REGISTRO DE ENTREGA DE EPP

Id: SIG-FOR-012

OXY INDUSTRIAL S.A.C. Dirección: Av. Universitaria 758 - San Miguel Actividad Económica: Gas, Civil y Metal Mecánica 20492031799 N° de
Razón Social: RUC: Trabajadores:

Apellidos y Nombres: Puesto: DNI: Fecha de Ingreso:

Uniforme Protector de Cabeza Protector de Ojos (Lentes) Protector de Protector respiratorio Protector Especializado Protector de Protector de
(Casco) Protector de manos (guantes) oidos (respirador) (soldador, esmerilador) pies la Piel
Chaleco

Mascarilla desechable

de
Careta para soldar
N° Fecha Firma Observación

Escarpines de cuero
Guantes para soldar

Guantes de badana

Tapones auditivos

Orejeras tipo copa

(mica para careta)

Claros (Invierno)

Guantes de cuero
Oscuros (verano)

Bloqueador solar
Filtro para polvo

Filtro para gases

Mandil de cuero

punta
Casaca de cuero
Guantes de jebe
Fosforescecnte

Guante de tela

para polvo
Sobrelentes
Anaranjado

Barbiquejo

Respirador
Pantalón

Blanco

Zapato
acero
Rojo

Azul
Polo

10

11

12

13

14

15

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17

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19

20

- Declaro que los EPPs marcados en este ficha se encuentran en mi poder, para la ejecución de mis labores. Firma:
- Asumo la responsabilidad de su cuidado y conservación, de acuerdo a las Normas de Seguridad y Salud en el trabajo establecidas por la empresa.
- Asimismo asumo la entera responsabilidad por el uso, conservación y cuidado de los EPP proporcionados por la empresa.
- Me comprometo a devolverlos, al término de mi relación laboral con OXY INDUSTRIAL S.A.C. y el descuento por planilla respectivo en el caso de pérdida o
extravió culposo. Lugar y Fecha: