientes con cáncer de recto en estadio clínico II o III que
fueron tratados con quimiorradioterapia neoadyuvante, normalmente se
recomienda la quimioterapia adyuvante independientemente del estadio
patológico final (yp).305 Sin embargo, el beneficio de la quimioterapia
adicional después de la quimiorradiación preoperatoria no es uniforme
para todos los pacientes con cáncer de recto, y los subgrupos de pacientes
que probablemente se beneficiarían más de esta terapia adicional
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1207
no se ha identificado definitivamente, lo que genera variaciones en la
práctica clínica.269,305 El ensayo ADORE asignó al azar a pacientes con
cáncer de recto (n = 321) tratados con LCCRT neoadyuvante y cirugía a
la terapia adyuvante con FOLFOX versus 5­FU y el grupo de FOLFOX
tuvo mayor 3 SSE de 1 año (71,6% versus 62,9%; HR = 0,66; IC 95%,
0,43–0,99; p = 0,04).306 En los metanálisis que incluyeron datos aleatorios
y no aleatorios, la quimioterapia adyuvante con oxaliplatino se asoció con
una mejoría estadísticamente significativa en SSE (HR = 0,7–0,85) en
comparación con los regímenes basados en 5­FU, pero el beneficio de SG
del oxaliplatino fue inconsistente y pareció ser más significativo entre los
pacientes cuyos tumores fueron reducidos en estadio después de la
terapia neoadyuvante.307–309 El National Comprehen­ Sive Cancer
Network recomienda regímenes de 5­FU que contienen oxaliplatino como
regímenes preferidos y considera la posibilidad de omitir el oxaliplatino
en pacientes cuyo estadio clínico inicial fue cT3N0.52
La quimioterapia adyuvante generalmente se recomienda incluso
para el subgrupo de pacientes con ypCR.310–312 Un metanálisis que
examinó a 2948 pacientes con cáncer de recto con ypCR (grupo adyuvante
= 1324 pacientes; grupo sin adyuvante = 1624 pacientes) mostró una
mejoría significativa en la SG después de la terapia adyuvante en
comparación con la observación (HR = 0,65; IC del 95 %, 0,46–0,90, p =
0,01). En particular, estos datos respaldan que los pacientes con
enfermedad clínica con ganglios positivos (estadio III) que luego se
sometieron a una ypCR podrían beneficiarse más de la quimioterapia
adyuvante.311
Varios estudios han demostrado que el intervalo de tiempo entre la
resección y el inicio de la quimioterapia adyuvante afecta el beneficio de
supervivencia de la terapia. Un metanálisis de 6 estudios con 12 584
pacientes mostró que cada aumento de 4 semanas en el tiempo hasta la
terapia adyuvante se asoció con una disminución tanto en la SG (HR =
1,14; IC 95 %, 1,10–1,17) como en la SSE (HR = 1,14 ; IC 95%, 1,10–
1,18).313
Los factores de riesgo más importantes para retrasar la terapia adyuvante
incluyen estancia postoperatoria prolongada (OR = 2,37; IC 95 %, 2,10–
2,68) y reingreso (OR = 3,23; IC 95 %, 1,66–6,26), y otros factores de
riesgo relevantes incluyen edad > 75 años (OR = 1,44; IC 95 %, 1,32–
1,58), estado civil soltero (OR = 1,32; IC 95 %, 1,20–1,44), nivel
socioeconómico bajo (OR = 1,67; IC 95 %, 1,32–2,12 ), comorbilidades
(OR = 1,47; IC 95 %, 1,14–1,90) y tumor de bajo grado (OR = 1,06; IC 95
%, 1,02–1,11), mientras que un abordaje mínimamente invasivo facilitó el
inicio más temprano del tratamiento adyuvante (OR = 0,70; IC 95 %, 0,51–
0,97).313–320
La duración recomendada del tratamiento adyuvante para pacientes
con cáncer de recto sigue siendo controvertida. En pacientes con cáncer
de recto que ya fueron tratados con LCCRT preoperatoria, generalmente
se acepta un ciclo de 8 ciclos (4 meses) de FOLFOX adyuvante.52 Un
análisis conjunto de la colaboración IDEA cuestionó la viabilidad de
estratificar el riesgo de la duración del tratamiento. FOLFOX adyuvante en
pacientes con cáncer de colon.321 Motivado por el potencial de reducir la
toxicidad del tratamiento sin disminuir la SSE,
Machine Translated by Google
1208
Se están considerando 3 meses de FOLFOX adyuvante para pacientes
con cáncer de colon en estadio III de bajo riesgo, mientras que 6 meses
sigue siendo el estándar para pacientes con tumores de mayor
riesgo.322 Sin embargo, el impacto, si lo hay, de estos datos sobre la
duración del tratamiento La quimioterapia adyuvante para pacientes
con cáncer de recto no está clara.323
