Guías de Práctica Clínica de La AGA Sobre El Tratamiento de La Metaplasia Intestinal Gastrica

Acceso público del HHS
Manuscrito del autor

Gastroenterología. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de febrero.
Publicado en forma editada final como:

Gastroenterología. 2020 febrero; 158 (3): 693–702. doi: 10.1053 / j.gastro.2019.12.003.
Guías de práctica clínica de la AGA sobre el tratamiento de la metaplasia

intestinal gástrica
Samir Gupta 1,2, Dan Li 3,4, Hashem B. El Serag 5, Perica Davitkov 6,7, Osama Altayar 8,
Shahnaz Sultan 9, Yngve Falck-Ytter 10,11, Reem A. Mustafa 12
1 Departamento de Asuntos de Veteranos San Diego Healthcare System, San Diego, California;
2 División de Gastroenterología y Moores Cancer Center, Universidad de California San Diego, La

Jolla, California;
3 Departamento de Gastroenterología, Centro Médico Kaiser Permanente Santa Clara, Santa Clara,
California;
4 División de Investigación, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, California;
5 Departamento de Medicina, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;
6 Administración de Veteranos, Sistema de Salud del Noreste de Ohio, Cleveland, Ohio;
7 Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio;
8 División de Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, St Louis, Missouri;
9 El Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos de Minneapolis, Universidad de Minnesota, Minneapolis,

Minnesota;
10 Departamento de Asuntos de Veteranos del Centro Médico de Cleveland, Cleveland, Ohio;
11 Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio;
12 Departamento de Medicina Interna, Centro Médico de la Universidad de Kansas, Kansas
El cáncer de estómago es la tercera causa principal de muerte por cáncer en todo el mundo. 1 En 2018, se
diagnosticaron 1.033.701 casos incidentes a nivel mundial, 1 incluyendo 26,240 a nivel nacional en los Estados Unidos. 2
La mayoría de los cánceres gástricos en los Estados Unidos son cánceres gástricos no cardiacos, que surgen
del antro, la incisura, el cuerpo y / o el fondo de ojo. 3 Infección crónica con Helicobacter pylori
es el principal factor de riesgo de cáncer gástrico no cardiaco (de tipo intestinal), con al menos el 80%
de la carga global de cáncer gástrico atribuible a este patógeno. 4 Se ha demostrado que el cáncer de
tipo intestinal no cardiaco, el subtipo histológico más común de cáncer gástrico, sigue un patrón de
progresión escalonada (es decir, la cascada de Correa), desde la mucosa normal hasta la gastritis
notrófica, la gastritis atrófica, la metaplasia intestinal y el adenocarcinoma gástrico. . 5
La capacidad para identificar lesiones precursoras en biopsias gástricas ha suscitado interés en desarrollar
estrategias de detección y vigilancia para la detección temprana y la prevención del cáncer gástrico. En
Correspondencia: Envíe la correspondencia a: Presidente, Comité de Directrices Clínicas, Oficina Nacional de la Asociación Estadounidense de
Gastroenterología, 4930 Del Ray Avenue, Bethesda, Maryland 20814. Clinicalpractice@gastro.org .
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos.
Gupta y col. Página 2
En el este de Asia, se han implementado programas de detección basados en la población en países con una
incidencia y mortalidad por cáncer gástrico particularmente altas, como Japón y Corea. Estos programas han
dado como resultado tasas más altas de detección de cáncer gástrico temprano, con una mortalidad
sustancialmente reducida. 6,7 En países de baja incidencia, como los Estados Unidos, no se ha respaldado el
cribado en toda la población. Sin embargo, sigue habiendo interés en determinar si la detección y la vigilancia
dirigidas a poblaciones específicas basadas en factores de riesgo histológicos, raza / etnia, inmigración de
países con alta incidencia de cáncer gástrico y otros factores pueden estar justificados.
La metaplasia intestinal gástrica (GIM) puede representar el paso histológico justo antes del desarrollo
de la displasia. GIM se ha considerado como un marcador específico para identificar a los pacientes que
podrían beneficiarse de la vigilancia porque se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer gástrico y se
encuentra de forma rutinaria en la práctica clínica. 5 Las encuestas de endoscopistas estadounidenses
han encontrado una amplia variación en los patrones de práctica en el manejo de GIM, incluso entre los
médicos que atienden regularmente a poblaciones que podrían estar en mayor riesgo según la raza /
etnia y / o estado migratorio. 8 En los Estados Unidos no se ha publicado previamente una guía basada
en la evidencia respaldada por una revisión exhaustiva de la literatura para el manejo de pacientes con
GIM. En consecuencia, nuestro objetivo fue desarrollar pautas basadas en la evidencia para informar el
manejo de los pacientes con GIM detectado incidentalmente en biopsias gástricas en la práctica clínica
habitual. La comprensión del lector de esta guía se optimizará y mejorará al leer las 2 revisiones técnicas
(TR) adjuntas, que brindan una descripción general y una síntesis de la evidencia utilizada para informar
esta guía. 9,10
Alcance, público objetivo y definiciones

Esta guía se centra en las recomendaciones para el tratamiento de pacientes con GIM detectado como parte de
la endoscopia digestiva alta de rutina por motivos que incluyen el estudio de gastropatía / presunta gastritis
identificada endoscópicamente, dispepsia o exclusión de H. pylori. El cribado del cáncer gástrico (ya sea en toda
la población o en poblaciones seleccionadas) y el tratamiento de pacientes con displasia de la mucosa gástrica,
adenocarcinoma gástrico y / o gastritis autoinmune están fuera del alcance de la guía actual. Esta guía está
destinada a ayudar en la toma de decisiones de los pacientes que se someten a una endoscopia digestiva alta
en América del Norte. La GIM está relacionada principalmente con el riesgo de cáncer gástrico no cardiaco.
Para facilitar la presentación, nos referimos al cáncer gástrico no cardiaco como "cáncer gástrico" a lo largo de
este artículo.
Métodos
Los pasos tomados en el desarrollo de esta guía fueron guiados por el proceso de desarrollo de la
guía AGA, que se ha descrito en otra parte. 11 Brevemente, el proceso AGA para el desarrollo de
guías de práctica clínica incorpora la metodología Grading of Recommendations Assessment,

Development and Evaluation (GRADE) 11 y las mejores prácticas, como lo describe la Academia de
Medicina, anteriormente Instituto de Medicina. 12
Composición, financiación y conflicto de intereses del panel de directrices
El panel de guías incluyó gastroenterólogos (SG, DL y HE), aprendices de

metodólogos de guías (PD y OA) y expertos de GRADE (SS, YFY y RAM). los

El panel de la guía trabajó en estrecha colaboración con los miembros del equipo de TR que revisaron la evidencia
utilizada para informar esta guía. El desarrollo de esta directriz fue financiado en su totalidad por la AGA, sin ningún
otro financiamiento externo adicional.
El conflicto de intereses de todos los miembros del panel de guías se manejó de acuerdo con la política del Comité de
Guías Clínicas del Instituto AGA. Antes de la designación para el panel, las personas completaron formularios de conflicto
de intereses y revelaron todos y cada uno de los conflictos relevantes durante 3 años antes de la designación. Se puede
acceder a todos los formularios de conflicto de intereses en la Oficina Nacional de AGA en Bethesda, MD.
Formulación de preguntas clínicas específicas
Como se describe en detalle en los documentos de TR que acompañan a esta guía, desarrollamos 4
preguntas clínicamente relevantes para el manejo de GIM detectado en la endoscopia de rutina utilizando el
formato PICO. El formato PICO enmarca las preguntas clínicas definiendo una población, una intervención,
un comparador y un resultado específicos. Nuestras preguntas PICO fueron:
1. Entre los pacientes con GIM, ¿se realizan pruebas y tratamientos para H. pylori versus ninguna prueba y el
tratamiento afectan los resultados importantes del paciente?
2. Entre los pacientes con GIM que se identifican como de bajo riesgo, ¿la endoscopia superior de vigilancia
posterior versus ningún seguimiento afecta los resultados importantes del paciente?
3. Entre los pacientes con GIM que se identifican como de alto riesgo, ¿la endoscopia superior de vigilancia
posterior versus ningún seguimiento afecta los resultados importantes del paciente?
4. Entre los pacientes con GIM sin displasia, ¿el seguimiento a corto plazo (<1 año) con biopsias
para determinar la extensión de GIM versus ningún seguimiento a corto plazo afecta los
resultados importantes para el paciente?

