Impétigo y celulitis

Las infecciones de piel y partes blandas, con un amplio espectro de gravedad (desde leves, como el
impétigo, hasta muy graves, como la fascitis necrotizante), están entre las infecciones más frecuentes en
Pediatría

Las infecciones cutáneas son la causa más frecuente de consulta dermatológica pediátrica

Al ser la piel la primera barrera de defensa del organismo (mediante mecanismos protectores como el
estrato córneo de la epidermis, la matriz lipídica extracelular ácida de los corneocitos, la actividad
antimicrobiana de los queratinocitos y la microbiota cutánea residente), toda alteración en ella favorece
la aparición de infecciones.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de infecciones son: el deterioro de la
integridad de la piel (heridas, úlceras, intertrigo), dermatosis (dermatitis atópica), factores externos
(higiene deficitaria, elevadas temperatura y humedad) y otros como la colonización por S. aureus o las
inmunodeficiencias (primarias, como enfermedad granulomatosa crónica o síndrome de hiper-IgE, o
secundarias, como el tratamiento quimioterápico).

La flora residente está formada por microorganismos no patógenos, como Staphylococcus epidermidis,
Propionibacterium acnes, difteroides anaeróbicos y micrococos. La flora transitoria posee
microorganismos patógenos, como Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (SBHGA),
especies de Candida,

Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son S. aureus y Streptococcus pyogenes (S.
pyogenes), considerados microbiota cutánea transitoria, que provocan patología si se dan las
condiciones comentadas con anterioridad. En algunas situaciones, debería sospecharse que el S. aureus
pueda ser resistente a la meticilina (SARM)

Las infecciones bacterianas de la piel pueden ocurrir a diferentes niveles de profundidad, implicando la
epidermis (impétigo), la dermis (ectima, erisipela) o el tejido celular subcutáneo (celulitis, abscesos
subcutáneos), mientras que las infecciones de partes blandas pueden extenderse a mayor profundidad y
afectar la fascia (fascitis necrotizante) o el músculo (piomiositis).

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Únicamente se precisará confirmación microbiológica en

circunstancias especiales, como mala evolución con tratamiento antibiótico empírico, pacientes con
inmunosupresión (quimioterapia, inmunodeficiencias primarias) o sospecha de complicaciones. En dicho
caso, se recogerán cultivos de aspirado, drenaje o biopsia de la lesión y/o hemocultivo

Impétigo

Es una infección de la epidermis muy contagiosa y frecuente. Puede aparecer a cualquier edad, con
mayor incidencia en menores de cinco años, y disminuye de forma drástica tras los 14 años. Es más
frecuente al inicio de verano. El contagio se produce por autoinoculación o por contacto directo o a
través de fómites. Produce lesiones epidérmicas no cicatriciales, bien delimitadas, generalmente en
zonas expuestas, y puede adoptar las formas ampollosa o no ampollosa:

La forma no ampollosa es la más frecuente (70% de los casos), causada por S. aureus S. pyogenes y,
ocasionalmente, estreptococos de los grupos C y G. Las lesiones progresan desde máculas milimétricas
hasta pápulas; posteriormente, a vesículas/pústulas; y finalmente, terminan en una erosión superficial
con la característica costra melicérica. Las lesiones suelen distribuirse alrededor de la nariz o la boca,
tronco, nalgas, periné, axilas y extremidades. Puede producir prurito y no cursa con síntomas sistémicos.

En la forma ampollosa, causada por S. aureus, productor de toxinas epidermolíticas A y B, las lesiones
son inicialmente vesículas o pústulas que evolucionan a ampollas superficiales de 1-5 cm de contenido
más o menos turbio que, tras su ruptura, dejan una lesión eritematosa sobre la que se forma una costra
fina.

El diagnóstico es clínico y puede realizarse cultivo del exudado o de la ampolla. El diagnóstico diferencial
incluye: picaduras, eccemas, herpes simple y quemaduras

el diagnóstico del impétigo no bulloso es clínico y, en general, no requiere de estudios microbiológicos.

Se recomienda el cultivo de las lesiones en aquellos casos de falla al tratamiento, recurrencia o
infecciones en huéspedes inmunodeprimidos. Cabe destacarse que el diagnóstico en el impétigo bulloso
o en el síndrome de la piel escaldada estafilocócica también es clínico ya que las ampollas son estériles y
los signos de la enfermedad se producen por diseminación hematógena de la toxina

La principal complicación del impétigo es la extensión local (celulitis, linfadenitis) y, más raramente,
puede producir bacteriemia y complicaciones sistémicas como neumonía, osteomielitis, artritis séptica o
sepsis. En caso de impétigo estreptocócico, otra complicación rara sería la glomerulonefritis aguda
postestreptocócica

Los diagnósticos diferenciales del impétigo son dermatitis atópica, candidiasis, dermatofitosis, lupus
eritematoso discoide, herpes simple, picadura de insecto, pénfigo foliáceo, escabiosis y varicela.

Tratamiento: no existe un tratamiento estandarizado, por lo que la decisión de cómo tratarlo dependerá
de diferentes factores, que incluyen el número de lesiones que presente, la localización (cara, párpado o
boca) y la necesidad de limitar el contagio a otros. Existen 2 tipos principales de tratamiento: con
tópicos con cremas antibióticas y antibióticos orales. El tratamiento con cremas con antibióticos, como
la mupirocina (ungüento 2%, tres veces al día durante 5 días) o el ácido fusídico (2%, ungüento o crema,
tres veces por día, durante 5 días), ha mostrado ser más efectivo en comparación con placebo para la
cura o mejoría clínica de las lesiones por impétigo no bulloso, que involucra solo a un área limitada del
cuerpo.

Si la infección ocupa una superficie corporal mayor o si se acompaña de síntomas sistémicos, se

recomienda prescribir antibióticos por vía oral:21 • Cefalexina: es la droga de elección a 50-100
mg/kg/día 3 o 4 veces al día o de 250 a 500 mg 3 o 4 veces al día durante 10 días. • Amoxicilina-
clavulánico: es una alternativa a 40 mg/kg/día 3 veces al día o de 250 mg a 500 mg 3 veces al día durante
7-10 días.20 • Eritromicina: 50 mg/kg/día 4 veces al día o de 250 a 500 mg 4 veces al día durante 7-10
días. Es una opción en pacientes alérgicos a β-lactámicos.
Celulitis

Consiste en una infección con afectación de la dermis y del tejido celular subcutáneo. Los gérmenes
implicados con mayor frecuencia son S. aureus o S. pyogenes. Otros microorganismos menos frecuentes
son Streptococcus agalactiae y bacilos gramnegativos en neonatos y enterobacterias en pacientes
inmunodeprimidos. Son factores predisponentes los traumatismos, las heridas, las picaduras de insecto
y las infecciones cutáneas preexistentes (impétigo, ectima).

La lesión característica es una placa con bordes mal definidos no sobreelevados, edematosa, caliente,
eritematosa y dolorosa, que puede acompañarse de linfangitis y adenopatías y síntomas sistémicos. Se
localiza más frecuentemente en miembros inferiores.

Como complicaciones, podemos encontrar la formación de abscesos subcutáneos o la afectación de

estructuras más profundas por contigüidad (fascitis necrotizante, artritis, osteomielitis) y, raramente,
bacteriemia y endocarditis.

El diagnóstico es clínico, pero en casos muy concretos en los que existan dudas diagnósticas (mala
evolución con tratamiento empírico, pacientes inmunocomprometidos) se podría considerar la
realización de un estudio microbiológico mediante cultivo de aspiración (rendimiento del 10%) o de
biopsia (rendimiento del 20%) de la lesión. La ecografía puede ser útil para el diagnóstico diferencial con
otras entidades como los abscesos o la fascitis necrotizante en caso de duda diagnóstica.

Tratamiento

De acuerdo con guías nacionales e internacionales, las recomendaciones del tratamiento de las celulitis
en áreas con una prevalencia de > 15% de SARM-co son las siguientes (Figura 4): a) Celulitis no purulenta
(celulitis sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados): el tratamiento empírico debe incluir
infecciones por SBHGA y S. aureus. Se sugiere cefalosporina de 1a generación, como la cefalexina (100
mg/kg/día, 4 veces al día) o TMP-SMZ+ amoxicilina. Para los pacientes que no responden al
tratamiento con b-lactámicos, se recomienda la cobertura para el SARM-co con clindamicina

Celulitis abscedada o absceso cutáneo: el tratamiento primario es la incisión y el drenaje. Se recomienda

realizar incisión y drenaje más antibiótico en los casos en que la celulitis abscedada o absceso cutáneo se
asocia con las siguientes condiciones: enfermedad grave o extensa (por ejmplo, participación de
múltiples sitios de infección); rápida progresión con signos y síntomas de enfermedad sistémica;
presencia de comorbilidades o inmunosupresión; edades extremas; absceso en una zona de difícil
drenaje. La selección del antibiótico dependerá del cuadro clínico y del patrón de sensibilidad existente:
clindamicina, TMP-SMZ, doxiciclina, minociclina o linezolid

Celulitis purulenta (celulitis con drenaje purulento o exudado en ausencia de un absceso drenable):
tratamiento empírico del SARM-co (Staphylococcus aureus meticilino sensible de la comunidad)
mientras se esperan los resultados del cultivo. Se utilizará clindamicina, TMP-SMZ, doxiciclina,
minociclina o linezolid. En todos estos casos, se recomiendan 5-10 días de tratamiento, pero debe ser
personalizado sobre la base de la respuesta clínica del paciente