Infecciones frecuentes en el adulto

Micosis superficiales

Micosis superficiales

En este Artículos estudiaremos las micosis superficiales, infecciones de la piel frecuentes en la medicina
ambulatoria. Se enfatizarán sus características esenciales y los signos clínicos que permitirán diagnosticar y tratar
adecuadamente estas infecciones.

Introducción

En esta Unidad desarrollaremos las micosis superficiales y virosis que afectan la piel. Estas entidades son muy
frecuentes en Atención Primaria, es por ello que hay que conocerlas, sospechar la presencia de una micosis
superficial o virosis y hacer diagnóstico diferencial con otras patologías que afectan la piel. En relación a las micosis,
en pacientes inmunocompetentes las lesiones suelen ser características y responden bien a los tratamientos
antimicóticos, pero en personas inmunocomprometidas, la presentación puede ser atípica y requerir tratamientos más
prolongados. En cuanto a las virosis que afectan la piel, su importancia radica en aquellas entidades que se
transmiten por contacto sexual. Las infecciones genitales suelen ser la puerta de entrada para otras infecciones de
transmisión sexual; por lo tanto, al estudiarlas hay que descartar la coexistencia de otras entidades.

Micosis superficiales

Las infecciones micóticas pueden ser superficiales, subcutáneas o profundas.

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Micosis superficiales

Las micosis superficiales son infecciones de la piel producidas por hongos (dermatofitos o levaduras). Se transmiten
al hombre por contagio desde otros huéspedes (otras personas o animales) o en el caso de los hongos, que se
encuentran habitualmente en la piel, por proliferación. Estas entidades son muy habituales en Atención Primaria y su
forma más frecuente de presentación es una mácula eritematosa, descamativa muy inespecífica (pese a que se
describe la lesión característica de estas infecciones como una pequeña mácula eritematosa que crece rápidamente
y forma una placa de bordes netos y sobre elevados con ligera descamación periférica y aclaramiento central -signo
de la escarapela-).

Las micosis superficiales pueden ser producidas por hongos filamentosos

(dermatofitos) o por levaduras (cándida). Invaden tejidos que contienen queratina
como la piel, el pelo o las uñas y en el caso de las levaduras, también pueden
invadir las mucosas.

Estos hongos se contagian desde los animales, los humanos o desde el suelo y se pueden transmitir por contacto
directo o indirecto.
En el grupo de los dermatofitos hay 3 géneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Son hongos
filamentosos, con prolongaciones llamadas hifas. Mientras que en el grupo de levaduras, las cándidas más comunes
son Albicans, Parapsilosis y Glabrata. Están formadas por pseudohifas y micelios.
Los estudios micológicos comprenden:

Observación directa: Se realiza en placas con KOH 20% que separa las hifas del queratinocito.
Cultivos: Deben mantenerse hasta 30 días y se utilizan los medios agar dextrosa de Sabouraud y agar Mycosel.

Signos clínicos de las micosis superficiales producidas por dermatofitos

Su forma de presentación puede variar de acuerdo a la respuesta alérgica inflamatoria de cada huésped. Puede ser
una lesión única, circular, pequeña, eritematosa con bordes descamativos, hasta lesiones grandes muy inflamadas y
con vesículas.

Aunque es posible que sean pruriginosas, también pueden ser asintomáticas o presentar un
ligero ardor.
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Los diagnósticos diferenciales que debemos tener en cuenta son:

Infecciones bacterianas superficiales (impétigo).

Eccema numular.
Dermatitis por contacto.
Dermatitis seborreica (más difusa y la descamación es adherente al pelo, pero no lo fractura).
Psoriasis.
Alopecia areata (no presenta descamación).
Tricotilomanía.
Dishidrosis.