2. Por lo general, se debe considerar la radioterapia adyuvante en
metastasectomía.52
pacientes seleccionados con cáncer de recto patológico en
Arbitrar si un paciente puede ser candidato para un enfoque
estadio II o III de alto riesgo, en particular, si no se ha
potencialmente curativo y determinar el tratamiento óptimo de primera
administrado terapia neoadyuvante. Grado de recomendación:
línea requiere una evaluación personalizada por parte de un equipo
Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
En pacientes cuya enfermedad estaba subestadificada clínicamente y/o
o que no recibieron terapia neoadyuvante por otras razones, la LCCRT
posoperatoria puede considerarse selectivamente en pacientes con
cáncer de recto patológico en estadio II o III de alto riesgo, caracterizado
por CRM cercano (≤1 mm), enfermedad T4, perforación tumoral
intraoperatoria o Enfermedad N1c/N2.52
Sin embargo, es probable que la LCCRT posoperatoria no pueda
compensar completamente los mayores riesgos oncológicos asociados
con un CRM positivo.324,325 En el ensayo aleatorizado MRC CR07/
NCIC­CTG C016, 676 pacientes se sometieron a TME seguido de
LCCRT posoperatorio solo cuando el CRM fue positivo. .326 En
comparación con 674 pacientes tratados con quimiorradiación
neoadyuvante y TME, los pacientes tratados con LCCRT postoperatoria
tuvieron una tasa de recurrencia local a 3 años más alta (10,6% versus
4,4%, p = 0,01) y peor SSE a 3 años (71,5% versus 77,5%, p = 0,04).
En el contexto de TME con márgenes R0, faltan datos que muestren un
beneficio adicional de la LCCRT posoperatoria. El uso de LCCRT en el
entorno adyuvante se asocia con varias desventajas que incluyen una
mayor toxicidad general; mayor riesgo de dañar el intestino en el campo
de radiación; eficacia potencialmente disminuida debido a un lecho
posquirúrgico hipóxico y más radiorresistente; y complicaciones de la
herida perineal.324
Terapia multimodal para el cáncer de recto con
enfermedad metastásica sincrónica
1. La evaluación multidisciplinaria de pacientes con cáncer de
recto con metástasis sincrónicas debe establecer la intención
del tratamiento como potencialmente curativo o paliativo.
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de calidad moderada, 1B.
Las metástasis sincrónicas se han definido como aquellas detectadas
antes, durante o dentro de los 3 a 6 meses posteriores al diagnóstico
de un cáncer rectal primario.67 La estadificación clínica, como se
analizó anteriormente, debe definir la extensión de la enfermedad local
y a distancia y Sirve como base para la planificación del tratamiento.
La quimioterapia sistémica es el tratamiento principal para
pacientes con cáncer de recto con enfermedad metastásica, y los
regímenes multimedicamentosos típicamente incluyen agentes
dirigidos potencialmente adaptados al perfil de mutación somática del cáncer.aborda específicamente a los pacientes con cáncer de recto. Los
Con avances significativos en los tratamientos sistémicos disponibles,
la mediana de SG de los pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
mejorado a 24 a 36 meses en las últimas décadas.327 Un subconjunto
de pacientes con cáncer de recto en estadio IV puede ser considerado
para terapia multimodal con intención potencialmente curativa. Por lo
general, se trata de pacientes muy seleccionados con enfermedad
metastásica limitada o cuyo cáncer demostró una respuesta favorable
a la quimioterapia sistémica y se limitó a órganos como el hígado, los
pulmones y el peritoneo, donde se ha establecido la función de la
multidisciplinario.328–330 Las consideraciones clave incluyen la
biología general de la enfermedad, los síntomas de los pacientes y
fisiología, viabilidad técnica para la resección de la carga de
enfermedad, reserva funcional de órganos y equilibrio entre la terapia
dirigida a la enfermedad metastásica versus la enfermedad primaria.
Un enfoque de equipo multidisciplinario se ha asociado con mejores
resultados de supervivencia para pacientes con cáncer colorrectal en
estadio IV.328–330
2. En pacientes con cáncer de recto sintomático y enfermedad
metastásica irresecable, normalmente se debe considerar una
intervención paliativa. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad,
1C.
