Javier M. Sierra A.

Docente Departamento de Pediatría

 Propuesta
• Ejercicio introducción
• Fisiología
• Forma de calcular “tradicional”
• Seguridad de líquidos: isotónicos vs Hipotónicos
• Hidratación rápida- Líquidos en EDA
• Hidratación lenta
• Enfoque general de paciente con enfermedad
diarreica aguda
 Introducción
• Ana María, 2 años de edad
• Reside en El Bagre
• Hoy 13:00 trauma cerrado
con fractura de codo
• Remisión a Medellín
• “no le de nada de comer”
• Programada mañana 7 am
 Introducción
• Urgencias, cirugía para
las 16:00
• A las 12m la niña se
queja de sed
• A las 14 horas se
aprecia ojos hundidos y
signo de pliegue
• ¿Qué pasó?
AGUA
Compartimentos del agua corporal total

intersticial
extracelular (15%)
(20%-25%)
Agua Corporal plasma (5%)
Total (% peso
corporal)
intracelular (30%-
40%)

Greenbaum L. Electrolite and acid-base disorder. En: Kliegman: Nelson Textbook of pediatrics . Ed 18, cap 52
Cambios de los compartimientos de líquidos
según la edad
ELECTROLITOS
Electrolitos
CONCENTRACIÓN
 Osmolaridad

Solución hipotónica Solución Isotónica Solución hipertónica

No hay movimiento de
líquido, por igualdad de
concentración en las
soluciones
Regulación de la osmolaridad

Osmolaridad del plasma= 280-295 mOsm/kg

 Regulación de la osmolaridad

Maya Hijuelos, Luis C. Líquidos y electrolitos en Pediatría. UN. Manual, 2001.

 Osmolaridad Tonicidad u
Osm Efectiva
[ glucosa ] [ BUN ] [ glucosa
Osm=2 x [Na+] + -------------- + --------- Osm=2 x [Na+] + -------------
18 2,8 18

Maya Hijuelos, Luis C. Líquidos y electrolitos en Pediatría. UN. Manual, 2001.

ENERGÍA: NECESIDAD DE GLUCOSA
 Glucosa
• En feto la glucosa es
aportada por la madre
• No hay evidencia de
producción de glucosa
• Adulto 1,8-2,3 mg/kg/min
• Lactantes 4-6 mg/kg/min
• Recién nacido 90% glucosa
usada por cerebro
• Hipoglicemia ≤40mg/dL

Sunehag A, Haymond MW. Aproach to hypoglycemia in infants and children. En www.uptodate.com

APLICACIÓN CLÍNICA
 Líquidos de mantenimiento
• Los líquidos de mantenimiento pretenden
reponer las pérdidas normales o fisiológicas
de agua y electrolitos, así como también evitar
los trastornos hidroelectrolíticos, ácido-base y
brindar un aporte calórico que cumpla con las
necesidades metabólicas básicas

Greenbaum, L. A. (2011). Maintenance and Replacement Therapy.

Nelson Textbook of Pediatrics (19th ed.).
Líquidos de mantenimiento

Pérdidas Sensibles (diuresis)

Líquidos de
mantenimiento

Perdidas insensibles
Objetivos de la terapia de mantenimiento

• Prevenir la
deshidratación
• Prevenir las
Pérdidas
alteraciones aumentadas
deshidratado

hidroelectrolíticas Basal
(hidratado)
• Prevenir cetosis
deshidratado
• Prevenir la
degradación proteica
Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.
Cálculo líquidos de mantenimiento
Agua

Electrolitos

Energía

Concentración de la solución
AGUA
 Agua
Holliday-Segar
• < 10 kg =100 mL/kg/24 hr
• 11–20 kg=1000 mL+50 mL/kg/24hr x c/Kg 11–20
• >20 kg =1500 mL +20 mL/kg/24hr x c/kg >20

ASC
• 1500 o 1600 a 1800 ml/m2SC/día

Cálculo por hora

• Calcula Holliday x hora = 4/2/1 ml/hora
1. Holliday MA, Segar WE.. Pediatrics 1957; 19: 823-832
2. Crawford, J. D., Et al. Pediatrics, 5: 783, 1950. Citado en Canad. M. A. J. 1959;80: 471-474
3.Oh TH. Anesthesiology 1980; 53: 351.
ELECTROLITOS
 Electrolitos