1. Tiñas
La tiña es la infección cutánea producida por dermatofitos. A continuación, describiremos las seis formas clínicas de
tiña de presentación más frecuente en Atención Primaria:
a. Tiña corporal, corporis o de la piel lampiña. Afecta todas las áreas de la piel, excepto zonas específicas (manos,
pies, ingle, cuero cabelludo). En niños el agente etiológico más frecuente es Microsporum canis y en adultos,
Trichophyton rubrum.
b. Tiña de la ingle o cruris. Es más común en hombres. Se puede extender al periné, región púbica, abdomen o
nalgas. Puede llegar a la cronificación con liquenificación e hiperpigmentación.
Tratamiento. Para ambas entidades, el tratamiento es local con imidazoles como ketoconazol (una vez por día) o
clotrimazol (dos veces por día) si las lesiones no son extensas. Si son extensas, el tratamiento debe ser vía oral con
ketoconazol VO 200 mg/día en 1 toma diaria, itraconazol VO 100 mg/día en una sola toma diaria o terbinafina VO 250
mg/día en 1 toma diaria durante 15 días. En niños el único fármaco autorizado es griseofulvina.
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Tiñas corporales

c. Tiña de la cabeza o capitis. Es más común en niños de 1 a 10 años (en la adolescencia desaparece por efecto
inhibitorio del sebo). En Chile el agente causal más frecuente es el Microsporum canis, presente en perros, gatos y
conejos. En la tiña tonsurante aparecen pelos fracturados que al ser traccionados, salen fácilmente.
Tratamiento. El único fármaco que mostró ser inocuo y efectivo en niños es la griseofulvina, la dosis es de 10 a 15
mg/kg/día en dos tomas diarias, vía oral (se absorbe mejor con las comidas). La duración debe ser por 6 semanas,
luego realizar un nuevo cultivo y continuar tratamiento hasta 2 semanas después del último cultivo negativo.
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Tiña de la cabeza

d. Tiña de la mano o manum. La afectación más frecuente es unilateral, presenta descamación, hiperqueratosis y
acentuación de las líneas de la mano.
Tratamiento. Itraconazol VO 100 mg/día en una sola toma diaria o terbinafina VO 250 mg/día en 1 toma diaria
durante 30 días. Se recomienda evitar ketoconazol.
e. Tiña pedis. Puede existir una reacción de hipersensibilidad con lesiones distales al foco infeccioso primario y
ocurre por la entrada de alérgenos a la sangre. La forma mas frecuente de estas reacciones es la aparición de
lesiones vesiculares en mano, secundarias a una tiña del pie.
Existen 4 formas clínicas de presentación:

Intertriginosa simple: Es la más frecuente. Presenta piel macerada entre los dedos de los pies acompañada por
prurito.
Intertriginosa compleja: Exacerbación de la anterior, se agregan fisuras, úlceras y erosiones. Puede presentar
mal olor, dolor y sobreinfección bacteriana.
Vesicular aguda. Se presentan vesículas en la cara interna del pie, las cuales pueden romperse y generar zonas
de escamas y costra. Es pruriginosa.
Hiperqueratósica. En general es bilateral, puede asociarse a tiña manum. Es poco sintomática y se presenta
mediante placas hiperqueratósicas descamativas.

Tratamiento. Se recomienda secarse bien los pliegues de los pies con una toalla seca después de bañarse y usar
calcetines de algodón. Utilizar el tratamiento específico con crema con ketoconazol (una vez por día) o clotrimazol
(dos veces por día) hasta que la lesión desaparezca, luego continuar por dos semanas más.
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Tiña pedis

f. Tiña de la barba. Es habitualmente unilateral. Tiene dos formas de presentación:

Superficial: Costras con áreas de alopecia.

Profunda: Nódulos que forman abcesos.

Tratamiento. Ketoconazol VO 200 mg/día, itraconazol VO 100 mg/día o terbinafina VO 250 mg/día. Para todos estos
medicamentos se recomienda una toma diaria durante 15 días.

2. Onicomicosis por dermatofitos

La onicomicosis es la infección de la uña producida por hongos. Sus agentes etiológicos más frecuentes son un 90 %
Trichophyton rubrum (dermatofito) y 10 % Cándida (levaduras)1.

