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OBRA: ÁREA:
SUPERVISOR: FECHA:
GUANTES DE HILO
MEDIDA CONTRA
CUMPLE CON
RESPIRATORIA
REFLECTANTE
CUBRE NUCA
PROTECCION
PROTECCION
BOTOTOS DE
MASCARILLA
GUANTES DE
GUANTES DE
SEGURIDAD
SEGURIDAD
SEGURIDAD
SEGURIDAD
MULTIFLEX
EL USO Y
LENTES DE
CASCO DE
ARNES DE
AUDITIVA
COVID-19
GUANTES
ELEMENTO DE
CHALECO
ALBAÑIL
TRABAJADOR
CUERO
CUIDADO DE
Nº PROTECCION SUS EPP
PERSONAL INSPECCIONADO
SI NO
USA si NR
1
ESTADO
USA
2
ESTADO
USA
3
ESTADO
USA
4
ESTADO
USA
5
ESTADO
USA
6
ESTADO
USA
7
ESTADO
USA
8
ESTADO
USA
9
ESTADO
USA
10
ESTADO
ESTADO DE ELEMENTOS BUENO (B) REGULAR (R) MALO (M) UTILIZA: SI NO NO APLICA= N/A
REALIZADO POR: REVISADO POR:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA: