TRASTORNO DE ANSIEDAD EN LA

PRÁCTICA MÉDICA

YBETH LUNA SOLIS

Médico Psiquiatra - Auditora Médico
Maestra en Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría Médica
Maestra en Gerencia de Servicios de Salud
Docente de Pre y Posgrado
01 de abril 2024.
 INDICE
1. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN Y
EPIDEMIOLOGÍA

2. CLASIFICACIÓN

3. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y OTRAS

PATOLOGÍAS MÉDICAS

4. TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA, PÁNICO Y AGORAFOBIA

5. INTERVENCIÓN
2
 INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
3
Esta foto de Autor
desconocido está bajo
licencia CC BY-NC
el miedo es la respuesta
emocional a una amenaza
inminente real o percibida,
mientras que, la ansiedad es la
anticipación de una amenaza
futura, pudiendo ser respuestas Que la ansiedad se vuelva
fisiológicas o psicológicas "desordenada" es altamente
adaptativas. individualizado y puede verse afectado
por muchos factores.

5
 • sistema de alarma ante situaciones
potencialmente adversas.
• coloca al sujeto en disposición de
ANSIEDAD desplegar los mecanismos adaptativos

ANSIEDAD
NORMAL ante situaciones estresantes.
• Se diferencia de la patológica en la
intensidad, frecuencia y duración de la
presentación.

• Presencia de una
sensación/sentimiento identificable
con tal intensidad que supera el
umbral “normal”, y que aparece con
ANSIEDAD tal fuerza que logra ser disruptivo.
PATOLÓGICA
• Genera un grado importante de
discapacidad para las labores de la
vida cotidiana y se asocian con un alto
uso de los ambientes sanitarios.
 MODELO CLÍNICO DE LA ANSIEDAD: “Los tres sistemas”

Conductas evitativas,
incrementos o
Conducta disminución de
Motora
gestualidad, cambios
posturales, temblor,
etc.

ANSIEDAD
Lang (1968, 1971)

Modos de expresión de
los sentimientos , relación
Incremento de la entre lo sentido y la
Componente
actividad del SNS Cambios lingüísticos memoria y experiencias
(FC, sudoración, Fisiológicos (cognitivo- significativas anteriores y
verbal) la manera de procesar
tono muscular) cognitivamente lo que
experimenta
 EPIDEMIOLOGÍA ❑ La prevalencia de los trastornos de ansiedad
oscila entre 3,8 y 25%.
❑Variabilidad: criterios diagnósticos, instrumentos,
❑ Un tercio de la población experimenta algún métodos de recolección de datos, entrevistador,
trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. población y condición cultural.
❑ Ansiedad patológica ha sido una constante de la ❑Europa: Crisis de angustia y agorafobia,
experiencia humana. reacciones aguda al estrés y TEPT, fobia social,
TAG y cuadros mixtos de ansiedad y depresión.
❑ Sexo femenino > 1.5 veces que en varones.
❑Alta carga de enfermedad desde el punto de vista
❑Edades medias. personal, social y económico.

8
 EPIDEMIOLOGÍA
- TAG inicia más frecuentemente a los 30 años, tendencia a la cronicidad.
La OMS indica que el 3,6% de la población experimenta trastornos de
ansiedad generalizada en un año específico.
- Prevalencia de vida de trastorno de pánico oscila entre 1% a 4%,
predominio de la M>V, edad de inicio: adolescencia a 40 años
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY (media=20 años).
- La Agorafobia tiene una prevalencia entre 0,6 y 6%. M>V. Inicio en la
adolescencia tardía y en los primeros años de la tercera década de la
vida. Alta asociación con el trastorno de pánico.
EESM en Lima Metropolitana y Callao 2012 (INSM
“HD-HN”)

*** incluye agorafobia, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno
de estrés post-traumático y fobia social.

- TAG: 3%
- TP sin agorafobia: 0,5%
- Agorafobia: 1,2%
- Fobia social: 2.2%
Agorafobia más frecuente en >60 años
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA-NC Fobia social más frecuente entre los de 18 y 44 años.
CLASIFICACIÓN

