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Terapia con fluidos cristaloides
Terapia con fluidos cristaloides

Sumeet Reddy 1 *, Laurence Weinberg 2,3 y 1,4 Paul Young

Abstracto

180 años y a pesar de su uso generalizado se mantiene la incertidumbre acerca de su relativa seguridad y eficacia.

Este

artículo

es

una

de

las

diez revisiones

seleccionadas

de

la

actualización

anual

de

Cuidados

Intensivos

y

Medicina

de

 

A

nivel mundial, existe una variación prescripción de líquidos por vía

Emergencia

2016.

Otros

artículos

en

la

seleccionados se pueden encontrar en línea en http://www.biomedcentral.com/collections/ann ualupdate2016. Más información sobre la

intravenosa para resucitación y la opción preferida de fluido parece estar basada en las costumbres locales, la comercia lización, los

Actualización anual de Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencia está disponible de

costos

de

los

fluidos

y

su

disponibilidad

[1]. La

mayoría

de

los

líquidos

por

vía

http://www.springer.com/series/8901.

 

intravenosa se

introdujeron

en

la

práctica

 

clínica

durante

una

época

en

la

que

no

se

 

Contexto

"Ella llenó

venas

ancianas

con

un

rico

sometieron

fármacos. Por lo tanto, ha habid o una escasez

al

mismo

escrutinio

que

otros

sus elixir. Mientras lo recibía

su forma

vieja

se

de

investigación

en

esta

área

y

sólo

renovó, parecía en todo el vigor de la juventud brillante, ya no delgado y cetrino, nueva sangre corría en sus venas". (Publio Ovidio

recientemente ha aumentado el interés académico en la eficacia comparativa de los diferentes líquidos por vía intravenosa.

Naso, Metamorfosis Libro VII - La historia de

En

este

artículo

examinamos

la

Medea y Jason, 8 dC).

composición

de

los

diferentes

fluidos

cristaloides,

las

posibles respuestas

Nuestro deseo de encontrar soluciones que

fisiopatológicas después de

la

infusión de

rejuvenezcan y resuciten es capturado en la

fluidos cristaloides, la evidencia de estudios en

historia de Medea revitalizando al anciano

animales,

estudios

observacionales

y estudios

padre

elixir especialmente preparado. A pesar de que no existe tal elixir, los fluidos intravenosos son un componente integral de la estrategia

un

de

Jason llenando

sus

venas

con

fluidos

cristaloides, y sugieren futuras direcciones para la investigación sobre la eficacia comparativa de diversos fluidos cristaloides.

de

intervención

que

comparan a

los

multimodal de

reanimación

utilizada

en

la

medicina. Los

líquidos

intravenosos

se

Cristaloides sin búfer / no balanceados

administraron por primera vez hace más de

* Correspondencia: sumeet.reddy@mrinz.ac.nz 1 Instituto de Investigación Médica de Nueva Zelanda, 6021 Wellington, Nueva Zelanda Lista completa de información sobre el autor está disponible al final del artículo

sobre el autor está disponible al final del artículo La composición de solución salina al 0,9%

La composición de solución salina al 0,9% fue mencionada por primera vez por Jakob Hamburger en la década de 1890. No se sabe

ser

conocida como "solución salina normal; Sin embargo, el uso del término "normal" puede haber contribuido a la aceptación generalizada de la solución salina al 0,9% en la práctica

cómo la solución salina al 0,9%

llegó

a

clínica. A

como "normal",

pesar

de

la solución salina

ser

conocida

no

al 0,9%

es

fisiológicamente normal. En primer lugar,

 

A

diferencia

de

la

solución salina

al

la

solución salina

al

0,9%

tiene una

0,9%,

las

soluciones

cristaloides

tamponadas

concentración de

cloruro

más

alta

que

disponibles contienen cantidades fisiológicas o

plasma. En segundo lugar, la solución salina al

cerca de las fisiológicas de cloruro. Una de las

0,9%

(SID)

enfoque del fisicoquímico Stewart al describir

fuertes

el

diferencia

tiene

una

a

iones

plasma. Según

de

distinta

la

del

el equilibrio ácido base, el pH del líquido está

la

en parte determinad o

por

la SID,

que

es

principales

al

tamponados/equilibrados

aniones adicionales, como el lactato, acetato,

malato

que actúan como

diferencias entre

y

gluconato,

la solución salina

cristaloides

de

presencia

0,9%

y

los

es

la

suma

de

las

concentraciones

de

cationes

tampones fisiológicos

para

generar

fuertes

en

la

solución

(por

ejemplo,

so dio,

bicarbonato. Además, los fluidos tamponados,

potasio,

concentraciones de aniones

magnesio),

menos

la

suma

fuertes

de

en

la s

la

y lactato de Ringer, tienen una S ID cercana a la

tales como

el

la

solución

de

Hartmann

solución (por ejemplo, cloruro y lactato). La

fisiológicamente eficaz in vivo de 27 y 29

SID

del

fluido

extracelular

es

de

mEq/l, respectivamente. Por el contrario,

aproximadamente

40

mEq/l,

mientras

que

la

Plasma - Lyte 148® tiene una SID efectiva in

SID de

la solución salina al 0,9%

es

igual a

vivo de 50 mEq/l. A pesar de que los fluidos

cero. Después de una infusión de solución salina al 0.9% hay una disminución neta en la

cristaloides tamponados están diseñados para imitar mejor la composición del plasma

SID plasmática que resulta en una acidosis metabólica. La solución salina al 0,9% es a menudo

humano, los fluidos cristaloides “normales” no perfectamente o fisiológicamente equilibrados están disponibles actualmente (véase la Tabla

considerada como una solución relativamente

1).

hipertónica porque

la

suma

de

sus

Históricamente,

se utilizó acetato de

componentes osmóticamente activos da una

sodio

durante

la

hemodiálisis

como

una

osmolalidad teórica in vitro de 308 mosm/kg

alternativa

al

bicarbonato

debido

a

la

de

H 2 O (154mmol/l de sodio más 154mmol/l

incompatibilidad

del

bicarbonato

con

las

de cloruro). Sin embargo, la solución salina al 0,9% se conoce con más precisión como una

soluciones

magnesio. La

que

contienen

y preliminar sugiere que

sales

de

calcio

evidencia

solución

isotónica

mientras

que

sus

la solución de acetato de sodio fue eficaz en la

constituyentes sodio

y

cloruroson

sólo

restauración del pH sanguíneo y el bicarbonato

parcialmente

activos,

con

un

coeficiente

plasmático en pacientes que sufren de acidosis

osmótico de 0,926. La osmolalidad calculada in vivo (tonicidad) de la solución salina es de

285 mosm/kg de H 2 O , que es la misma que la osmolalidad (tonicidad) plasmática.

