Fluidoterapia en el Paciente Crtico

Puesta la da
Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo
y Mateos
Ctedra de Medicina Crtica y
Metabolismo
Servicio de

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

COLOIDES
COLOIDES

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

No-Balanceados

Balanceados

COLOIDES
COLOIDES

Natural

Sinttico
Balanceado

Sinttico
noBalanceado

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

No-Balanceados

Salino 0,9 %

Balanceados

R. Lactato
R. Acetato
Sol. de Hartmann
Isofundina
Plasma-Lyte

COLOIDES
COLOIDES

Natural

Albmina
humana

Sinttico
Balanceado

HES
Gelatina

Sinttico
no
-Balancead
o

HES
Gelatina
Dextrano

Diferentes lquidos
con
diferentes modos de accin
y
diferentes efectos
secundarios

FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES
CRISTALOIDES

No-Balanceados

Salino 0,9 %

Balanceados

R. Lactato
R. Acetato
Sol. de Hartmann
Isofundina
Plasma-Lyte

La composicin en
electrolitos
mimetiza la del
plasma
Incluye buffers,
habitualmente
precursores del
bicarbonato, que
reemplazan a este y
aseguran un
balance cido-base
normal

La composicin en
electrolitos difiere
de la del plasma

No aporta
precursores del
bicarbonato o
buffers

Salin
o 0,9

R-L

R-A

Hartma
nn

Plasm
a-Lyte

Isofund
in

PLASMA

Na

154

130

130

129

140

140

136 - 145

Cl

154

109

110

109

98

127

98 - 106

3,5 - 5

Ca

4,4 - 5,2

1,6 - 2,4

Mg
20

L-Lactato

29

Acetato

27

Gluconat
o

23

24

21-30
5

Malato

Fosfato
SID

bicarbonato

28

30

27

50

40

DUDAS

LACTATO (bueno o no tan bueno?)

ACETATO (lobo con piel de

cordero?)

SID (qu es eso?)

Lactato
Condiciona apoptosis pulmonar y liberacin
de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRAD/FMO)

Lactato
Condiciona apoptosis pulmonar y liberacin
de mediadores pro-inflamatorios (LAP-SDRAD/FMO)

D-ismero del lactato

En las soluciones balanceadas, la

sustitucin parcial de Cloro por
Acetato puede ser potencialmente
daina a travs de la liberacin del
NO, de la reduccin del GC y de la
consiguiente hipotensin

SID: Strong Ion Difference

alteraciones del equilibrio cido-base y vasoconstriccin renal

FLUIDOTERAPIA

COLOIDES
COLOIDES

Natural

Albmina
Humana

Sinttico
Balanceado

HES
Gelatina

Sinttico
noBalanceado

HES
Gelatina
Dextrano

Recomiendan no usar Almidones en Sepsis grave y shock

sptico (Grado 1B)
No menciona Gelatinas directamente

Meta-anlisis que incluye 30 estudios aleatorizados que

engloba a 1419 pacientes

Albmina vs. Cristaloides en

Hipovolmicos
Quemados
Hipoalbuminmicos

Outcome: Mortalidad por cualquier causa

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill
patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40

El incremento global del Riesgo de Muerte al recibir

albmina vs cristaloides
fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01

Hipovolmicos: 1,46 IC 95% (0,97 2,22)

Quemados:
2,40 IC 95% (1,1 5,19)
Hipoalbuminmicos: 1,69 IC 95% (1,07 2,67)

Conclusin del Cochrane group:

La administracin de albmina puede incrementar la
mortalidad en los grupos estudiados, por lo que
debe usarse con cautela, hasta estudios posteriores

Limitaciones:
Outcome: Mortalidad
Criterios heterogneos de ingreso, heterogenicidad de endpoints
de cada estudio
Estudios incluidos relativamente pequeos (la mayora<50
pacientes)
Variedad de soluciones comparadas

Grupo Australiano 2004

Prospectivo, Aleatorizado, Controlado, doble ciego que
evala seguridad del uso de albmina en UCIs.
6997 pacientes, 3497 reciben albmina al 4% y 3500
reciben SSF
Endpoint primario : Mortalidad por cualquier causa a los
28 das de la aleatorizacin

The SAFE Study Investigators. A comparisonof albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit.
N Engl J Med 2004;350:2247-56

Conclusiones SAFE:
No existen diferencias en Mortalidad a los 28 das por recibir
Albmina al 4% o SSF. 0,99 IC95% (0,91-1,09) p=0,87

Sin diferencias significativas tampoco en

Das ingreso UCI
Das hospitalizacin
Das de VM

RR: 0,24 IC95%

Das de remplazo renal

RR: 0,09 IC95% (-0,0-0,19)

(-0,06-0,54)

p=0,44

RR: -0,24 IC95% (-0,7-0,21)p=0,30

RR: 0,19 IC95%

(-0,08-0,47)

p=0,74
p =0,41

Aunque el grupo de Albmina elev PCV y albuminemia, no existen diferencias globales entre PAM,
FC

Transfusion 2006; 46:80-9

Multicntrico. No ciego y aleatorizado

Outcome: empeoramiento Score disfuncin orgnica

MODS, salvo Componente cardiovascular al da 14

42 pacientes, Ringer Lactato vs. Ringer Lactato +

Albmina 5%

Resultado: Sin diferencias en MODS

Mortalidad a 24 meses de pacientes con TCE no leve

Albmina vs. SSF
Incluyeron a pacientes con TCE del estudio anterior, en
total 460 que evidencia de TCE en CT Crneo y GCS < 13
Anlisis de subgrupo para pacientes con TCE severo

The SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic
brain injury.
N Engl J Med 2007;357:874-84.

Resultados:

Otucome primario:
La mortalidad a los 24 meses en el TCE
es mayor con la albmina que con el SSF
RR: 1,63 IC95% (1,17-2,26) p=0,003

La mayora de las muertes son durante los primeros 28

das. Subanlisis, mortalidad mayor a 28 das, 6 meses, 1
ao y 2 aos.
Subgrupos:
TCE Severo: Incremento de riesgo de muerte

RR:1,88 IC95%(1,31-2,70)p<0,001

TCE moderado: No incremento de muerte

RR:0,74 IC95%(0,31-1,79 p=0,5)

Otucome secundario: recuperacin

neurolgica 24 meses
Peor para los que recibieron Albmina (aumento de PIC
en la primera semana)

Prospectivo, Aleatorizado, Doble Ciego y

Multicntrico
Riesgo de Muerte y disfunciones orgnica a los 28
das de Albmina 4% vs SSF en sepsis grave y shock
sptico, segn Guas Surviving Sepsis Campaing
1218 pacientes.

Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline
on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011; 37:86-96.

Resultados:

La resucitacin con albmina vs. SSF mostr

disminucin NO SIGNIFICATIVA del RR muerte

RR:0,87 IC95%(0,74-01,17) p=0,06

Secundarios:

PA similar en primeros 7 das

FC menor hasta da 3 en Albmina
PVC mayor en grupo de Albmina
No diferencia de fallos orgnicos SOFA
No diferencias en tcnicas de remplazo renal

CONCLUSIN EC ALBMINA
Uso seguro (Mortalidad, Fallos Orgnicos) salvo en TCE (sobre
todo severo)
Los ltimos estudios apuntan a que puede disminuir la mortalidad
en Sepsis Severa y Shock Sptico (ns)
Producto caro
5%

100 ml ->

20

20 %

100 ml ->

77

25 %

100 ml -> 112

Son necesarios nuevos estudios que muestren superioridad frente

a Cristaloides y/o Coloides, o la combinacin de los tres.

EARSS (Fra)
o 800 pacientes con shock sptico.
o Aleatorizados a recibir Albmina 20% vs. Salina 0,9% (SF)
o Resultados:
Mortalidad 28 das: 24,1% Alb vs. 26,3% SF (p = 0,43). Reduccin
absoluta de la mortalidad = 2,2% con diferencia a favor de Alb, pero no
estadsticamente significativa.
Sin diferencias en objetivos 2arios (mortalidad a 90 das, fallo orgnico,
estancia UCI y hospitalaria, das libres soporte orgnico, incidencia
infeccin nosocomial).
Albmina hiperonctica fue bien tolerada y no produjo fallo renal.
o
o
o

ALBIOS (Ita)
1800 pacientes con sepsis grave o shock sptico.
Aleatorizados a recibir Albmina 20% vs. cristaloides.
Resultados
Mortalidad 90 das (poblacin total): 41,1% Alb vs. 43,6% cristaloides
(p = 0,29). Hay diferencia a favor de Alb, pero no estadsticamente
significativa.
Mortalidad 90 das (pacientes con shock sptico [anlisis post-hoc?]):
42,6% Alb vs. 48,4% cristaloides (p = 0.03). Los pacientes ms crticos se
benefician de Alb.

Basndose en los artculos anteriores: recomiendan con

evidencia 2C:
Aporte de Albmina en Sepsis Severa y Shock Sptico
cuando se necesitan importantes cantidades de
Cristaloides

Systematic Review Group

2011

Como droga/medicamento:

ligando y transportando molculas activas, actuando

como ahorradora de radicales libres

inhibidora de la agregacin plaquetar

mantiene la presin coloido-osmtica

Recomendaciones:

RESUCITACIN
Los HES no estn recomendados mas que en pacientes
hipovolmicos (ciruga y trauma), a dosis controladas y
vigilando la funcin renal a los 90 das
Los Coloides no estn recomendados en pacientes con TCE
SS Campaign-2012:

inicio de resucitacin con cristaloides

aadir albmina si se aporta cantidad excesiva de
cristaloides

Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino 0,9

% en la resucitacin, excepto en los casos de hipocloremia y
TCE

Recomendaciones:

REEMPLAZAMIENTO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Los lquidos administrados deben de similares (en su
contenido electroltico) al fluido perdido:

los cristaloides balanceados son mas similares al plasma

que el salino normal

Las soluciones balanceadas deben reemplazar al salino 0,9 %

en la resucitacin, excepto en los casos de hipocloremia

CONCLUSIONES
APORTE LOS FLUIDOS
COMO SI
FUESEN MEDICAMENTOS !!!

 Especifique indicacin y dosis

Individualice la terapia con fluidos para la
necesidades y los objetivos de los pacientes:

resucitacin
reemplazamiento de lquidos y electrolitos
mantenimiento

Elija la solucin con la indicacin mas amplia y menor

evidencia de dao

las soluciones balanceadas pueden ser, por

defecto, el lquido de eleccin en los pacientes
crticos
si se indica un coloide, se debe pensar en la
albmina (5 o 20 %) y/o en las gelatinas de
ltima generacin

Muchas gracias por su

atencin
GdL