Después de finalizar las preguntas de PICO, el equipo de TR y el panel de directrices priorizaron los resultados
importantes del paciente, críticos e importantes para la toma de decisiones. Los resultados de interés importantes para
el paciente incluyeron tanto los beneficios como los daños, como la detección temprana del cáncer gástrico, la reducción
de la morbilidad / mortalidad por cáncer gástrico, las complicaciones asociadas con la endoscopia, los resultados
psicológicos (p. Ej., Ansiedad y estrés relacionados con la vigilancia endoscópica, afrontamiento de una afección
precancerosa ) e implicaciones de recursos.
Revisión de evidencia
Se desarrolló una lista completa de evidencia directa e indirecta necesaria para informar las preguntas
(Tabla 1). La evidencia deseada incluyó datos de incidencia y prevalencia de GIM, incidencia de cáncer
gástrico en personas con GIM y factores de riesgo asociados con la progresión a cáncer gástrico en
pacientes con GIM en comparación con personas sin GIM. Esta “lista de deseos de evidencia necesaria”
guió la búsqueda sistemática de literatura. Dada la escasez de datos directos sólidos sobre GIM en los
Estados Unidos, la evidencia de todas las regiones del mundo se consideró relevante en la fase de
recopilación de evidencia. Los detalles relacionados con el manejo y la progresión natural de la displasia
se consideraron fuera del alcance de este TR, a menos que hubiera una relevancia clínica discernible
clara para los resultados de GIM.

Desarrollo de recomendaciones
Una vez completada la síntesis de la evidencia, el panel de la guía (SG, DL y HE) trabajó con el
equipo de TR para comprender la evidencia. El panel estableció el siguiente umbral de decisión
para respaldar la vigilancia: tasa de progresión al cáncer gástrico entre las personas con GIM
que supera el 0,5% al 1% anual.
Durante una reunión cara a cara seguida de comunicación en línea y conferencias telefónicas, el panel
de directrices desarrolló recomendaciones basadas en los siguientes elementos del marco de decisión
GRADE de evidencia a decisión: calidad o certeza en la evidencia, balance de beneficios y daños,
suposiciones sobre el paciente valores y preferencias e implicaciones de recursos.
Para cada declaración de la guía, se proporciona la fuerza de la recomendación y la calidad de la

evidencia para apoyar la recomendación (resumidas en las Tablas 2 y 3, respectivamente). Las
recomendaciones están etiquetadas como “fuertes” o “condicionales” según el enfoque GRADE. El

término AGA recomienda se utiliza para recomendaciones sólidas, y
AGA sugiere se utiliza para recomendaciones condicionales. La Tabla 3 proporciona la interpretación de GRADE
de las recomendaciones sólidas y condicionales de pacientes, médicos, encargados de formular políticas de
atención médica e investigadores. Las declaraciones sobre los valores y preferencias subyacentes, así como los
comentarios de calificación que acompañan a cada recomendación, son sus partes integrales y sirven para
facilitar una interpretación más precisa.
Revisión externa
Todos los miembros del panel revisaron los borradores de las recomendaciones, que se pusieron a disposición en línea
para recibir comentarios del público y se enviaron para su revisión externa. Posteriormente, el documento fue revisado
para abordar los comentarios pertinentes, pero no se realizaron cambios a las recomendaciones.
Recomendaciones
En la Tabla 4 se proporciona un resumen de todas las recomendaciones de esta guía.
Razón fundamental:
H. pylori es un carcinógeno gástrico establecido, que representa hasta el 89% de los cánceres gástricos no
cardiacos en todo el mundo. 4 Como se describe en el TR, se utilizaron 22 estudios, incluidos 7 ensayos
controlados aleatorios y 3 estudios de cohortes, para informar recomendaciones sobre si H. pylori
diagnosticado en el contexto de GIM detectado histológicamente debe ser erradicado. 9 El TR encontró

que H. pylori La erradicación (en comparación con placebo) entre individuos con o sin GIM en ausencia
de neoplasia gástrica se asoció con una reducción del riesgo relativo (RR) combinado del 32% en el riesgo
de cáncer gástrico incidente (RR, 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,48 -
0,96). H. pylori La erradicación (en comparación con placebo) entre individuos con o sin GIM también se
asoció con una reducción del RR agrupado del 33% en el riesgo de mortalidad por cáncer gástrico (RR,
0,67; IC del 95%, 0,38–1,17). Análisis de cáncer gástrico entre individuos con H. pylori
infección y GIM confirmado mostró una reducción de RR cualitativamente similar para el cáncer
gástrico incidente asociado con la erradicación de H pylori RR, 0,76; IC del 95%, 0,36-1,61). Los
resultados de los estudios identificados en la revisión sistemática integral del TR fueron

insuficiente para evaluar el impacto de H. pylori erradicación de la mortalidad por cáncer gástrico
restringida a individuos con GIM confirmado (ver Tabla 3 en Gawron et al, 9 ya que este perfil de
evidencia resume el cuerpo y la calidad de la evidencia que informó esta recomendación).
En general, la fuerte asociación conocida de H. pylori con riesgo de cáncer gástrico incidente y los
hallazgos del TR, que refuerzan la evidencia de un riesgo reducido de cáncer gástrico incidente después
H. pylori erradicación, apoya la recomendación de la AGA de realizar pruebas y erradicar H. pylori en
individuos con GIM detectado incidentalmente. La calidad de la evidencia para apoyar esta
recomendación se calificó como moderada, en parte debido a la falta de datos sobre el impacto de H.
pylori erradicación en individuos con GIM confirmado. Además, el ensayo que tuvo la mayor influencia
en la estimación combinada estuvo limitado por el sesgo de deserción y se realizó en una población
indígena china, que puede tener un riesgo diferente de cáncer gástrico. Confirmando la erradicación de
H. pylori se recomienda, dada la alta conocida H. pylori tasas de fracaso de la erradicación utilizando las
terapias actuales, pero el método de prueba para H. pylori y las estrategias para confirmar la
erradicación están fuera del alcance de la directriz actual y se tratan en otra parte.
13
Comentario:
Pacientes con GIM que valoran mucho la reducción potencial de la mortalidad por cáncer gástrico, a pesar de la falta de evidencia de apoyo
directa, en el contexto de un riesgo acumulado anual aproximado de 0,16% y un riesgo acumulado de diez años aproximado de 1,6% de
cáncer gástrico incidente, y que Poner un valor bajo a los riesgos potenciales de la repetición de la vigilancia endoscópica puede seleccionar
razonablemente para inscribirse en la vigilancia endoscópica. Pacientes con GIM que podrían tener un mayor riesgo de cáncer gástrico (≥1,6%
de riesgo a diez años), que valoran mucho la reducción potencial de la mortalidad por cáncer gástrico a pesar de la falta de evidencia de apoyo
directa, y que valoran poco el potencial Los riesgos de las endoscopias de vigilancia también pueden seleccionar razonablemente la vigilancia
endoscópica. De manera similar, los pacientes que tienen un mayor riesgo general de cáncer gástrico también pueden seleccionar
razonablemente la vigilancia endoscópica. La evaluación de riesgos debe individualizarse. Los pacientes con GIM con mayor riesgo de cáncer
gástrico incluyen aquellos con metaplasia intestinal incompleta (al menos de tipo colónico parcial) versus completa (tipo de intestino delgado)
(RR de 3,3 veces basado en evidencia de baja calidad); antecedentes familiares de cáncer gástrico (RR de 4,5 veces basado en pruebas de muy
baja calidad); y extenso (que involucra el cuerpo gástrico más antro y / o incisura) versus GIM limitado (que involucra el antro gástrico y / o
incisura solamente; RR 2,1 veces basado en evidencia de muy baja calidad (ver Tabla 2 en Altayar et al. antecedentes familiares de cáncer
gástrico (RR de 4,5 veces basado en pruebas de muy baja calidad); y extenso (que involucra el cuerpo gástrico más antro y / o incisura) versus
GIM limitado (que involucra el antro gástrico y / o incisura solamente; RR 2,1 veces basado en evidencia de muy baja calidad (ver Tabla 2 en
Altayar et al. antecedentes familiares de cáncer gástrico (RR de 4,5 veces basado en pruebas de muy baja calidad); y extenso (que involucra el
cuerpo gástrico más antro y / o incisura) versus GIM limitado (que involucra el antro gástrico y / o incisura solamente; RR 2,1 veces basado en
evidencia de muy baja calidad (ver Tabla 2 en Altayar et al. 10). Aunque el TR no encontró evidencia que apoye un mayor riesgo de cáncer
gástrico entre las minorías raciales / étnicas o los inmigrantes con GIM documentado, se ha establecido un aumento general del riesgo de
cáncer gástrico (independientemente de la presencia / ausencia de GIM) entre estos grupos, y puede ser considerado como parte de la toma
de decisiones con respecto a la vigilancia. 3,14

No hay datos suficientes para orientar las recomendaciones sobre el intervalo de vigilancia óptimo. Sobre la base
de la evidencia indirecta de la incidencia acumulada de cáncer gástrico entre los pacientes con GIM, repetir la
endoscopia digestiva alta cada 3-5 años con una visualización cuidadosa de la mucosa y biopsias gástricas del
antro, el cuerpo y cualquier lesión preocupante podrían considerarse en pacientes con GIM incidental, si se
comparten la toma de decisiones favorece la vigilancia.

Razón fundamental:
Según la revisión sistemática completa de TR, no hubo evidencia directa para informar recomendaciones
a favor o en contra de la vigilancia endoscópica después H. pylori erradicación. Específicamente, el TR no
encontró ningún ensayo controlado aleatorio, estudio de cohortes o estudio de casos y controles que
comparara el impacto de la vigilancia endoscópica versus ninguna vigilancia sobre el riesgo de cáncer
gástrico entre pacientes con GIM. Sobre la base de la falta de evidencia comparativa para respaldar la
incidencia o la mortalidad de cáncer gástrico alterado entre los pacientes con GIM inscritos en vigilancia
versus sin vigilancia, la AGA recomienda la toma de decisiones compartida con respecto al uso de la
vigilancia endoscópica sobre el uso rutinario de la vigilancia. El TR identificó evidencia indirecta que
podría informar la toma de decisiones sobre si se debe considerar la vigilancia endoscópica en casos
seleccionados, incluida la prevalencia de GIM en biopsias gástricas de rutina; riesgo longitudinal de
incidencia de cáncer gástrico entre personas con GIM;
La prevalencia combinada de GIM entre 897 371 individuos con biopsias gástricas se estimó en 4,8% (IC
del 95%, 4,8% -4,9%). 10 Como tal, el panel reconoce que cualquier recomendación para la vigilancia de
GIM podría afectar a una proporción significativa de personas sometidas a endoscopia con biopsia. Una
limitación de este metanálisis es que la mayoría de los datos provienen de un solo estudio que informa
sobre la prevalencia de GIM entre las biopsias gástricas enviadas rutinariamente para revisión patológica
a una única compañía nacional de servicios de patología gastrointestinal en los Estados Unidos.
Se estimó que las tasas acumuladas acumuladas de 3, 5 y 10 años de incidencia de cáncer gástrico
entre pacientes con GIM fueron del 0,4% (IC del 95%, 0,1% –0,8% según 4 estudios); 1,1% (95%
IC, 1.0% –1.2% basado en 7 estudios); y 1,6% (IC del 95%, 1,5% –1,7% según 4 estudios), respectivamente.
9 Solo 2 de los estudios incluidos para estimar el riesgo acumulativo de cáncer gástrico eran de Estados
Unidos. Por ejemplo, entre las personas de un gran plan integrado de atención médica en el sur de
California, se estimó que el riesgo acumulado de cáncer gástrico a 5 años era
0,9% (IC del 95%, 0,3% -1,6%). 15 Se estimó que la tasa anual combinada de progresión al cáncer
gástrico entre las personas con GIM era del 0,16% por año. Esta estimación es menor que el riesgo
acumulado anual combinado previamente informado de 0,33% para el adenocarcinoma de esófago
entre los pacientes con esófago de Barrett no displásico, una afección para la que a menudo se
recomienda la vigilancia endoscópica de forma rutinaria. dieciséis El TR también fue capaz de estimar la
tasa acumulada de progresión a displasia entre las personas con GIM como del 15% a los 3 años (IC
del 95%, 13% -17%) y del 15% a los 5 años (IC del 95%, 12% -19 %), basado en un total de 7 estudios
con casi 3000 pacientes con GIM; todos los estudios que aportaron datos a estas estimaciones
procedían de fuera de los Estados Unidos. 9
El TR también resumió la evidencia que informa el riesgo diferencial de cáncer gástrico de acuerdo con varios
factores de riesgo potenciales preespecificados para el cáncer gástrico, incluida la raza / etnia, antecedentes
familiares de cáncer gástrico, tabaquismo, gastritis autoinmune / anemia perniciosa, características histológicas
(GIM incompleta vs completa), extensión de GIM (extenso versus limitado) y biomarcadores (por ejemplo,
positividad de CagA). 10 La evaluación del riesgo diferencial por raza / etnia se realizó solo para los estudios
norteamericanos. El metanálisis de los 3 estudios identificados mostró que entre los pacientes con GIM
confirmado, el riesgo acumulativo de cáncer gástrico no fue estadísticamente significativamente diferente para
los hispanos (1.0%; IC del 95%, 0.4% –1.7%), asiáticos (0.3%;

95% CI, 0.1% –0.8%), negros (0.4%; 95% CI, 0.0% –1.4%) y blancos no hispanos (0.3%; 95% CI,
0.1% –0.6%) (ver Tabla 2 en Altayar et al, 10). Aunque no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre grupos raciales / étnicos, los IC amplios y las

estimaciones puntuales variables (por ejemplo, 1.0% para hispanos vs 0.3% para blancos no
hispanos) no descartan la posibilidad de diferencias clínicamente significativas. Por lo tanto,
aunque la evidencia demuestra claramente que las poblaciones minoritarias tienen un
riesgo general más alto de cáncer gástrico en los Estados Unidos, la evidencia actual no
respalda un mayor riesgo entre las minorías raciales / étnicas una vez que se establece el
GIM. El TR no identificó una mayor prevalencia de GIM entre las minorías raciales / étnicas, y
no encontró que las minorías raciales / étnicas con GIM tengan un mayor riesgo de cáncer
gástrico en comparación con los blancos no hispanos con GIM.
Se identificaron siete estudios que evaluaban el riesgo de cáncer gástrico entre pacientes con GIM en función
de la presencia de GIM incompleta (al menos áreas parciales de tipo colónico) frente a completa (tipo de
intestino delgado). Según el metanálisis, tener GIM incompleta frente a completa se asoció con un riesgo 3
veces mayor de cáncer gástrico incidente durante el seguimiento (RR, 3,33; IC del 95%, 1,96–5,64). 9 Ninguno de
estos estudios fue de Estados Unidos. Como anécdota, los patólogos estadounidenses rara vez informan la
presencia de GIM incompleta frente a completa como parte del diagnóstico de GIM de rutina. Esta observación
suscita inquietudes en cuanto a si el subtipo histológico de GIM se puede utilizar de manera factible como parte
de la estratificación del riesgo en los Estados Unidos sin una iniciativa educativa sustancial para los patólogos.
Entre los pacientes con GIM, tener antecedentes familiares de un pariente de primer grado con
cáncer gástrico se asoció con un riesgo 4,5 veces mayor de cáncer gástrico incidente según 3
estudios (RR, 4,53; IC del 95%, 1,33-15,46). 9
Entre los pacientes con GIM a los que se les obtuvieron biopsias tanto del antro / incisura gástrico como del
cuerpo, la GIM extensa frente a la participación limitada (es decir, incluida la participación de al menos el cuerpo
gástrico frente a GIM del antro y / o incisura, respectivamente) se asoció con una RR combinado 2 veces mayor
de cáncer gástrico incidente (RR, 2,07; IC del 95%, 0,97–4,42) según 2 estudios. 9 En los Estados Unidos, la
práctica de rutina informada de manera anecdótica de presentar biopsias gástricas sin especificar el número
total de biopsias o separar las biopsias tomadas en frascos de muestras separados etiquetados con ubicaciones
anatómicas específicas podría desafiar la capacidad de utilizar la extensión anatómica de GIM para la
estratificación del riesgo, a menos que un Se produce un alejamiento de esta práctica.
Hubo poca o ninguna evidencia disponible para evaluar el riesgo de cáncer gástrico entre los pacientes con
GIM basado en antecedentes personales de tabaquismo concurrente, anemia perniciosa, gastritis

autoinmune o biomarcadores de riesgo potencial.
En general, la evidencia indirecta resumida por el TR sugiere que la GIM se diagnostica comúnmente
(prevalencia del 5%) y se asocia con un riesgo acumulativo de cáncer gástrico incidente (1,6% a los 10
años). El riesgo de cáncer entre las personas con GIM puede ser mayor entre las personas con histología
incompleta frente a completa, GIM extensa frente a limitada, y aquellos con antecedentes familiares de
cáncer gástrico en un pariente de primer grado. En conjunto, la AGA recomienda

Estos factores podrían considerarse como parte de la decisión sobre la realización de una endoscopia
digestiva alta de vigilancia entre las personas con GIM como parte del proceso de toma de decisiones
compartido.
Los pacientes con GIM que dan un valor alto al posible aumento del riesgo de cáncer gástrico asociado
con GIM extenso, y un valor bajo a los riesgos asociados con la repetición de la endoscopia, podrían
razonablemente optar por repetir la endoscopia para establecer la extensión anatómica (a veces
denominada "gástrica mapeo ”), establecer el subtipo histológico de GIM (si la experiencia del
patólogo local lo permite) y excluir el cáncer prevalente. Los pacientes con GIM y estigmas de alto
riesgo (p. Ej., Anomalías detectadas visualmente como nodularidad) o preocupaciones sobre la
integridad de la endoscopia inicial también pueden optar por someterse a una endoscopia dentro de 1
año para detectar cáncer prevalente y / o biopsias gástricas para caracterizar la extensión anatómica y
el subtipo histológico de GIM. Pacientes con GIM con mayor riesgo general de cáncer gástrico (como
hispanos, asiáticos, afroamericanos, 3
inmigrantes de regiones con alta incidencia de cáncer gástrico 14; o individuos con antecedentes familiares de
pariente de primer grado con cáncer gástrico) pueden optar por repetir la endoscopia dentro de 1 año para
detectar el cáncer prevalente a través de biopsias dirigidas de cualquier anomalía visible y para realizar biopsias
no dirigidas (como mínimo del antro y el cuerpo, enviadas en frascos de muestras separados para patología) 17
para definir mejor el riesgo de cáncer gástrico posterior según la extensión anatómica de GIM y el subtipo
histológico (incompleto frente a completo).
Razón fundamental:
El TR no encontró pruebas directas que respalden el impacto de la repetición de la endoscopia superior a intervalos
cortos (<12 meses) entre pacientes con GIM incidental sobre los resultados importantes para el paciente.
Específicamente, no se identificó ningún estudio de cohorte o serie de casos de pacientes con GIM hallado
incidentalmente sometidos sistemáticamente a una endoscopia repetida de intervalo corto. Por lo tanto, no hubo
evidencia directa para informar la frecuencia de detección de características de GIM de mayor riesgo o cáncer gástrico
prevalente que no se apreció en la endoscopia inicial donde se diagnosticó GIM. En consecuencia, en base a la falta de
datos sobre el rendimiento de la endoscopia repetida de intervalo corto y el impacto en la estratificación del riesgo o la
detección de cáncer prevalente, la AGA sugiere una toma de decisiones compartida con respecto a la vigilancia sobre el
uso rutinario de la vigilancia endoscópica después del diagnóstico de GIM y H. pylori erradicación si está presente.
El TR sí identificó evidencia indirecta que se puede utilizar para involucrar a los pacientes con GIM detectado
incidentalmente en la toma de decisiones compartida sobre si considerar una endoscopia repetida de intervalo corto.
La preocupación por el cáncer prevalente no detectado también podría justificar la repetición de la endoscopia a
intervalos cortos. Como se mencionó anteriormente, el TR no identificó ningún estudio que caracterice la tasa de fallos
endoscópicos para el cáncer gástrico entre los pacientes con GIM. Como evidencia indirecta, el TR calculó el riesgo de
cáncer gástrico dentro de 1 año del diagnóstico de GIM, asumiendo que los cánceres diagnosticados dentro de 1 año
de seguimiento de GIM tienen más probabilidades de haber sido casos prevalentes pasados por alto en lugar de
cánceres incidentes. Sobre la base de 4 estudios de cohortes, se estimó que la incidencia acumulada de cáncer gástrico
dentro de 1 año del diagnóstico de GIM era del 0,5% (95%
IC, 0,4% –0,6%), 9 lo que sugiere que el riesgo general de cáncer no detectado es bajo. No obstante, la
AGA reconoce que las personas con inquietudes sobre la calidad o la integridad de la línea de base

La endoscopia y / o la evaluación de anomalías detectadas visualmente, pueden optar razonablemente por

someterse a una endoscopia superior repetida de intervalo corto para excluir el cáncer prevalente.
Como se informó anteriormente, el TR encontró evidencia que sugiere un riesgo 3 veces mayor de cáncer
gástrico incidente entre individuos con GIM incompleta (al menos de tipo colónico parcial) versus completa
(tipo de intestino delgado), y un riesgo 2 veces mayor de cáncer entre individuos con GIM extenso vs limitado.
Debido a que la GIM a menudo se diagnostica en base a un número no especificado de biopsias "aleatorias"
enviadas en un solo frasco de patología en la práctica clínica, la capacidad de descartar con seguridad la
presencia de GIM incompleta y extensa podría ser limitada. En consecuencia, los pacientes y los proveedores
que valoran mucho estos factores para determinar la necesidad de una vigilancia endoscópica longitudinal
posterior, pueden optar razonablemente por someterse a una endoscopia superior repetida de intervalo
corto para evaluar la extensión anatómica y las características histológicas de la GIM.

En los Estados Unidos, las minorías raciales / étnicas tienen un riesgo mucho mayor de cáncer gástrico
incidente y fatal que los blancos no hispanos. 3 Si bien el TR no identificó tasas sustancialmente
diferentes de incidencia de cáncer gástrico entre individuos con GIM previamente establecido entre
grupos raciales / étnicos, la AGA reconoce que los grupos con un mayor riesgo general de cáncer
gástrico también pueden elegir razonablemente una endoscopia repetida de intervalo corto para
biopsias para caracterizar la extensión anatómica y el subtipo histológico de GIM (si aún no se ha
tomado una decisión que favorezca la vigilancia) y para excluir el cáncer prevalente.
Discusión
La GIM se detecta a menudo como parte de la endoscopia de rutina, con frecuencia cuando la indicación
original de la endoscopia no era la detección de cáncer gástrico. Como tal, cuando se detecta GIM como
parte de una endoscopia de rutina, surgen preguntas sobre si H. pylori deben identificarse y tratarse, si
está indicada la vigilancia endoscópica, si es posible que no se haya identificado un área con histología
más avanzada y si se necesita una endoscopia repetida a intervalos cortos para una estratificación más
precisa del riesgo y / o para descartar un cáncer gástrico prevalente. Sobre la base de una extensa TR de
evidencia para apoyar el manejo de pacientes con GIM incidente, la AGA ha hecho recomendaciones para
el manejo y la vigilancia (Tabla
4). Basado en evidencia de calidad moderada, la AGA recomienda realizar pruebas para H. pylori y
erradicación entre personas con GIM. Sobre la base de una evidencia de muy baja calidad, principalmente
debido a la falta de estudios que aborden específicamente el impacto clínico de la endoscopia repetida de
intervalo corto y la vigilancia endoscópica longitudinal, la AGA sugiere contra la endoscopia repetida de
intervalo corto de rutina y la vigilancia longitudinal.
Reconociendo que la falta de evidencia podría poner a algunos pacientes en riesgo de resultados adversos en espera de
la generación de evidencia nueva y rigurosa, investigamos evidencia que podría ayudar a orientar la toma de decisiones
compartida entre pacientes y proveedores sobre si optar por someterse a una vigilancia longitudinal o de corta duración.
intervalo de repetición de la endoscopia. Debido a que encontramos GIM incompleto (versus completo) y GIM extenso
versus limitado (que involucra solo el antum / incisura) se asociaron con un mayor riesgo de cáncer gástrico incidente
entre los pacientes con GIM, los pacientes y los proveedores pueden optar razonablemente por someterse a una
endoscopia superior de intervalo corto para caracterizar la presencia / ausencia de estas características, o
comprometerse con la vigilancia longitudinal si

se sabe que estas características están presentes. De manera similar, debido a que encontramos evidencia que respalda un mayor riesgo de cáncer gástrico entre los
pacientes con GIM y un familiar de primer grado con cáncer gástrico, los pacientes con GIM y antecedentes familiares podrían elegir razonablemente la vigilancia endoscópica
longitudinal. La identificación de las mejores estrategias de gestión para las minorías raciales / étnicas con GIM sigue siendo un desafío. El TR no encontró, con base en
evidencia limitada, una variación estadísticamente significativa entre los grupos raciales / étnicos en el riesgo acumulativo de cáncer gástrico entre las personas con GIM.
Como se señaló anteriormente, los IC amplios y las estimaciones puntuales variables para la tasa de incidencia de cáncer gástrico (por ejemplo, 1.0% para los hispanos frente
al 0.3% para los blancos no hispanos) no descartan la posibilidad de diferencias clínicamente significativas. El riesgo general más alto de cáncer gástrico entre las minorías
raciales / étnicas en los Estados Unidos y para las personas en las regiones de alta incidencia está bien establecido. Además, los datos sobre la variación en el riesgo por
grupos raciales / étnicos provienen de solo 3 estudios, y esos estudios no tomaron en cuenta si las minorías eran de los Estados Unidos o nacidas en el extranjero, o la
duración de su residencia en países con alta incidencia de cáncer gástrico. . Los nuevos inmigrantes de áreas geográficas de alta incidencia (como el este de Asia o América del
Sur) tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico, probablemente debido a factores de riesgo compartidos, como y esos estudios no tuvieron en cuenta si las minorías eran de
los Estados Unidos o nacidas en el extranjero, o la duración de su residencia en países con alta incidencia de cáncer gástrico. Los nuevos inmigrantes de áreas geográficas de
alta incidencia (como el este de Asia o América del Sur) tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico, probablemente debido a factores de riesgo compartidos, como y esos
estudios no tuvieron en cuenta si las minorías eran de los Estados Unidos o nacidas en el extranjero, o la duración de su residencia en países con alta incidencia de cáncer
gástrico. Los nuevos inmigrantes de áreas geográficas de alta incidencia (como el este de Asia o América del Sur) tienen un mayor riesgo de cáncer gástrico, probablemente
debido a factores de riesgo compartidos, como H. pylori Infección y otras exposiciones. 14
Reconociendo la incertidumbre en el riesgo, las minorías raciales / étnicas con GIM pueden optar
razonablemente por someterse a una endoscopia repetida de intervalo corto para caracterizar la extensión
anatómica de GIM, el subtipo histológico de GIM, excluir el cáncer prevalente y / o someterse a una endoscopia
de vigilancia longitudinal hasta que se genere nueva evidencia . Un algoritmo sugerido para el manejo de
pacientes con GIM se proporciona en una herramienta de apoyo a la decisión clínica.
¿Qué dicen otras pautas?

En comparación con las pautas de la AGA, las recomendaciones de otras sociedades profesionales en los
Estados Unidos y Europa específicas para pacientes con GIM dentro del alcance de las recomendaciones de la
AGA son generalmente similares. Las pautas de 2015 de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia
Gastrointestinal (ASGE) establecen: “Sugerimos una endoscopia de vigilancia para pacientes con GIM que tienen
un mayor riesgo de cáncer gástrico debido a antecedentes étnicos o familiares. Los intervalos de vigilancia
óptimos no se han estudiado exhaustivamente y deben individualizarse ". 18 Las pautas de la ASGE también
sugieren que la vigilancia puede suspenderse cuando 2 endoscopias consecutivas son negativas para displasia,
y recomiendan la erradicación de H. pylori
si está identificado. Por lo tanto, las pautas de la ASGE son consistentes con la recomendación de la AGA contra
la vigilancia de rutina, y son similares a nuestra sugerencia de que la vigilancia se puede considerar en función
de la toma de decisiones compartida entre pacientes y proveedores para pacientes con antecedentes familiares
de cáncer gástrico o mayor riesgo de fondo de cáncer gástrico; La duración de la vigilancia no estaba dentro del
alcance de la actual directriz AGA. Además, las recomendaciones de la AGA para probar y erradicar H. pylori
complementar y ampliar la recomendación de la ASGE para erradicar

H. pylori si está identificado.
La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) publicó recientemente pautas para el

manejo de afecciones epiteliales precancerosas y lesiones en el estómago, incluida la GIM. 19 Las
recomendaciones de ESGE se basaron en la actualización de la búsqueda bibliográfica de
preguntas clave de interés desde sus guías de 2012, 20 calificar la evidencia disponible usando un
marco GRADE y lograr declaraciones de consenso usando un proceso Delphi. ESGE recomienda
considerar H. pylori erradicación en pacientes con GIM, similar al de la AGA

recomendación para probar y erradicar H. pylori para este grupo. Con respecto a la vigilancia
endoscópica, ESGE destacó un mayor riesgo asociado con GIM en una sola ubicación anatómica
(GIM de extensión limitada), pero, con respecto a tener GIM en una sola ubicación anatómica,
consideró que el “mayor riesgo no justifica la vigilancia en la mayoría de los casos,
particularmente si una endoscopia de alta calidad con biopsias ha excluido etapas avanzadas de
gastritis atrófica ”, citando esto como una recomendación fuerte basada en evidencia de calidad
moderada. ESGE recomendó que se podría considerar la vigilancia a 3 años desde el inicio para las
personas con GIM en un solo lugar pero con antecedentes familiares de cáncer gástrico, GIM
incompleto, persistente H. pylori gastritis, citando esto como una recomendación débil basada en
evidencia de baja calidad. ESGE hizo una recomendación sólida basada en evidencia de baja
calidad a favor de la endoscopia de vigilancia cada 3 años entre los individuos con atrofia gástrica
severa o GIM tanto en el antro como en el cuerpo, y / o (OLGA) Operative Link on Gastritis
Assessment / OLGIM (Operative Link sobre evaluación de gastritis basada en metaplasia
intestinal) estadio III / IV. ESGE también sugirió que aquellos con antecedentes familiares más
estos hallazgos podrían considerar una endoscopia de vigilancia aún más intensa de 1 a 2 años,
citando esto como una recomendación débil basada en evidencia de baja calidad. En conjunto, las
recomendaciones de ESGE y AGA son consistentes en no recomendar la vigilancia de rutina para
pacientes con GIM en ausencia de mayor extensión (antro y cuerpo), antecedentes familiares de
cáncer gástrico y GIM incompleta. Si bien AGA recomienda la toma de decisiones compartida para
discutir los pros y los contras de la vigilancia en pacientes con factores de riesgo, como mayor
extensión, antecedentes familiares y GIM incompleta, ESGE recomienda explícitamente la
vigilancia para individuos con mayor extensión y, al igual que AGA, recomienda considerar
vigilancia para aquellos con antecedentes familiares de cáncer gástrico y GIM incompleto. Si se
planifica la vigilancia, mientras que AGA recomienda considerar un intervalo de 3 a 5 años para la
vigilancia, ESGE recomienda 3 años, con consideración de una vigilancia más intensa en el
contexto de GIM extensa más antecedentes familiares de cáncer gástrico. ESGE no hizo una
recomendación explícita a favor o en contra de la repetición de la endoscopia de intervalo corto

para caracterizar el grado de GIM o la presencia de GIM si no se realizó al inicio del estudio,
Necesidades futuras de investigación y lagunas en la evidencia
Nuestras recomendaciones destacan varias áreas de incertidumbre maduras para futuras investigaciones. Las
lagunas de evidencia clave incluyen la falta de estudios observacionales y ensayos aleatorios sobre el impacto de
la vigilancia frente a la ausencia de vigilancia en los resultados, como la detección temprana y la prevención del
cáncer gástrico. Se necesitan más datos para comprender la importancia de la GIM extensa frente a la limitada
(solo antral / incisura) sobre el riesgo de cáncer gástrico. El rendimiento de la endoscopia inicial de repetición
sistemática para caracterizar la extensión anatómica y el subtipo histológico de GIM (p. Ej., Endoscopia de
intervalo corto con mapeo gástrico) requiere estudio. Los estudios sobre el rendimiento de la endoscopia inicial
repetida para pacientes con GIM detectado en la endoscopia de rutina deben prestar especial atención a la
cantidad de personas adicionales identificadas como potencialmente en mayor riesgo de progresión al cáncer
según los hallazgos en el examen repetido para aclarar si los exámenes repetidos podrían cambiar decisiones
sobre vigilancia. Nuestro TR sugiere que la base de evidencia más sólida para un factor de riesgo relacionado
con el cáncer gástrico entre las personas con GIM es la presencia de metaplasia incompleta frente a la completa.
Como tal, los estudios deben investigar el

Gupta y col. Pagina 12
beneficio potencial de implementar la caracterización de rutina de la metaplasia intestinal incompleta frente a la

metaplasia intestinal completa por parte de patólogos, particularmente en los Estados Unidos. Se requieren
estudios de historia natural adicionales, como la investigación de las diferencias basadas en la raza, la etnia o el
país de origen, y si el riesgo de GIM detectado como parte de la endoscopia de rutina difiere del de los pacientes
que participan en un programa de detección específico para el cáncer gástrico. Además, ha habido informes
contradictorios con respecto a si GIM continúa progresando después de H. pylori erradicación. Aunque algunos
estudios observaron una mejoría o reversión de GIM después H. pylori erradicación, 21-23 otros sugirieron que
GIM puede persistir o continuar progresando (es decir, "un punto sin retorno") después de H. pylori tratamiento.
24,25 Queda por determinar el protocolo óptimo para la obtención de biopsias gástricas para aumentar el
rendimiento de la detección de GIM en la práctica clínica. Los estudios anteriores que utilizan las clasificaciones
OLGA y OLGIM han demostrado beneficios en la identificación de pacientes con una enfermedad más extensa y
con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, pero la adopción de estos sistemas en la práctica clínica
diaria puede ser un desafío. 26,27 Se ha informado que el uso de tecnologías mejoradas por imágenes (o
cromoendoscopia virtual, como imágenes de banda estrecha) para realizar una biopsia gástrica dirigida mejora
la detección de GIM. 28,29 La aplicación de estas técnicas en la práctica habitual y si se traduce en mejores
resultados justifica una mayor investigación. Además, los biomarcadores como los niveles de pepsinógeno (I y II)
se usan comúnmente en los países asiáticos para la estratificación del riesgo de cáncer gástrico, pero no se han
estudiado bien en los Estados Unidos. 30–32 Dichos estudios pueden generar información útil para seleccionar
pacientes con mayor riesgo de cáncer gástrico que pueden beneficiarse más de la endoscopia de detección y
vigilancia. También se requieren estudios para ubicar la efectividad y la rentabilidad del manejo de GIM dentro
del contexto más amplio de la prevención gástrica que puede incluir la detección de H. pylori y endoscopia de
detección.
Se deben considerar varias limitaciones al interpretar estas recomendaciones. Las recomendaciones se

