Gaceta Médica Boliviana

ISSN: 1012-2966
gaceta@med.umss.edu.bo
Universidad Mayor de San Simón
Bolivia

Ortiz Aparicio, Freddy Miguel; Hasbun Velasco, José Pablo; Granado Rocha, Daniela
Laura
Evidencia actual sobre el uso de soluciones coloides versus cristaloides durante la
reanimación del paciente con shock
Gaceta Médica Boliviana, vol. 35, núm. 2, 2012, pp. 96-103
Universidad Mayor de San Simón
Cochabamba, Bolivia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=445643808013

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Artículos de Revisión Review Article

Evidencia actual sobre el uso de soluciones coloides versus crista-

loides durante la reanimación del paciente con shock
Current evidence onthe use of solutions colloids versus crystalloids during the reanimation patient-
with shock
Freddy Miguel Ortiz Aparicio1,a, José Pablo Hasbun Velasco1,b, Daniela Laura Granado Rocha1,a

Resumen
La administración de fluidos intravenosos, es uno de los pilares de la reanimación del paciente en shock y su beneficio es mayor cuanto
antes se inicie. Los fluidos más utilizados para tal objeto son las soluciones cristaloides (solución salina y Ringer Lactato) y los coloides
(albumina, gel, dextrán y almidones). Estudios fisiológicos y clínicos han demostrado que los coloides y los cristaloides tienen diferentes
efectos y perfiles de seguridad. Por otra parte, ambos tipos de fluidos administrados en exceso o a destiempo pueden tener efectos
perjudiciales. Estudios clínicos recientes parecen coincidir que, en general, los coloides no ofrecen mayor beneficio clínico que los crista-
loides y se asocian a mayor tasa de eventos adversos. Por tanto, el presente artículo pretende describir las ventajas y limitaciones de los
tipos de soluciones que se utilizan para la reanimación de los pacientes críticos en base a literatura más reciente.
Palabras claves: soluciones; cristaloides; Coloides; Choque; fluidoterapia; reanimación.

Abstract
The administration of intravenous fluids, is a mainstay of patient resuscitation in shock and your benefit is greater the earlier it starts. The
fluids commonly used for this purpose are crystalloid solutions (saline and Ringer Lactate) and colloids (albumin, gel, dextran and starch).
Physiological and clinical studies have shown that colloids and crystalloids have different effects and safety profiles. Moreover, both ty-
pes of fluids administered in excess or untimely can have detrimental effects. Recent clinical studies seem to agree that, in general, colloi-
ds offer no greater clinical benefit than crystalloids and are associated with increased rate of adverse events. Therefore, this article aims to
describe the advantages and limitations of the types of solutions used for resuscitation of critically ill patients based on recent literature.
Keywords: solutions; crystalloids; colloids; shock; fluidtherapy; resuscitation.

E l shock es un estado de hipoperfusión tisular y orgánico,

que alcanza la disfunción y muerte. Dicho estado se acom-
paña con disminución del volumen circulante, disminución
en estado crítico ha sido un tema de constante debate durante
muchos años, sin embargo, todavía existe insuficiente eviden-
cia para apoyar una solución sobre otra, aunque es demostra-
del volumen sistólico y vasodilatación. La sintomatología in- ble que cada solución tiene un efecto adverso específico, y en
cluye estado neurológico alterado, taquicardia, hipotensión y exceso ambas resultan ser perjudiciales.
oliguria. Las causas del shock se pueden clasificarse en distri- Por tanto, esta revisión pretende proporcionar información
butivas, obstructivas, hipovolémicas y cardiogénicas1,2. en base a un número de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y
La rapidez e idoneidad en la elección de una solución du- revisiones internacionales, que el uso de soluciones cristaloi-
rante la reanimación inicial del shock, cualquiera sea su etio- des resulta igualmente eficaz que las soluciones coloides du-
logía, tiene un gran impacto positivo en el resultado final. rante la reanimación de pacientes con shock1,4.
Los fluidos más utilizados en la practica clínica para la re-
animación del shock son los cristaloides (solución salina y Características generales de fluidos cristaloides y
Ringer Lactato) y los coloides (albumina, gel, dextrán y almi-
dones). Los coloides son capaces de incrementar el volumen
coloides
Las soluciones cristaloides, están compuestas por pequeñas
plasmático y la presión oncótica de manera inmediata des-
partículas disueltas en agua, las mismas que pasan fácilmente
pués de la administración, por lo que aparentemente serían
a través de la barrera endotelial, poseen corto tiempo intra-
superiores al uso de cristaloides. Sin embargo, las soluciones
vascular (tabla 1). Son fluidos altamente disponibles, de bajo
cristaloides, a pesar de poseer una corta duración, se relacio-
costo y bien toleradas2,4. Los más utilizados en shock son:
nan con menores efectos adversos y costo bajo2,3.
Solución salina 0,9%. Ligeramente hipertónico con respec-
La administración de fluidos, en este cuadro clínico, tie-
to al plasma. Contiene Na 154 mEq/L; Cl 154 mEq/L; sin can-
ne como objetivo final mejorar el gasto cardiaco a través del
tidades de K o Ca. La infusión de grandes volúmenes podría
aumento del retorno venoso, sin embargo, el sobreaporte de
resultar en hipernatremia e hipercloremia4.
volumen asociado al aumento de la permeabilidad, común-
Ringer lactato. Compuesto por Na 130 mEq/L; Cl 109
mente presente en algunos varios tipos de shock, puede gene-
mEq/L, K 4 mEq/L, Ca 3 mEq/L; Lactato 28 mEq/L, posee
rar edema y contribuir a la disfunción de órganos.
osmolaridad de 275 mOsm/L, por tanto es considerada una
Por todo esto, la elección de un tipo de fluido en pacientes
solución hipotónica y a dosis altas genera agua libre.
1
Unidad de cuidados intensivos, Clínica Los Olivos. Cochabamba Bolivia. No se recomienda utilizar soluciones claramente hipotóni-
a
Médico; bMédico Internista e Intensivista. cas como la dextrosa al 5% o el suero salino al 0,45%, por su
*Correspodencia a: Freddy Miguel Ortiz Aparicio.
Correo electrónico: dr.freddyortiz@yahoo.com
escaso poder expansor, acompañado de la dilución de proteí-
Recibido el 01 de octubre de 2012. Aceptado el 21 de noviembre de 2012 nas y factores de coagulación2.
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 Soluciones coloides versus cristaloides

Tabla 1. Características generales de las soluciones en shock. Adaptado de Hartog CS et al13.

