INSPECCIÓN DE EPI (ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL) Y

NOMBRE: CÉDULA:
PROTECCIÓN
PROTECCIÓN PROTECCIÓN BRAZO
PROTECCIÓ RESPIRATORI
AUDITIVA Y MANOS
N VISUAL Y A

AURICULAR DE

ENSAMBLAR O
Claro - Oscuro)
VISOR CARETA

POLIURETANO
(CARTUCHOS)
CON FILTROS
RESPIRADOR
GAFAS (Lente

INSERCIÓN

TIPO COPA

TIPO COPA

PUNTOS PVC

GUANTES DE
RESPIRADOR

RESPIRADOR
FACIAL

DIADEMA
(Espuma)

VAQUETA O
CON FILTRO
TAPÓN

NITRILO O
CARNAZA
GUANTES

GUANTES

GUANTES
SENCILLO

MANGAS

CAUCHO
ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD
USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO
No. FECHA
O

O
INSTRUCCIONES: USO: (SI) El trabajador SI usa el ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, MÉTODOS DE CONTROL: (1) Inst
EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP (N.A) El (N.A) No Requiere o a realizar
trabajador no requiere el EPP
OBSERVACIONES :

NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE RESPONSABLE DE LA
INMEDIATO INSPECCIÓN
 ROTECCIÓN INDIVIDUAL) Y DOTACIÓN

CARGO:
PROTECCIÓN

IMPERMEABLE
CORPORAL

SEGURIDAD

SEGURIDAD
CHAPULINA
SEGURIDAD
OVEROL DE

CASCO DE
Poliolefin)

BATA
BOTAS DE

BOTAS DE
GORRA O
TRAJE u

(Tyvek/

MONJA O

CAUCHO
FIRMA
DELANTAL
PETO O

PAVA
MÉTODOS DE
CONTROL
ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD

ESTAD
2 3 4
USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO

USO
O

MÉTODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Cambio de EPP, (3) Capacitación, (4) Otra . Marque con X la intervención realizada
a realizar

Código: SI-FO-06 Versión: 00 Fecha: 05/02/2019

Cód
igo:
SI-
FO-
ESTADO