Lo ideal es que los pacientes con cáncer de recto con una carga
metastásica irresecable sean evaluados tempranamente y en serie para
determinar si se necesita una intervención paliativa. La decisión de
retrasar o interrumpir la terapia sistémica para paliar quirúrgicamente
los síntomas generalmente debe ser tomada conjuntamente por el
paciente, el oncólogo médico y el cirujano.331 Los factores a considerar
al elegir una intervención paliativa pueden incluir el pronóstico general
y la carga metastásica. , la tasa de morbilidad, así como la eficacia de
la intervención y la magnitud de la intervención en relación con la
conveniencia anticipada de iniciar o reanudar la terapia oncológica
(retorno al tratamiento oncológico previsto).332
Anteriormente en esta guía se revisó el sangrado, la perforación y la
obstrucción relacionados con el cáncer de recto.
3. En pacientes con cáncer de recto asintomático y enfermedad
metastásica irresecable, la quimioterapia generalmente se
considera terapia de primera línea porque generalmente no
se recomienda la resección inicial del cáncer de recto en estas
circunstancias. Grado de recomendación: Recomendación
fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
En el contexto del cáncer colorrectal con enfermedad metastásica
irresecable, se ha considerado que la función de la resección del tumor
primario podría prevenir futuras complicaciones relacionadas con el
tumor y posiblemente conferir un beneficio de supervivencia.52,67
Desafortunadamente, gran parte de la literatura sobre este tema El
tema agrupa a los pacientes bajo el título de cáncer colorrectal y no
estudios retrospectivos que han sugerido un beneficio de supervivencia
en este contexto generalmente no distinguieron si
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ENFERMEDADES DEL COLON Y RECTO VOLUMEN 63: 9 (2020)
el tumor primario resecado era o no sintomático y probablemente
estaba sujeto a sesgo de selección, realizándose la resección en
pacientes con mejor estado funcional y pronóstico.333 Un análisis
retrospectivo de datos agrupados de 4 ensayos de cáncer colorrectal
metastásico identificó a 478 pacientes a los que se les había
practicado tumor primario. resección y 332 pacientes que no lo
hicieron. La mediana de SG fue de 19,2 meses (IC 95 %, 18,2–20,4)
versus 13,3 meses (IC 95 %, 12,0–14,8) a favor del grupo de
resección (p < 0,001).334 Otro metanálisis mostró que la resección
del tumor primario fue se asoció con una ventaja de supervivencia
de 6,4 meses (IC 95 %, 5,03–7,86; p < 0,001) en comparación con
la quimioterapia.
En este estudio, el grupo de resección incluyó más pacientes con
metástasis limitadas (p. ej., enfermedad hepática exclusiva con
menos de 3 lesiones) y tumores primarios no rectales, lo que
destaca un sesgo de selección subyacente.325
Los datos disponibles que se centran específicamente en
pacientes que tenían enfermedad en estadio IV con tumores primarios
asintomáticos no respaldan la resección inicial de rutina. Una revisión
Cochrane de pacientes asintomáticos comparó 722 pacientes que
se sometieron a resección primaria de cáncer colorrectal con 364
pacientes que no lo hicieron y no encontró ninguna ventaja en la
supervivencia (la mediana de supervivencia osciló entre 14 y 23
meses versus 8 a 22 meses).335 Además, las tasas de
complicaciones después La resección o la quimioterapia como
tratamiento de primera línea no difirieron significativamente.335
En general, entre los pacientes con cáncer colorrectal
metastásico tratados con terapia sistémica, el riesgo de que un
tumor primario asintomático se vuelva sintomático y requiera
intervención de emergencia es bajo. Entre 233 pacientes con cáncer
colorrectal con enfermedad metastásica, ocurrieron complicaciones
relacionadas con el tumor primario en el 11% y se requirió intervención
quirúrgica (es decir, derivación, derivación o resección) en sólo el
7%.336 Tener un tumor primario rectal no confieren mayores riesgos
para la intervención quirúrgica o general que un tumor primario de
colon.336 Estos hallazgos corroboran los datos del ensayo NSAPB
C­10 que siguió a 90 pacientes con cáncer de colon metastásico y
encontró que la tasa de morbilidad relacionada con el tumor primario
fue del 16,3% y que se requirió intervención quirúrgica sólo en el
11,1% de los pacientes.337 Un análisis reciente de la base de datos
del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales
(SEER, por sus siglas en inglés)­Medicare informó una tasa similar
del 12% para intervenciones quirúrgicas no planificadas en el
contexto de enfermedad colorrectal en estadio IV. cáncer con un
tumor primario intacto.338
Aunque se están realizando ensayos prospectivos
internacionales que investigan el papel de la resección del tumor
primario en el contexto de una enfermedad metastásica irresecable,
normalmente no se recomienda la resección inicial de rutina de un
tumor primario rectal asintomático, especialmente dado el
consiguiente retraso en la quimioterapia sistémica. en el contexto del
bajo potencial de complicaciones futuras de un tumor primario intacto,
así como de la incierta ventaja de supervivencia relacionada con la
proctectomía y el riesgo establecido de morbilidad perioperatoria en
estas circunstancias.52,68,325
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1209
4. En pacientes con cáncer de recto y enfermedad metastásica
sincrónica resecable (o potencialmente resecable), el
tratamiento individualizado generalmente debe coordinar
terapias con intención curativa que aborden todos los sitios de la enfermed
Grado de recomendación: Recomendación fuerte basada en
evidencia de calidad moderada, 1B.