Albumina Cristaloides
5% 25% Hidroximetil-almidón (6%) Dextrán (10%) Salina Ringer Lactato
Osmolaridad (mOsm/L) 290 310 300 a 310 280 a 324 285 a 308 250 a 273
Presión oncótica (mmHg) 20 a 30 70 a 100 23 a 50 20 a 60 0 0
Volumen expansión (%) 70 a 100 300 a 350 100 a 200 100 a 200 20 a 25 20 a 25
Duración de expansión (horas) 12 a 24 12 a 24 8 a 36 1a2 1a4 1a4
Vida media en plasma (horas) 16 a 24 16 a 24 50 4a6 0,5 0,5
Potenciales efectos adversos + ++ ++ +++ + +
Costo (dolar) / Volumen expandido 0,23 0,26 0,03 0,03 0,006 0,004

En general se necesitan dosis elevadas de cristaloides para- Osmolaridad de 274 mOsm/L. Esta solución puede producir
aumentar la precarga. Un litro de solución salina expande 100 reacciones anafilácticas y efectos adversos renales, que fueron
a 200 cc con una vida media de 1 hora2,5. reportados.
Las soluciones coloides producen mayor expansión plas- Almidones. Estas moléculas se sintetizan mediante la hi-
mática que los cristaloides. Se obtienen los objetivos de la re- drólisis parcial del maíz o almidón de patata, la amilopectina,
sucitación en menor tiempo y con menor volumen. Aparente- con sustitución de los radicales hidroxilos (OH) por los radi-
mente, aumentan la presión oncótica, la microcirculación y la cales hidroxietilo, con el objetivo de disminuir la degradación
oferta de oxígeno en comparación con Ringer lactato u otros de la molécula por la amilasa.
cristaloides2,4,5. Aunque los más recientes tienen menores efectos secun-
Albúmina (coloide natural). Responsable del 80% de la darios, el uso de Hidroxietil-Almidón (HES) se asociado con
presión oncótica del plasma. Las soluciones de albúmina al alteraciones de coagulación dependiente de las dosis, perma-
5% poseen Na=130 a 160 mEq/L; Cl 130 a 160 mEq/L, sin K o necen en el sistema retículo endotelial por periodos prolonga-
Ca. Determina una osmolaridad de 310 mOsm/L, y generan- dos y fallo renal agudo (tabla 2)4,8.
do una presión oncótica aproximada de 20 mmHg.
El uso durante la reanimación es controvertido, además Metodología
de tener indicaciones específicas como la hipoalbuminemia. Se realizó una búsqueda en Pubmed, Cochrane y Biomed
Es cara y no se descarta la transmisión de enfermedades por Central. Tomando en cuenta sólo ensayos clínicos y revisiones
priones. sistemáticas.
Dextranos. Se componen de Na 154 mEq/L; Cl 154 mEq/L; No se estableció un criterio de búsqueda para un idioma
Osmolaridad de 310 mOsm/L; generando una presión 60 definido. El intervalo de tiempo de búsqueda fue del año 2001
mmHg. Se utilizan poco debido a sus efectos secundarios, hasta 2012, pretendiendo revisar solo publicaciones relati-
fundamentalmente sobre coagulación, disminuyendo la agre- vamente actuales, estudios aleatorizados, doble ciego, y con
gación plaquetaria, riesgo de shock anafiláctico y falla renal. adecuado números de pacientes, y revisiones sistemáticas re-
Gelatinas y coloides sintéticos. Posee compuestos hidroli- lacionadas al tema.
zados o succinilizados de tejido conectivo de origen animal. Los términos de búsqueda incluyeron: “Soluciones”; “Cris-
Con peso molecular alto, pero menor que la albúmina, tiene taloides”; “Coloides”; “Shock”; “Fluidoterapia”; “Reanima-
consistencia viscosa. Tiene efectos oncóticos limitados y una ción”.
persistencia intravascular moderada (dos a tres horas)4,7.Con-
tiene gelatina fluida modificada con peso molecular promedio
Evaluación de la evidencia actual
30 a 35 kDa, Cloruro de Sodio 0,701 g; Hidróxido de Sodio
El estudio Australiano SAFE, en el 20049, ha llevado a cabo
0,136 g; Na 154 mEq/L; Cl 120 mEq/L; pH de 7,1 a 7,7 y una
un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego para com-
parar el efecto de la administración de fluidos con albúmina o
Tabla 2. Potenciales efectos adversos de los fluidos intravenosos. Adapta-
do de Vicent JL4.
solución salina sobre la mortalidad en pacientes en la Unidad
de cuidados intensivos (UCI). Se asignó pacientes que habían
Fluídos Efectos adversos ingresado a UCI, los mismos que recibieron Albumina al 4% o
Coloides (en general) Costos y riesgos de la sobrecarga de fluídos, solución salina normal para la reanimación en shock con flui-
inducción a la falla renal, alteración de la
hemostasia
doterapia con seguimiento los siguientes 28 días. Obteniendo
Albuminas Alto costo los siguientes resultados: de los 6997 pacientes, 3497 fueron
Gelatinas Eficacia limitada, reacciones alérgicas asignados para recibir Albumina y 3500 solución salina. Hubo
Dextranos Reacciones alérgicas, alteración de pruebas
cruzadas sanguíneas 726 muertes en el grupo de albúmina, en comparación con
Hidroximetil-Almidón Altera homeostasis, tiempo prolongado de 729 muertes en el grupo de solución salina, demostrando una
Cristaloides (en general)
presencia en el organismo, prurito, falla renal
Corta duración de efectos hemodinámicos,
tasa de muerte similar en ambos casos a los 28 días del perio-
cambios electrolíticos do de estudio. Siendo uno de los estudios randomizados más
NaCl 0,9% Acidosis hiperclorémica importantes, por su población de estudio, la aleatoriedad de
Ringer Lactato Hipotonicidad, sobrecarga de lactato,
contenido de calcio la muestra y el control en cada una de las variables, el mismo
Plasmalyte Sobrecarga de acetato y gluconato concluye afirmando que la albúmina y solución salina pueden
considerarse tratamientos equivalentes para reposición de vo-