Cristaloides tamponados/equilibrados

Los

en la década de 1880 sobre la influencia de la

composición del fluido

contractilidad cardiaca condujeron al reconocimiento de un beneficio potencial de la adición de otros constituyentes inorgánicos

para soluciones de cloruro de sodio. Alexis Hartmann modifica adicionalmente la solución de Ringer a través de la adición de lactato de sodio para actuar como un agente tampón en

por combatir la acidosis e n

pacientes pediátricos deshidratados.

un esfuerzo

cristaloide sobre la

experimentos

de Sydney Ringer in vitro

metabólica [2]; Sin embargo,

reciente sugiere que el acetato se asoció con

inestabilidad hemodinámica, vasodilatación y un efecto inotrópico negativo que afecta a pacientes sometidos a alto volumen terapia de reemplazo renal (TRR) [3]. La preocupación sobre la potencial depresión miocárdica con acetato es apoyada por estudios que sugieren que el acetato disminuye la contractilidad miocárdica y la pre sión arterial en perros [4] y deteriora la función contráctil en un modelo de aislamiento y perfusión de corazones de rata

[5]. Incluso

presente en diversos fluidos de diá lisis (por lo

general

a

concentraciones de acetato en plasma de 10 a 40 veces el nivel fisiológico (50 a

un estudio más

la

pequeña

mmol/l)

cantidad

puede

de

acetato

lugar

35

dar

Tabla 1 Características de las soluciones cristaloides comunes en comparación al plasma humano

 

Plasma

Solución

Lactato

de

Lactato

de

Ionosteril ®

Sterofundin ISO

Plasma Lyte

 

salina al

sodio

Ringer

(solución

®

(solución

148 ® (solución tamponada de

0,9%

(solución

(solución

tamponada

tamponada

de

 

tamponada

tamponada

de acetato)

acetato

y

acetato

y

de lactato)

de lactato)

malato)

gluconato)

Sodio (mmol/l)

136-

154

129

130

137

145

140

145

Potasio (mmol/l)

3.5-5.0

5

4

4

4

5

Magnesio

0.8-1.0

1.25

1

1.5

(mmol/l)

Calcio (mmol/l)

2.2-2.6

2.5

3

1.65

2.5

Cloruro (mmol/l)

98-106

154

109

109

110

127

98

Acetato (mmol/l)

36.8

24

27

Gluconato

23

(mmol/l)

Lactato (mmol/l)

29

28

Malato (mmol/l)

5

eSID (mEq/l)

42

27

28

36.8

25.5

50

Osmolaridad

291

308

278

273

291

309

295

Teórica (mosm/l)

Osmolaridad actual o medida a (mosmol/kg H 2 O)

287

286

256

256

270

No establecido

271

pH

7.35-

4.5-7

5-7

5.0-7

6.9-7.9

5.1-5.9

4-8

7.45

a Depresión del punto de congelación Plasma - Lyte elaborado por Baxter Healthcare, Toongabie, NSW, Australia Lactato de Ringer elaborado por Baxter Healthcare, Deerfield, NSW, Australia Solución de Hartmann elaborado por Baxter Healthcare, Toongabie, NSW, Australia Ionosteril elabodaro por Fresenius Medical Care, Schweinfurt, Germany Sterofundin ISO elaborado por B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany

100 µmol/l) [6]. El uso de soluciones acetad as

mientras

que

el metabolismo

del lactato

fue

como un primer circuito para pacientes

significativamente

 

afectado

[9]. El

cardíacos sometidos a bypass cardiopulmonar (BCP) también se traduce en concentraciones ligeramente suprafisiológicas de acetato; Sin embargo, no está claro si estas tienen efectos clínicos adversos [7].

metabolismo de acetato no da como resultado cambios en las concentraciones de glucosa o insulina, mientras que el lactato administrado exógenamente puede ser convertido en glucosa a través de la gluconeo génesis dando

A pesar de estas preocupaciones

como

resultado

hiperglucemia

[10]. El

potenciales, hay varias ventajas teóricas de la

volumen

de

acetato

no

muestra

diferencias

utilización de soluciones de acetato en

relacionadas

con

la

edad

[11],

y

puede

comparación con las que contienen lactato. El

proteger

contra

la

desnutrición

mediante

la

acetato se metaboliza ampliamente en todo el

sustitución

de

la

grasa

como

combustible

cuerpo,

no

depende

enteramente

del

oxidativo sin afectar a la oxidación de la

del gluconato. El gluconato

se

excreta sin

metabolismo

hepático

y

se

metaboliza

más

glucosa, o causar hiperglucemia [10].

rápidamente que el lactato [8]. Un estudio en perros mostró que el metabolismo de acetato

Poco se sabe sobre los efectos clínicos

se conserva en estado de shock profundo,

cambios en la orina (80%). En una reciente

evaluación

en

Fase

II

de

soluciones

independiente con los resultados clínicos

tamponadas

de

acetato/gluconato (Plasma-

adversos [14]. La plausibilidad biológica de

Lyte 148®) frente a un fluido cristaloide tamponado con bicarbonato para el cebado del

que la solución salina al 0,9% puede afectar la función renal está soportado por un estudio

circuito de BCP, Plasma - Lyte 148® se

de

acetato

y/o

gluconato),

con

elevaciones

cruzado

de

12

voluntarios que

reportó

asoció con un aumento inmediato de aniones

que redujo la

velocidad

de

la

sangre

en

la

no medidos de >10 mEq/l (presumiblemente

arteria renal y redujo también la perfusión del tejido cortical renal en sujetos que recibieron

residuales

todavía

presentes

justo

antes

del

2L de solución salina al 0,9% durante 1 hora

cese del BCP [12]. La importancia clínica de los niveles elevados de gluconato y/o acetato aún no está clara en este contexto.