Los pacientes con enfermedad metastásica resecable sincrónica o
potencialmente resecable pueden ser considerados para una terapia
con intención curativa después de una evaluación multidisciplinaria.
Se necesita un plan individualizado para determinar y secuenciar de
manera óptima los componentes multimodales del tratamiento. Se
revisará el manejo de pacientes con metástasis hepáticas
sincrónicas, el escenario clínico más común, pero el manejo de
metástasis pulmonares y peritoneales sincrónicas está más allá del
alcance de esta guía.68,339–343
Aunque se ha recomendado la quimioterapia sistémica
preoperatoria como medio para evaluar la biología de la enfermedad
y minimizar el riesgo de recaída, su beneficio para mejorar la SG
sigue sin estar claro.342 Para pacientes con metástasis hepáticas
sincrónicas inicialmente resecables, el ensayo EORTC 40983
demostró que recibir La quimioterapia sistémica perioperatoria (es
decir, 12 ciclos totales de FOLFOX divididos antes y después de la
operación) en comparación con ninguna quimioterapia perioperatoria
se asoció con una supervivencia libre de progresión superior con
una supervivencia libre de progresión a 3 años del 39 % (95 % IC,
31,7–46,3) versus 29,9% (IC 95%, 23,2–36,9%; p = 0,03); aunque
no hubo diferencias estadísticamente significativas en la SG.344
Para pacientes seleccionados con metástasis sincrónicas
inicialmente irresecables, la quimioterapia sistémica ofrece la
oportunidad de convertirse en resecabilidad potencial. En estas
circunstancias, la eficacia de la quimioterapia puede llegar al 30% al
40% y puede aumentar aún más con la adición de factor de
crecimiento endotelial antivascular/
agentes receptores del factor de crecimiento epidérmico.345 Dadas
las toxicidades de los agentes quimioterapéuticos y el curso clínico
variable de estos pacientes, los pacientes generalmente deben ser
reevaluados cada 2 a 3 meses, y la terapia preoperatoria
generalmente debe limitarse a 6 a 8 ciclos entre pacientes
resecables.346–348
Completar la resección con intención curativa de todas las
enfermedades con una morbilidad mínima y reanudar la terapia
oncológica sistémica son prioridades clave al individualizar el
tratamiento.349 Las tres opciones de tratamiento disponibles incluyen
“clásico” (el cáncer de recto primario se trata antes que los sitios
metastásicos), “ combinado” o “sincrónico” (todos los sitios de la
enfermedad se abordan juntos) y “revertido” (la enfermedad
metastásica se reseca antes que el tumor primario).350,351
El enfoque "combinado" es adecuado para pacientes con un
perfil de riesgo apropiado cuya carga general de enfermedad es
susceptible de una operación relativamente segura en una sola
etapa. La eficiencia de este enfoque sincrónico en términos de
recuperación posoperatoria, conveniencia y economía debe
sopesarse frente al potencial de un aumento perioperatorio.