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Artículos de Revisión
lumen intravascular, debido que la utilización de cualquiera
de las dos soluciones muestra una tasa de muerte similar, a los
28 días del periodo de estudio.
El año 2008, los investigadores del estudio VISEP10 (Effica-
cy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis)
observó marcados efectos adversos del uso Hydroxyethyls-
tarch (HES) en la función renal, coagulación, requerimientos
de transfusión y la supervivencia en general. La capacidad
de HES de interferir con la coagulación ya ha provocado eti-
quetas de advertencia y las limitaciones de dosis. Se encontró
que las diferencias hemodinámicas entre los efectos de HES y
Ringer Lactato fueron mínimas. La tasa de mortalidad a los
28 días no difirió significativamente entre el grupo HES y la
del grupo Ringer Lactato. Sin embargo el HES, tuvo mayores
complicaciones. La reanimación con HES al 10% es perjudi-
cial en los pacientes con sepsis grave, ya que a dosis recomen-
dada provocó insuficiencia renal, alteraciones en la coagula-
ción, requerimientos de transfusión y en dosis altas afecta la
supervivencia a largo plazo.
El año 2012, un estudio escandinavo, multicéntrico, de
grupos paralelos, a doble ciego, asignó aleatoriamente HES
o acetato de Ringer, a pacientes con sepsis grave para la re-
animación con líquidos en la UCI11. Con una población de
798 pacientes, a los 90 días, obtuvo los siguientes resultados:
De 398 pacientes asignados a HES habían muerto 201 (51%),
en comparación con 172 pacientes fallecidos de 400 pacientes
(43%) asignados a Acetato de Ringer. Además, en el período
de 90 días, 87 pacientes (22%) asignados al HES fueron trata-
dos con terapia de soporte renal, en comparación a 65 pacien-
tes (16%) asignados al acetato de Ringer. Los pacientes con
sepsis severa asignados a la reanimación con líquidos con HES
tienen mayor riesgo de muerte a los 90 días y son propensos a
requerir terapia de reemplazo renal, en comparación con los
que recibieron acetato de Ringer.
Otro estudio multicéntrico realizado en 435 pacientes con
sepsis grave y shock séptico en 15 UCI’s del sur de Francia,
publicado el año 201212. Donde durante las primeras 24 horas
de la sepsis grave o shock séptico, 379 (98%) de 388 pacientes
recibieron fluido administración compuesta por HES 130/0,4
(10%), cristaloides (17%), o una combinación de tanto HES
130/0,4 y cristaloides (73%). La tasa general de mortalidad fue
del 32%. No se concluyó el beneficio del HES o Cristaloides,
porque el 70% recibió una combinación de ambas. Sin em-
bargo, el uso de HES no se asoció con la terapia de reemplazo
renal o disfunción renal de manera directa a las 24 horas de
estudio. La mortalidad se incrementó en presencia de disfun-
ción renal (48% HES versus 24% Cristaloides).
El año 2011, la revista Anesthesia & Analgesia13, publicó
una revisión internacional, enfocándose al análisis en estudios
clínicos y meta-análisis, intentando demostrar que los coloi-
des tienen más eficacia en expansión del plasma, y también, si
los coloides sintéticos son tan seguros como la albúmina, y si
HES tienen la mejor relación riesgo/beneficio entre los coloi-
des sintéticos, y si la tercera generación HES 130/0,4 tiene me-
nos efectos adversos que otros almidones. Se afirma que todos
los coloides sintéticos: dextranos, gelatinas y HES presentan
98
Review Article
una relación directa entre la dosis con los efectos secundarios,
como ser coagulopatía, e insuficiencia renal. En los pacientes
con sepsis grave, las dosis altas de HES pueden estar asociadas
con un exceso de mortalidad. La suposición de que la terce-
ra generación de HES 130/0,4 tienen menos efectos adversos,
aún está sin probar.
Los coloides, principalmente el HES, a pesar de los ensa-
yos clínicos y meta-análisis, estos muestran efectos nefrotóxi-
cos, riesgo de hemorragia, y una tendencia hacia una mayor
mortalidad. El uso preferido de soluciones coloidales para la
reanimación de pacientes con hipovolemia aguda se basa en
razones fuera de la evidencia clínica.
Existe apoyo de estudios clínicos y meta-análisis para afir-
mar que la reanimación con coloides o cristaloides es igual-
mente eficaz en pacientes en estado crítico.
El departamento de Anestesiología y Cuidados intensivos
de la Universidad de Friedrich Schiller, Alemania, publicó en
el año 2012, un estudio prospectivo, antes y después, compa-
rando tres diferentes decisiones de tratamiento (Hidroxietil-
Almidón, gelatina, y Cristaloides) de manera aleatoria, en una
población de 1046 pacientes14. La meta principal fue el tiem-
po de reversión del shock (a través de el resultado de lactato
sérico de <2,2 mmol/L y la suspensión de vasopresores). Los
objetivos hemodinámicos fueron la presión arterial media >70
mmHg; presión venosa central >8 mmHg. Dicho estudios se-
ñala que existe una relación en el uso de fluidos cristaloides es
mayor a comparación de Hidroxietil-Almidón, con una rela-
ción 1,4:1, y cristaloides-gelatina 1,1:1.
La reversión del shock es igualmente rápida con fluidos co-
loides o cristaloides. Pero la aparición de falla renal aguda fue
mayor en el grupo de los coloides (HES y gelatinas).
El último ensayo clínico controlado CHEST15 (Crystalloid
versus Hydroxyethyl Starch Trial), randomizado, multicéntri-
co, publicado en octubre del presente año, compara la seguri-
dad y efectividad del Hidroxietil-Almidón contra la solución
salina 0,9% durante la reanimación en pacientes en UCI. Con
una población de estudio de 7000 pacientes, mostró que no
existe diferencias significativas en relación a la mortalidad en-
tre el uso de soluciones y coloides. La terapia de reemplazo
renal y falla renal aguda fue levemente mayor con el uso del
HES que con soluciones cristaloides (10,4% a 9,2%). Pero se
demostró mayor asociación del HES con efectos adversos en
comparación a las soluciones cristaloides (5,3% a 2,4%). Por
tanto, no existe diferencia significativa en la mortalidad con el
uso de HES o Solución Salina. Pero el uso de del HES durante
la reanimación tiende a una injuria (34,6%) e insuficiencia re-
nal (10%) posterior a la reanimación.
Recientemente se realizó una revisión sistemática Cochra-
ne con meta-análisis, que detalla los resultados de la revisión
de 86 estudios desde 1986 hasta 2012, que considera a 5488
pacientes16. Se comparó solo las soluciones coloides, (Albu-
mina vs HES, Albumina vs Gelatinas, Albumina vs Dextran,
Gelatinas vs HES) durante la reanimación con fluidos, toman-
do como resultado final la muerte del paciente, reportándose
muertes en 57 estudios. Luego del análisis exhaustivo, conclu-
ye exponiendo la falta de evidencia para demostrar que el uso
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 Soluciones coloides versus cristaloides

de un tipo de solución coloide es más seguro y efectivo que
otro coloide.
Finalmente, la revisión en el registro especializado del
Grupo Cochrane, en Junio 2012, se identificaron 74 ensayos
de fluidoterapia de coloides comparados con cristaloides en
pacientes en UCI, de los cuales 66 presentaron datos de mor-
talidad17. Manifestando que, el uso de Albúmina, Hidroxietil-
Almidón, gelatina modificada, o Dextran, muestran un riesgo
mayor de mortalidad a comparación del uso de soluciones
cristaloides.
Por tanto, no hay pruebas de ensayos clínicos aleatorizados
que muestren de forma consistente que la reanimación con
coloides reduzca el riesgo de muerte, comparada con la reani-
mación con cristaloides. Como los coloides no se asocian con
una mejoría en la supervivencia, y son más costosos que los
cristaloides, no se justificaría el uso contínuo de coloides en
pacientes, a excepción del contexto de ensayos clínicos con-
trolados.
Discusión y conclusiones
La reanimación con fluidos mejora la supervivencia en
pacientes con shock, pero hace falta evidencia para apoyar la
elección sobre soluciones cristaloides o coloides.
A pesar de que existen ensayos clínicos aleatorios a doble
ciego, como el SAFE, no hay certeza para confirmar o refutar
la posibilidad de beneficio o daño evidente a partir de las so-
luciones coloides9,12.
Por tanto, si la seguridad es un factor importante que de-
bería ser considerado, además de que no se demuestra ningún
beneficio mensurable, ¿por qué arriesgar al paciente a poten-
ciales efectos nocivos? Claro ejemplo son los efectos adversos
en relación a la dosis, con la solución Hidroxietil-Almidón
que puede presentar efectos secundarios en pacientes críticos
como coagulopatía, insuficiencia renal, y almacenamiento en
tejidos16.
Los datos no sólo de meta-análisis, sino también de ensa-
yos clínicos a gran escala, muestran que la reanimación con-
coloides no es más eficaz que los cristaloides en pacientes crí-
ticamente enfermos. Los efectos de soluciones coloides sobre
el volumen intravascular son sólo marginalmente diferentes a
los efectos de soluciones cristaloides, además son transitorios
y sin efecto a largo plazo.
Quizá, los ensayos futuros deban de concentrarse en sub-
grupos específicos de pacientes para identificar a las personas
que pueden beneficiarse con los coloides en lugar de los cris-
taloides.
En conclusión, la administración de una solución debe ser
considerada los riesgos y beneficios para el paciente, de forma
individualizada y de acuerdo a la circunstancia12. Cualquier
solución administrada en cantidades elevadas puede tener
efectos indeseables13. No hay evidencia significativa de que
una solución es mejor que otra para la reanimación con lí-
quidos en pacientes con shock. Sin embargo, mientras no se
dispongan de evidencia mas alta, la infusión con soluciones de
HES debería ser limitado10-17.
Finalmente, no existe evidencia sugerente de que la reani-
mación con Soluciones Coloides en lugar de Soluciones Cris-
taloides, tenga mayor beneficio, mejore el pronóstico o reduz-
ca el riesgo de muerte. Al contrario, convendría, antes evaluar
el costo/beneficio y efectos adversos de los coloides antes de
su utilización.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este caso.