10
 DSM-5: 11 categorías,
trastornos que comparten
características de miedo y
ansiedad excesivos y
alteraciones del
comportamiento
TRASTORNO DE ANSIEDAD Y OTRAS
PATOLOGÍAS MÉDICAS

12
 CASO CLÍNICO 1

◼ Martin es un hombre de 59 años. Se le diagnosticó trastorno de ansiedad

generalizada (TAG) después de experimentar miedo y preocupación excesivos
durante un período de varios meses con respecto a varios dominios de la vida.
◼ Tenía problemas para dormir, dificultad para concentrarse e inquietud, todo lo cual
afectaba su trabajo y sus actividades sociales.
◼ El psiquiatra le recetó sertralina para ayudar a controlar los síntomas, que lo ha
estado tomando durante 4 años.
◼ Se siente un poco mejor, pero no se describe a sí mismo como "bien" porque sigue
sintiendo una preocupación excesiva. Recientemente, ha notado que sus
articulaciones están inusualmente adoloridas cuando se levanta de la cama por la
mañana.
◼ Después del examen y las pruebas, recibe un diagnóstico de osteoartritis.
 se asocian con peores resultados en
Las afecciones médicas y mentales a los pacientes que cualquiera de las
menudo son comórbidas. dos condiciones por sí solas.

investigaciones indican que, los trastornos

Requieren sistemas de salud que se mentales están intrínsecamente
basen en la colaboración vinculados a las enfermedades del cuerpo:
interprofesional, incluidos los trastorno de ansiedad aumenta el riesgo
servicios de atención integrativa y de artritis, dolor crónico, enfermedades
cardíacas, hipertensión, asma y úlceras
colaborativa.
pépticas.
14
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 TRASTORNOS DE ANSIEDAD COMO
PRECURSORES DE CONDICIONES
MÉDICAS GENERALES
Encuesta del Panel de Gastos Médicos de 2007
y 2009 en los EEUU: informaron que, entre los
adultos (de 22 a 64 años) con ansiedad (sin
• La ansiedad en el contexto de las depresión), el 27,2% tenía artritis comórbida.
condiciones médicas generales puede Para el asma (7,2%), la EPOC (13,7%), la
complicar aún más el diagnóstico, diabetes (8,2%), las enfermedades cardíacas
porque pueden atribuirse la (10,5%) y la hipertensión (25,5%).
sintomatología de la ansiedad (p. Ej.,
dificultad para respirar) como
relacionada con la salud
comprometida.

• La combinación de afecciones
médicas generales y trastornos de
ansiedad da como resultado un
funcionamiento más deficiente.
Comorbilidad preocupante es el
suicidio.
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 ❑ Los trastornos de ansiedad son más frecuentes en individuos
con enfermedades crónicas en comparación con aquellos sin ❑Asociación frecuente con otros trastornos del
enfermedad de base. ánimo, así como entre diferentes tipos de
trastornos de ansiedad y otras enfermedades
❑ La mayor prevalencia de ansiedad se observa en personas: mentales.
✓ Enfermedades del aparato digestivo (27,1% en la franja de ❑ Prevalencia de los trastornos de ansiedad
18-44 años y 15,9% en mayores de 45 años) aumenta a medida que disminuye el nivel de
ingresos.
✓ Dolor crónico (13,3% entre los 18 y 44 años y 12,2% en
mayores de 45 años)
✓ Enfermedades cardiovasculares y respiratorias (con un 12,2 y
11,5%, respectivamente, en la franja de 18-44 años y 8,0 y
7,4% en mayores de 45 años, respectivamente).