en comparación con los que habían recibido plasma - Lyte 148® [15]. Este estudio también encontró que aunque la solución salina al 0,9%

La solución de Hartmann o lactato de son soluciones hipotónicas con

Ringer

una osmolalidad calculada en vivo (tonicidad) de aproximadamente 254 mOsmol/kg H 2 O. La administración perioperatoria de líquidos hipotónicos puede representar una carga significativa de agua libre que no puede ser

por

fácilmente excretad a

la presencia de las

y

intravascular

salina al 0,9% amplió el volumen de líquido extracelular significativamente más que Plasma - Lyte 148® lo que significa que puede

ampliaron el volumen

la solución

Plasma - Lyte

148®

en el mismo

grado,

la solución salina al

0,9% de lugar a una sobrecarga de líquidos y

edema intersticial.

ser más probable

que

altas

concentraciones

de

hormonas

La

investigación

experimental

ha

antidiuréticas comúnmente

asociadas

con

el

identificado

posibles

vías

hematológicas y

estrés fisiológico. La falta de excreción de agua en el momento oportuno puede resultar

de

en

equilibrio

posoperatorio

positivo

gastrointestinales que pueden deteriorarse con

el

verificación ex vivo

solución salina al 0,9%. La

sangre entera diluida

uso

de

de

líquidos,

edema

y

aumento

de

peso.

Los

informó de que la dilución con lactato de

líquidos

hipotónicos

también

están

Ringer resultó en menos deterioro en la

contraindicados en pacientes con o en riesgo

generación

de

trombina

y

la

activación

de

de edema cerebral.

plaquetas,

en

comparación

con

la

solución

 

Además

de

las

diferencias

entre

salina

al

0,9%

[16]. Un estudio porcino

agentes

tampón,

las

soluciones

tamponadas

informó que la acidosis metabólica alteró

también

varían

en

la

presencia

y

la

significativamente la motilidad

gastrop ilórica

concentración de cationes auxiliares (sodio,

mediante

la

reducción de

la

amplitud

de

la

potasio, calcio, magnesio), lo que significa que

contracción pilórica,

lo

que

resulta

en

el

no

son

biológicamente

equivalentes.

La

vaciado

gástrico retardado o gastroparesis

solución de Hartmann contiene

2

mmol/l de

[17].

calcio

y

está

contraindicada

con

sangre

o productos

relacionados,

debido

a

las

Estudios en animales que comparan la

preocupaciones

por

la

precipitación

y

la

solución salina al 0,9% con fluidos

posibilidad de la coagulación. Una advertencia reciente se ha emitido sobre la mezcla de soluciones que contienen calcio, incluyendo la

cristaloides tamponados Recientemente, Zhou et al. reportaron la disminución de las tasas de lesión renal aguda

solución de Hartmann o lactato de Ringer, con

(LRA) y mejoría

de la supervivencia en las

ceftriaxona causando la formación de sales de

ratas que recibieron Plasma - Lyte®

en

calcio insolubles en ceftriaxona [13]. Aunque algunos autores han discutido que la hipercloremia secundaria a solución

comparación con la solución salina al 0,9% en un modelo animal de sepsis [18]. En este experimento, 60 ratas se aleatorizaron para

salina al 0,9% es un fenómeno benigno y auto-

recibir

solución

salina

al

0,9%

o

plasma -

limitado, existe alguna evidencia de que la

Lyte®

durante

4

horas

(10

ml/kg para

la

hipercloremia

se

asocia

de

forma

primera hora y 5 ml/kg durante las próximas 3

horas) después de 18

punción cecal. Las ratas que recibieron

solución salina al 0,9% tenían tasas más altas

de

significativamente peor gravedad de LRA en función de riesgo, lesiones, fracaso, pérdida de la función renal, enfermedad renal en estado terminal (RIFLE) definidos por criterios según los niveles de creatinina (RIFLE - I o F: 83%

vs.

marcadores

76%, p <0,05) y

la ligadura y

horas de

vs.

LRA

(100%

28%, p <0,001).

Los

histopatológicos

urinaria

LRA

también

las ratas que recibieron solución salina al 0,9% en comparación con las ratas que recibieron plasma - Lyte®.

fueron significativamente peores en

neutrófilos

urinaria asociada

y

biológicos

de

(cistatina

de

C

y

gelatinasa

a lipocalina)

de

pacientes

[20 - 22]. En un estudio unicéntrico secuencial de 6 meses con 1533 pacientes en estado

crítico, el cambio de patrón de fluidos clorados

de

succinilato al 4% o albúmina al 4%) por fluidos no clorados (solución de Hartmann, plasma - Lyte 148® y albúmina al 20%) se asoció con una disminución significativa en el riesgo de desarrollar LRA como RIFLE (odds ratio [OR] 0,52; IC del 95%: 0,37 -

(solución salina

observación recientes en

los

estudios

de

críticamente

enfermos

y quirúrgicos

al

0,9%,

gelatina

0,75, p <0,01) y necesidad de TRR en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (OR 0.52

IC

95%, 0,33 - 0,81; p = 0,004) [20]. No se

encontraron diferencias entre los grupos en la mortalidad hospitalaria y en la duración de la

El

mayor

estudio

en

animales

que

estancia hospitalaria o en la UCI. Un extenso

compara

la

solución

salina

al

0,9%

versus

análisis publicado recientemente en los 12

líquido tampón es un modelo porcino de shock

meses

antes

y

después

del

cambio

de

hemorrágico que asignó al azar a 116 cerdos a

estrategia,

que

incluyó

2994

pacientes,

reposición de líquidos con cristaloides a

reportaron

tasas

persistentemente

bajas

de

diferentes porcentajes de reemplazo (solución salina al 0,9% en sustitución del 14% de la

pérdida de sangre; solución salina al 0,9% en sustitución del 100% de la pérdida de sangre; solución salina al 0,9% en sustitución del

300%

Ringer en sustitución del 300% de la pérdida de sangre; plasma - Lyte A® en sustitución del 300% de la pérdida de sangre; plasma - Lyte R® en sustitución d el 300% de la pérdida de

sangre)

diferentes grupos de tratamiento al 300%, se

de

la

pérdida

de

sangre;

lactato

de

[19]. En una comparación de los

LRA de acuerdo con los niveles de creatinina

y la disminución de la necesidad de TRR

definidos en Enfermedad

mejorar los resultados globales (KDIGO)[23]. Debido a que múltiples cambios en los

en estudio de observación, no es posible determinar qué componente de la estrategia de cambio de fluido (si existe) era responsable de los cambios observados.

fluidos

este

renal: Cómo

ocurrieron

simultáneamente

Los dos estudios más grandes que han evaluado los efectos de soluciones tamponadas

encontró

una

diferencia significativa en la

en comparación con soluciones cristaloides sin

supervivencia a las 24 horas en los cerdos que

búfer eran estudios observacionales

recibieron lactato de Ringer (67%) en

retrospectivos con información del paciente

comparación

con

Plasma - Lyte

recogida en bases de datos centralizadas de

(30%). No

se

encontraron diferencias

en

las

economía

de

salud

[21,

22]. El estudio más

tasas de supervivencia entre grupos con solución salina al 0,9% (50%) o Plasma - Lyte R ® (40%).

Estudios observacionales que comparan solución salina al 0,9% con fluidos cristaloides tamponados La mayoría de las pruebas que demuestran los posibles efectos clínicos adversos con el uso de solución salina al 0,9% en comparación con cristaloides tamponados se originaron a partir

reciente se llevó a cabo en pacientes adultos

no quirúrgicos con la Clasificación Clínica

Internacional de Enfermedades, Modificación

de la Novena Edición (CIE- 9- MC) que se codificaban para sepsis que estaba recibiendo vasopresores en la UCI durante el día dos, y habían recibido tres días consecutivos de antibióticos y habían tenido un hemocultivo

fueron

[21]. Un

en

cinco años. De esta cohorte, sólo 3365

identificados

total

a

de

53,448

de

pacientes

360

partir

hospitales

pacientes

(6,4%)

habían

recibido

través

del

servicio

de

urgencias

y

tasas

fluidos equilibrados" durante

 

sus

dos

significativamente

más

altas

de

primeros

un grupo

3365 pacientes que “no habían recibido

de

se

días de hospitalización. Esta muestra

comparó

con

de

referencia

comorbilidades (basada en la codificación CIE-9-CM), como insuficiencia renal, diabetes

cardíaca

en

e insuficiencia

congestiva

fluidos equilibrados" (recibieron o bien

pacientes

que

habían recibido

exclusivamente

solución salina al 0,9% o dextrosa al 5%). Los

solución

salina

al

0,9%. En

el

análisis

pacientes que habían recibido

fluidos

combinado, los pacientes que recibieron

(1,8% vs. 11,5%, p<0,001) y la necesidad de

equilibrados tenían una mortalidad hospitalaria

exclusivamente fluidos equilibrados tenían un

significativamente menor (19,6% vs. 22,8%; riesgo relativo [RR] 0,86; IC del 95%: 0,78 - 0,94; p = 0,001) en comparación con el grupo que no había recibido fluidos equilibrados .No

menor riesgo de complicaciones mayores (OR 0,79; IC del 95%: 0,66 - 0,97, p <0,05) incluyendo necesidad de transfusión de sangre

se encontraron diferencias entre los grupos en

diálisis

(1,0%

vs.

4,8%, p <0,001). Sin

la insuficiencia renal aguda (definida en

embargo,

aquellos

en

el

grupo

de

fluidos

códigos CIE-9-CM), necesidad de diálisis y

equilibrados

tenían

tasas

más

altas

de

estancia en hospital o la UCI. La gran mayoría

complicaciones

gastrointestinales

 

menores

de

los

pacientes

en

el

grupo

de

fluidos

(OR 1,45; IC del 95%: 1,17 - 1,79; p <0,05) y

equilibrados

había

recibido

una

mezcla

de

estancias hospitalarias más largas (6,4 vs. 5,9

líquidos por vía intravenosa y se informó de que menos del 1% de los pacientes en el grupo de fluidos equilibrados había recibido

exclusivamente fluidos equilibrados. En un análisis más detallado, los pacientes fueron estratificados por la proporción de fluidos equilibrados y desequilibrados que habían recibido. El riesgo relativo de mortalidad hospitalaria fue progresivamente menor entre los pacientes que recibieron una mayor proporción de fluidos equilibrados.

días, p <0,001).

En general, los datos existentes de los estudios observacionales sugieren que el uso de líquidos cristaloides altos en cloruro sin búfer puede estar asociado con complicaciones

mayores después de la cirugía y el aumento de

la mortalidad en pacientes críticamente

enfermos con sepsis. Sin embargo, debido a la naturaleza retrospectiva de estos estudios y el potencial no dimensionado de confusión, no es

posible

establecer

si

el

uso

de

fluidos

Un

estudio

retrospectivo

similar

fue

cristaloides

tamponados

en

lugar

de

la

realizado

en

pacientes

adultos

que

se

solución

salina

al

0,9%

es

beneficioso

o

sometieron

a cirugías

generales

perjudicial sobre la base de los estudios de

no traumáticas,

abiertas,

abdominales

que

observación.

habían recibido ya sea exclusivamente solución salina al 0,9% o un fluido equilibrado

Estudios

de

intervención

que

(que se define como un fluido tamponado libre de calcio: Plasma - Lyte 148® o plasma - Lyte

comparan

tamponada con fluidos cristaloides

solución

salina

al

0,9%

A®)

en

el

día

de la cirugía [22]. En total

Hasta 2015, todos los estudios de intervención

271,189 pacientes de aproximadamente 600 hospitales habían recibido líquidos en el día de la cirugía. De estos pacientes, 30 994 recibió

que comparan solución salina al 0,9% con cristaloides tamponados tenían un tamaño de muestra pequeño (n <100) y se centraron

solución salina al 0,9% y 926 recibieron fluido

principalmente

en

resultados

bioquímicos

o

equilibrado. La propensión coincidente se

fisiológicos

a

corto

plazo

(véase

la

Tabla

utilizó

para

mitigar

los

desequilibrios

del

2). Una

revisión

sistemática

y

un

meta -

grupo

de

referencia,

que

incluían

una

análisis

publicado

en

2014

identificaron 28

proporción

significativamente

mayor

de

ensayos

prospectivos,

aleatorizados

y

minorías, menor seguro comercial, una mayor

controlados

con

al

menos

20

participantes

proporción de pacientes de hospitales no

adultos,

compararon

los

efectos

de

los

docentes, una mayor proporción de ingresos a

diferentes fluidos cristaloides [24].

