SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: HUMBERTO MAYTA SANCHO Cargo: ING. OPERACIONES

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JAVIER MENDO HUAMANI Cargo: SUP.SEGURIDAD N° de Casco: ______

Fecha: 03/ 08 / 2022

  Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
FIRMA
CORTAVIENTOS
PANTALON DE
RESPIRADOR

GUANTES DE
PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

MANDIL DE
CHALECO
GUANTES

Nº
FILTROS
LENTES
 ANARANJADO

BARBIQUEJO

AUDITIVO
2096/2097
CLAROS

CUERO

CUERO

CUERO
1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: DIEGO RIVERA REVILLA Cargo: ING. SEGURIDAD

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: HECTOR CAHUAPAZA ATAHUA Cargo: ING. OPERACIONES

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: VERONICA CHAÑI LAROTA Cargo: ADMINISTRADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
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EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: FREDY ANAHUA VILCA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: GONZALO CALACHUA CALACHUA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Nº   Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
FIRMA
CORTAVIENTOS
PANTALON DE
RESPIRADOR

GUANTES DE
PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

MANDIL DE
CHALECO
GUANTES

FILTROS
LENTES
 ANARANJADO

BARBIQUEJO

AUDITIVO
2096/2097
CLAROS

CUERO

CUERO

CUERO
1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: WILFREDO CATATA ANCCORI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: MICHAEL CHAMBI PARICAHUA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: FERNANDO CHICHIAPAZA CHOQUELUQUE Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Nº   Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
FIRMA
CORTAVIENTOS
PANTALON DE
RESPIRADOR

GUANTES DE
PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

MANDIL DE
CHALECO
GUANTES

FILTROS
LENTES
 ANARANJADO

BARBIQUEJO

AUDITIVO
2096/2097
CLAROS

CUERO

CUERO

CUERO
1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: ALEXANDER CHOCTAYAC CHUCTAYA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

 PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: GENARO CHOQUEHUANCA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: YSMAEL CHURA QUIRO Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: CESAR CONDORI COSI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: FREDDY GUTIERREZ YUCRA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 
  2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: FREDY HUAMANI CCOMPI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDWIN LUPO PUMA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022
Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: DENNYS LUQUE LAURA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EFRAIN MAMANI APAZA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDDISON MAMANI APAZA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Nº   Marcar con una "X" si existe disconformidad
 GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: RONALD MAMANI CUTIPA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

 PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: VIDAL MEDINA HUANCA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: YASMANI MEDINA LUQUE Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDGAR MEDINA MEDINA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: MARCO MEDINA LUQUE Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 
  2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDWIN MOLLEAPAZA MAMANI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: FRANCO NAVARRO MAMANI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022
Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: HENRY PACSI CONDORI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: ROY PALOMINO QQUELCCA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: LALO PAUCAR LAYME Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Nº   Marcar con una "X" si existe disconformidad
 GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: WILSON PPACCO NOA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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 PÁG. 01

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EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: RUMALDO RODRIGUEZ MARTINEZ Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: CARLOS SEQUEIROS VALENCIA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: YEMIN SILLOCA MEDINA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: CESAR SUCARI MAMANI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 
  2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: SALVADOR SUCARI MAMANI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: MIJAEL TENUCO CALDERON Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022
Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JUAN CARLOS TORRES PARRILLO Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: DIOSET TURPO MAMANI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: RUDY VILCAZAN MAMANI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Nº   Marcar con una "X" si existe disconformidad
 GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: WILBERT YUCRA CASILLA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

 PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: RODOLFO YUPANQUI CAÑA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: GUIDO APAZA QUILCA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDWIN VARGAS QUILLA Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: WILLIAMS VELASQUEZ CCORI Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 
  2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: DIEGO SUAQUITA CUERVO Cargo: MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: FRANK ALARCON CCALLUCHI Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022
Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: CHRISTIAN CASTILLO JARA Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDSON COLQUEHUANCA SUCAPUCA Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JESUS CONDORI CALLA Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Nº   Marcar con una "X" si existe disconformidad
 GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: MERLIN HERRERA ZAPANA Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

 PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: YASMANI LAYME CANAZA Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: ROMAN LUYCHO QUISPE Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: ROMAN LUYCHO QUISPE Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JAIME MAMANI TICONA Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 
  2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: NESTOR PAUCAR SUCAPUCA Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EPIFANIO QUISPE CONDORI Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022
Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: OSWALDO SULLO CONDORI Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: NELSON TRUJILLO CALLI Cargo: MECANICO SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

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ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: OMAR APAZA PEREZ Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Nº   Marcar con una "X" si existe disconformidad
 GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: VLADIMIR CABANA PARI Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

 PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: ANTHONY CASTILLO JARA Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: WILSON CRUZ APAZA Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDGAR ENRIQUEZ HALLASI Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JOSE FUENTES YANKACHAJLLA Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 
  2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: WILBER HUAMANI APFATA Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JOSE LEQQUE QUISPE Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022
Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: MILWAR MAMANI MAMANI Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JHON MAMANI CHOQUEHUANCA Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JOEL NINA BENEGAS Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Nº   Marcar con una "X" si existe disconformidad
 GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: ALAN SUCARI MAMANI Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

 PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: BRAYAN TAIPE VILCA Cargo: SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JOSE LUIS CHOQUEMAMANI PAYHUANCA Cargo: TORNERO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EMERSON CUADROS ARGUELLES Cargo: AY. ELECTRICISTA

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: MARIO ADCO CONDORI Cargo: AY. MECANICO

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 
  2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: EDEN CONDORI COSI Cargo: AY. SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: MARLON HANCCO GUEVARA Cargo: AY. SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022
Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: PABLO PURIZAGA BRAVO Cargo: AY. SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad
GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO

Nº  
AUDITIVO

CUERO

FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente
 SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: JOEL TITO QUISPE Cargo: AY. SOLDADOR

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Marcar con una "X" si existe disconformidad

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MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
Nº  

AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA COD:SSOMA-PRO02-01

PÁG. 01

ENTREGA Y CAMBIO DE EPP REVISION: 01

EMISIÓN: 01-01-2022

Nombres y Apellidos: DANIEL VEGA SANZ Cargo: CADISTE

Fecha: 03/ 08 / 2022

Marcar con un "√" si es conforme,  
Nº   Marcar con una "X" si existe disconformidad
 GUANTES DE CUERO

MANDIL DE CUERO
FILTROS 2096/2097
LENTES CLAROS

CORTAVIENTOS
PANTALON DE
ANARANJADO

RESPIRADOR
BARBIQUEJO

PROTECTOR
CASCO CON
MAMELUCO

GUANTES

CHALECO
AUDITIVO

CUERO
FIRMA

1 ENTREGA √ √   √ √ √ √          
 

 2 CONTRAENTREGA                          
Observaciones:

Consideraciones: La devolución de EPP´s deberá ser tal cual al estado limpio en el cual se le entrego; de no ser así se realizará el dscto.
correspondiente