Cristalloids Vs Saline TRADUCIDO ESPAÑOL

Machine Translated by Google
Investigación original | Medicina de emergencia
Efectos clínicos de los cristaloides equilibrados frente a la

solución salina en adultos con cetoacidosis diabética
Un análisis de subgrupos de ensayos clínicos aleatorizados por grupos
Wesley H. Self, MD, maestría en Salud Pública; Christopher S. Evans, MD, maestría en Salud Pública; Cathy A. Jenkins, MS; Ryan M. Brown, MD; Jonathan D. Casey, MD, MSc;
Sean P. Collins, MD, MSc; Taylor D. Coston, MD; Matthew Felbinger, PharmD; Lisa N. Flemmons, MSN, APRN, ACNPBC; Susan M. Hellervik, MSN, ACNPBC; Christopher J.
Lindsell, PhD; Dandan Liu, doctorado; Nicole S. McCoin, Dra.; Kevin D. Niswender, MD, PhD; Corey M. Slovis, MD; Joanna L. Stollings, PharmD; Li Wang, MS; Todd W. Rice, MD,
MSc; Matthew W. Semler, MD, MSc; para el Grupo de Investigación Pragmática en Cuidados Críticos
Abstracto Puntos clave

Pregunta ¿Usar un sistema equilibrado?
IMPORTANCIA La solución salina (cloruro de sodio al 0,9%), el líquido más comúnmente utilizado para tratar la cetoacidosis
solución cristaloide en lugar de solución salina para
diabética (CAD), puede causar acidosis metabólica hiperclorémica. Los cristaloides equilibrados, una clase alternativa
fluidoterapia en adultos con diabetes
de líquidos para la expansión de volumen, no causan acidosis y, por lo tanto, pueden conducir a una resolución más rápida de
La cetoacidosis (CAD) conduce a una
la CAD que la solución salina.
resolución de la CAD?
OBJETIVO Comparar los efectos clínicos de los cristaloides equilibrados con los efectos clínicos de la solución salina para el Hallazgos En este análisis de subgrupos de 172
tratamiento agudo de adultos con CAD. adultos con CAD de 2 ensayos clínicos aleatorios de
grupos grandes que compararon cristaloides
DISEÑO, AMBIENTE Y PARTICIPANTES Este estudio fue un análisis de subgrupos de adultos con CAD en 2 ensayos balanceados y solución salina, el
complementarios informados anteriormente: solución salina contra Ringer lactato o PlasmaLyte en el departamento de el tiempo medio hasta la resolución de la CAD fue de 13,0
emergencias (SALTED) y el ensayo de soluciones isotónicas y eventos renales adversos importantes. (ELEGANTE). Estos horas con cristaloides equilibrados y 16,9 horas con
ensayos, realizados entre enero de 2016 y marzo de 2017 en un centro médico académico de EE. UU., fueron ensayos clínicos solución salina, una cantidad significativa
pragmáticos, cruzados múltiples, aleatorizados por grupos, que compararon cristaloides balanceados versus solución salina en diferencia.
pacientes del departamento de emergencias (DE) y de la unidad de cuidados intensivos (UCI). .

Significado Estos hallazgos sugieren que la terapia con
Este estudio incluyó a adultos que acudieron al servicio de urgencias con CAD, definida como un diagnóstico clínico de CAD,
cristaloides equilibrada conduce a
glucosa plasmática superior a 250 mg/dL, bicarbonato plasmático inferior o igual a 18 mmol/L y brecha aniónica superior a 10
resolución más rápida de la CAD que la solución salina y
mmol/L. . El análisis de datos se realizó de enero a abril de 2020.
puede ser la solución líquida isotónica preferida
para el tratamiento agudo de la CAD.

INTERVENCIONES Cristaloides equilibrados (elección del médico entre solución de lactato Ringer o solución PlasmaLyte A)
versus solución salina para la administración de líquidos en el servicio de urgencias y la UCI de acuerdo con el mismo
+ Resumen visual
programa de cruce múltiple aleatorio por grupos.
+ Contenido suplementario
PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS El resultado primario fue el tiempo entre la presentación en el servicio de urgencias y la
Las afiliaciones de los autores y la información del artículo son
resolución de la CAD, según lo definido por los criterios de la Asociación Estadounidense de Diabetes. El resultado secundario fue
enumerados al final de este artículo.
Tiempo entre el inicio y la interrupción de la infusión continua de insulina.
RESULTADOS Entre los 172 adultos incluidos en este análisis secundario de ensayos grupales, 94 fueron asignados a cristaloides
balanceados y 78 a solución salina. La mediana de edad (rango intercuartil [RIQ]) fue de 29 (2445) años, y 90 (52,3%) eran
mujeres. La mediana (RIC) del volumen de líquido isotónico administrado en el servicio de urgencias y en la UCI fue de 4478
(30006372) ml. El análisis de incidencia acumulada reveló un tiempo más corto hasta la resolución de la CAD en el grupo de
cristaloides balanceados (tiempo medio hasta la resolución: 13,0 horas; RIC: 9,518,8 horas) que el grupo de solución salina
(mediana: 16,9 horas; RIC: 11,934,5 horas) (riesgo ajustado ratio [aHR] = 1,68; IC del 95%, 1,182,38; P = 0,004). El
análisis de incidencia acumulada también reveló un tiempo más corto hasta la interrupción de la infusión de insulina en el grupo de
cristaloides balanceados (mediana: 9,8 horas; IQR: 5,117,0
(continuado)
Acceso abierto. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia CCBY.
Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 (reimpreso) 16 de noviembre de 2020 1/13
Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 15/03/2023

Red JAMA abierta | Medicina de emergencia Efectos clínicos de los cristaloides equilibrados frente a la solución salina en adultos con cetoacidosis diabética
Resumen (continuación)
horas) que el grupo de solución salina (mediana: 13,4 horas; RIC: 11,017,9 horas) (aHR = 1,45; IC del 95 %, 1,032,03; P = 0,03).
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA En este análisis secundario de 2 ensayos clínicos aleatorios grupales, en comparación con
la solución salina, el tratamiento con cristaloides balanceados resultó en una resolución más rápida de la CAD, lo que sugiere que
los cristaloides balanceados pueden preferirse a la solución salina para el tratamiento agudo de adultos.
con CAD.
REGISTRO DEL ENSAYO Identificadores de ClinicalTrials.gov: NCT02614040; NCT02444988
Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596
Introducción
Junto con la terapia con insulina, la administración de líquidos intravenosos para expandir el volumen intravascular, intersticial e
intracelular es un componente clave del tratamiento agudo de la cetoacidosis diabética (CAD).13 La solución salina (cloruro de
sodio al 0,9%, también llamada solución salina normal) es la más líquido comúnmente utilizado para este propósito y el
líquido principal recomendado en las guías de práctica clínica actuales de CAD.13 La concentración de cloruro en
solución salina (154 mmol/L) es mayor que la del plasma humano (94111 mmol/L), que puede causar acidosis metabólica
hiperclorémica, especialmente cuando se administra en grandes volúmenes.47 Aunque los resultados clínicos de la
infusión salina aún no se comprenden completamente, la evidencia acumulada sugiere que la solución salina puede
aumentar el riesgo de lesión renal y afectar la recuperación de una enfermedad grave, posiblemente debido a la inducción. de
acidosis metabólica.813
Las soluciones cristaloides equilibradas, incluido el lactato de Ringer y PlasmaLyte A (Baxter Inc), contienen
concentraciones de cloruro similares a las del plasma humano y no inducen acidosis metabólica.47 Por lo tanto, el tratamiento
de la CAD con cristaloides equilibrados en lugar de solución salina puede provocar resolución más rápida de la
CAD.1417 Sin embargo, los cristaloides balanceados también tienen riesgos teóricos en el tratamiento de la CAD, incluyendo
alcalosis e hiperpotasemia, y los efectos comparativos de los cristaloides balanceados y la solución salina en este contexto no se
comprenden bien.18 En este análisis de subgrupo de En dos grandes ensayos clínicos pragmáticos, aleatorizados por grupos,8,9
comparamos cristaloides equilibrados versus solución salina para el tratamiento agudo de adultos con CAD. La hipótesis principal
era que los cristaloides equilibrados conducirían a una recuperación más rápida.
resolución de la CAD que la solución salina.
Métodos
Este estudio fue un análisis de subgrupos de pacientes que acudieron al departamento de emergencias (DE) con CAD dentro
de 2 ensayos grupales pragmáticos complementarios recientemente completados: solución salina contra Ringer lactato o
PlasmaLyte en el departamento de emergencias (SALTED)8 y las soluciones isotónicas. y Major Adverse Renal Events Trial
(SMART).9 Este análisis secundario fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Vanderbilt con
renuncia al consentimiento informado como un análisis de datos recopilados previamente. Las secciones relevantes de las
Normas Consolidadas de Informes de Ensayos (CONSORT) Se siguieron las pautas de presentación de informes para este
análisis secundario de un ensayo clínico.
Ensayos SALTED y SMART SALTED8
y SMART9 fueron ensayos clínicos aleatorios grupales realizados simultáneamente en el Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt para comparar cristaloides equilibrados versus solución salina para la terapia con líquidos intravenosos en el servicio
de urgencias y la unidad de cuidados intensivos (UCI). En conjunto, estos ensayos reclutaron a 29.149 pacientes adultos
utilizando amplios criterios de elegibilidad. En un diseño cruzado múltiple, aleatorizado por grupos, a los pacientes se
les asignaron cristaloides balanceados (a elección del médico, solución de lactato Ringer o PlasmaLyte A) versus solución salina.

según mes natural (eFigura 1 del Suplemento). Se instruyó a los médicos para que utilizaran el tipo de líquido asignado
para la administración de líquidos cuando se deseara expansión de volumen, reanimación con líquidos o un líquido isotónico
o casi isotónico. El protocolo del ensayo controló el tipo de líquido asignado en el servicio de urgencias, las UCI y los
quirófanos, pero no en las plantas del hospital general. La asignación de líquidos fue la misma en el servicio de urgencias,
la UCI médica, la UCI de traumatología y la UCI quirúrgica. La asignación de líquidos en 2 UCI que admitieron un
número bajo de pacientes del servicio de urgencias (UCI neurológica y UCI cardíaca) fue opuesta a la del servicio de
urgencias (es decir, estas UCI se asignaron a solución salina cuando el servicio de urgencias se asignó a cristaloides
balanceados); estas UCI con un horario opuesto al del servicio de urgencias no se incluyeron en este análisis de
subgrupo de CAD. Los datos se recogieron de la historia clínica electrónica. Los datos sobre raza, etnia y sexo se basaron
en el autoinforme del paciente. La raza del paciente se clasificó como blanca o no blanca. La categoría no blanca incluyó a
46 participantes negros y 2 participantes que autoinformaron su raza como ni negra ni blanca.
Los pacientes tratados en el servicio de urgencias y posteriormente ingresados en un piso general se analizaron
en el ensayo SALTED.8 Los pacientes tratados en una UCI, incluidos los tratados inicialmente en el servicio de urgencias y
posteriormente ingresados en una UCI, se analizaron en el ensayo SMART.9 En los ensayos SALTED y SMART,
los cristaloides balanceados se asociaron con una menor incidencia de eventos renales adversos importantes que
la solución salina.8,9
Población El
estudio actual fue un análisis de subgrupos de pacientes en los ensayos SALTED y SMART que se presentaron
al estudio ED con CAD. Todos los pacientes incluidos en este estudio, independientemente de si fueron analizados
originalmente en la población SALTED o en la población SMART, acudieron al servicio de urgencias con CAD y formaron
parte del mismo programa de asignación cruzada múltiple de líquidos. Los criterios de inclusión incluyeron (1) tener
18 años o más; (2) presentación en el servicio de urgencias durante el período de 15 meses en el que tanto el servicio de
urgencias como las UCI participaban en los ensayos SALTED y SMART (del 1 de enero de 2016 al 31 de marzo de 2017);
(3) un diagnóstico clínico de CAD en el servicio de urgencias, definido como el cumplimiento de un código de Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (ICD10CM) para CAD (los códigos
específicos se enumeran en la Tabla 1 del Suplemento) y una revisión de la historia clínica que confirme que la CAD
estaba presente en el momento de la evaluación en el servicio de urgencias en lugar de una aparición tardía de la CAD en el
hospital después del ingreso; y (4) valores de laboratorio en el servicio de urgencias compatibles con CAD, incluida una
concentración de glucosa en plasma superior a 250 mg/dL (factor de conversión SI: para convertir a milimoles por litro,
multiplicar por 0,0555), una concentración de bicarbonato en plasma inferior o igual a 18 mEq /L (para convertir a milimoles
por litro, multiplicar por 1,0) y brecha aniónica calculada (calculada como concentración de sodio – [concentración
de cloruro + concentración de bicarbonato]) superior a 10 mEq/L (para convertir a milimoles por litro, multiplicar por
1,0) ).1 Los criterios de
exclusión incluyeron (1) traslado de un hospital externo al servicio de urgencias del estudio (estos pacientes
recibieron líquido intravenoso fuera del protocolo del estudio antes de llegar al servicio de urgencias del estudio); (2) ingreso
a la UCI cardíaca o neurológica (estas unidades tenían el programa de asignación de cristaloides opuesto al del
servicio de urgencias); y (3) presentación en el servicio de urgencias dentro de las 24 horas anteriores a un cruce planificado
en el ensayo (estos pacientes experimentaron un cruce en el tipo cristaloide del protocolo durante las primeras 24 horas de
tratamiento con CAD).
Intervención Este
análisis de subgrupos utilizó la intervención realizada en los ensayos SALTED y SMART.8,9 A los pacientes se les asignó
el tipo de cristaloide (cristaloides balanceados versus solución salina) en el servicio de urgencias y la UCI de acuerdo
con un diseño cruzado múltiple, aleatorizado por grupos, en el que los cristaloides asignados alternados cada mes
(eFigura 1 en el Suplemento). La intervención fue realizada a nivel de unidad por personal de servicio.
médicos. Se fomentó el cumplimiento del tipo de cristaloide asignado con algoritmos automatizados de ingreso de pedidos
electrónicos, abastecimiento preferencial de los servicios de urgencias y de las UCI con el tipo de cristaloide según el
protocolo, y educación, auditoría y retroalimentación de rutina.19,20 La solución salina fue el único cristaloide según el
protocolo para expansión de volumen durante los meses asignados a solución salina. Durante los meses asignados
a cristaloides balanceados, los médicos tenían la opción de seleccionar Ringer lactato o PlasmaLyte A, porque ambos

Había soluciones equilibradas disponibles como parte de la atención de rutina en el hospital del estudio. Los médicos tratantes tenían la
autoridad para anular el protocolo del ensayo y administrar un cristaloide fuera del protocolo si creían que estaba indicado para un
paciente específico.
Manejo de la CAD El protocolo
del ensayo solo controló el tipo de uso de cristaloides para la expansión de volumen (cristaloides balanceados versus solución
salina). Todos los demás aspectos del tratamiento clínico, incluido el volumen de líquido administrado, la selección de otros
líquidos (como líquidos con menor tonicidad) y la dosificación de insulina, fueron elegidos por los médicos tratantes sin influencia del
protocolo del ensayo. El manejo recomendado de la CAD en el hospital del estudio siguió la Declaración de Consenso de la
Asociación Estadounidense de Diabetes sobre el Manejo de Crisis Hiperglucémicas.1 Esto incluyó la administración de
insulina mediante infusión intravenosa continua (goteo de insulina) a pacientes con una brecha aniónica superior a 12 mEq/L, medición
de electrolitos cada 2 horas durante el tratamiento activo de la CAD, y discontinuación de la infusión de insulina y transición a insulina
subcutánea cuando la brecha aniónica disminuyó a menos o igual a 12 mEq/L. El personal clínico recogió muestras de sangre para
mediciones de electrolitos en recipientes vacutainers con heparina de litio y las concentraciones plasmáticas se midieron en el laboratorio
clínico. Según la política del hospital, los pacientes que recibían una infusión continua de insulina eran tratados en el servicio
de urgencias o en la UCI. Los pacientes con CAD en el servicio de urgencias que no requirieron infusión continua de insulina después
del ingreso podrían ser admitidos en un piso de hospital general fuera de la UCI según el criterio del médico tratante.
Resultados
El resultado primario fue el tiempo hasta la resolución de la CAD, definido como el tiempo transcurrido entre la presentación
en el servicio de urgencias y la resolución de la cetoacidosis, utilizando los siguientes criterios para la resolución de la cetoacidosis de la
Declaración de consenso sobre crisis hiperglucémicas de la Asociación Estadounidense de Diabetes1: glucosa plasmática inferior a
200 mg/dl y 2 de los siguientes: bicarbonato plasmático mayor o igual a 15 mEq/L, pH venoso mayor a 7,3 y brecha aniónica menor o
igual a 12 mEq/L. Los pacientes dados de alta del hospital sin cumplir con los criterios de laboratorio para la resolución de la CAD se
clasificaron como con resolución de la CAD en el momento del alta hospitalaria.
El resultado secundario fue el tiempo hasta la interrupción de la infusión de insulina, definido como el tiempo entre el inicio y
la interrupción final de la infusión de insulina intravenosa durante la hospitalización.
para CAD. Los pacientes a los que nunca se les inició una infusión de insulina se codificaron como 0 por el tiempo hasta
Interrupción de la infusión de insulina. Los resultados adicionales se describen en la Tabla 2 del Suplemento.
Análisis estadístico El enfoque
analítico principal fue un análisis por intención de tratar que comparó los resultados entre los pacientes asignados a cristaloides
balanceados versus aquellos asignados a solución salina. Las concentraciones de electrolitos en plasma durante las
primeras 72 horas de atención después de la presentación en el servicio de urgencias se compararon entre los grupos utilizando
una función de suavizado del modelo aditivo generalizado univariado.
El tiempo hasta la resolución de la CAD (resultado primario) incluyó datos censurados por la derecha (muerte antes de la resolución de la CAD) y
datos censurados por la izquierda (resolución de la CAD definida por el alta hospitalaria en lugar de por criterios de laboratorio) y, por lo tanto, se analizó
utilizando métodos estadísticos para la resolución de la CAD (resolución de la CAD definida por el alta hospitalaria en lugar de por criterios de laboratorio). resultados.
En un análisis no ajustado, se utilizó una prueba de rango logarítmico ponderado de 2 muestras para comparar las diferencias en la
incidencia acumulada de resolución de la CAD entre el grupo de cristaloides balanceados y el grupo de solución salina.21 Luego, se
evaluó el tiempo hasta la resolución de la CAD usando una regresión multivariable de riesgos proporcionales de Cox. modelo
en el que las matrices de covarianza para los coeficientes de regresión se estimaron mediante 1.000 repeticiones bootstrap.22,23 El
modelo incluía el tiempo hasta la resolución de la CAD como variable dependiente, el grupo de intervención (cristaloides equilibrados
frente a solución salina) como principal variable independiente y el número de días transcurridos entre el inicio del ensayo (1 de enero
de 2016) y la presentación del paciente en urgencias como covariable. El ensayo incluyó un grupo (todos los pacientes con DE estaban en
el mismo programa de asignación) y múltiples períodos. Por lo tanto, el modelo no se ajustó por conglomerados y se ajustó por

efectos del período al incluir los días transcurridos desde el comienzo del ensayo como covariable.8,19 Se informaron índices
de riesgo ajustados (aHR) con el grupo de solución salina como referencia, con un aHR mayor que 1 indicando un tiempo
más corto hasta la resolución de la CAD para el grupo. grupo cristaloide equilibrado.
El tiempo hasta la interrupción de la infusión de insulina (resultado secundario) incluyó datos censurados a la derecha
(muerte antes de la interrupción). Se utilizó un gráfico de KaplanMeier para ilustrar la incidencia acumulada de interrupción de
la infusión de insulina con una prueba de rango logarítmico utilizada para probar la diferencia no ajustada entre el
grupo de cristaloides balanceados y el grupo de solución salina. También se construyó un modelo de riesgos proporcionales
multivariable utilizando el mismo enfoque que el resultado primario.
Se analizaron resultados adicionales con modelos de regresión multivariable ajustando por tiempo.
transcurrido desde el inicio del ensayo hasta la presentación en el servicio de urgencias (eTabla 2 en el Suplemento).
Debido a que este estudio es un análisis de subgrupos de ensayos clínicos completados, el tamaño de la muestra
se determinó por la cantidad de pacientes inscritos en los ensayos primarios; el poder no se calculó prospectivamente para
este análisis. La unidad de análisis fue cada hospitalización por CAD. Si bien se reconoce que este estudio fue un análisis de
subgrupos y que la interpretación debe considerar este diseño, consideramos una p <0,05 bilateral para denotar significación
estadística y no se realizaron ajustes para pruebas múltiples. Los análisis se completaron con el software estadístico R versión
3.5.2 (Proyecto R para Computación Estadística) de enero a abril de 2020.
Resultados
Población
Durante el período de estudio de 15 meses, 271 pacientes tratados en el servicio de urgencias recibieron un código ICD10
CM para CAD; 172 de estos pacientes cumplieron con los criterios de elegibilidad del estudio y fueron incluidos en
este análisis (eFigura 2 en el Suplemento). Entre los 172 pacientes de la población de estudio, la mediana de edad (rango
intercuartílico [RIQ]) fue de 29 [2445] años, 90 (52%) eran mujeres, 142 pacientes (83%) tenían diabetes tipo I,
mediana (RIQ) la hemoglobina A1c fue del 10,9% (9,2%13,1%) (para convertir a proporción de hemoglobina total,
multiplíquela por 0,01), la mediana de la concentración plasmática inicial de bicarbonato fue de 11 mEq/L y la omisión de una
dosis de medicamento fue la razón más común de CAD. Características basales en el
El grupo de cristaloides equilibrados y el grupo de solución salina se presentan en la Tabla 1. Las razones principales
para excluir a los pacientes que tenían un código ICD10CM para CAD fueron no cumplir con la definición de caso de
laboratorio para CAD (65 pacientes) y el traslado desde un hospital externo (23 pacientes). Según el programa de cruce de
grupos SALTED y SMART, 94 pacientes fueron asignados a cristaloides balanceados durante 8 meses y 78 pacientes fueron
asignados a solución salina durante 7 meses.
Administración de líquidos
La selección del tipo de cristaloide isotónico (cristaloides equilibrados frente a solución salina) se controló mediante los
protocolos de prueba en el servicio de urgencias y la UCI. Durante el tratamiento en el servicio de urgencias y la UCI, el volumen
medio (RIQ) de cristaloides isotónicos administrados fue de 4478 (30006372) ml. La adherencia al tipo de cristaloide
asignado fue alta (Tabla 2). En volumen total, el 85,3% de los cristaloides administrados en el grupo de cristaloides balanceados
fueron cristaloides balanceados y el 96,7% de los cristaloides administrados en el grupo de solución salina fueron solución
salina. En volumen, la solución de lactato de Ringer representó el 96,9 % de los cristaloides equilibrados utilizados en este
estudio, y PlasmaLyte A representó el otro 3,1 %.
Concentraciones de electrolitos Las
mediciones de laboratorio necesarias para identificar la resolución de la CAD (glucosa, bicarbonato y brecha aniónica, con o
sin pH) se completaron a frecuencias similares en los grupos cristaloides y salinos equilibrados. Durante las primeras 72
horas después de la presentación en el servicio de urgencias, la mediana (RIC) del número de episodios únicos en los que se
completaron todas las mediciones para caracterizar la resolución de la CAD fue de 7 (510) en el grupo de cristaloides
balanceados y 7 (510) en el grupo de solución salina. grupo (p = 0,57). Las concentraciones de electrolitos en
plasma durante las primeras 72 horas después de la presentación en la DE se muestran en la Figura 1. En comparación con
el grupo de solución salina, los pacientes en el grupo de cristaloides balanceados tenían niveles más bajos de cloruro y niveles más altos.

concentraciones de bicarbonato a lo largo del tiempo después del inicio del tratamiento, como lo indica la separación de
IC del 95% entre los 2 grupos a lo largo del tiempo (Figura 1).
Análisis primario
Los análisis de incidencia acumulada revelaron que el tiempo hasta la resolución de la CAD fue más corto en el grupo equilibrado.
grupo de cristaloides (tiempo medio [IQR] hasta la resolución de la CAD: 13,0 [9,518,8] horas) en comparación con el
grupo de solución salina (mediana [RIQ]: 16,9 [11,934,5] horas) según la incidencia acumulada no ajustada
(P = 0,002) (Figura 2A) y modelo multivariable de riesgos proporcionales (aHR = 1,68; IC 95%, 1,182,38;
p = 0,004) (tabla 3). El tiempo medio (RIC) hasta la interrupción del goteo de insulina fue más corto en el grupo equilibrado.
grupo de cristaloides (9,8 [5,117,0] horas) que en el grupo de solución salina (13,4 [11,017,9] horas) según
la incidencia acumulada no ajustada (P = 0,04) (Figura 2B) y los riesgos proporcionales multivariables
Tabla 1. Características iniciales de los pacientes por grupo de tratamiento asignado
Pacientes, nº (%)
Salina Abreviaturas: DE, departamento de urgencias; RIQ,
Cristaloides equilibrados
Característica (n = 94) (n = 78) rango intercuartil.
Edad, mediana (RIC), años 28 (2339) 30 (2549) Factores de conversión SI: para convertir la brecha aniónica en
Mujer 54 (57,4) 36 (46,2) milimoles por litro, multiplicar por 1,0; bicarbonato a
Carrera milimoles por litro, multiplicar por 1,0; cloruro a
milimoles por litro, multiplicar por 1,0; creatinina a

Blanco 66 (70,2) 58 (74,4)
micromoles por litro, multiplicar por 88,4; glucosa a
No blanco 28 (29,8) 20 (25,6)
milimoles por litro, multiplicar por 0,0555; hemoglobina
Puntuación del índice de comorbilidad de Elixhauser, mediana (RIC)a 5,0 (1,210,0) 5,0 (2,010,8) A1c a proporción de hemoglobina total, multiplicar por 0,01;
tipo de diabetes sodio a milimoles por litro, multiplicar por 1,0;
potasio a milimoles por litro, multiplicar por 1,0; urea

Tipo 1 82 (87,2) 60 (76,9)
nitrógeno a milimoles por litro, multiplicar por 0,357.
Tipo 2 12 (12,8) 18 (23,1)
a La puntuación del índice de comorbilidad de Elixhauser resume
Hemoglobina A1c basal , mediana (RIC), %b 10,8 (9,212,6) 11,3 (9,213,3)
la carga de las condiciones coexistentes del paciente.
Sospecha de causa de cetoacidosis diabética
Las puntuaciones oscilan entre −19 y 89, con puntuaciones más altas
Diabetes recién diagnosticada 8 (8,5) 3 (3,8) indicando un perfil de condiciones coexistentes que es
Dosis de medicamento omitidas 52 (55,3) 42 (53,8) más fuertemente asociado con la muerte intrahospitalaria.24
Infección 16 (17,0) 24 (30,8) b

A ocho pacientes les faltaban valores iniciales
Otrosc 10 (10,6) 6 (7,7) hemoglobina A1C, incluidos 5 pacientes en el grupo equilibrado

grupo de cristaloides y 3 pacientes en el grupo de solución salina.
Desconocido 8 (8,5) 3 (3,8)
c Otras causas sospechosas de CAD incluyeron factores relacionados
Gravedad de la cetoacidosis diabética según categoría inicial de bicarbonato plasmático
en el servicio de urgencias con el embarazo (3 pacientes en el grupo equilibrado
Leve (1518 mmol/L) 25 (26,6) 25 (32,1) grupo de cristaloides y 2 pacientes en el grupo de solución salina),
efectos adversos de la medicación (3 pacientes en el

Moderado (1014 mmol/L) 31 (33,0) 24 (30,8)
grupo de cristaloides equilibrados), vómitos (2 pacientes en
Grave (<10 mmol/L) 38 (40,4) 29 (37,2)
el grupo cristaloides balanceados y 1 en la solución salina
Puntuación inicial de la escala de coma de Glasgow en el servicio de urgencias <15 11 (11,7) 10 (12,8)
grupo), pancreatitis (1 paciente en el grupo equilibrado
Enfermedad renal terminal con terapia de reemplazo renal a largo plazo 5 (5.3) 1 (1.3) grupo de cristaloides), hemorragia gastrointestinal (1
en la línea de base
paciente en el grupo de cristaloides balanceados), calor
Creatinina sérica basal antes de la enfermedad aguda, mediana (RIQ), mg/dLd 0,70 (0,600,87) 0,74 (0,600,90) agotamiento (1 paciente en el grupo de solución salina), trauma (1
Fuente de creatinina basal antes de la enfermedad aguda paciente en el grupo de solución salina) y enfermedad cardíaca (1
Valor medido en la historia clínica 70 (74,5) 52 (66,7) paciente en el grupo de solución salina).
d
Valor calculado por ecuación 24 (25,5) 26 (33,3) Seis pacientes con enfermedad renal terminal basal
con terapia de reemplazo renal a largo plazo fueron

Injuria renal aguda en etapa 2 o mayor según la primera creatinina 56 (62,9) 44 (57,1)
medición en EDd,e no incluido en los datos informados para la media inicial
Valores iniciales de laboratorio de plasma en el servicio de urgencias, mediana (RIC) creatinina sérica antes de la enfermedad aguda, fuente de
creatinina basal antes de la enfermedad aguda, etapa 2 o

Sodio, mEq/L 133 (129135) 133 (130136)
mayor lesión renal aguda en el servicio de urgencias, creatinina en
Cloruro, mEq/L 98 (94101) 97 (94101)
el servicio de urgencias y nitrógeno ureico en sangre en el servicio de urgencias.
Potasio, mEq/L 4,6 (4,15,1) 4,8 (4,45,5)

mi
La lesión renal aguda se definió según el
Bicarbonato, mEq/L 11 (715) 11 (716)
Enfermedad renal: mejora de los resultados globales
Creatinina, mg/dLd 1,5 (1,22,0) 1,5 (1,22,0) criterios de creatinina25: estadio 2 o gran riñón agudo
Nitrógeno ureico en sangre, mg/dLd 18 (1327) 20 (1528) lesión en la DE definida como creatinina en la DE 200% o más
por encima de la creatinina basal o creatinina DE mayor que

Glucosa, mg/dL 557 (415761) 518 (373750)
o igual a 4,0 mg/dL con un aumento de al menos 0,5
Brecha aniónica, mEq/L 22 (1928) 24 (1929)
mg/dL sobre la creatinina basal.

modelo (aHR = 1,45; IC del 95 %, 1,032,03, p = 0,03) (Tabla 3). Según los valores medianos, equilibrado
Los cristaloides se asociaron con una reducción absoluta de aproximadamente 4 horas y una reducción relativa.
Reducción de aproximadamente un 20% a un 30% en el tiempo hasta la resolución de la CAD y la interrupción de la insulina.
infusión.
Menos pacientes experimentaron hipopotasemia (potasio < 3,0 mmol/L) en los cristaloides equilibrados.
grupo que el grupo de solución salina (odds ratio ajustado = 0,35; IC del 95 %, 0,130,91). Otros resultados clínicos
fueron similares entre los grupos (Tabla 3). La mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron tratamiento continuo.
infusión intravenosa de insulina (79 pacientes [84%] en el grupo de cristaloides equilibrados; 65 pacientes [83%]
en el grupo de la solución salina). Tanto en el grupo de cristaloides balanceados como en el grupo de solución salina, el porcentaje de
pacientes que experimentaron muerte en el hospital (0 pacientes frente a 1 pacientes [1%], respectivamente),
eventos adversos renales dentro de los 30 días (5 pacientes [5%] frente a 5 pacientes [6%], respectivamente), y
la ventilación mecánica (3 pacientes [3%] frente a 2 pacientes [3%], respectivamente) fue baja.
Discusión
En este análisis de subgrupos de 2 ensayos clínicos aleatorios grupales de adultos que acuden al servicio de urgencias con
CAD, el tratamiento con soluciones cristaloides equilibradas (principalmente de Ringer lactato) se asoció con
resolución más rápida de la CAD y suspensión de la infusión de insulina que la solución salina. De acuerdo con la
En los valores medios, los cristaloides equilibrados se asociaron con una reducción absoluta de aproximadamente 4 horas.
y una reducción relativa de aproximadamente 20% a 30% en el tiempo hasta la resolución de la CAD y
Interrupción de la infusión de insulina. No hubo ningún subgrupo o resultado en el que apareciera solución salina.
superior a los cristaloides balanceados. Estos resultados sugieren que pueden preferirse los cristaloides equilibrados.
sobre solución salina para el tratamiento agudo de adultos con CAD.
Una característica distintiva de la CAD es la acumulación de cuerpos cetónicos (βhidroxibutirato y acetoacetato),
lo que resulta en una acidosis metabólica con brecha aniónica.1 La infusión de solución salina conduce a una hipercloremia sin brecha aniónica.
Acidosis metabólica debido a una concentración suprafisiológica de cloruro y una fuerte diferencia iónica de
cero.4,6,7 A medida que aumenta la concentración de cloruro en plasma, el otro anión primario en plasma, el bicarbonato,
se reduce para mantener la electroneutralidad, lo que produce acidosis. Por tanto, el tratamiento de la CAD con solución salina
podría resultar en una acidosis iatrogénica que exacerba la acidosis metabólica causada por la propia CAD.
Los cristaloides equilibrados contienen concentraciones fisiológicas de cloruro y aniones adicionales que
Tabla 2. Cristaloides isotónicos recibidos en el servicio de urgencias y en la UCI por grupo de tratamiento asignado
Cristaloides equilibrados Salina

Variable (n = 94) (n = 78)
Volumen total de cristaloides isotónicos, incluidos ambos equilibrados.

cristaloides y solución salina, mediana (RIC), ml
en el servicio de urgencias 2253 (15513000) 2106 (19013000)
en la UCI 2000 (04025) 2100 (03875)
Total en urgencias y UCI combinados 4267 (30007090) 4927 (33246026)
Volumen de cristaloides equilibrados, mediana (RIQ), ml
en la UCI 2000 (10004966) 0 (00)
Volumen de solución salina, mediana (RIC), m
en la UCI 0 (00) 3000 (18004000)
Porcentaje del volumen total de cristaloides isotónicos en urgencias y UCI

consistente con grupo asignado, pacientes, No. (%)
100% 61 (65) 71 (91)
51%99% 25 (27) 7 (9)
1%50% 6 (6) 0
Abreviaturas: DE, departamento de urgencias; UCI,
0% 2 (2) 0
unidad de Cuidados Intensivos; RIQ: rango intercuartil.

metabolizar en bicarbonato (lactato de sodio en Ringer lactato y acetato en PlasmaLyte A), que
producir efectos neutros o ligeramente alcalinizantes cuando se infunde.4,6,7,26 Estas diferencias de composición
entre cristaloides equilibrados y solución salina son el mecanismo probable para reducir el tiempo hasta la resolución de la CAD
observado con cristaloides equilibrados en este estudio.
Las guías de práctica clínica actuales para la CAD recomiendan solución salina como el líquido de elección para el volumen.
expansión, 13 pero también reconocen una escasez de evidencia que compare la solución salina con la solución equilibrada.
cristaloides en esta población.2 Creemos que los resultados de este estudio se suman a la acumulación
evidencia que sugiere que los cristaloides balanceados son mejores líquidos de reanimación que la solución salina para muchos
pacientes8,9,11,12,27 y puede tener beneficios particulares para los pacientes con CAD.
La reducción media en el tiempo hasta la resolución de la CAD con cristaloides balanceados en nuestro estudio fue
pequeño. Sin embargo, la CAD es común.1 La solución salina y los cristaloides balanceados están ampliamente disponibles y
similar en costo,28 y la seguridad de administrar líquidos con una tonicidad menor que la solución salina en la CAD es
establecido.29 Por lo tanto, no existe ninguna barrera particular para optimizar la atención clínica de los pacientes con CAD mediante
incorporando el uso de cristaloides balanceados. Implementación consistente de intervenciones que brinden
Pequeñas mejoras en los resultados de enfermedades comunes pueden traducirse en beneficios sustanciales.
mejoras en la salud de la población y el funcionamiento del sistema de salud.
Figura 1. Concentraciones de electrolitos plasmáticos en las primeras 72 horas después de la llegada al servicio de urgencias por grupo de tratamiento asignado
(Cristaloides equilibrados frente a solución salina)
A concentraciones de sodio B Concentraciones de potasio C Concentraciones de cloruro
145 5 115
110
140
105
Potasio,
mEq/
135 4
Sodio,
mEq/
Cloruro,
mEq/
L
100
Equilibrado
130
Salina 95
125 3 90
0 24 48 72 96 0 24 48 72 96 0 24 48 72 96
Tiempo desde la llegada a urgencias, h Tiempo desde la llegada a urgencias, h Tiempo desde la llegada a urgencias, h
D Concentraciones de bicarbonato E Concentraciones de creatinina F Concentraciones de glucosa
25 3 800
20 600
2
Creatinina,
15 400
mg/
Glucosa,
dL
mg/
dL
Bicarbonato,
mEq/
L
10 200
5 0 0
0 24 48 72 96 0 24 48 72 96 0 24 48 72 96
Tiempo desde la llegada a urgencias, h Tiempo desde la llegada a urgencias, h Tiempo desde la llegada a urgencias, h
Los gráficos muestran concentraciones de sodio (A), potasio (B), cloruro (C), bicarbonato (D), grupos. Conversiones SI: Para convertir bicarbonato a milimoles por litro, multiplique por 1,0;
creatinina (E) y glucosa (F). Las líneas indican medias y las bandas sombreadas indican IC del 95%. cloruro a milimoles por litro, multiplicar por 1,0; creatinina a micromoles por litro, multiplicar
Los gráficos se crearon con suavizado de diagramas de dispersión ponderados localmente. Los pacientes fueron censurados por 88,4; glucosa a milimoles por litro, multiplicar por 0,0555; sodio a milimoles por litro,
en el momento del alta hospitalaria o del fallecimiento. Separación de IC del 95% para cloruro y multiplicar por 1,0; potasio a milimoles por litro, multiplicar por 1,0.
El bicarbonato sugiere diferencias significativas entre los cristaloides balanceados y la solución salina.

Cuatro ensayos pequeños recientes compararon cristaloides balanceados y solución salina en pacientes con CAD.1517,30
De acuerdo con nuestros resultados, cada uno de estos ensayos encontró estimaciones puntuales que favorecen una resolución más rápida de la CAD.
con cristaloides equilibrados, aunque los tamaños de muestra pequeños condujeron a un poder bajo.1517,30 Mahler et al15
aleatorizaron a 45 adultos con CAD y descubrieron que PlasmaLyte A producía bicarbonato plasmático más alto
concentraciones que la solución salina después de 24 horas (20 frente a 17 mmol/l; P = 0,02). Van Zyl et al aleatorizaron 54
adultos con CAD y encontraron que el tiempo medio para alcanzar un pH mayor o igual a 7,32 fue 540
minutos con lactato de Ringer y 683 minutos con solución salina (P = 0,25). Yung et al17 aleatorizaron 77
niños con CAD y encontraron que el tiempo medio geométrico hasta la concentración plasmática de bicarbonato era mayor
Figura 2. Incidencia acumulada por grupo de tratamiento asignado (cristaloides equilibrados versus solución salina) de resolución de la cetoacidosis diabética (CAD) e interrupción
de la terapia de infusión de insulina
A Resolución de CAD con tiempo 0 definido como presentación en DE B Interrupción de la terapia de infusión de insulina con tiempo 0 definido
como inicio de la infusión de insulina
1.0 1.0
0,8 0,8
0,6 0,6
0,4 0,4
Probabilidad
resolución
CAD
de
la
Probabilidad
interrupción
insulina.
infusión
Cristaloides equilibrados
0,2 0,2
Salina
de
la
P = 0,002 P = 0,04
0 0
0 50 100 150 0 10 20 30 40 50 60
tiempo, horas Tiempo desde el inicio de la infusión de insulina, h
Los gráficos muestran la incidencia acumulada de resolución de la CAD (A) y la interrupción del tratamiento. método. Los valores de P mostrados se calcularon con una prueba de rango logarítmico. Veintiséis pacientes (15
terapia de infusión de insulina (B), con el tiempo 0 definido como departamento de emergencias (DE) en el grupo de cristaloides balanceados y 11 en el grupo de solución salina) fueron dados de alta del
presentación e inicio de la infusión de insulina, respectivamente. La incidencia acumulada hospital sin cumplir con la definición de laboratorio de resolución de CAD; estos pacientes
Las probabilidades de resolución de la CAD se calcularon utilizando el método no paramétrico de Turnbull. Se consideró que tenían resolución de CAD en el momento del alta hospitalaria.
Tabla 3. Resultados por grupo de tratamiento asignado
Pacientes, nº (%)
Equilibrado Abreviaturas: CAD, cetoacidosis diabética; DE,
cristaloides Salina FC ajustada o OR Equilibrado Departamento de Emergencia; HR: índice de riesgo; UCI,
Resultado (n = 94) (n = 78) ( IC del 95%)b,c valor p
unidad de Cuidados Intensivos; RIC: rango intercuartil; O,
Tiempo hasta la resolución de la CAD, mediana (RIQ), hd 13,0 (9,518,8) 16,9 (11,934,5) 1,68 (1,182,38) 0,004 razón de probabilidades.
Tiempo hasta la interrupción de la infusión de insulina, 9,8 (5,117,0) 13,4 (11,017,9) 1,45 (1,032,03) 0,03 a Las definiciones de cada resultado se incluyen en la eTabla 2.
mediana (RIC), h
en el Suplemento.
Se utiliza infusión continua de insulina. 79 (84) 65 (83) 1,04 (0,462,35) 0,92
b
Los HR se calcularon para el tiempo transcurrido hasta la resolución de la CAD,
ingreso a UCI 77 (82) 65 (83) 0,65 (0,301,39) 0,26
y tiempo hasta la interrupción de la insulina continua
Muerte intrahospitalaria 0 (0) 1 (1) No calculado No
infusión. Se calcularon OR para el otro
calculado
resultados.
Días sin hospital hasta el día 28, 26 (2426) 26 (24 26) 1,13 (0,671,91) 0,64
mediana (RIC), d c Todos los modelos se ajustaron por días entre el
Días libres de UCI hasta el día 28, mediana (RIC), d 27 (2627) 27 (26 27) 1,16 (0,691,95) .59 inicio del ensayo y presentación en el servicio de urgencias. Además,
Los modelos para la nueva hiperpotasemia e hipopotasemia.

