Código: SUS-SEG-FOR-014

REGISTRO DE ENTREGA DE UNIFORME Y EPP Versión: 01

Fecha de aprobación: 02/05/2022

FORMATO Página: 1 de 2

RAZÓN SOCIAL: ESTRUCTURAS INDUSTRIALES EGA S.A. RUC: 20100369509 ACTIVIDAD ECONÓMICA: Frab. Prod. Metal. Uso Estructural

DIRECCIÓN: Via Portillo Grande Parcela 5 y 7 Pampas de Pucara - Lurin - Lima DIVISIÓN / PROYECTO:

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos: Puesto/área: Empresa:

DNI: Fecha de ingreso: Jefe o Sup. Responsable:

Talla de camisa/polo: Talla de pantalón: Talla de calzado:

Por la presente dejo constancia que se me ha hecho entrega del EQUIPO de PROTECCIÓN PERSONAL señalados a continuación, el cual reitero mi conformidad avalando con mi firma y huella en el casillero correspondiente.
Declaro conocer las disposiciones legales vigentes (Ley N° 29783, D.S. 005-2012-TR y sus respectivas modificatorias) y reglamentos internos de la empresa, así como la obligación del uso correcto y cuidado.

UNIFORME EQUIPO DE
EMPLEADO UNIFORME OBRERO EPP'S BÁSICOS EPP'S ESPECÍFICOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO OTROS EPP´s EMERGENCIA CONFORMIDAD

GUANTES RESPIRADORES FILTROS

CARETA FACIAL TRANSPARENTE

MANDIL DE CUERO CROMO

ZAPATOS DE SEGURIDAD

CHAVITO DE SOLDADOR
CARETA DE SOLDADOR
CASCO DE SEGURIDAD

MANGAS ANTI CORTE

POLO MANGA LARGA

LENTES DE OXICORTE
TAPONES AUDITIVOS

MANGAS DE CUERO
LENTES OSCUROS

MANGAS DE PVC
PANTALÓN JEAN

MANDIL DE PVC
LENTES CLAROS

CORTA VIENTO
RESPIRADOR DESECHABLE

BARBIQUEJO
GUANTES DE SOLDADOR

HUMOS DE SOLDADURA

ESCAPRINES
PARTICULAS DE POLVO
FECHA DE ENTREGA OBSERVACIONES

GUANTES DE BADANA
OREJERAS

GUANTES MULTIFLEX

GUANTES DE NITRILO
CHALECO

CHALECO
CHOMPA

GUANTES DE CUERO
CAMISA

GASES Y VAPORES
FIRMA HUELLA (DETERIORO O

MEDIA CARA
C/LARGA
PÉRDIDA)

Queda absolutamente prohibida cualquier modificación del presente documento sin la autorización previa y expresa del área SIG. Copia en papel de este documento es copia no controlada. El usuario es responsable de verificar su vigencia.
 UNIFORME EQUIPO DE
EMPLEADO UNIFORME OBRERO EPP'S BÁSICOS EPP'S ESPECÍFICOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO EPP´s ESPECIFICOS EMERGENCIA CONFORMIDAD

GUANTES RESPIRADORES FILTROS

CARETA FACIAL TRANSPARENTE

MANDIL DE CUERO CROMO

ZAPATOS DE SEGURIDAD

CHAVITO DE SOLDADOR
CARETA DE SOLDADOR
CASCO DE SEGURIDAD

MANGAS ANTI CORTE

POLO MANGA LARGA

LENTES DE OXICORTE
TAPONES AUDITIVOS

MANGAS DE CUERO
LENTES OSCUROS

MANGAS DE PVC
PANTALÓN JEAN

MANDIL DE PVC
LENTES CLAROS
FECHA DE ENTREGA

CORTA VIENTO
RESPIRADOR DESECHABLE

BARBIQUEJO
GUANTES DE SOLDADOR

ESCAPRINES
HUMOS DE SOLDADURA
PARTICULAS DE POLVO
OBSERVACIONES

GUANTES DE BADANA
OREJERAS

GUANTES MULTIFLEX

GUANTES DE NITRILO
CHALECO

CHALECO
CHOMPA

GUANTES DE CUERO
CAMISA

GASES Y VAPORES
FIRMA HUELLA
(DETERIORO O

MEDIA CARA
C/LARGA
PÉRDIDA)

Firma:
Nombre y Apellidos:
N° de Registro:
RESPONSABLE DEL Cargo:
REGISTRO SI CUIDAS TU EQUIPO DE
PROTECCIÓN
PERSONAL, ÉSTE CUIDARÁ DE TI.
Fecha:

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