 

Tabla 2 Resumen de los estudios clínicos intervencionistas claves que compararon solución salina al 0,9% con fluidos cristaloides tamponados en pacientes adultos

Diseño, configuración y participantes

Hallazgos clave

Población agudamente enferma

The SPLIT

Ensayo multicéntrico, doble ciego,

-

No hubo diferencia significativa entre grupos en las tasas de

trial. 2015

randomizado, doble cruzado comparando

LRA o LRA que necesite TRR

[27]

SS al 0,9% con Plasma-Lyte 148 ®; n=2262

-

No hubo diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la supervivencia al día 90

Smith et al.

ECA unicéntrico, doble ciego que compara

-

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron cloruro sérico

2015

[28]

SS al 0,9% con Plasma Lyte A ® en

y

concentración de bicarbonato significativamente bajas.

 

pacientes críticos traumatizados, n=18

-

Los pacientes que recibieron Plasma Lyte A ® tuvieron una formación de fibrina más rápida y reticulación (ángulo α) a las 6 horas de la infusión.

 

-

No hubo diferencia entre los grupos en las pruebas de coagulación o productos sanguíneos recibidos a las 6 horas.

Young et al.

ECA unicéntrico doble ciego que compara

-

Los pacientes que recibieron SS al 0,9%tuvieron un incremento

2014

[29]

SS al 0,9% con Plasma Lyte A ® en

del cloruro sérico y una disminución en el pH sérico.

 

pacientes en emergencia con trauma agudo severo; n=46

-

No hubo diferencias significativas en la mortalidad, la duración de estancia hospitalaria, necesidad de transfusión sanguínea o utilización de recursos.

Cieza et al.

ECA unicéntrico abierto que compara SS al

-

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un pH más

2013

[30]

0,9% con lactato Ringer en pacientes con

bajo a las 2 y 4 horas.

 

deshidratación severa secundaria a diarrea coleriforme; n=40

-

No hubo diferencia en la creatinina sérica, o la concentración de lactato o potasio entre los grupos.

Hasman et al. 2012 [31]

ECA unicéntrico, doble ciego que compara SS al 0,9%, lactato Ringer o Plasma Lyte

-

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un pH más bajo a las 2 y 4 horas

® en pacientes en emergencias con deshidratación; n=90

-

No hubo diferencia entre grupos en las concentraciones de cloruro, potasio o sodio

Van Zyl et al. 2012 [32]

ECA multicéntrico doble ciego que compara lactato de Ringer versus SS al 0,9% en

-

No hubo diferencias significativas entre los grupos en el tiempo de intervalo de corrección de la acidosis.

pacientes en emergencias con cetoacidosis

-

A

los pacientes que recibieron SS al 0,9% les tomó menos

diabética; n=54

tiempo bajar el nivel de glucosa.

 

-

No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria

Mahler et al.

ECA unicéntrico, doble ciego que compara

-

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un nivel de

Los pacientes que recibieron lactato de Ringer tuvieron menos

2011

[33]

SS al 0,9% con Plasma Lyte A® en

cloruro sérico significativamente más alto y una concentración

Wu et al.

pacientes en emergencias con cetoacidosis diabética; n=45 ECA multicéntrico abierto que compara SS

-

más baja de bicarbonato.

2011

[34]

al 0,9% con lactato Ringer en pacientes diagnosticados con pancreatitis aguda;

tasas de SIRS y una concentración más baja de PCR a las 24 horas.

 

n=40

-

No hubo diferencia entre los grupos en el desarrollo de complicaciones o duración de la estancia hospitalaria

Cho et al.

ECA multicéntrico, ciego de lactato Ringer

-

Lo pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un nivel

2007

[35]

versus SS al 0,9% en pacientes en emergencias con rabdomiolisis; n=28

sanguíneo de más alto de cloruro y sodio y un pH sérico menor

Población quirúrgica

 

The SPLIT

Estudio prospectivo unicéntrico ciego en

-

No hubo diferencia significativa entre grupo en las tasas de LRA

Major

fase 4 que investiga la eficacia y seguridad

-

No hubo diferencia significativa entre grupos en cuanto al

Surgery

de usar SS al 0,9% con Plasma Lyte® 148

desarrollo de complicaciones posoperatorias o duración de la

trial. 2015

como fluidoterapia en pacientes adultos que

estancia hospitalaria

se someten a cirugía mayor; n=1100

-

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% desarrollaron una acidosis metabólica hiperclorémica transitoria en el día 1 posoperatorio

Potura et al.

ECA unicéntrico abierto que compara SS al

-

Significativamente más pacientes que recibieron SS al 0,9%

2015

[36]

0,9% con Elomel Isoton ® (cristaloide bajo

requirieron soporte inotrópico intraoperatorio

 

en cloruro, con acetato tamponado) en pacientes que se someten a trasplante renal; n=150)

-

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron significativamente menos exceso de bases y mayor concentración sérica de cloruro

 

-

No hubo diferencia entre grupos en el gasto urinario posoperatorio, creatinina, nitrógeno uréico sanguíneo o la necesidad de TRR.

