Código: GSP-ADM-FO-011

KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: PARQUE CHOQUETOCRO ALEX H. DNI: 73853376 PUESTO DE TRABAJO: TOPOGRAFO
FECHA DE INGRESO: 9/12/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/12/2022 X X X X X X X X X X X X X X
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: MAMANI MAYTA GABINO DNI: 01550964 PUESTO DE TRABAJO: MAESTRO PERFORISTA
FECHA DE INGRESO: 9/2/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/2/2022 X X X X X X X X X
2 9/3/2022 X X X X X
3 9/4/2022 X X X X
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: RIVERA PALACIOS MIGUEL MODESTO DNI: 73437699 PUESTO DE TRABAJO: AYUDANTE PERFORISTA
FECHA DE INGRESO: 9/5/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/4/2022 X X X X X X X X X X X X X X X X X
2 9/7/2022 X
3 9/13/2022 X X X CAMBIO
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 2 0 1 0 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: CABALLERO ROMERO JOSE ALVERTO DNI: 29641658 PUESTO DE TRABAJO: CAPATAZ
FECHA DE INGRESO: 9/2/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/2/2022 X X X X X X X X
2 9/3/2022 X X X X X X
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: CHOQUECCOTA SISA YESSICA ROXANA DNI: 72352374 PUESTO DE TRABAJO: ASISTENTE DE TOPOGRAFIA
FECHA DE INGRESO: 9/2/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X
4 9/4/2022 X
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: LLAZA MAQUE JAVIER FRANCO DNI: 72122681 PUESTO DE TRABAJO: ASISTENTE DE TOPOGRAFIA
FECHA DE INGRESO: 9/2/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X X
4 9/4/2022 X
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: HUAYTA LANCHIPA VICTOR DNI: 40591147 PUESTO DE TRABAJO: RESISDENTE DE OBRA
FECHA DE INGRESO: 8/1/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/3/2022 X X X X X X X X X X
3 9/4/2022 X
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: APAZA CHAMBI MARIO DNI: 70810822 PUESTO DE TRABAJO: ASISTENTE DE RESIDENTE
FECHA DE INGRESO: PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X X X X X X
2 9/4/2022 X X X
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: CARPIO LOPEZ JOSE LUIS DNI: 70128590 PUESTO DE TRABAJO: ADMINISTRADOR
FECHA DE INGRESO: 4/1/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/3/2022 X X X X X X X
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: MENDOZA PEZO CESAR AUGUSTO DNI: 42024388 PUESTO DE TRABAJO: AYUDANTE PERFORISTA
FECHA DE INGRESO: 9/1/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X X
4 9/4/2022 X X X X
5 9/9/2022 X
6 9/13/2022 X X
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 2 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: ANAYA MOLLO JOSE ANTONIO DNI: 71794747 PUESTO DE TRABAJO: ALMACENERO
FECHA DE INGRESO: PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 8/25/2022 X X
2 9/2/2022 X X
3 9/3/2022 X X X X X X
4 9/13/2022 X
5
6
7
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TOTAL: 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: PACAYA RAMIREZ JAIME DNI: 40610961 PUESTO DE TRABAJO: MAESTRO PERFORISTA
FECHA DE INGRESO: 9/2/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X X
4 9/4/2022 X X X X X
5 9/13/2022 X
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TOTAL: 1 1 2 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: CCAMAKE APFATA LUIS FELIPE DNI: 77131460 PUESTO DE TRABAJO: MAESTRO DE PERFORACION
FECHA DE INGRESO: 9/2/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X X
4 9/4/2022 X X X X
5 9/13/2022 X X
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 2 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: CCAMAKE APFATA MARCOS DNI: 47809406 PUESTO DE TRABAJO: PERFORISTA
FECHA DE INGRESO: 9/1/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X X
4 9/4/2022 X X X X X
5
6
7
8
9
10
TOTAL: 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: TACO CHAHUERA MOISES DNI: 80385940 PUESTO DE TRABAJO: AYUDANTE PERFORISTA
FECHA DE INGRESO: 9/2/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X X
4 9/4/2022 X X X X X
5 9/13/2022 X
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TOTAL: 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: QUILLI PANOCCA ELARD LUIS DNI: 41441893 PUESTO DE TRABAJO: AYUDANTE PERFORISTA
FECHA DE INGRESO: 9/1/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/1/2022 X X X
2 9/2/2022 X
3 9/3/2022 X X X X X X X X X
4 9/4/2022 X X X X X
5 9/13/2022 X X
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TOTAL: 1 1 2 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN
 Código: GSP-ADM-FO-011
KARDEX DE ENTREGA Y CAMBIO DE Versión: 01 Revisión: 00
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Fecha: Agosto 2022
Página 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC: DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
CORPORACIÓN GRUPO SUR DEL PERÚ S.A.C. 20547670303
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES: PINTO PUMA NATALY MERLY DNI: 45769785 PUESTO DE TRABAJO: SUP. SSOMA
FECHA DE INGRESO: 3/21/2022 PROYECTO:
* NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP, consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
* Base Legal: Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo - Decreto Supremo N° 005-20212-TR
* El trabajador debe mantener los EPP en buen estado de conservación, reportando inmediatamente en caso de desgaste excesivo, rotura, etc. y solicitar reposición.

Protección de Protección Protección Protección Protección de Protección

ENTREGA DE EPP Protección del cuerpo Protección de manos Otros:
cabeza ocular respiratoria auditiva pies contra caídas

Zapatos con punta de acero

Guantes de jebe puño…......

Línea de vida con doble vía

Respirador de media cara

Tapa nuca/ cortaviento

Protector Metatarsal
Traje contra agentes

Arnés T/paracaidista
Uniforme de trabajo

Guantes de badana
Lentes luna oscura

Tapones auditivos

Guantes de nitrilo
Guantes anticorte
Guantes de cuero

Bloqueador solar
Lentes luna clara
químicos (Tyvek)

…........................
Casco T/Minero
Casco T/Jockey

Filtros C/Polvo

Botas de jebe
FIRMA
Chaleco drill

Barbiquejo

Orejeras
Capotín

Tafilete
FECHA DE ENTREGA/
N°
FECHA DE CAMBIO

1 9/2/2022 X X X
2 9/4/2022 X X X X X X X X X
3 9/11/2022 X
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TOTAL: 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

TRABAJADOR ENCARGADO DE ALMACÉN/ ENTREGA ADMINISTRACIÓN