Municipalidad Distrital De Chicla

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

"CREACION DE LOS SS. HH. PUBLICOS MUNICIPALES EN EL SECTOR DE EMBARCADERO ANEXO DE CASAPALCA DEL DISTRITO DE
OBRA: CUI 2438391
CHICLA, HUAROCHIRI-LIMA"
PROCESO GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSIÓN 3
DATOS FUNCIONARIO ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL RECIBIDO

PROTECTOR DE OIDOS

(PREVENCION COVID19)
GUANTES DE JEBE N° 9

SEGURIDAD C/CINTA
GUANTES DE CUERO

C/PUNTA DE ACERO
BOTAS DE CUERO

ALCOHOL DIARIO
PANTALONES DE
RESPIRADORES
CONTRA POLVO

MASCARILLAS
QUIRURGICA 3
CHALECO DE
CASCOS DE

PROTECCION

REFLECTIVA
LENTES DE

SEGURIDAD
SEGURIDAD

PLIEGUES
TAPON
DOCUMENTO
NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
IDENTIDAD

BERRIOS TERREROS,
Carlos Raúl 47526204 Ing. Seg. y Salud
RETAMOZO CARHUAVILCA,
Joselito 43324033 Capataz
VILMA CANCHARI, Mauricio
Guardian
Aguilar Raymundo, Eduar
David 16125910 Operario
TARAZONA CARHUARICRA,
Juan 46316541 Oficial
VICUÑA MELO, Ludven
73369730 Peon
PALLARCO PARIONA, Jhony
73544290 Peon
SALAZAR ROJAS, Michel
Peon

Por medio del presente instrumento, quien suscribe declara recibir a su entera conformidad el (los) Elemento (s) de Protección Personal (EPP) que se detallan, cuyo sentido no es más que su propia protección y cumplimiento de la normativa de
seguridad vigente y de calidad. Así mismo, doy cuenta de que conozco la manera de utilizarlo correctamente y que he sido instruido en su uso, que me comprometo a utilizarlos en todo momento, durante mi jormada de trabajo, a cuidarlos , toda
vez que me han sido otorgados en forma gratuita.
DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el elemento durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.