Lesión renal aguda en etapa 2 o mayor en 7 (8) 6 (8) 1,02 (0,333,17) 0,98
hospital después de la disfunción eréctil se ajustaron para el potasio plasmático inicial de DE
Eventos adversos renales importantes dentro de los 30 días 5 (5) 5 (6) 0,79 (0,222,86) 0,72 concentración y el modelo para el nivel más bajo de Glasgow
La escala de coma se ajustó para el coma de Glasgow inicial en el servicio de urgencias.

Nueva hiperpotasemia (potasio >6,0 mmol/L) 11 (12) 18 (23) 0,51 (0,191,39) .19
Puntuación de escala.
después de la presentación en el servicio de urgencias
Nueva hipopotasemia (potasio <3,0 mmol/L) 9 (10) 15 (19) 0,35 (0,130,91) 0,03 d
Veintiséis pacientes (15 en el grupo cristaloides balanceados
después de la presentación en el servicio de urgencias
grupo y 11 en el grupo de solución salina) fueron dados de alta
Convulsión 1 (1) 2 (3) 0,40 (0,044,59) 0,46
del hospital sin acudir al laboratorio
Puntuación más baja en la escala de coma de Glasgow durante 29 (31) 22 (28) 1,24 (0,582,66) 0,59 definición de resolución de CAD y se consideró que
hospitalización <15
tener CAD resuelta en el momento del alta hospitalaria.
Ventilación mecánica invasiva 3 (3) 2 (3) 1,24 (0,207,66) 0,81 mi
No calculado debido a 0 resultados en 1 de los grupos.

15 mmol/L o igual fue de 6,2 horas con Ringer lactato y 8,6 horas con solución salina (P = 0,26).
Williams et al30 asignaron al azar a 66 niños con CAD y encontraron una mediana de tiempo hasta la resolución de la CAD
(definido como pH >7,3, bicarbonato >15 mmol/L y sensorio normal) fue de 14,5 horas con PlasmaLyte A y 16,0 horas con
solución salina (P = 0,47). Hasta donde sabemos, nuestro estudio se suma a esta literatura como el estudio más grande en el campo.
Fortalezas y limitaciones Nuestro estudio
tuvo fortalezas importantes, que incluyen (1) la asignación inmediata de los pacientes a cristaloides balanceados versus
solución salina al momento de la presentación en el servicio de urgencias, lo que a menudo está ausente en los ensayos
con aleatorización a nivel de pacientes; (2) fuerte adherencia al tipo de fluido asignado; y (3) integración de la intervención
del estudio en la atención clínica continua realizada por médicos de turno, lo que debería aumentar la generalización. Este
estudio tiene algunas limitaciones. Primero, este estudio fue un análisis de subgrupos de ensayos clínicos anteriores.8,9 Aunque
informamos valores de P que no se han ajustado por multiplicidad en este análisis secundario, un valor de P no mide la
importancia o el tamaño de un resultado. Observamos que la interpretación de los hallazgos debe centrarse en los tamaños
del efecto.31 En segundo lugar, la intervención no fue ciega.
En tercer lugar, este fue un estudio de un solo centro. En cuarto lugar, al igual que en ensayos anteriores,16 algunos pacientes no
cumplieron con la definición de resolución de la CAD de la Asociación Estadounidense de Diabetes1 antes del alta
hospitalaria; consideramos que la CAD estaba resuelta en el momento del alta hospitalaria de estos pacientes. En quinto lugar, la
población de estudio se identificó inicialmente sobre la base de los códigos ICD10CM, lo que podría haber dado lugar a que algunos
pacientes con CAD no se incluyeran en el estudio si la CAD no se codificara correctamente. En sexto lugar, aunque el ensayo
controló el tipo de cristaloides en el servicio de urgencias y la UCI, los cristaloides administrados en los pisos del hospital después
del traslado fuera del servicio de urgencias y la UCI no se controlaron. Es de destacar que, según la política institucional,
todos los pacientes fueron tratados en el servicio de urgencias o en la UCI mientras recibían infusión continua de insulina; por lo
tanto, la mayor parte del tratamiento activo de la CAD se completó en el servicio de urgencias y en la UCI. En séptimo
lugar, la solución de lactato de Ringer fue el cristaloide equilibrado predominante utilizado en el estudio, y no tenemos datos
suficientes para comparar el lactato de Ringer con PlasmaLyte A. Debido a que PlasmaLyte A tiene un mayor efecto
alcalinizante que el lacate de Ringer,6,7 planteamos la hipótesis de que el tiempo hasta la resolución de la CAD sería al menos
tan rápido con PlasmaLyte como con Ringer lactato. En octavo lugar, aunque el tamaño de nuestra muestra fue mayor que el de
otros ensayos en este campo, el tamaño modesto de la muestra provocó algunos desequilibrios en las características iniciales
y limitó nuestra capacidad para evaluar de manera sólida los subgrupos y los resultados clínicos poco comunes en la CAD.
Conclusiones
En este análisis de subgrupo de adultos con CAD en 2 grandes ensayos pragmáticos, la administración de líquidos con cristaloides
equilibrados se asoció con una resolución más rápida de la CAD que la solución salina. Estos resultados sugieren que se pueden
preferir los cristaloides equilibrados a la solución salina para el tratamiento agudo de adultos con CAD.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para publicación: 8 de septiembre de 2020.
Publicado: 16 de noviembre de 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596
Acceso Abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia CCBY. © 2020 Self WH et al.
Red JAMA abierta.
Autor para correspondencia: Wesley H. Self, MD, MPH, Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt, 1313 21st Ave S, Oxford House 312, Nashville, TN 37232 (wesley.self@vumc.org).
Afiliaciones de los autores: Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville,
Tennessee (Yo, Evans, Collins, McCoin, Slovis); Departamento de Bioestadística, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt,
Nashville, Tennessee (Jenkins, Lindsell, Liu, Wang); Asociados de cuidados críticos y pulmonares de Asheville, Asheville,
Carolina del Norte (marrón); División de Alergia, Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Vanderbilt University Medical
Centro, Nashville, Tennessee (Casey, Flemmons, Hellervik, Rice, Semler); Departamento de Medicina, Vanderbilt
Centro Médico Universitario, Nashville, Tennessee (Coston); Departamento de Servicios de Farmacia, Universidad de Vanderbilt

Centro Médico, Nashville, Tennessee (Felbinger, Stollings); División de Diabetes, Endocrinología y Metabolismo, Centro Médico de la Universidad
de Vanderbilt, Nashville, Tennessee (Niswender); Asuntos de Veteranos Sistema de Salud del Valle de Tennessee, Nashville (Niswender).
Contribuciones de los autores: El Dr. Self tuvo acceso completo a todos los datos del estudio; El Dr. Self y la Sra. Jenkins asumen la responsabilidad
de la integridad de los datos y la precisión del análisis de los mismos.
Concepto y diseño: Self, Evans, Casey, Collins, Lindsell, McCoin, Niswender, Stollings, Rice, Semler.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: Self, Evans, Jenkins, Brown, Casey, Coston, Felbinger, Flemmons, Hellervik, Lindsell, Liu,
Niswender, Slovis, Stollings, Wang, Rice, Semler.
Redacción del manuscrito: Self, Evans, Collins, Flemmons, Rice, Semler.
Revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante: Self, Evans, Jenkins, Brown, Casey, Coston, Felbinger, Hellervik, Lindsell,
Liu, McCoin, Niswender, Slovis, Stollings, Wang, Rice, Semler.
Análisis estadístico: Self, Evans, Jenkins, Lindsell, Liu, Wang, Semler.
Soporte administrativo, técnico o material: Self, Evans, Brown, Felbinger, Flemmons, McCoin, Slovis, Stollings, Rice.
Supervisión: Self, Felbinger, Niswender, Rice, Semler.
Divulgaciones de conflictos de intereses: el Dr. Self informó haber recibido honorarios personales de Baxter por presentaciones
educativas sobre reanimación. El Dr. Rice informó que se desempeñaba como director de asuntos médicos de Cumberland
Pharmaceuticals, Inc y que recibía honorarios personales de Avisa Pharmaceutical fuera del trabajo presentado. El Dr. Collins informó
honorarios personales de Vir Biotech fuera del trabajo presentado. El Dr. Lindsell informó sobre subvenciones del Centro Nacional para el Avance
de las Ciencias Traslacionales (NCATS) durante la realización del estudio; subvenciones del Instituto Nacional de Ciencias Médicas Generales,
subvenciones del Departamento de Defensa de EE. UU., otras de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, subvenciones del
Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, subvenciones del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y Blood
Institute, subvenciones de la Fundación Marcus y fondos de investigación para realizar investigaciones fuera del trabajo presentado por los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades, Endpoint Health y Entegrion; Además, el Dr. Lindsell tenía una patente para estratificar el
riesgo de adultos y niños con sepsis y shock séptico; y opciones sobre acciones en Bioscape Digital fuera del trabajo actual. No se informaron otras
revelaciones.
Financiamiento/Apoyo: Este estudio fue financiado en parte por la subvención UL1TR002243 de los Premios Vanderbilt de Ciencias Clínicas y
Traslacionales (CTSA) del Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales (NCATS), Institutos Nacionales de Salud (NIH). La
recopilación de datos utilizó la herramienta de captura electrónica de datos de investigación (REDCap) desarrollada y mantenida con el apoyo de
una subvención del Instituto Vanderbilt de Investigación Clínica y Traslacional (UL1 TR000445 de NCATS/NIH). El Dr. Casey recibió apoyo parcial
de la subvención K12HL133117 de los NIH. El Dr. Rice contó con el apoyo de la Plataforma del Sistema de Atención Médica de Aprendizaje del
Instituto Vanderbilt de Investigación Clínica y Traslacional en virtud del premio CTSA No. UL1 TR002243 del NCATS. El Dr. Semler recibió el
apoyo parcial de una subvención del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (K23HL143053).
Papel del financiador/patrocinador: Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y realización del estudio; recopilación,
gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y decisión de enviar el manuscrito para su
publicación.
REFERENCIAS
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Cuidado de
la diabetes. 2009;32(7):13351343. doi:10.2337/dc099032
2. Grupo conjunto de atención hospitalaria de las Sociedades Británicas de Diabetes. El manejo de la cetoacidosis diabética en adultos, 2ª edición.
Publicado en 2013. Consultado el 3 de diciembre de 2018. https://www.diabetes.org.uk/resourcess3/201709/ Managementof
DKA241013.pdf
3. Goguen J, Gilbert J; Comité de Expertos en Guías de Práctica Clínica de Diabetes Canada. Emergencias hiperglucémicas en
adultos. Puede J Diabetes. 2018;42(1)(suplemento):S109S114. doi:10.1016/j.jcjd.2017.10.013
4. Myburgh JA, Mythen MG. Líquidos de reanimación. N Inglés J Med. 2013;369(13):12431251. doi:10.1056/
NEJMra1208627
5. Casey JD, Brown RM, Semler MW. Líquidos de reanimación. Cuidados críticos de opinión actual. 2018;24(6):512518. doi:10.1097/
MCC.0000000000000551
6. Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. La diferencia de iones fuertes cristaloides determina el cambio ácidobase metabólico durante la hemodilución
normovolémica aguda. Medicina de Cuidados Intensivos. 2004;30(7):14321437. doi:10.1007/s00134004
2176x
7. Omron EM, Omron RM. Un modelo fisicoquímico de infusión de cristaloides en estado ácidobase. J Intensive Care Med. 2010;25(5):271280.
doi:10.1177/0885066610371633

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al; Investigadores SALTED. Cristaloides equilibrados versus solución
salina en adultos no críticos. N Inglés J Med. 2018;378(9):819828. doi:10.1056/NEJMoa1711586
9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al; Investigadores SMART y el Grupo de Investigación Pragmática de Cuidados Críticos.
Cristaloides equilibrados versus solución salina en adultos críticamente enfermos. N Inglés J Med. 2018;378(9):829839.
doi:10.1056/ NEJMoa1711584
10. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Asociación entre una estrategia de administración de líquidos por vía intravenosa
libre de cloruro versus restrictiva de cloruro y lesión renal en adultos críticamente enfermos. JAMA. 2012;308(15): 15661572. doi:10.1001/
jama.2012.13356
11. Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, et al. Asociación entre la elección de cristaloides intravenosos y la mortalidad hospitalaria
entre adultos críticamente enfermos con sepsis. Medicina de cuidados críticos. 2014;42(7):15851591. doi:10.1097/CCM.
0000000000000305
12. Shaw AD, Raghunathan K, Peyerl FW, Munson SH, Paluszkiewicz SM, Schermer CR. Asociación entre la carga de cloruro intravenoso
durante la reanimación y la mortalidad hospitalaria entre pacientes con SRIS. Medicina de Cuidados Intensivos. 2014;40(12):18971905.
doi:10.1007/s0013401435053
13. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al; Grupo de Fluidos en Sepsis y Choque Séptico. Reanimación con líquidos en la sepsis: una revisión
sistemática y un metanálisis en red. Ann Intern Med. 2014;161(5):347355. doi:10.7326/M140178
14. Chua HR, Venkatesh B, Stachowski E, et al. PlasmaLyte 148 versus solución salina al 0,9% para la reanimación con líquidos en la cetoacidosis
diabética. J Crit Care. 2012;27(2):138145. doi:10.1016/j.jcrc.2012.01.007
15. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. La reanimación con solución electrolítica equilibrada previene la acidosis metabólica
hiperclorémica en pacientes con cetoacidosis diabética. Soy J Emerg Med. 2011;29(6):670674. doi:10.1016/j.ajem.2010.02.004
16. Van Zyl DG, Rheeder P, Delport E. Manejo de líquidos en acidosis diabética: lactato de Ringer versus solución salina normal: un ensayo
controlado aleatorio. QJM. 2012;105(4):337343. doi:10.1093/qjmed/hcr226
17. Yung M, Letton G, Keeley S. Ensayo controlado de solución de Hartmann versus solución salina al 0,9% para la cetoacidosis diabética.
J Pediatra Salud Infantil. 2017;53(1):1217. doi:10.1111/jpc.13436
18. Tran TTT, Pease A, Wood AJ y col. Revisión de la evidencia sobre los protocolos de manejo de la cetoacidosis diabética en adultos.
Frente Endocrinol (Lausana). 2017;8:106. doi:10.3389/fendo.2017.00106
19. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Solución salina versus cristaloides equilibrados para la fluidoterapia intravenosa en el departamento de
urgencias: protocolo de estudio para un ensayo cruzado múltiple, aleatorizado por grupos. Ensayos. 2017;18(1):178. doi:10.1186/s1306301719236
20. Semler MW, Self WH, Wang L, et al; Ensayo de soluciones isotónicas y eventos renales adversos importantes (SMART)
Investigadores; Grupo de Investigación Pragmática en Cuidados Críticos. Cristaloides equilibrados versus solución salina en la unidad de cuidados
intensivos: protocolo de estudio para un ensayo cruzado múltiple, aleatorizado por grupos. Ensayos. 2017;18(1):129. doi:10.1186/
s1306301718711
21. Fay MP, Shaw PA. Pruebas de rango logarítmico ponderadas exactas y asintóticas para datos censurados por intervalos: el paquete R
de intervalo.J Stat Softw. 2010;36(2):i02. doi:10.18637/jss.v036.i02
22. Pan W. Ampliación del algoritmo iterativo convexo menor al modelo de Cox para datos censurados por intervalos.
J Computat Gráfico Estadístico. 1999;8(1):109–20. doi:10.1080/10618600.1999.10474804
23. AndersonBergman C. Modelos de regresión para datos censurados por intervalos en RJ Stat Soft. 2017;81(12):1–23. doi:10. 18637/jss.v081.i12
24. van Walraven C, Austin PC, Jennings A, Quan H, Forster AJ. Una modificación de las medidas de comorbilidad de Elixhauser a un sistema
de puntos para la muerte hospitalaria utilizando datos administrativos. Atención médica. 2009;47(6):626633. doi: 10.1097/MLR.0b013e31819432e5
25. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO Acute Kidney Injury Work Group. Guía de práctica clínica de KDIGO para la lesión renal
aguda. Publicado en 2012. Consultado el 15 de enero de 2020. https://kdigo.org/wpcontent/uploads/2016/10 /KDIGO2012AKIGuía
Español.pdf
26. Weinberg L, Collins N, Van Mourik K, Tan C, Bellomo R. PlasmaLyte 148: una revisión clínica. Mundo J Crit Care Med. 2016;5(4):235250.
doi:10.5492/wjccm.v5.i4.235
27. Brown RM, Wang L, Coston TD, et al. Cristaloides equilibrados versus solución salina en la sepsis. un análisis secundario del ensayo clínico
SMART. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(12):14871495. doi:10.1164/rccm.2019030557OC
28. Semler MW, arroz TW. La solución salina no es la primera opción para los líquidos de reanimación cristaloides. Medicina de cuidados críticos.
2016;44 (8):15411544. doi:10.1097/CCM.0000000000001941
29. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, et al; Grupo de Estudio FLUIDO PECARN DKA. Ensayo clínico de tasas de infusión de líquidos para la
cetoacidosis diabética pediátrica. N Inglés J Med. 2018;378(24):22752287. doi:10.1056/NEJMoa1716816

30. Williams V, Jayashree M, Nallasamy K, Dayal D, Rawat A. Solución salina al 0,9% versus PlasmaLyte como líquido inicial en niños con
cetoacidosis diabética (ensayo SPinK): un ensayo controlado aleatorio doble ciego. Cuidado crítico. 2020;
24(1):1. doi:10.1186/s1305401926833
31. Wasserstein RL, Lazar NA. La declaración de la ASA sobre valores p: contexto, proceso y propósito. El estadístico estadounidense.
2016;70(2):129–33. doi:10.1080/00031305.2016.1154108
SUPLEMENTO.
eTabla 1. Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión, códigos de modificación clínica (CIE10CM) para
Cetoacidosis diabética (CAD)
eTabla 2. Resultados del estudio
eFigura 1. Secuencia de asignaciones de tratamiento para cristaloides equilibrados frente a solución salina en los ensayos SALTED y SMART
eFigura 2. Diagrama de flujo de participación de los pacientes

Cristalloids Vs Saline TRADUCIDO ESPAÑOL

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cristalloids Vs Saline TRADUCIDO ESPAÑOL

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

Investigación original | Medicina de emergencia

Efectos clínicos de los cristaloides equilibrados frente a la

Abstracto Puntos clave

grupos grandes que compararon cristaloides

pacientes del departamento de emergencias (DE) y de la unidad de cuidados intensivos (UCI). .

para el tratamiento agudo de la CAD.

cristaloides balanceados (mediana: 9,8 horas; IQR: 5,1­17,0

Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 (reimpreso) 16 de noviembre de 2020 1/13

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 15/03/2023

REGISTRO DEL ENSAYO Identificadores de ClinicalTrials.gov: NCT02614040; NCT02444988

Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596

análisis secundario de un ensayo clínico.

Ensayos SALT­ED y SMART SALT­ED8

Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 (reimpreso) 16 de noviembre de 2020 2/13

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 15/03/2023

46 participantes negros y 2 participantes que autoinformaron su raza como ni negra ni blanca.

1,0) ).1 Los criterios de

Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 (reimpreso) 16 de noviembre de 2020 3/13

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 15/03/2023

Manejo de la CAD El protocolo

clasificaron como con resolución de la CAD en el momento del alta hospitalaria.

la interrupción final de la infusión de insulina intravenosa durante la hospitalización.

Análisis estadístico El enfoque

una función de suavizado del modelo aditivo generalizado univariado.

Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 (reimpreso) 16 de noviembre de 2020 4/13

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 15/03/2023

multivariable utilizando el mismo enfoque que el resultado primario.

3.5.2 (Proyecto R para Computación Estadística) de enero a abril de 2020.

asignados a solución salina durante 7 meses.

estudio, y Plasma­Lyte A representó el otro 3,1 %.

Concentraciones de electrolitos Las

Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 (reimpreso) 16 de noviembre de 2020 5/13

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 15/03/2023

Tabla 1. Características iniciales de los pacientes por grupo de tratamiento asignado

Carrera milimoles por litro, multiplicar por 1,0; cloruro a

milimoles por litro, multiplicar por 1,0; creatinina a

tipo de diabetes sodio a milimoles por litro, multiplicar por 1,0;

potasio a milimoles por litro, multiplicar por 1,0; urea

Infección 16 (17,0) 24 (30,8) b

Otrosc 10 (10,6) 6 (7,7) hemoglobina A1C, incluidos 5 pacientes en el grupo equilibrado

efectos adversos de la medicación (3 pacientes en el

con terapia de reemplazo renal a largo plazo fueron

creatinina basal antes de la enfermedad aguda, etapa 2 o

Potasio, mEq/L 4,6 (4,1­5,1) 4,8 (4,4­5,5)

por encima de la creatinina basal o creatinina DE mayor que

Red JAMA abierta. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596 (reimpreso) 16 de noviembre de 2020 6/13

Descargado de: https://jamanetwork.com/ el 15/03/2023

sobre solución salina para el tratamiento agudo de adultos con CAD.

Una característica distintiva de la CAD es la acumulación de cuerpos cetónicos (β­hidroxibutirato y acetoacetato),

Cristaloides equilibrados Salina

Volumen total de cristaloides isotónicos, incluidos ambos equilibrados.

en la UCI 2000 (0­4025) 2100 (0­3875)

Total en urgencias y UCI combinados 4267 (3000­7090) 4927 (3324­6026)

Volumen de cristaloides equilibrados, mediana (RIQ), ml

en el servicio de urgencias 2000 (1270­2755) 0 (0­0)

en la UCI 2000 (1000­4966) 0 (0­0)

Total en urgencias y UCI combinados 4000 (2312­6177) 0 (0­0)

Volumen de solución salina, mediana (RIC), m

en el servicio de urgencias 0 (0­201) 2102 (1881­3000)

en la UCI 0 (0­0) 3000 (1800­4000)

Total en urgencias y UCI combinados 0 (0­788) 4694 (3324­5762)

Porcentaje del volumen total de cristaloides isotónicos en urgencias y UCI

cristaloides balanceados (mediana: 9,8 horas; IQR: 5,117,0

Ensayos SALTED y SMART SALTED8

estudio, y PlasmaLyte A representó el otro 3,1 %.

Potasio, mEq/L 4,6 (4,15,1) 4,8 (4,45,5)

Una característica distintiva de la CAD es la acumulación de cuerpos cetónicos (βhidroxibutirato y acetoacetato),

en la UCI 2000 (04025) 2100 (03875)

Total en urgencias y UCI combinados 4267 (30007090) 4927 (33246026)

en el servicio de urgencias 2000 (12702755) 0 (00)

en la UCI 2000 (10004966) 0 (00)

Total en urgencias y UCI combinados 4000 (23126177) 0 (00)

en el servicio de urgencias 0 (0201) 2102 (18813000)

en la UCI 0 (00) 3000 (18004000)

Total en urgencias y UCI combinados 0 (0788) 4694 (33245762)

51%99% 25 (27) 7 (9)

Publicado en 2013. Consultado el 3 de diciembre de 2018. https://www.diabetes.org.uk/resourcess3/201709/ Managementof

adultos. Puede J Diabetes. 2018;42(1)(suplemento):S109S114. doi:10.1016/j.jcjd.2017.10.013

sistemática y un metanálisis en red. Ann Intern Med. 2014;161(5):347355. doi:10.7326/M140178

diabética. J Crit Care. 2012;27(2):138145. doi:10.1016/j.jcrc.2012.01.007

controlado aleatorio. QJM. 2012;105(4):337343. doi:10.1093/qjmed/hcr226

J Pediatra Salud Infantil. 2017;53(1):1217. doi:10.1111/jpc.13436

aguda. Publicado en 2012. Consultado el 15 de enero de 2020. https://kdigo.org/wpcontent/uploads/2016/10 /KDIGO2012AKIGuía

SMART. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(12):14871495. doi:10.1164/rccm.2019030557OC

cetoacidosis diabética pediátrica. N Inglés J Med. 2018;378(24):22752287. doi:10.1056/NEJMoa1716816