República Bolivariana de Venezuela

Instituto Universitario de Tecnología Readic -UNIR

Escuela de Enfermería

Estado-Zulia

Sección: F6-1

Caso clínico

Realizado por:
Betaniusky Palmar
C.I: 30.E418.982
Profesora: Nellys Guerrero..
 ESQUEMA DE PRESENTACIÒN CASO CLINÌCO SELECCIONADO

Neumonía bilateral.
I.- IDENTIFICACIÒN DE PACIENTE.

Nombre y Apellidos: L.A R.G

C/Identidad:
Nº de Historia:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Paraguaipoa 06 de junio del 2011
Edad: 10 años
Sexo: Masculino
Dirección: Sector los cocos
Nacionalidad: V
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: 5to grado
Ocupación: Deportista
Rol Familiar: Hijo
Religión: Cristiano Evangélico

II.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 25/06/21

Motivo de Admisión: Malestar general, fiebre cuantificada de 39°c, más dificultad para
respirar.
Diagnóstico Inicial: (IRA) Infección respiratoria aguda
Diagnóstico Definitivo: Neumonía bilateral

Valoración inicial (Hacer un resumen de la valoración física realizada):

Trata de un niño menor masculino de 10 años de edad, que acude junto a su madre por
presentar malestar general, fiebre cuantificada de 39°c mmHg, más dificultad para
respirar. Motivo por el cual el medico decide su ingreso después de previa valoración
física x sistema.
Auscultándose, ruidos agregados moderados en ambos campos pulmonares,
oronfaringeo normales, sin ninguna alteración.
Cual se le indica tratamiento médico, dexametazona 1cc ev.C/12horas de 8mg. STAT
Dipirona de 600mg. 1Amp IM C/12horas (SOS)
Ceftrixina de 80mg C/12horas STAT
Cefalexina de 250mg C/12horas.
TR berodual 10gotas, mas de 3cc de SF al 0,9%C/12horas. El mismo es pasado a la
sala de hospitalización I para cumplir el tratamiento indicado por via antibioterapia y asi
decidir con su conducta. Se le indica XOM exámenes de laboratorio (hematología
completa)…p
(Examen de orina)…p
RX de tórax. AP y lateral... pendiente por resultado

Examen Físico General:

Cardiorrespiratorio: tórax simétrico, resonante a la percusión mormullo vesicular audible en

un solo campo pulmonar con ruido cardiacos rítmicos sin soplo en un buentano.

Hemodinámico:
T= 39°C
FR= 21 X mn
FC= 98 X mn
Talla= 140cms
Peso= 35

Sistema neurológico: Neurológicamente consciente atiende al llamado, no presenta

ninguna deformina cefálica cabello bien implantado de longitud corta, ojos simétricos
conjuntiva ligeramente pálida, pupila normorreactiva a la luz

Digestivo: abdomen blando no doloroso a la palpación ruido hidroaereos presente, no hay

presencia de anormalia

Renal: espontanea de volumen aceptable no fétida.

Musculo esquelético: miembro superior simétrico con movilidad sin deformidad con
formamiento de músculo adecuado a ella, miembro inferiores con movimiento sin
deformidad.

Tegumentario: piel no sensible al contacto con ligera palidez cutánea.

Examen Físico Céfalo Caudal:

Cabello: liso color negro
Ojos: pupilas dilatadas
Nariz (olfato): normal
Gusto: disminución del apetito
Tórax asimétrico: abdomen no depresible y no dolor a la palpación
Genito urinario: (no aplica, no lo examinaron) solo presenta ardor al orinar.
Miembros inferiores: normal sin alteración

Examen Físico por Sistema (Nada más la Parte Afectada): Sistema respiratorio
(pulmonar) requiere dificultad para respirar, se observa dolor torácico se aculta ruido y
mormullos vesicular agregados en ambos campos pulmonares

Datos Subjetivos y Objetivos:

III.- ANTECEDENTES DE SALUD.
Personales (del paciente): Según información materna, aparentemente sano con un
esquema de vacuna incompleto si refuerzo madre niega que es alérgico a algún
medicamento.

Familiares (padre, madre y abuelos):

Padre: De 30 años de edad.
Madre: De 28 años de edad.
Abuelos: Materno diabético no indica esquema de vacunación.

IV.- FISIOLOGIA
 Definición: La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o
ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material
purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para
respirar.
 Órganos del sistema:
La nariz: El aire del exterior entra en el aparato respiratorio a través de las fosas
nasales donde es: Filtrado por las fimbrias, unos pelos que limpian el aire de
partículas grandes.

La faringe: Faringe. Es un órgano común del aparato digestivo y el aparato

respiratorio. Forma parte del tubo digestivo y contribuye a la respiración y a la
fonación, pues comunica con las fosas nasales, las trompas de Eustaquio y la
laringe.

La boca: La respiración bucal se considera normal sólo cuando se realiza bajo

esfuerzos físicos muy grandes.

La laringe: Es el órgano donde se encuentran las cuerdas vocales, responsables de

la voz. La laringe se encuentra parcialmente cubierta por la epiglotis, una especie de
tapón que se cierra cuando tragamos para que los alimentos no pasen a las vías
respiratorias.

La tráquea: Bajando por la laringe, el aire llega a la tráquea, un tubo de unos 12cm
de longitud, situado por delante del esófago. La tráquea se encuentra revestida por
numerosos cilios (pequeñas prolongaciones de estructura tubular) que ayudan a
expulsar hacia la faringe el polvo que haya podido pasar. Además esta compuesta
por unos anillos cartilaginosos que permiten que permanezca siempre abierta.

Los bronquios: Los bronquios penetran en los pulmones dónde se vuelven a dividir
en ramas más finas llamadas bronquiolos. Cada bronquiolo termina en docenas de
saquitos llamados alvéolos pulmonares que están recubiertos de pequeños vasos
sanguíneos a través de los cuales se produce el intercambio gaseoso

Pulmones: Por último, los pulmones son dos órganos esponjosos de color rojizo,
situados en el tórax, a ambos lados del corazón y protegidos por las costillas. El
pulmón derecho consta de 3 fragmentos, mientras que el izquierdo, ligeramente
menor, lo hace sólo de dos, ya que tiene que compartir el espacio del hemitórax
izquierdo con el corazón.
Función: Fonación (emisión de sonidos inteligibles)
Regulación del ph (medida de la acidez o alcalinidad de un medio) de nuestro
 organismo Realizar el intercambio de gases entre el aire alveolar y la sangre,
captando el oxígeno y expulsando las sustancias de desecho en forma de anhídrido
carbónico.

V.- FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.

 Definición: Es la inflación de los tejidos pulmonar ocasionado por agente infeccioso
(virus, hongos y bacterias)

Causas: Las causas más comunes de la neumonía son la inflamaciones causadas

por:
 Bacterias: Las causas más comunes de neumonía en adultos virus, a menudo
responsable de la neumonía en niños.
 Micoplasma: Organismo que tienen característica de bacterias y virus que causan
infecciones más leves.
 Organismo oportunista: Una amenaza para la persona con síntomas inmunitario
vulnerable.
Signos y síntomas:
 Dificultad para respirar
 Dolor de pecho
 Falta de apetito
 Congestión nasal
 Respiración rápida
 Fiebre
 Vomito
 Tos
 Resfriado
 Debilidad
 Dolor muscular
 Labio azulado por falta de oxígeno en la sangre.