Sodio Potasio

• 2 a 3 mEq/kg/d • 1 a 2 mEq/kg/d

• 30-50 mEq/m2SC/d • 20-50 mEq/m2SC/d

Oski's Pediatrics: Principles and Practice, Fourth Edition

 Ana María

• Ana María, 2 años de edad

• Peso 13,2 kg
• ¿Qué líquidos ordenaría?
 Ana María
Mantenimiento
• Agua: 1000 + (3,2 x 50)= 1160 cc/24 horas

• Sodio: 26,4 a 39,4 meq/24 horas

• Potasio: 13,2 a 26,4 meq/24 horas

CONCENTRACIÓN
CALCULEN POR FAVOR
Soluciones de uso frecuente en pediatría

o Dextrosa en
agua destilada
o 5% x10 =
50mg/cc
Soluciones de uso frecuente en pediatría

o Solución salina al
0.9%
o 154mEq/L Na
o 154mEq/L Cl
o Isososmolar
Soluciones de uso frecuente en pediatría

o Lactato de Ringer
Hatman
o 130mEq/L Na
o 110mEq/L Cl
o 4mEq/L K
o 3mEq/L Ca
o 28mEq/L lactato
Soluciones de uso frecuente en pediatría

o Cloruro de
sodio
o Ampollas 10ml
o 2mEq/ml Na
o 2mEq/ml Cl
 Soluciones de uso frecuente en pediatría

o Cloruro de
potasio
o Ampollas 10ml
o 2mEq/ml K
o 2mEq/ml Cl
Soluciones de uso frecuente en pediatría

o Suero mixto
o 50gr/L de
dextrosa
o 154mEq/ml
Na
o 154mEq/ml Cl
Soluciones de uso frecuente en pediatría

o Solución 90 –
Solución Pizarro
o 90 mEq de Na+
o 80 mEq de Cl-
o 20 mEq de K+
o 30 mEq de acetato
o 20 gramos de
dextrosa
 Agua libre de electrolitos ALE
Composición Sodio Osm in vitro Ton in vivo mOsm/kg Volumen ALE por
  mmol/L mOsm/kg H20 H20 litro
Soluciones

DAD al 5% 0 252 0 1000

Sln 40/20 40 372 120 740
Sln 60/30 60 432 180 600
DAD 2,5% + 77 280 154 500
SS 0.45%
SSN 0.9% 154 308 308 0
SSN 0.9% en DAD al 154 560 308 0
5%

Hartman o 130 280 260 160

L. Ringer

Protocolo "Seguridad del uso de líquidos venosos hipotónicos de mantenimiento en pediatría. Revisión sistemática de la literatura."
¿Cuál será la mejor opción para
Ana María?
 Soluciones de uso frecuente en pediatría

“Artesanales”
preparadas “en la
cabecera del paciente”
• Solución 40/20
• Solución 60/30
• Solución 80/20
• Solución 1:1 con
potasio
Pero…
 Problema
TITLE
Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos

The cochrane library 2014 issue 12

• Objetivo: establecer el riesgo de la hiponatremia en niños que recibían

solución isotónica vs hipotónica
• Estudios: ensayos clínicos con asignación al azar
• Pacientes: niños 3 meses y 18 años
• Intervención: pacientes que recibían solución isotónica (Na ≥ 125 – 160
mmol/L)
• Comparación: soluciones hipotónicas (Na < 125 mmol/L)
Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid
TITLE
administration in children
Hiponatremia:

The cochrane library 2014 issue 12

Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid
TITLE
administration in children
Hipernatremia:

The cochrane library 2014 issue 12

 Conclusiones
TITLE
 Hay evidencia reciente y de buena calidad a favor del
uso de soluciones isotónicas para los líquidos
endovenosos de mantenimiento

 Las soluciones que aportan mas de 125 mEq/L de

sodio no ocasionan hipernatremia

 La eficacia se ha demostrado en desenlaces

subrogados más que en desenlaces fuertes,
clinicamente importante

 Se deben continuar realizando reporte de seguridad

para acumular mejor evidencia en los desenlaces
clinicamente imporante
DESHIDRATACIÓN
 Déficit - Deshidratación
• Problema común en los niños
• Neonatos y lactantes sufren procesos más rápidos y graves 
Estas diferencias están determinadas por las diferencias en el
porcentaje de agua corporal

Determinar el grado de Definir la urgencia y el

deshidratación volumen necesario
 Deshidratación Leve Moderada Grave

Lactante 5% (50mL/Kg) 10% (100 mL/Kg) 15% (150 mL/g)

Niño 3% (30 mL/kg) 6% (60 mL/kg) 9% (90 nL/kg)

Mucosa oral Normal Seca Agrietada
Ojos Normales Tono disminuído Hundidos
Lágrimas Presentes Disminuídas Ausentes
Fontanela Adecuada Plana Hundida
Turgencia piel Normal Pliegue lento Pliegue muy lento
Piel al tacto Normal Seca Acartonada
Pulso Regular Rápido Débil
Gasto urinario Normal Disminuído Ausente
Llenado capilar Menor de 2 seg. Mayor de 2 seg. Mayor de 3 seg.
Estado neurológico Alerta Irritable/ Letárgico
somnoliento
Presión arterial Normal Normal Hipotensión
El estado o riesgo de deshidratación
Signos de deshidratación
 Signos de deshidratación

Ojos Hundidos

Signo del pliegue

Estado clínico, irritable

• Oliguria
Bebe ávidamente • Taquicardia
• Mucosas húmedas • Mal llenado
• Lágrimas capilar
• Fontanela deprimida
• Piel seca
 La deshidratación
• Deshidratación grave Ojos hundidos
– Dos de tres Signos del pliegue > 2
segundos
Estado clínico (letárgico)

Ojos hundidos
• Algún grado de deshidratación Signos del pliegue
– Dos de cuatro Estado clínico
(irritable)
Bebe ávidamente
(sed)
• No tiene deshidratación
 Tratamiento de la enfermedad diarreica según
su estado de hidratación

• No tiene deshidratación Plan A

• Algún grado de deshidratación Plan B

• Deshidratación grave Plan C

The Treatment of Diarrhea: A Manual for Physicians and

Other Senior Health Workers. Geneva, WHO, 2005.
 Plan A
• Aumentar líquidos en casa
• Mantener la alimentación
• Signos de peligro
• Medidas preventivas
• Suplementar zinc
Sales de hidratación oral
“sales de la vida”

Más de 30 años de estudios

Disminuyó mortalidad 35% del total de 5 a

1,8 millones

Subvalorada médicos, madres y

farmaceutas

90 mEq/L / 300 mOsm/L: Antigua

SRO (1977)
75 mEq/L / 245 mOsm/L: Nueva SRO
(2000)
 Líquidos para evitar DHT
• SRO (90 mEq/L)
• SRO (75 mEq/L) OMS, osmolaridad
245 mOsmol/litro
• Sueros comerciales: Suero Oral
(75mEq/L)
• Sueros comerciales: concetración
entre 45 y 90 mEq/L
• Agua de arroz (50 gramos en 1 litro)
(8 cucharadas rasas de arroz tostado)

Luego de cada deposición

 Plan B
• Para el deshidratado no
grave (algún grado de
deshidratación o
deshidratado grado I-II)
• En el hospital, en
observación
• Requisitos
– Sala de rehidratación
– Enfermería comprometida
– Médico disponible
Plan B
Plan C
 Soluciones para hidratar

• Solución polielectrolítica
(Sln. 90 o sln. Pizarro)

• Solución 1:1 + 20 mEq/L

– SSN 0.9% 250 cc
– DAD 5% 250cc
– Katrol 5cc

• Lactato Ringer
(Hartmann)
 No rehidratar con
• DAD 5%
• DAD 10%
• Agua destilada
• Suero mixto
• Solución 60/30
Preguntas ¿?
Hidratación lenta
 Ana María

Pero…

¿Está hidratada?

Está deshidratada
 La vida diaria
“No se nutra
ni se hidrate.
Fulanito de tal
FUNDATION Yo NU
me encargo
1020304050

de eso”
Edad 12 meses Pesos 10 kg

1.Nada Vía Oral

2.Radiografía codo
3.Evaluar por ortopedia.
 Hidratación lenta
Reponer déficit Dar mantenimiento

• Grado I: 50cc/kg • < 10 kg =100 mL/kg/24 hr

• Grado II: 50-100cc/kg • 11–20 kg=1000 mL+50
• Grado III: >100cc/kg mL/kg/24hr x c/Kg 11–20
• >20 kg =1500 mL +20
mL/kg/24hr x c/kg >20