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1210
morbilidad.350–352 Los escenarios típicos que favorecen un abordaje
combinado pueden incluir resecciones hepáticas no mayores, tumores
rectales superiores o proctectomía no restauradora.350,353
Los enfoques “clásico” e “inverso” permiten el tratamiento por
etapas de la enfermedad metastásica y el recto y generalmente se
prefieren cuando el tratamiento de uno o ambos sitios de la enfermedad
es relativamente complejo. El abordaje “inverso”, que por lo general
se considera en pacientes cuyo cáncer rectal primario es asintomático,
se ha utilizado cuando la enfermedad metastásica hepática requiere
una hepatectomía mayor o una hepatectomía en dos etapas o cuando
la enfermedad primaria requiere resección ultrabaja, extendida o
multivisceral. 350,353 El fundamento propuesto para este enfoque es
utilizar una ventana temprana para intervenir en una carga relativamente
significativa de enfermedad metastásica y al mismo tiempo evitar el
tiempo competitivo que de otro modo se dedica a la terapia
neoadyuvante dirigida a la pelvis y los riesgos de complicaciones
relacionadas con la cirugía pélvica.350,354
El enfoque “clásico”, que se utiliza con menos frecuencia en la
actualidad, generalmente se considera cuando el cáncer rectal primario
es sintomático y requiere tratamiento inicial, pero la extensión o
complejidad de la enfermedad metastásica impide un enfoque
combinado seguro.67,350
El uso de radiación pélvica en el contexto de cáncer de recto
con metástasis hepáticas sincrónicas debe individualizarse. Debido
a que la radiación pélvica puede interferir con el tratamiento de
enfermedades sistémicas, el uso de radiación en el contexto
metastásico requiere una consideración juiciosa.354,355 En estos
casos, omitir la radiación en pacientes cuyo tumor está ubicado en la
parte superior del recto o demuestra una amplia eliminación del CRM
en las imágenes, como se analizó anteriormente. Por lo general, se
debe considerar el uso de radioterapia de corta duración.286,356
DOCUMENTACIÓN
1. El informe operatorio normalmente debe contener información
sobre el diagnóstico, los hallazgos intraoperatorios y los detalles
técnicos del procedimiento. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad,
1C.
El informe operatorio normalmente debe incluir detalles preoperatorios
como diagnóstico histológico, estadio clínico, distancia del tumor al
borde anal, confirmación de que se marcó un sitio de ostomía
preoperatoriamente y tratamiento preoperatorio. Los factores
intraoperatorios relevantes generalmente deben documentar el tipo de
incisión, una exploración para detectar enfermedad extrarrectal,
ubicación del tumor, afectación de órganos adyacentes, extensión de
la resección intestinal, integridad de la escisión mesentérica, técnica
anastomótica, altura y prueba de fuga, si corresponde, detalles de
resección en bloque de los órganos afectados y una evaluación
intraoperatoria de la integridad de la resección.10 Los eventos
adversos intraoperatorios como la perforación del tumor deben
documentarse debido a su asociación con la recurrencia local y la
reducción de la supervivencia a 5 años.120,121
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USTED Y AL: MANEJO DEL CÁNCER DE RECTAL
Hay varias herramientas disponibles para ayudar en el
tratamiento de pacientes con cáncer de recto. Por ejemplo, la ASCRS
desarrolló la Lista de verificación de cirugía del cáncer de recto,
compuesta por 25 elementos relevantes para la atención pre, intra y
posoperatoria de pacientes con cáncer de recto. Esta herramienta
tenía como objetivo servir como una guía integral para mejorar la
seguridad y la calidad de la atención de los pacientes con cáncer de
recto sometidos a cirugía.357 Además, el Programa Nacional de
Acreditación para el Cáncer de Recto de la Comisión del Colegio
Americano de Cirujanos sobre el Cáncer requiere el uso de un informe
quirúrgico sinóptico y desarrolló una lista de 20 elementos requeridos
para el informe.4 La utilización de un informe sinóptico estandariza los
informes, mejora el cumplimiento de la documentación al incluir los
elementos requeridos y facilita la comunicación oportuna con el equipo
multidisciplinario para mejorar potencialmente los resultados y la
atención quirúrgica. .358,359
2. La notificación precisa, detallada y coherente de la patología
del cáncer de recto es fundamental para determinar el
pronóstico, facilitar la planificación del tratamiento y mejorar la
evaluación de la calidad. Grado de recomendación:
Recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C.
Los patólogos desempeñan un papel clave en los pacientes con
cáncer de recto al confirmar el diagnóstico histológico, determinar el
estadio del tumor, clasificar la calidad de la escisión mesorrectal y
evaluar el estado de los márgenes y la respuesta a la terapia
preoperatoria. Las pautas sobre el cáncer de recto del Colegio
Estadounidense de Patólogos están contenidas en el Protocolo para
el examen de muestras de pacientes con carcinoma primario de colon
y recto.360 La documentación de los elementos requeridos de la
evaluación patológica y el uso de un formato sinóptico mejoran la
integridad de los informes, independientemente de los patólogos. '
interés de subespecialidad.360,361 Además, las fotografías de la
muestra quirúrgica, incluidas las vistas anterior, posterior y lateral,
pueden mostrar la integridad del mesorrecto que se correlaciona con
el cáncer.
resultados.
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