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Cartas al editor Letter to the editor
TDR: La nueva tuberculosis que amenaza Tabla 1. Fármacos antituberculosos y las definiciones actuales de los diver-
sos tipos de tuberculosis resistente.
nuestros pueblos
Fármacos de primera línea
TDR: The new TB that threatens our people Isoniazida (H) Pirazinamida (Z)
Rifampicina (R) Estreptomicina (S)
Sr. Editor: Ethambutol (E)
Fármacos de segunda línea
Actualmente se describe en la literatura la aparición de una nueva Ácido paraaminosalicilico (PAS)
Ofloxacina (Ofx)
forma de tuberculosis conocida como TDR-TB: Totally Drug Resis- Kanamicina (Km) Cicloserina (Cs)
tant Tuberculosis (Tuberculosis Totalmente Drogoresistente), como Amikacina (Am), Clofazimine (Cf)
aquella que es resistente a todos los fármacos de primera línea de Capreomicina (Cm) Claritromicina (Clr)
tratamiento (H, R, E, P y S) y a los de segunda línea (Km, Am, Cm, Levofloxacino (Lfx) Terizodona (Trd)
Moxifloxacino (Mfx) Linezolid(LZD)
Mfx, Cx, Eto, PAS, Cs, Cf, Clr, LZD) (tabla 1). Este término y el signi-
Ciprofloxacino (Cx) Thioacetazona (Thz)
ficado que propone, es motivo de debate entre los investigadores que Imipenem (Ipm)
Ethionamida (Eto)
no llegan a un acuerdo sobre el concepto, alcance y tratamiento de Definición de TB-MDR*
esta nueva tuberculosis. Resistente por lo menos a H y R
El diagnóstico de la TDR-TB es a través de cultivo y test de sensi- Definición de TB-XDR*
bilidad a drogas de segunda línea; en países en vías de desarrollo, las Resistente a H y R más una fluoroquinolona (Cx, Ofx, Cfx o Mfx) y
pruebas rápidas de diagnóstico de resistencia a drogas antituberculo- una de las tres drogas inyectables de segunda línea (Km, Cm o Am)
sas de primera línea (isoniacida y rifampicina) son limitadas, en Perú Definición de TB-TDR³
Resistente a todos los fármacos de la primera y segunda línea.
por ejemplo, solo la tercera parte de los enfermos de tuberculosis son
* OMS
sometidos a pruebas de susceptibilidad, ésto sin contar el tiempo que
demora en darse los resultados1.
En el 2007, se reportó en Italia la aparición de dos casos de un ción deficiente son los factores que favorecen el desarrollo de la tu-
nuevo tipo de tuberculosis, que no podían ser catalogados como berculosis; sin embargo, uno de los elementos más importantes para
MDR (Multidrogo resistente) o XDR (Extensamente drogoresis- la aparición de la resistencia es netamente iatrogénico, el incorrecto
tente), por la extensa cantidad de drogas a la que era resistente; se manejo sanitario sumado a los factores socioculturales, genera una
propuso entonces un nuevo término: XXDR, para designar aquella verdadera problemática en la salud pública.
tuberculosis extremadamente resistente a fármacos2. Ambos componentes: el sociocultural y el producido por el mé-
En el 2009, se describió en Irán la aparición de 15 casos de tuber- dico, se acentúan más, en los países en vías de desarrollo, en donde
culosis totalmente resistente a las drogas, tanto de primera como de las futuras políticas sanitarias deben estar encaminadas a mejorar el
segunda línea, por lo que los autores acuñaron un nuevo término: diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, y evitar la aparición de
TB-TDR; es decir, tuberculosis totalmente drogo resistente3. A ini- cepas totalmente resistentes a los antibióticos de primera y segunda
cios del 2012 se informó la aparición en la India, de cuatro nuevos línea, que como ya se ha detectado en Irán y la India, podrían aca-
casos con estas mismas características, que inmediatamente fueron rrear un serio problema a la salud pública pudiéndose extenderse
reportados4. hasta convertirse en una pandemia de escala mundial.
A nivel mundial, se estima que el 3,3% de todos los nuevos casos
J. Jhonnel Alarco1,2,a,b, Esmilsinia V. Alvarez-Andrade3,c
de tuberculosis son TB-MDR, asimismo se calcula que cada año sur-
gen alrededor de 440 000 nuevos casos de TB-MDR con una alta tasa 1
Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica,
de mortalidad5. Perú.
2
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Perú.
Uno de los países con mayor cantidad de enfermos con TB-XDR 3
Hospital Regional Docente de Ica, Perú.
es la India, presumiblemente por las incorrectas políticas sanitarias, a
Químico Farmacéutico; bEstudiante de medicina; cInterno de medicina
la falla en la adecuada prescripción de las drogas antituberculosas *Correspodencia a: J. Jhonnel Alarco.
Dirección: Santa Rosa del Palmar X-25 Ica, Perú.
cuando se sospecha de resistencia, y por la existencia de competen- Correo electrónico: jhonnelalarco@gmail.com
cia, entre los especialistas sanitarios y los “médicos de las religiones”,
los que están fuertemente arraigados a la idiosincrasia de la pobla- Referencias bibliográficas
ción. Estos, además de manejar la medicina homeópatica y la medi-
1. Del Castillo H, Mendoza CA, Saravia JC, Somocurcio J. Epidemia de tuber-
cina ayurveda, son capaces de prescribir drogas de primera línea a culosis multidrogorresistente y extremadamente resistente (TB MDR/XDR)
pacientes con TB-MDR, es decir, dificultan el correcto manejo de la en el Perú: situación y propuestas para su control. Rev Peru Med Exp Salud
tuberculosis resistente en la India6. Publica 2008; 26(3): 387-94
Esta situación de mal manejo sanitario, se asemeja a las políticas 2. Migliori GB, De Iaco G, Besozzi G, Centis R, Cirillo DM. First tuberculosis
establecidas en países de Sudamérica, según la Organización Mun- cases in Italy resistant to all tested drugs. Euro Surveill 2007; 12: E070517.1.
dial de la Salud (OMS)5 los más afectados serían Colombia, Ecua-
3. Velayati AA, Masjedi MR, Farnia P, et al. Emergence of new forms of totally
dor, Perú, Chile, Argentina y Brasil; estos, además de presentar un drug-resistant tuberculosis bacilli: super extensively drug-resistant tubercu-
alto número de pacientes con TB-MDR, reportan también casos de losis or totally drug-resistant strains in Iran. Chest 2009; 136: 420–25.
TB-XDR (en el mundo solo 69 países han reportado por lo menos
4. Udwadia ZF, Amale RA, Ajbani KK, Rodrigues C. Totally drug-resistant
un caso de TB-XDR y se estima que cada año surgen 25000 nuevos- tuberculosis in India. Clin Infect Dis. 2012; 54(4): 579-81.
casos). El Perú reportó para el año 2006, 3972 casos de TB MDR,
5. WHO. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010
mientras que Brasil y México, con una población hasta ocho veces
global report on surveillance and response. Geneva, Switzerland: World
superior, tuvieron1 464 y 1564 casos respectivamente, esta realidad Health Organization, 2010
solo es comparable con países de África Sub-sahariana y de la Ex
6. Udwadia ZF. MDR, XDR, TDR tuberculosis: ominous progression. Thorax
Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas1.
2012; 67: 286-88.
Los problemas sociales, la pobreza, el hacinamiento, la alimenta-

100 Gac Med Bol 2012; 35 (2): 100 julio-diciembre 2012 MGB
Letter to the editor
Madre de Dios: Una iniciativa para todos
Madre de Dios: An initiative for all
Sr. Editor:
Con respecto a las líneas de investigación planteadas por el Ins-
tituto Nacional de Saluddel Perú, se priorizan las de enfermedades
infectocontagiosas y tropicales1. Por lo que se han iniciado interven-
ciones en salud pública y epidemiología a cargo de diversas insti-
tuciones nacionales e internacionales (MINSA, NAMRU-6, URP,
CIDEAM, etc.) en la región de Madre de Dios, con el fin de desarro-
llar proyectos para contribuircon datos sensibles y estadísticamente
significativos que muestren la realidad epidemiológica y la situación
de riesgo de enfermedades infecto contagiosas, teniendo en cuenta la
población de alta vulnerabilidad en las comunidades nativas en las
zonas fronterizas entre Perú-Bolivia.
Diversos estudios han mostrado la situacion de endemia de He-
patitis viral B, Sífilis y VIH en comunidades nativas de la amazonía
peruana2,3. Zavaleta et al, manifiestan que en la población amazónica
de Loreto ninguno de los participantes del estudio reportó haber usa-
do condón. Los condones no son parte de las normas de la cultura en
este grupo indígena, aunque el MINSA ofrece condones gratuitos a
esta comunidad. Además encontraron una seroprevalencia de 7,5%
y 6,3% para VIH y sífilis respectivamente solo en adultos3. Siendo
antecedentes relevantes para el desarrollo de hipótesis y objetivos de
investigación aparentes en comunidades nativas.
En este contexto, el Instituto de Investigación en Ciencias Biomé-
dicas se encuentra realizando una línea de base de seroprevalencia
de enfermedades infecto contagiosas en comunidades vulnerables de
la amazonía. Evaluando en reportes preliminares la prevalencia de
éstas enfermedades en mujeres en edad fértil en la comunidad, te-
niendo resultados preliminares del real impacto de las enfermedades
de transmisión sexual en comunidades nativas Ese’eja en Madre de
Dios4, con el fin de promover estrategias de salud adecuadas en este
grupo etáreo. Por otro lado, la minería informal ha originado la mi-
gración de poblaciones de diversas regiones del país, siendo vectores
de nuevas enfermedades en la epidemiología de la región5.
Estas condiciones crean una situación de multifactorialidad para
el desarrollo de múltiples patologías. La ausencia de servicios básicos
que predisponen a la aparición de enfermedades endémicas; el nivel
de pobreza que imposibilita un acceso a una educación de calidad y
Derechos humanos de los Pueblos Indíge-
nas Altamente Vulnerables en Bolivia y la
equidad en salud
Human Rights of Indigenous Peoples in Bolivia Highly
Vulnerable and health equity
Sr. Editor:
Según el encuentro regional sobre Determinantes Sociales de la
Salud, realizado el 2008, los pueblos indígenas constituyen la base
económica y cultural de la mayor parte de los países de las Américas,
su historia, costumbres, saberes y concepciones perduran a pesar de
la globalización1.
En Bolivia, la población indígena representa el 62% (cerca de 3,9
millones de personas), de estos casi el 80% carece de acceso a ser-
vicios de salud. Entre los 36 pueblos indígenas que viven en Boli-
via, existen grupos especialmente vulnerables que enfrentan serias
dificultades para mantener su bienestar físico y su cultura frente a la
sociedad nacional, éstos son los Pueblos Indígenas Altamente Vul-
MGB julio-diciembre 2012 Gac Med Bol 2012; 35 (2): 101
Cartas al editor
por tanto, un nivel cultural limitado reflejado en las costumbres no
saludables de la población; disminución de atención médica, falta de
apoyo del estado por su calidad de ilegalidad, el ambiente de des-
confianza y depresión autogenerado en la comunidad, conducen al
desarrollo de un subregistro de enfermedades seroprevalentes en la
comunidad.
El común denominador en las comunidades nativas es la escasez
de agua potable, por lo que es fácil advertir la presencia constante de
trastornos gastrointestinales, sobre todo en niños; la preocupación
de éstas radica en las altas tasas de mortalidad que traen consigo. Es-
tas comunidades presentan elevada prevalencia de parasitosis, enfer-
medades metaxénicas e infecto- contagiosas debido al hacinamiento
en el que residen dichos pobladores. Así como la convivencia entre
distintas especies sin buenas normas de salubridad. Por lo que nos
vemos en obligación de determinar de manera sensible una línea de
base en comunidades nativas así como determinar perfiles epidemio-
lógicos en diversas patologías prevalentes en la región de Madre de
Dios.
J. Antonio Grández- Urbina1,2,a, J. Gonzalo-Rodriguez1,b
1
Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma. Lima,
Perú.
2
Hospital Central Fuerza Aérea del Perú. Lima, Perú.
a
Médico; bInterno de medicina
*Correspodencia a: José Antonio Grández Urbina.
Correo electrónico: jagrandez@gmail.com
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5. Osores F, Grández J, Fernández J. Mercurio y Salud en Madre de Dios, Perú.
Acta Med Per 2010; 27(4): 310-14.
nerables (PIAV) y representan menos del 0,2%2. Según Ely Linares3,
para definir la vulnerabilidad de un pueblo se consideran los siguien-
tes parámetros: vulnerabilidad demográfica, territorial, geopolítica,
por agresión física, cultural y ambiental, vulnerabilidad en salud e
inmunológica, decantación de la cultura y la desestructuración del
tejido social.
Como se pondrá en evidencia, a pesar de la extensa normativa
que los protege, su situación es de vulnerabilidad, presentan proble-
mas de salud derivados de la carencia de la tierra y territorio y de la
falta de participación real en los espacios de decisión del Estado. Si
bien, se han ratificado convenios internacionales sobre la temática, se
ha avanzado poco en la adecuación y producción de la normativa in-
terna y la implementación de políticas de prevención y sanción de la
discriminación, esto ocasiona la negación de sus derechos humanos
como individuos y como pueblos.
En el caso de Bolivia, actualmente se atraviesa un proceso de cam-
bio, reflejado en la reforma de la Constitución Política del Estado
(CPE) que se apoya en tres pilares fundamentales: la formación del
Estado Plurinacional, las autonomías y el nuevo modelo de desarro-
llo socioeconómico. El Estado Plurinacional reconoce a los pueblos
101
Cartas al editor
indígenas como sujetos colectivos y ha incorporado sus estructuras
colectivas o comunitarias en la organización del Estado. Las auto-
nomías consolidan la propiedad sobre sus territorios, mediante la
titulación de tierras comunitarias de origen (TCO’s) y de su gestión
territorial como el fundamento mismo de sus derechos4.
A pesar de aquello, aún existen fallas estructurales del Estado –el
divorcio entre el aparato del Estado y los pueblos indígenas, la des-
articulación en relación con las regiones y una estructura económica
heterogénea, además de conflictos en el manejo de la cuestión nacio-
nal, la cuestión regional y la pérdida de control sobre el excedente
económico que generan relaciones de intercambio desigual–.
Las demandas de los pueblos indígenas pueden ser seguidas a lo
largo de la historia a través de las crónicas de los historiadores y más
recientemente gracias a la sistematización de la información recopi-
lada por los medios masivos de comunicación. Desde fines del siglo
XIX se continuó el mito racista iniciado por los europeos, que conci-
be al indígena como estorbo al progreso y justifica el genocidio como
plataforma para la consolidación de la economía.
A pesar de aquello, después de múltiples luchas sociales, en la ac-
tualidad, los PIAV son parte de un importante proceso de reforma
social, político, jurídico y económico. Como prueba de aquello te-
nemos la conformación de la “Confederación de Pueblos Indígenas
de Bolivia” (CIDOB) en 1982 y la posterior marcha indígena deno-
minada “por el territorio y la dignidad” el año 1990, donde partici-
paron dirigentes del movimiento indígena5. Dicha marcha generó un
movimiento social que posicionó a la CIDOB, a nivel nacional e in-
ternacional por apoyar y contribuir en la consolidación del derecho
propietario de los pueblos indígenas.
En ese contexto se lograron avances importantes, en políticas de
atención a los PIAV con actividades enfocadas a la atención en salud,
derecho a la identidad, y fortalecimiento organizativo. Se inició un
trabajo de consolidación de tejidos institucionales con la participa-
ción de diferentes actores locales y regionales, públicos y privados,
buscando respuestas institucionales de emergencia flexibilizándose
así estructuras y procedimientos conservadores e intolerantes. Y
cuando se pensaba que el panorama legal y jurídico estaba consoli-
dado con la promulgación de la nueva CPE el problema nuevamente
se evidenció, esta vez vinculado a la expansión de la frontera agrícola,
la construcción de una carretera interdepartamental que atraviesa el
corazón de su territorio y la explotación petrolera. Como años atrás,
los indígenas vuelven a ser considerados como un escollo al desarro-
llo y el etnocidio continúa. Por tanto, se hace evidente que, a pesar
de existir una base jurídica para la protección de sus derechos, aún
persisten las prácticas colonizadoras, fundamentadas en discursos
políticos contradictorios al marco legal y jurídico establecido, ade-
más existe aún falta de protección física y territorial con riesgo de
etnocidio en los pueblos más vulnerables.
Ésta lucha histórica, social, política y jurídica, que han desarro-
llado los pueblos indígenas es mundial. A nivel internacional se han
logrado que estos derechos queden plasmadas en declaraciones, ju-
risprudencia e instrumentos normativos, como la Ley N° 1257 de
1991 y la Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de
los Pueblos Indígenas, adoptada por la Asamblea General el 13 de
septiembre del 2007, mediante Ley de la República N° 3760.
La importancia de esto último, es que la CPE declara que: “Los
tratados e instrumentos internacionales en materia de derechos hu-
manos que hayan sido firmados, ratificados o a los que se hubiera
adherido el Estado, que declaren derechos más favorables a los con-
tenidos en la Constitución, se aplicarán de manera preferente sobre
ésta” (art. 256.1). He ahí que los tratados e instrumentos internacio-
nales de derechos humanos tienen un valor tan constitucional que
pueden prevalecer sobre la Constitución misma. Que la disposición
se refiera a instrumentos además de tratados resulta clave para los
102
Letter to the editor
pueblos indígenas puesto que la Declaración sobre los Derechos de
los Pueblos Indígenas es instrumento y no tratado6.
Los derechos de las naciones y pueblos indígenas originarios cam-
pesinos han quedado inscritos en la Constitución Política del Estado
Plurinacional de Bolivia7, con la inserción del Capitulo Cuarto, De-
rechos de las Naciones y Pueblos Indígena Originario Campesinos,
que considera los siguientes parámetros, Derecho a la autodetermi-
nación, Derecho a la tierra y territorio, Derecho a la cultura, Derecho
a la salud. De esto último, cabe mencionar, que el sistema de salud es
único e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos in-
dígena originario campesinos8. La inclusión de los pueblos indígenas
en la CPE, coloca a Bolivia en la vanguardia de los países americanos