La mitad del déficit se pasa en 8 horas y la otra mitad

en 16 horas, siempre dado el mantenimiento
 La diarrea…
Tercera causa de muerte en niños
<5años en el mundo

700000 muertes en el mundo

2011

75% de muerte en <2 años

Riesgo de desnutrición global

OR=1,13 IC95% 1,07-1,19 x 5 EDAs

Das JK, Salam RA, Buttha ZA, Curr Opin Infect Dis 2014;27(5):451-8
 La diarrea…

Colombia 3 o más episodios x año

13% niños <5 años con diarrea en las

ultimas 2 semanas

Colombia 3,7 muertes x 100000/niños en

2011 Vs 33,8 (1998)

Antioquia 2,8 Vs Risaralda 5,22

Chocó 6,04 Vs Vaupés 100,5

http://www.asivamosensalud.org/inidicadores/estado-de-salud/grafica.ver/12 acceso 25
junio 2015
El estado o riesgo de deshidratación
 ¿Virus, bacteria o parásito?
No invasoras que requieren No invasoras autolimitadas
Invasoras
tratamiento
• Salmonella
• Plesiomonas spp.
• Cryptosporidium spp. • Aeromonas spp.
• • ECET, ECEP, ECEH
C.cayetanensis
•Shigella spp. • Giardia intestinalis
•
•
L. monocytogenes
Aeromonas spp.
•Salmonella no typhi • Isospora belli • B. cereus
• • Campylobacter spp.
Strongyloides stercolaris
•E. coli EI • Ascaris lumbricoides
• C. difficile
• Yersinia
•Trichuris trichura • Rotavirus
• Caliclivrus
•Entamoeba • Adenovirus
• Astrovirus
histolytica

Antibiótico Antiparasitario Sin tratamiento específico

5-10% 5% 90%
 ¿Virus, bacteria o parásito?

El moco puede estar presente en

todas las etiologías

Los parásitos solo 5% ¿causa?

Fiebre alta aumenta probabilidad de

bacteriana (los virus causan fiebre)

Estado clínico, seguimiento,

evolución
 ¿exámenes?
• Coprológico: Solo detecta parásitos (5%-10%)
– ¡No tiene Indicación en EDA!

• Coproscópico: Tinción de leucocitos, azúcares

reductores, sangre oculta
– Diarreas > de 8 días
– Disenterías
– Niños predispuestos (DNT, RNAT/RNPT,
inmunocomprometidos, hospitalizado)
– Niños sépticos/ mal estado general

• Coprocultivo
– Diarreas persistentes
– Disenterías
– Niños predispuestos (DNT, prematuros/neonatos,
inmunocomprometidos)
– Niños sépticos/mal estado general
Tratamiento
 Plan A
• Aumentar líquidos en casa
• Mantener la alimentación
• Signos de peligro
• Medidas preventivas
• Suplementar zinc
 Lo relativamente nuevo…
La OMS solo recomienda un medicamento
para el manejo del niño con diarrea
Zinc Vs placebo proporción de niños > 6 meses con
diarrea al día 7
 Otros medicamentos
• Metoclopramida: EVITAR

• Antiespasmódico EVITAR

• Anitidiarreico NO!!!

• Probióticos¿?

• ¿Otros? No recomendación rutinaria

 Fórmula de niño con EDA

1. Sales Hidratación
oral
2. Sulfato de zinc
jarabe 2mg/ml por 14
días

3. Signos de alarma
 Indicaciones de antibiótico

• Diarrea con sangre

• Sospecha de cólera
• Desnutrido grave con diarrea
• Aislamiento de parásito

Shigella, V. cholerae

Salmonella no typhi
 Antibióticos
• Vía oral
– Ácido nalidíxico 60 mg/Kg/d
(1 mL/Kg/d en 4 dosis)
– Ciprofloxacina 15 mg/k/d
(CADA 12 HORAS)

• Vía parenteral
– Ceftriaxona 100 mg/Kg/d en
1 o 2 dosis
– Ciprofloxacina 15 mg/k/d
en 2 dosis
Por 5 días
 Antibióticos: NO usar

metronidazol

furazolidona
amoxicilina

aminoglucósidos
cefalexina
El vómito
 En conclusión…

• Autolimitada
• Pilar: Hidratar y alimentar
• Ayuda: Zinc
• El resto es educación a la
madre: Signos de peligro
• Pero, si no se hace
correctamente puede
causar la muerte
¿Preguntas?