basaron en la escasez de pruebas. En particular, la solidez de las recomendaciones estaba condicionada
a nuestras recomendaciones sobre la endoscopia de vigilancia, y se consideró que la calidad general de

la evidencia para respaldar estas recomendaciones era muy baja. Por lo tanto, es muy posible que los
nuevos estudios que abordan las lagunas de la evidencia actual puedan tener un impacto notable en las
recomendaciones futuras con respecto al manejo de las personas con GIM.
En conclusión, la AGA recomienda que los pacientes con GIM sean evaluados y tratados por H. pylori para
reducir el riesgo de cáncer gástrico. A la luz de las lagunas de evidencia actual, la AGA sugiere contra el uso
rutinario de la endoscopia repetida de intervalo corto con biopsias con el propósito de estratificación del riesgo
y vigilancia endoscópica de rutina, pero alienta a los pacientes y médicos a participar en la toma de decisiones
compartida con respecto a los posibles pros y contras de estas estrategias a la luz de las lagunas de evidencia
actual. La AGA reconoce que pueden surgir nuevas pruebas en el futuro que puedan respaldar con mayor
firmeza la repetición de la endoscopia de intervalo corto con biopsias para la estratificación del riesgo y / o
vigilancia endoscópica para la reducción del riesgo de cáncer gástrico.
Planes para actualizar esta guía

Las pautas son productos vivos. Para que sigan siendo útiles, deben actualizarse periódicamente a medida que se
acumula nueva información. Este documento se actualizará cuando se publiquen nuevas investigaciones importantes.
La necesidad de actualización se determinará a más tardar en 2022.

Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer los esfuerzos sobresalientes del equipo de Revisión Técnica de Metaplasia Intestinal
Gástrica de AGA, sin los cuales esta guía no podría haberse escrito: Andrew J. Gawron, MD, PhD, MS; Shailja C. Shah, MD,
MPH; Osama Altayar, MD; Perica Davitkov, MD; Douglas Morgan, MD, MPH; Kevin Turner, DO; Reem A. Mustafa, MD,
MPH, PhD.
Este documento presenta las recomendaciones oficiales del Instituto de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA)
sobre el manejo de la metaplasia intestinal gástrica detectada de manera incidental. La guía fue desarrollada por el Comité de
Guías de Práctica Clínica de la AGA y aprobada por la Junta de Gobierno de la AGA.
Fondos
Este trabajo fue apoyado en parte por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) bajo los
Números de Premio R37 CA222866; 1UG3CA233314–01A1; y DK120515; y el Departamento de Asuntos de Veteranos con el
número de concesión I01 HX001574.
Abreviaturas utilizadas en este documento:

AGA Intervalo de confianza de la Asociación Estadounidense de
ASGE Gastroenterología de la Sociedad Estadounidense de
CI Endoscopia Gastrointestinal
ESGE Sociedad europea de endoscopia gastrointestinal
GIM metaplasia intestinal gástrica
CALIFICACIÓN Calificación de la evaluación, desarrollo y evaluación de

recomendaciones
PICO riesgo relativo de población, intervención, comparador y

RR resultado
TR revisión técnica
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Recomendación 1.
En pacientes con GIM, la AGA recomienda realizar pruebas para H. pylori seguido de la erradicación
sin pruebas y la erradicación. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.

Recomendación 2.
En pacientes con GIM, la AGA sugiere contra el uso rutinario de vigilancia endoscópica.
Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad
Comentario:
Los pacientes con GIM con mayor riesgo de cáncer gástrico que valoran mucho la reducción potencial pero
incierta de la mortalidad por cáncer gástrico, y que valoran poco los riesgos potenciales de las endoscopias
de vigilancia, pueden optar razonablemente por la vigilancia. Los pacientes con GIM específicamente en
mayor riesgo de cáncer gástrico incluyen aquellos con:
• GIM incompleto versus completo GIM
• extenso versus limitado Antecedentes

• familiares de cáncer gástrico
Los pacientes con mayor riesgo general de cáncer gástrico incluyen:
• Minorías raciales / étnicas
• Inmigrantes de regiones de alta incidencia


Recomendación 3.
En pacientes con GIM, la AGA sugiere no repetir la endoscopia de rutina a intervalos cortos
con el fin de estratificar el riesgo. Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad.
Comentario:
Sobre la base de la toma de decisiones compartida, los pacientes con GIM y estigmas de alto riesgo,
inquietudes sobre la integridad de la endoscopia inicial y / o que tienen un mayor riesgo general de cáncer
gástrico (minorías raciales / étnicas, inmigrantes de regiones con alta incidencia de cáncer gástrico, o
individuos con antecedentes familiares de pariente de primer grado con cáncer gástrico) pueden optar
razonablemente por repetir la endoscopia dentro de 1 año para la estratificación del riesgo.

Manuscrito del autor Manuscrito del autor Manuscrito del autor Manuscrito del autor
Tabla 1.
Preguntas, resultados y evidencia de PICO necesarios para informar las preguntas de PICO
Importante para el paciente

Gupta y col.
Pregunta PICO resultados Evidencia necesaria para informar las preguntas de PICO
1. Entre los pacientes con GIM, ¿se realizan pruebas para H. pylori y el tratamiento si la prueba es positiva o no afecta a los resultados importantes Detección temprana de cáncer Incidencia y prevalencia de GIM en la población de EE. UU.
para el paciente?
Cáncer gástrico reducido Incidencia de cáncer de estómago en la población general
la mortalidad morbilidad
Prevalencia de cáncer gástrico concurrente en pacientes con
GIM
2. Entre los pacientes con GIM que se identifican como de bajo riesgo, ¿la vigilancia endoscópica superior posterior versus ningún Endoscopia Incidencia de cáncer gástrico en pacientes con GIM tras el
seguimiento afecta los resultados importantes para el paciente? complicaciones Costos diagnóstico de GIM
Daños psicológicos Riesgo de progresión a cáncer gástrico en pacientes con GIM
3. Entre los pacientes con GIM que se identifican como de alto riesgo, ¿la vigilancia endoscópica superior posterior frente a la ausencia de Subgrupos: antecedentes familiares de cáncer gástrico, raza / etnia,
seguimiento afecta los resultados importantes para el paciente? tabaquismo, características histológicas, extensión de GIM, biomarcadores
Posibles consecuencias adversas de realizar una endoscopia

digestiva alta de vigilancia para pacientes con GIM
4. Entre los pacientes con GIM sin displasia, ¿el seguimiento endoscópico superior a corto plazo (<1 año) para determinar la extensión Beneficios de realizar una endoscopia digestiva alta de vigilancia para
(usando biopsias) de GIM versus ningún seguimiento a corto plazo afecta los resultados importantes para el paciente? pacientes con GIM

Página 19
Tabla 2.
Interpretación de la certeza en la evidencia de efectos utilizando el marco GRADE

CALIFICACIÓN Descripción
Elevado Estamos muy seguros de que el efecto real se aproxima al de la estimación del efecto.
Moderar Tenemos una confianza moderada en la estimación del efecto. Es probable que el efecto real se acerque a la estimación del efecto, pero existe la
posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
Bajo Nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada. El efecto real puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
Muy bajo Tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto. Es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto

Tabla 3.
Interpretación de recomendaciones sólidas y condicionales utilizando el marco GRADE
Trascendencia Fuerte recomendación a Recomendación condicional B

Gupta y col.
Para los pacientes La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción La mayoría de las personas en esta situación querrían el curso de acción sugerido, pero
recomendado y solo una pequeña proporción no lo haría. muchas no.
Para los clínicos La mayoría de las personas deberían recibir la intervención. No es probable que se necesiten ayudas formales Las diferentes opciones serán apropiadas para pacientes individuales de acuerdo con sus valores y preferencias. Utilice la
para la toma de decisiones para ayudar a las personas a tomar decisiones coherentes con sus valores y toma de decisiones compartida. Las ayudas para la toma de decisiones pueden ser útiles para ayudar a los pacientes a
preferencias. tomar decisiones coherentes con sus riesgos, valores y preferencias individuales.
Para los formuladores de políticas La recomendación se puede adaptar como política o medida de desempeño en la mayoría de las La formulación de políticas requerirá un debate sustancial y la participación de varias partes
situaciones. interesadas. Las medidas de desempeño deben evaluar si la toma de decisiones es apropiada.
a
Las recomendaciones sólidas se indican mediante declaraciones que conducen con "recomendamos".
B
Las recomendaciones condicionales se indican mediante declaraciones que conducen con "sugerimos".

Página 21
Cuadro 4.
Recomendaciones de la AGA para el tratamiento de la metaplasia intestinal gástrica
Fuerza de Calidad de
Gupta y col.
Declaración recomendación evidencia
1. En pacientes con GIM, la AGA recomienda realizar pruebas para H pylori, seguido de la erradicación sin pruebas y la erradicación Fuerte Moderar
2. En pacientes con GIM, la AGA sugiere contra el uso rutinario de vigilancia endoscópica Condicional Muy bajo
Comentarios: Pacientes con GIM con mayor riesgo de cáncer gástrico que valoran mucho la reducción potencial pero incierta de la mortalidad por cáncer gástrico, y que
a
Poner un valor bajo a los riesgos potenciales de las endoscopias de vigilancia, puede razonablemente optar por la vigilancia.
Los pacientes con GIM específicamente en mayor riesgo de cáncer gástrico incluyen aquellos con:
• GIM incompleto versus completo GIM
• extenso versus limitado Antecedentes
• familiares de cáncer gástrico
Los pacientes con mayor riesgo general de cáncer gástrico incluyen:
• Minorías raciales / étnicas
• Inmigrantes de regiones de alta incidencia
3. En pacientes con GIM, la AGA sugiere que no se repita la endoscopia rutinaria de intervalo corto con biopsias con el fin de estratificar el riesgo. Condicional Muy bajo
Comentarios: Basado en la toma de decisiones compartida, los pacientes con GIM y estigmas de alto riesgo, inquietudes sobre la integridad de la endoscopia inicial y / o que tienen un
mayor riesgo general de cáncer gástrico (minorías raciales / étnicas, inmigrantes de regiones con cáncer gástrico alto incidencia, o individuos con antecedentes familiares de pariente
de primer grado con cáncer gástrico) pueden optar razonablemente por repetir la endoscopia dentro de 1 año para la estratificación del riesgo.
a
No hay datos suficientes para orientar el intervalo de vigilancia óptimo. Con base en la evidencia indirecta sobre la incidencia acumulada de cáncer gástrico entre pacientes con GIM, repetir la endoscopia digestiva alta con una
visualización cuidadosa de la mucosa y biopsias gástricas del antro y el cuerpo y cualquier lesión preocupante puede considerarse en 3-5 años entre los pacientes con GIM detectado incidentalmente, si se comparte la toma de decisiones
favorece la vigilancia.

Página 22

Guías de Práctica Clínica de La AGA Sobre El Tratamiento de La Metaplasia Intestinal Gastrica

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Guías de Práctica Clínica de La AGA Sobre El Tratamiento de La Metaplasia Intestinal Gastrica

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Acceso público del HHS

Manuscrito del autor

Publicado en forma editada final como:

Guías de práctica clínica de la AGA sobre el tratamiento de la metaplasia

2 División de Gastroenterología y Moores Cancer Center, Universidad de California San Diego, La

5 Departamento de Medicina, Baylor College of Medicine, Houston, Texas;

6 Administración de Veteranos, Sistema de Salud del Noreste de Ohio, Cleveland, Ohio;

7 Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio;

8 División de Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, St Louis, Missouri;

9 El Sistema de Salud de Asuntos de Veteranos de Minneapolis, Universidad de Minnesota, Minneapolis,

10 Departamento de Asuntos de Veteranos del Centro Médico de Cleveland, Cleveland, Ohio;

11 Universidad Case Western Reserve, Cleveland, Ohio;

12 Departamento de Medicina Interna, Centro Médico de la Universidad de Kansas, Kansas

Alcance, público objetivo y definiciones

la población o en poblaciones seleccionadas) y el tratamiento de pacientes con displasia de la mucosa gástrica,

guías de práctica clínica incorpora la metodología Grading of Recommendations Assessment,

Composición, financiación y conflicto de intereses del panel de directrices

El panel de guías incluyó gastroenterólogos (SG, DL y HE), aprendices de

Gastroenterología. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2021 01 de febrero.

otro financiamiento externo adicional.

Formulación de preguntas clínicas específicas

un comparador y un resultado específicos. Nuestras preguntas PICO fueron:

tratamiento afectan los resultados importantes del paciente?

resultados importantes para el paciente?

precancerosa ) e implicaciones de recursos.

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Para cada declaración de la guía, se proporciona la fuerza de la recomendación y la calidad de la

recomendaciones están etiquetadas como “fuertes” o “condicionales” según el enfoque GRADE. El

facilitar una interpretación más precisa.

controlados aleatorios y 3 estudios de cohortes, para informar recomendaciones sobre si H. pylori

diagnosticado en el contexto de GIM detectado histológicamente debe ser erradicado. 9 El TR encontró

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de decisiones con respecto a la vigilancia. 3,14

comparten la toma de decisiones favorece la vigilancia.

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los hispanos (1.0%; IC del 95%, 0.4% –1.7%), asiáticos (0.3%;

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estadísticamente significativas entre grupos raciales / étnicos, los IC amplios y las

estratificación del riesgo, a menos que un Se produce un alejamiento de esta práctica.

GIM basado en antecedentes personales de tabaquismo concurrente, anemia perniciosa, gastritis

autoinmune o biomarcadores de riesgo potencial.

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histológico (incompleto frente a completo).

dentro de 1 año del diagnóstico de GIM era del 0,5% (95%

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La endoscopia y / o la evaluación de anomalías detectadas visualmente, pueden optar razonablemente por

corto para evaluar la extensión anatómica y las características histológicas de la GIM.

intervalo corto de rutina y la vigilancia longitudinal.

comprometerse con la vigilancia longitudinal si

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debido a factores de riesgo compartidos, como H. pylori Infección y otras exposiciones. 14

pacientes con GIM se proporciona en una herramienta de apoyo a la decisión clínica.

¿Qué dicen otras pautas?

y recomiendan la erradicación de H. pylori

complementar y ampliar la recomendación de la ASGE para erradicar

H. pylori si está identificado.

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) publicó recientemente pautas para el

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recomendación explícita a favor o en contra de la repetición de la endoscopia de intervalo corto

Necesidades futuras de investigación y lagunas en la evidencia

Como tal, los estudios deben investigar el

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