en el campo del reconocimiento democrático constitucional de sus
derechos.
La salud, en el caso de los PIAV, está intrínsecamente ligada al
entorno natural y al territorio, de primar el respeto a la propiedad te-
rritorial, su cultura y cosmovisión. Los PIAV, debido a su aislamiento,
no poseen los anticuerpos que los proteja de las enfermedades de la
sociedad “civilizada” la cual les ha sumado patologías agravadas por
la exclusión social: ambiente insalubre, hacinamiento, carencias ali-
mentarias, desnutrición y la pérdida de la medicina tradicional. Para
muchas de estas patologías la ciencia ha dado grandes avances y sin
embargo ha postergado sus esfuerzos debido a su baja rentabilidad,
un hecho totalmente injusto si consideramos el avance actual de la
investigación.
Por otro lado la dispersión poblacional y la inaccesibilidad geo-
gráfica dificultan la incorporación de estos pueblos a las redes de
atención de salud, se han intentado estrategias de atención periódi-
ca mediante equipos de salud itinerantes, con costos elevados y una
falta de continuidad en la atención. En la zona tropical los costos de
transporte fluvial hacen difícil el acceso y la referencia hospitalaria.
La cantidad de la población muchas veces no alcanza los mínimos
exigidos para asegurar los recursos y el personal necesario para su
atención.
En esta precaria situación es más difícil el acceso a los medica-
mentos. A pesar de la capacidad de la ciencia, vivimos en la civi-
lización del mercado, donde los medicamentos son una estrella de
primer nivel8. De la gran cantidad de moléculas que se desarrollan,
sólo unas cuantas son para las enfermedades de los pobres, que a
pesar de ser la gran mayoría, no son redituables y no justifican su
producción en el mercado. En el mundo el 90% de los pobladores son
pobres, y esas enfermedades que admiten como trasfondo la pobreza
continúan casi sin investigación.
Se hace necesario intervenir en esta situación, según Germán Ve-
lásquez9, existen tres “fallas del mercado” que justifican la interven-
ción del sector público en el mercado de los servicios de salud y de
los productos farmacéuticos.
El mercado en si no es eficiente. Las enfermedades de los sectores
empobrecidos son económicamente rentables para la industria far-
macéutica. El Estado debe equilibrar el acceso a los medicamentos y
consolidar los derechos humanos y la equidad en salud. El acceso a
medicamentos está determinado por la capacidad adquisitiva.
El Estado debe defender el interés público frente al comporta-
miento individual. La salud es un derecho fundamental de la pobla-
ción, el Estado debe encontrar mecanismos para el financiamiento
de medicamentos y servicios de salud. Varios países optaron por el
uso de medicamentos esenciales como la mejor opción terapéutica
y los medicamentos genéricos como la mejor alternativa comercial,
las políticas sobre el acceso a medicamentos deben articularse con
los procesos de reforma de la Salud10. Se recomienda compatibilizar
la Ley del medicamento con los artículos de la nueva CPE, donde
se garantiza el acceso de la población a los medicamentos genéricos
a través del fomento de su producción interna y/o su importación.
Gac Med Bol 2012; 35 (2): 102 julio-diciembre 2012 MGB
Letter to the editor
En conclusión existe aun falta de protección física y territorial con
riesgo de etnocidio en los pueblos más vulnerables. Existe una base
jurídica para la protección de sus derechos, sin embargo persisten
las prácticas colonizadoras, fundamentadas en discursos políticos
contradictorios al marco legal y jurídico establecido. El respeto a la
autodeterminación, territorio, cultura y salud son los pilares funda-
mentales para que los pueblos indígenas asuman el verdadero ejerci-
cio de sus derechos humanos.
Deberá respetarse su cultura, cosmovisión y su fuerte vínculo con
la naturaleza y la preservación de la biodiversidad. Hoy se habla mu-
cho sobre pueblos indígenas y desarrollo, pero el “desarrollo” de los
pueblos indígenas en contra de su voluntad –en el fondo, para que
otros puedan apropiarse de sus tierras y recursos– no es más que co-
lonialismo del siglo XXI y viste ahora, el disfraz de lo “políticamente
correcto”. Las políticas públicas deberán ser participativas, coordina-
das, ejecutadas y supervisadas para el cumplimiento de las leyes, así
disminuir el etnocidio. Para garantizar el ejercicio del derecho a la sa-
lud y acceso a medicamentos como derecho humano, deben buscarse
estrategias creativas y efectivas para solucionar la falta de acceso a la
atención en salud, respetando la diversidad cultural y las concepcio-
nes indígenas sobre salud, asignar personal médico permanente, que
sea capaz de implementar la Atención Primaria en Salud y analizar la
determinantes sociales de la salud.
En conclusión, es importante continuar con los esfuerzos de vi-
sibilización de esta problemática para generar debate, propuestas e
iniciativas en diferentes ámbitos. La lucha de los PIAV ha logrado
evidenciar la exclusión social sanitaria, ha reivindicado y profundi-
zado la importancia de la participación social verdadera y efectiva
en la gestión de la salud, que además debe ser diferenciada según la
realidad de estos pueblos.
Karla Yolanda Patiño Ramirez1,a
1
Unidad de Investigación y Difusión, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San
Simón. Cochabamba, Bolivia.
a
Médico, magister en Salud Pública.
*Correspodencia a: Karla Yolanda Patiño Ramírez.
Correo electrónico: karla_cbba@yahoo.com
MGB julio-diciembre 2012 Gac Med Bol 2012; 35 (2): 103
Cartas al editor
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103