Tabla 2 Resumen de los Estudios Clínicos intervencionistas claves que compararon solución salina al 0,9% con fluidos cristaloides tamponados en pacientes adultos (Continuación)

Song et

ECA unicéntrico, abierto que comparó

al. 2015

SS al 0,9% con plasma Lyte® en

[37]

pacientes sometidos a cirugía de la columna; n = 50

Hafizah et

al. 2015

ECA unicéntrico, abierto que comparó SS al 0,9% con Sterofundin® ISO

ECA unicéntrico, doble ciego que

[38]

(cristaloide bajo en cloruro, acetato

Kim et

tamponado) en los pacientes sometidos a neurocirugía; n = 30 ECA unicéntrico, ciego que comparó

al. 2013

SS al 0,9% con plasma Lyte® en

[39]

pacientes sometidos a trasplante

Modi et

renal; n = 60

al. 2012

comparó la SS al 0,9% con el lactato

[40]

de Ringer en pacientes sometidos a

Heidari et

trasplante renal;n = 74 ECA unicéntrico, doble ciego que

al. 2011

comparó la SS al 0,9% con lactato de

[41]

Ringer y solución salina al 5% en

Hadimiogl

pacientes sometidos a cirugía abdominal inferior; n = 90 ECA unicéntrico, doble ciego que

u et

comparó la SS al 0,9% con lactato de

al. 2008

Ringer o Plasma-Lyte® en pacientes

[42]

sometidos a trasplante renal; n = 90

Khajavi et

al. 2008

ECA unicéntrico, doble ciego que comparó la SS al 0,9% con lactato de

[43]

Ringer en pacientes sometidos a

Chin et

trasplante renal; n = 52 ECA unicéntrico, abierto que realiza la

al. 2006

comparación de la SS al 0,9% con

[44]

lactato de Ringer, SS al 0,9% con

Karaca et

dextrosa 5% en los pacientes no diabéticos sometidos a cirugía electiva; n = 50 ECA unicéntrico, ciego que comparó la

al. 2006

SS al 0,9% y gelatina de polisuccinato

[45]

al 4% con el lactato de Ringer en

pacientes sometidos a prostatectomía transuretral bajo anestesia espinal; n =

60

Chanimov et al. 2006

ECA unicéntrico, doble ciego que compara la SS al 0,9% con lactato de

[46]

Ringer en pacientes sometidas a cesárea; n = 40

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tenían un pH más bajo, exceso de base, y mayor concentración de bicarbonato y de cloruro en suero.

Los pacientes que recibieron plasma Lyte® tuvieron

significativamente mayor producción de orina

No se observaron diferencias entre los grupos en el

análisis de rotación de tromboelastometria, la pérdida de

sangre estimada o la necesidad de transfusión

Los pacientes que recibieron solución salina al 0,9% tenían un pH sérico significativamente menor y una concentración más alta de cloruro y sodio

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tenían

menores valores de pH y exceso de bases

No se observaron diferencias entre los grupos en el

post-operatorio en relación a la producción de orina, creatinina o la necesidad de TRR

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tenían un

menor pH sérico y exceso de bases

No se observaron diferencias entre los grupos en la

producción de orina o creatinina post-operatoria

Una mayor proporción de pacientes que habían recibido SS al 0,9% experimentó vómitos 6 horas después de la operación

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un

aumento en la concentración de cloruro sérico y disminución en el pH sérico

Los pacientes que recibieron lactato de Ringer tenían

una concentración de lactato sérico significativamente

mayor

No hubo diferencia significativa entre la creatinina postoperatoria o la necesidad de TRR

Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tenía un pH

sérico significativamente más bajo y mayor concentración de potasio sérico al final de la operación

No se encontraron diferencias entre los grupos en la concentración de urea, sodio o potasio

La dextrosa 5% dio como resultado hiperglucemia

significativa, aunque transitoria, incluso en pacientes no diabéticos

No se encontraron diferencias entre los grupos en

relación a las náuseas, vómitos, mareos y pérdida de la audición.

No se encontraron diferencias entre los grupos en los requerimientos de inotrópicos

No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de Apgar a los 1 y 5 minutos o en el bienestar infantil

Tabla 2 Resumen de los estudios clínicos intervencionistas claves que compararon SS al 0,9% con fluidos cristaloides tamponados en pacientes adultos (Continuación)

O'Malley et

ECA unicéntrico, doble ciego que compara

pacientes sometidos a trasplante renal; n =

Un número significativamente mayor de

al. 2005 [47]

la SS al 0,9% con lactato de Ringer en

pacientes que recibieron SS al 0,9% requirió tratamiento intraoperatorio para la acidosis

51

metabólica e hiperpotasemia

 

No se observaron diferencias entre los grupos

en el post-operatorio en cuanto a la producción de orina, creatinina o la necesidad de TRR

Takil et

ECA unicéntrico, abierto que compara la SS

Los pacientes que recibieron SS al 0,9%

al. 2002 [48]

al 0,9% con lactato de Ringer en pacientes sometidos a cirugía de columna; n = 30

tuvieron un aumento en el cloruro sérico, la concentración de sodio y disminución del pH sérico

 

No se observaron diferencias entre los grupos

en las variables hemodinámicas intraoperatorias o en la estancia hospitalaria o en la UCI

Waters et

ECA unicéntrico, doble ciego que comparó

Los pacientes que reciben SS al 0,9% tuvieron

al. 2001 [49]

SS al 0,9% con lactato de Ringer en

un aumento en el cloruro sérico, la concentración

pacientes sometidos a cirugía de aneurisma

de sodio y la disminución de pH sérico

aórtico abdominal; n = 66

Los pacientes que recibieron SS al 0,9%

 

recibieron un mayor volumen de plaquetas

No se observaron diferencias entre los grupos

en la pérdida de sangre estimada, complicaciones postoperatorias, y las longitudes de estancia hospitalaria o en la UCI

Scheingraber

[50]

ECA unicéntrico, abierto que compara la SS

Los pacientes que recibieron SS al 0,9%

et al. 1999

al 0,9% con lactato de Ringer en pacientes sometidos a cirugía ginecológica; n = 24

tuvieron un aumento en la concentración de cloruro sérico y disminución en el pH sérico

Ramanathan

ECA unicéntrico, abierto que compara la SS

Los pacientes que recibieron SS al 0,9%

et al. 1984

al 0,9% con lactato de Ringer, el lactato de

tuvieron una disminución en el pH sérico

[551]

Ringer con dextrosa al 5% y Plasma-Lyte A

No se observaron diferencias entre los grupos

® en pacientes sometidas a cesárea; n = 60

en la presión arterial o los requerimientos de

inotrópicos

SS solución salina, LRA lesión renal aguda, PCR proteína C-reactiva, ECA ensayo controlado aleatorizado, TRR terapia de reemplazo renal, SIRS síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, Estudio SPLIT Ensayo de terapia de fluidos solución salina al 0,9% versus Plasma-Lyte 148® para la Unidad de Cuidados Intensivos, Estudio SPLIT Ensayo de cirugía mayor Ensayo de solución salina al 0,9% o plas ma Lyte® 148 como terapia de fluidos en pacientes adultos sometidos a cirugía

Veintitrés

estudios

 

que

exploraron el

lactato de Ringer y la solución salina al 0,9%,

equilibrio ácido - base de reportaron que

la

excepto en un análisis sub exploratorio de los

solución salina al 0,9% se asoció con una

grupos de los pacientes de "alto riesgo" que

disminución del pH sérico, niveles elevados de cloruro sérico y disminución de los niveles de bicarbonato. En 11 estudios que exploraron la función renal, basados en el volumen de orina o la creatinina sérica, no se encontró ninguna

indicaron un aumento en la pérdida de sangre con el uso de solución salina al 0,9% en los pacientes que tenían un mayor riesgo de hemorragia. Sobre la base de la evidencia publicada

diferencia

significativa

entre

los

fluidos. En

antes de 2014 por el Instituto Nacional de

tres

estudios

quirúrgicos (n =

156)

que

Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) sobre

informaron

volúmenes

de

glóbulos

rojos

la fluidoterapia intravenosa en adultos en el

transfundidos,

los

pacientes

que

habían

hospital, actualmente recomienda el uso de

recibido

lactato

de

Ringer

requirieron

cristaloides que contengan sodio en el rango

significativamente

menos

volumen

de

de 130- 154mmol/l para la reanimación con

glóbulos rojos que los que habían recibido solución salina al 0,9% (RR 0,42; IC del 95%:

líquidos [25]. Sin embargo, las directrices establecen que la evidencia disponible en el

0,11 - 0,73). No se encontraron diferencias en las necesidades de transfusión o la pérdida de

sangre durante la cirugía entre el

era de calidad "pobre". La investigación hasta

fecha ha sido en poblaciones heterogéneas y

momento de la

la

y

redacción

limitada

no

han

tenido

poder

suficiente

para

arrojar

recibieron

plasma - Lyte

148®

en

diferencias

que

se establezcan como

comparación con

solución salina al 0,9% en

clínicamente significativas. El comité de NICE

las tasas de lesión renal aguda (9,6% vs. 9,2%

estableció

específicamente

 

que

la

[diferencia 0,4%; IC del 95% - 2,1% - 2,9%;

investigación

que

compare

soluciones

RR 1,04, IC del 95% 0,80-1,36, p = 0,77]) o

equilibradas a solución salina al 0,9% para la

requerimiento de TRR (3,3% vs. 3,4%

reanimación con

líquidos

era

una

alta

[diferencia 0,1%, CI 95% - 1,5% -1,4%; RR

prioridad.

 

0,96,

IC

del

95% 0,62 a 1,50, p =

Programa SPLIT El programa de investigación de solución salina al 0,9% vs Plasma - Lyte 148® para la terapia intravenosa de fluidos es un programa de investigación en colaboración binacional, que compara la solución salina al 0,9% con soluciones cristaloides tamponadas como

intravenosa. Los detalles

fluidoterapia

0,91]). Tampoco

significativas en la necesidad de ventilación

mecánica, la readmisión en la UCI, estancia en

la UCI o en la mortalidad hospitalaria.

dos

estudios

unicéntricos en los pacientes incluidos en el ensayo SPLIT. El primero de estos estudios evaluó 251 adultos que habían sido sometidos

anidadas

hubo

diferencias

También

piloto,

se

llevaron

de

a

cabo

cohortes

específicos sobre el diseño

del estudio,

los

a

cirugía cardíaca: 131 se asignaron a Plasma -

métodos de

análisis

y

presentación

de

Lyte

148®

y

120

se

asignaron a

solución

informes del programa de investigación han sido publicados anteriormente [26]. En el momento de la redacción, cuatro de los seis estudios previstos en lo s pacientes quirúrgicos críticamente enfermos y electivas se han

salina al 0,9%. No se encontraron diferencias entre los grupos en la salida de drenaje torácico posoperatorio o en la proporción de

complicación

de

postoperatoria

pacientes

que

desarrollaron una

importante

(muerte,

infarto

completado. El estudio más grande fue el ensayo de solución salina al 0,9% frente al plasma -Lyte

miocardio, nuevo déficit neurológico focal o insuficiencia renal que requiere diálisis).Sin embargo, un menor número de pacientes en el

148®

para

la

fluidoterapia

de

cuidados

grupo de solución salina al 0,9% necesitó

intensivos

(SPLIT). El

ensayo

SPLIT

fue

un

hemoderivados (concentrados de glóbulos

estudio multicéntrico,

doble

ciego,

rojos, plasma fresco congelado, plaquetas o

aleatorizado, cruzado,

 

que

en

comparó

crioprecipitado) en comparación con los

Plasma - Lyte

148®

con

solución

salina

al

pacientes en el grupo de plasma - Lyte 148®

0,9% como fluido intravenoso de rutina en UCI [27]. Todos los pacientes de la UCI que

0,03). El segundo

estudio de cohorte anidado comparó la

(18,3%

vs.

30,5%, p =

necesitan terapia con fluidos cristaloides fueron elegibles para ser incluidos. Fueron excluidos los pacientes que estaban recibiendo

intolerancia a la alimentación gastrointestinal en 69 pacientes (35 asignados para Plasma - Lyte 148® y 34 para solución salina al 0,9%)

con

intolerancia

a

la

como

alimentación

volumen

alto

diálisis,

con

requerimiento

de

TRR

en

seis

que se espera requieran ventilación mecánica

horas

y

los

pacientes ingresados

en

la

UCI

durante más de 48 horas y que reciben

exclusivamente para la donación de órganos o de cuidados paliativos. En total, 2262 pacientes en cuatro unidades de cuidados intensivos terciarias de Nueva Zelanda en un período de 28 semanas se inscribieron y

nutrición enteral exclusivamente por una sonda nasogástrica. A pesar de las diferencias entre los grupos en la proporción de pacientes

gastrointestinal (definida

analizaron, con 1152 pacientes asignados para recibir Plasma - Lyte 148® y 1110 asignados para recibir el solución salina al 0,9%. Los dos grupos de pacientes tenían diagnósticos de

gástrico residual, diarrea o vómito al recibir alimentación por sonda nasogástrica en la UCI), una proporción significativamente menor de pacientes en el grupo de plasma -

ingreso y características basales similares. No hubo diferencias entre los pacientes que

Lyte

148®

desarrolló

altos volúmenes

gástricos

residuales

(11,4%

vs.

32,4%, p =

de líquido, tanto durante la operación y en el

0,04).

día

1

tras

la

operación,

y

tenía n

mayores

Finalmente, un estudio prospectivo

mayor. El ensayo de fluidos se utilizó durante

balances

de

fluidos

intraoperatorios

y

unicéntrico ciego investigó la seguridad y la

postoperatorio s

en

el

día

1.

No

hubo

eficacia del uso de solución salina al 0,9% o plasma -Lyte 148® como terapia de fluidos en pacientes adultos sometidos a cirugía

la operación y después de la operación durante

diferencias en el desarrollo de complicaciones postoperatorias entre los grupos. La mediana de duración de la estancia fue similar entre los grupos de tratamiento: Plasma -Lyte 148® 5,0 días (2,77 - 8,98) frente a solución salina al

tres días consecutivos.

Los criterios de

0,9% 5,0 días (2,81 - 9,04).

inclusión fueron pacientes sometidos a cirugía de por lo menos do s horas de duración y que

requirieron por lo menos una estancia de una

Conclusión

La

fluidoterapia

intravenosa

es

una

noche. Se

excluyeron

pacientes

 

con

intervención

omnipresente

en

pacientes

enfermedad

renal

en

etapa

terminal

y

los

críticamente enfermos. Mientras los datos pre-

sometidos

a

trasplante

renal o

hepática.

La

clínicos y observacionales plantean la

medida

de

resultado s

primarios

fue

la

posibilidad de que la elección de la terapia con

proporción de pacientes con cualquier lesión o

fluidos

cristaloides

pueda

afectar

los

insuficiencia renal aguda basada en los niveles

resultados

centrados

en

los

pacientes,

de creatinina en conformidad con los criterios

RIFLE

un

de cumplimiento con el protocolo del

ensayo. Un total de 746 pacientes recibieron

Plasma -Lyte 148® y 634 pacientes recibieron solución salina al 0,9%. Los pacientes de ambos grupos tenían características iniciales

similares en cuanto

masa corporal, estadío ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos), tipo y número de comorbilidades, duración y tipo de cirugía. La cantidad media de ensayo de fluido

sexo, índice de

hospitalario. Durante

durante

la

el

intervención,

ingreso

hubo

100%

a edad,

recibida fue mayor en el grupo de plasma - Lyte 148®: 2000 ml (rango intercuartil [RIC]

1000, 2000) frente a 1925ml (1000, 2000) en el grupo de solución salina al 0,9% (p= 0,007). Los pacientes que recibieron solución

salina

acidosis

el

metabólica

primer día postoperatorio en comparación con los pacientes que recibieron plasma - Lyte 148®. Después de la operación, no hubo

diferencias en la incidencia de LRA entre los

al

0,9%

desarrollaron

una

hiperclorémica

transitoria

en

grupos: 52

(10,9%)

pacientes

en

el

grupo

plasma - Lyte

148®

desarrollaron

LRA

postoperatoria

en

comparación

con

59

pacientes

salina

95% 0,6 a1,2). Los pacientes que desarrollaron

LRA eran mayores, tenían grandes volúmenes

solución

(9,3%)

al

en 0,9% (p =

el

grupo

de

0,41,

IC

actualmente no hay datos convincentes de estudios intervencionistas que demuestren que este es el caso. Los datos recientes sugieren que la solución salina al 0,9% y plasma - Lyte 148 ® dan como resultado tasas similares de complicaciones renales cuando se utilizan para la terapia de fluidos en pacientes sometidos a cirugía mayor y en pacientes de UCI. Se necesitan ensayos controlados aleatorios grandes para evaluar la eficacia comparativa de la solución salina al 0,9% y los cristaloides balanceados/tamponados en poblaciones de alto riesgo y para medir los resultados clínicos tales como la mortalidad. Por otra parte, dado el uso generalizado de una serie de cristaloides

balanceados/tamponados en la práctica clínica actual, también son necesarios estudios de alta calidad que comparen los distintos cristaloides tamponados disponibles.

Conflicto de intereses Laurence Weinberg ha recibido fondos de investigación de Baxter Healthcare. Paul Young informe recibido honorarios (<USD $ 5000) de Baxter Healthcare Pty Ltd para las

actividades

de consultoría.No hay informes de otras

revelaciones.

Contribuciones de los autores SR, LW, y PY, han contribuido en la revisión de la literatura y redacción del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Declaraciones La publicación de este artículo fue financiado por el Instituto de Investigación Médica de Nueva Zelanda.

Datos del autor

3 Departamentos

de

Cirugía

y

Anestesia,

Universidad de

1 Instituto de Investigación Médica de Nueva Zelanda, 6021

Melbourne,

Unidad

de

Medicina

del Dolor

perioperatorio,

Wellington, Nueva Zelanda. 2 Austin Hospital, Departamento de Anestesia, Melbourne, VIC, Australia.

Melbourne, VIC, Australia. 4 Hospital Regional de Wellington, Unidad de Cuidados Intensivos, Wellington, Nueva Zelanda.

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