Solo pueden diferenciarse a través de las pruebas micológicas y es importante

hacerlas para definir el tratamiento.
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Signos clínicos de la onicomicosis

Onicomicosis por dermatofitos:

Onicomicosis subungueal distal-lateral

Es la forma más frecuente, de evolución crónica y progresión lenta. Se inicia en el borde libre y se extiende en
sentido proximal. Presenta hiperqueratosis subungueal, xantoniquia (uñas amarillentas) y onicolísis.

Onicomicosis blanca superficial

Predomina en el primer ortejo, zonas blancas bien delimitadas, de superficie rugosa.

Onicomicosis subungueal proximal

Más frecuente en pacientes con VIH e inmunodeprimidos. Afecta la parte subungueal de la uña bajo la cutícula,
presenta color blanco que avanza con el crecimiento de la uña.

Onicomicosis distrófica total

Suele tener varios años de evolución y afecta a la totalidad de la uña. Presenta lámina ungueal engrosada,
abombada o curvada. Puede desprenderse total o parcialmente.

Observa las distintas manifestaciones de la onicomicosis:

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Diagnóstico diferencial:
Se agregan a los diagnosticos diferenciales ya mencioandos en la sección anterior:

Liquen plano.
Distrofias ungueales.
Onicotilomanías.

Diagnóstico de la onicomicosis
Es necesario hacer el diagnóstico etiológico (micológico directo y cultivo), pues el tratamiento es prolongado, costoso
y con efectos adversos posibles. El micológico directo demora 3 días en informarse y tiene una sensibilidad del 40%;
mientras que el cultivo demora 4 semanas y tiene una sensibilidad del 60% 2. Como la sensibilidad del cultivo es de
60 %, pueden haber cultivos negativos y que el paciente sí tenga infección micótica.

Si la sospecha clínica es alta, se puede iniciar tratamiento.

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Para el estudio de la uña, se deben seguir las siguientes indicaciones:

• No mojar la uña 24 horas antes de la toma de la muestra.
• No haber recibido tratamiento tópico 1 semana antes.
• No haber recibido tratamiento oral 3 semanas antes.

Tratamiento de la onicomicosis
Existen tres formas de tratamiento para onicomicosis: tópico, sistémico y la combinación de ambos.
La elección dependerá de la extensión de las lesiones y la existencia o no de contraindicaciones para el tratamiento
sistémico.
1. Tratamiento tópico. El tratamiento tópico tiene un bajo porcentaje de curación a 2 años (alrededor de un 15% de
curación)3.
No es el tratamiento de primera línea, excepto cuando hay contraindicación al tratamiento sistémico o compromiso
distal precoz.
Tratamientos disponibles:

Amorolfina en laca al 5%. Una vez por semana es más eficaz (mejor adherencia).
Ciclopiroxolamina en laca diariamente.

2. Tratamiento sistémico. Este tratamiento logra la cura micológica. Antes del inicio y durante el tratamiento hay que
pedir pruebas hepáticas para detectar posibles efectos tóxicos de estos fármacos. El tratamiento dura como mínimo 3
meses, pero puede ser más tiempo según la evolución clínica.
3. Tratamiento combinado. Antimicóticos orales más laca antimicótica es más eficaz que monoterapia.

Como tratamiento de primera linea, usar terbinafina 250 mg al día durante 6 semanas para
onicomicosis de manos y 12 semanas en pies. Como segunda línea de tratamiento, utilizar
itraconazol 100 mg al día por tiempo similar.

En las siguientes imágenes observa uñas afectadas por onicomicosis:

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Onicomicosis subungueal distal-lateral. Es la forma más frecuente.

Onicomicosis distrófica total. Suele tener varios años de evolución y afecta a la totalidad de la uña, con una intensa
hiperqueratosis. Presenta lámina ungueal engrosada, abombada o curvada.
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Onicomicosis subungueal distal-​l ateral y proximal.

3. Candidiasis
Las levaduras del género cándida pueden afectar piel, uñas y mucosas.

A diferencia de los dermatofitos que son hongos filamentosos, las cándidas son
levaduras formadas por pseudohifas y micelios. Las más comunes son C.
albicans, glabrata, entre otras.

De esta manera, la candidiasis:

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Candidiasis mucocutánea

Las levaduras del género cándida forman parte de la flora orofaríngea, gastrointestinal y vaginal.
A continuación, se presentan las formas clínicas que afectan las mucosas oral y genital:

Candidiasis oral

Puede afectar la lengua (glositis) o toda la boca (estomatitis) y extenderse hasta las comisuras labiales (quilitis
angular). La presentación habitual es en forma de placas pseudomembranosas con fondo eritematoso y puede
acompañarse de ardor que impide la alimentación (“muguet”). Se desprende fácilmente con bajalengua,
dejando una superficie muy roja. Afecta principalmente a los niños y adultos inmunocomprometidos. El
tratamiento de eleccion es con miconazol gel (4 veces al día hasta una semana después de la desaparición de
los síntomas) o nistatina oral (4 veces al día hasta 48 horas después de la desaparición de los síntomas).

Candidiasis genital

Afecta a la población adulta, en hombres se desarrolla balanitis superficial con lesiones en glande y surco
balanoprepucial. En mujeres la presentación habitual es leucorrea blanquecina y eritema vulvar. El tratamiento
de primera linea es local con imidazoles (clotrimazol) por 1 o 2 semanas. En caso de falta de respuesta debe
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utilizarse tratamiento sistémico con itraconazol o fluconazol 150 mg 1 vez y repetir a la semana.

Candidiasis cutánea
Las levaduras del género cándida también se pueden aislar ocasionalmente de los pliegues cutáneos.
A continuación, presentamos las formas clínicas que afectan los pliegues cutáneos (intertrigo) y
las formas que afectan las uñas (paroniquia):

Intértrigo candidiásico

Puede afectar a lactantes en el área del pañal, el eritema es uniforme, confluyente y compromete los pliegues (a
diferencia de la dermatitis). La lesión típica es de bordes irregulares, sobreelevados que forman como un
collarete (lesiones satélites). El tratamiento de la dermatitis del pañal es local con imidazólicos (clotrimazol) por
1 a 2 semanas. También puede afectar a adultos (región inframamaria en mujeres y en la región perineal en
pacientes incontinentes). El tratamiento es tópico con nistatina o imidazoles 2 veces por día hasta la
desaparición de las lesiones (2 o 3 semanas) y si no hay mejoría clínica, puede usarse itraconazol o fluconazol
via oral por 10 a 14 días.

Paroniquia

Afecta principalmente las uñas de manos, se presenta con frecuencia como inflamación de pliegue periungueal
que se observa como eritema, cambios de coloración ungueal y aumento de volumen. Siempre solicitar
micólogico y cultivo de hongos para hacer diagnóstico etiológico. El tratamiento es con fluconazol 150 mg
/semana por 3 a 4 meses para lesiones extensas.

En las siguientes imágenes observa distintas lesiones causadas por candidiasis:

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Candidiasis oral. Placas pseudomembranosas con fondo eritematoso.

Candidiasis cutánea. Parches eritematosos, brillantes, de borde irregular con escamas.

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Paroniquia. inflamación del pliegue periungueal y cambios de coloración de la uña.

En relación a las micosis superficiales debemos recordar que son entidades muy frecuentes en Atención Primaria, las
cuales pueden ser contagiadas por animales (perros o gatos) o por el hombre. La presentación clínica no siempre es
típica, por ello es importante el diagnóstico diferencial con otras entidades que afectan la piel, como infecciones
bacterianas, dermatitis por contacto y psoriasis.

1 Ver: Sandoval, M. Manual del interno de medicina. Dermatología. Escuela de Medicina PUC. 2017.
https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/04/Manual-Dermatologia-2017.pdf
2 Ver: Sandoval, M. Manual del interno de medicina. Dermatología. Escuela de Medicina PUC. 2017.

https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/04/Manual-Dermatologia-2017.pdf
3 Ver: Sandoval, M. Manual del interno de medicina. Dermatología. Escuela de Medicina PUC. 2017.

https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/04/Manual-Dermatologia-2017.pdf