✓ Tamayo Martínez N, Gómez-Restrepo C, Ramírez S, Rodríguez MN. Prevalencia de trastornos del afecto y de ansiedad en personas con condiciones crónicas. Resultado de la Encuesta Nacional de Salud Mental Colombia 2015. Rev Colomb Psiquiatr [Internet]. 2016;45(Suppl 1):141–6. [consultado 01 Sep 2023]. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502016000500019&lng=en.
✓ Serrano-Blanco A, Palao DJ, Luciano JV, Pinto-Meza A, Luján L, Fernández A, et al. Prevalence of mental disorders in primary care: results from the diagnosis and treatment of mental disorders in primary care study (DASMAP). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010;45(2):201–10. https://doi.org/10.1007/s00127-009-0056-y.
✓

✓
en:https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/SIAP/Salud_mental_datos.pdf. 16
de España Gobierno, Ministerio de Sanidad [Internet]. Salud mental en datos: prevalencia de los problemas de salud y consumo de psicofármacos y fármacos relacionados a partir de los registros clínicos de atención primaria. [consultado 01Sep 2023]. Disponible

de España Gobierno, Ministerio de Sanidad [Internet]. Salud mental en datos: prevalencia de los problemas de salud y consumo de psicofármacos y fármacos relacionados a partir de los registros clínicos de atención primaria. [consultado 01 Sep 2023]. Disponible en:
https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/SIAP/Salud_mental_datos.pdf.
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Cardiología, Cirugía, Dermatología, Endocrinología, Enfermedades Infecciosas/Infectología, Gastroenterología, Ginecología, Medicina General,
Medicina Interna, Neumología, Neurología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Psiquiatría, Psicología, Reumatología, Traumatología y Urología

❑ Hospital Regional Guillermo Díaz de la Vega

de la Ciudad de Abancay
❑ Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza
de Arequipa
❑ Hospital Regional Docente de Trujillo
❑ Hospital Cesar Garayar García de Iquitos
❑ Hospital Hipólito Unánue de Tacna
❑ Hospital Regional José Alfredo Mendoza
Olavarria de Tumbes
❑ Hospital Regional de Pucallpa

17
 Fig. 1. Adaptado de Marazziti et al.
❑ El estrés activa el eje hipotálamo-pituitaria-
STRESS adrenal (HHA).
❑ El factor liberador de corticotropina (CRF) se
une a los receptores CRF1, presentes en todo
el cerebro, pero principalmente en el
hipotálamo y la amígdala, que están
relacionados con el proceso inflamatorio y el
Locus comportamiento depresivo.
Ceruleus
❑ Libera a la Hormona Adrenocorticotropa
(ACTH), que a su vez libera adrenalina y
cortisol.
❑ De manera automática el estrés activa el
Locus Ceruleus produciendo norepinefrina, el
cual también es estimulado por la adrenalina.
❑ El Locus Ceruleus está involucrada en la
respuesta al pánico, al estrés, la depresión,
ADRENAL
GLAND
la ansiedad, la vigila/sueño y el dolor, y
también en los fenómenos de abstinencia,
ADRENALINA
procesos de demencia y la enfermedad de
Parkinson.
18
➢ Marazziti D, Carmassi C, Cappellato G, Chiarantini I, Massoni L., Mucci F, et al. Novel Pharmacological Targets of Post-Traumatic Stress Disorders. Life. 2023;13:1731. Disponible en:
https://doi.org/10.3390/life13081731
 ◼ En su revisión sobre la inflamación
1. neurogénica, Black (2002) sugirió que “los
episodios repetidos de estrés psicógeno agudo
o crónico pueden producir cambios
inflamatorios crónicos”.
◼ Las respuestas inflamatorias también pueden
ser importantes en la enfermedad vascular
coronaria, en la que el aumento de los
síntomas de ansiedad puede elevar el riesgo de
sufrir eventos isquémicos.
◼ Esto puede deberse a la existencia de
mediadores biológicos específicos entre el
estrés y la inflamación, como el factor liberador
de corticotropina y la proteína C reactiva.
◼ Además, el estrés y la ansiedad pueden
provocar cambios fisiológicos mediados por
cambios en los niveles hormonales. Estos
cambios fisiológicos pueden ser particularmente
Fig.2 Mecanismos del aumento de la inflamación en el trastorno de estrés importantes en el caso de síntomas de
postraumático (TEPT). Se ilustra la interacción inducida por el estrés entre el
ansiedad crónica.
sistema inmunológico, el eje HHA y el sistema nervioso simpático.
ACTH, adrenocorticotropina; AVP, arginina vasopresina; CRH, hormona liberadora
•Black PH. Stress and the inflammatory response: a review of neurogenic inflammation. 2002.
de corticotropina; GR, receptor de glucocorticoides; NE, noradrenalina; NF-κB, 16(6): 622-653
factor nuclear-κB; IL, interleucina; TNF-α, factor de necrosis tumoral α.
19
Sbarski B, Akirav I. cannabinoids as therapeutics for PTSD. Pharmacology & Therapeutics. 2020; 211: 107551.
 CONDICIONES MÉDICAS GENERALES COMO
PRECURSORES DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Afrontar una condición médica puede generar la
disminución de la autoestima, y los nuevos factores de
estrés social puedan aumentar el riesgo de desarrollar un
trastorno de ansiedad.
• Por ejemplo, las mujeres con cáncer de mama tienen un
mayor riesgo de trastornos mentales, ya que tienden a
experimentar mayor angustia y pensamientos molestos
que el promedio. Sareen et al. (2005): personas con
enfermedades médicas tenían casi el doble de
probabilidad de tener un trastorno de ansiedad.
. sensaciones corporales) y conductas
• Las condiciones de salud que están asociadas con altos
niveles de dolor y discapacidad pueden poner a las
personas en mayor riesgo de desarrollar ansiedad. Se ha
demostrado que la artritis, por ejemplo, provoca un TAG
entre los pacientes adultos mayores (El-Gabalawy R et al.,
2014).
• pacientes trasplantados describe una incidencia
significativa de diagnósticos de TEPT postrasplante
/ enfermedad, que pueden presentarse años
después de la resolución de la afección médica
(DiMartini et al., 2007).
• Las enfermedades que son más críticas y resultan
en factores estresantes más extremos (por ejemplo,
dolor y / o debilitamiento) pueden aumentar el
riesgo de ansiedad / TEPT en el futuro. Se observan
entre los que han sido ingresados a UCI (Davydow et al., 2008).
Los mediadores del estrés sean
bidireccionales y provoquen cambios
neuroquímicos en el cerebro, y a través
de sesgos cognitivos prolongados (por
ejemplo, malas interpretaciones de las
desadaptativas (por ejemplo, evitación)
se produzca un trastorno ansioso.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

21
 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

◼ La característica esencial de este trastorno es de una ansiedad generalizada y persistente,

que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en
particular ("angustia libre flotante").
◼ Más frecuente en mujeres
◼ Relacionado con el estrés ambiental crónico.
◼ Curso variable, fluctuante y crónico.

22
Pautas para el diagnóstico CIE-10
 CASO CLÍNICO 2
◼ El Sr. D es un paciente de 62 años de edad, de origen
peruano, natural de Cajamarca, casado, tiene 3 hijos.
Cesante como técnico civil de las Fuerzas Armadas.
◼ El Sr. D. consulta al servicio de emergencia de un
hospital general, quejándose de estar
experimentando “gran desesperación, intensa
ansiedad, como si algo malo fuera a pasar, camina de
un lado a otro para que las preocupaciones
disminuyeran, cursando, además, con molestias
físicas e insomnio global. En las últimas semanas se
mantuvo decaído, con sentimientos de tristeza,
minusvalía, culpa y sin lograr disfrutar de los
acontecimientos personales ni de familia.”
◼ TE: 5 años. Forma de inicio: insidioso. Curso:
Progresivo. Episodio Actual: 1 año. Anamnesis:
Directa. Fecha de Historia Cínica: 29 de mayo 2013.
ANTECEDENTES:
◼ El Sr. D refiere que fue una persona dedicada a
su trabajo y a su familia, muy responsable y
exigente con sus actividades. Llegó a bajar de
peso de 80 kilos a 57 kilos, por presentar dolor
estomacal tipo acidez.
◼ En febrero del 2009, a sus 58 años, por
problemas económicos presentó su primer episodio
de ansiedad.
◼ En abril del 2012, quedó hospitalizado por otro
episodio de ansiedad.
Trastorno de ansiedad generalizada F41.1
Episodio depresivo moderado F32.1
Gastritis (simple) K29.7
TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA

26
CRISIS DE ANGUSTIA

◊ Presencia aguda y perturbadora de

ansiedad, acompañada por síntomas
vegetativos e intranquilidad motora.

◊ Condición clínica que puede estar

presente en múltiples trastornos o
enfermedades.

◊ Presencia recurrente de crisis de

angustia caracteriza al trastorno de
pánico

27
LA CRISIS DE PÁNICO PUEDEN ACOMPAÑAR A DIVERSOS TRASTORNOS
O ENFERMEDADES COMO:

• Cardiovasculares: angina, ICC, hiperreactividad B-adrenérgica

• Neurológicas: ACV, epilepsia, corea de Huntington, encefalitis,
enfermedad de Meniére, migraña, esclerosis múltiple, tumor cerebral,
Enfermedades físicas enfermedad de Wilson.
• Neumológicas: asma, embolia pulmonar
• Endocrinas: enfermedad de Addison, Cusching, DM, hipertiroidismo
• Reumatológicas: LES, arteritis temporal

Uso de sustancias • Intoxicación por cafeína, teofilina, anfetaminas, cocaína,

marihuana, alucinógenos
psicoactivas • Abstinencia de alcohol, benzodiazepinas, opiáceos y opioides.

•Trastorno de pánico
•Fobias social o específicas
Trastornos •Trastorno de ansiedad generalizada
psiquiátricos •Trastorno de estrés postraumático
AGREGAR UN PIE DE PÁGINA•Trastorno obsesivo compulsivo 28
 TRASTORNO DE
PÁNICO
◼ Presencia aguda y perturbadora de ansiedad + síntomas
vegetativos + intranquilidad motora.

• Presencia recurrente de ◼ Palpitaciones, dolor precordial, sensación de ahogo,

crisis súbitas de intensa parestesias, temblor de extremidades, sudor profuso,
angustia (crisis de pánico o mareos, náuseas, cefalea, despersonalización o
crisis de ansiedad). desrealización, temor secundario a morirse, a perder el
control o a enloquecer.

• Diagnóstico: Clínico ◼ Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo

persistente a tener otro ataque de pánico.

◼ Máximo de intensidad en 10’. Se resuelve en 20’ a 30’.

29
 AGORAFOBIA
◼ Palabra griega ágora: plaza pública y phobia:
temor. Siglo XIX: Psicosis.

Abarca un conjunto de fobias

◼ Temor evitativo a exponerse a situaciones en
las cuales no podrían recibir ayuda en caso
de presentar una crisis, tales como acudir a
lugares abiertos, con multitudes o alejarse
mucho del hogar.
relacionadas entre sí, como: salir
del hogar, entrar en tiendas o
almacenes, a las multitudes, a los
lugares públicos, viajar solo en
trenes, buses o aviones.

◼ Diagnóstico: Clínico

◼ Puede presentarse con (F40.01) o sin

(F40.00) trastorno de pánico.
30
TRASTORNO DE PÁNICO (F41.0) AGORAFOBIA (F40.0)
CIE-10 CIE-10

31
Kaplan & Sadock’s. Synopsis of Psychiatry. 12 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2022.
Kaplan & Sadock’s. Synopsis of Psychiatry. 12 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2022.
 ¿Ante qué

CASO CLÍNICO 3
diagnóstico(s) nos
encontramos?

• La Srta. R es una paciente de 23 años de edad.

• La Srta. R. consulta al servicio de emergencia quejándose de estar
experimentando “Palpitaciones, dolor precordial, sensación de
ahogo, parestesias, sudor profuso, mareos, cefalea, temor a
morirse, a perder el control o a enloquecer”. Que duró un promedio
de 15 minutos, y aunque no es la primera vez que le sucedía, pues
ya tuvo otros episodios durante los últimos 3 años, ha notado que
los tiene más frecuente desde hace un mes.

• La Srta R. refiere que luego de la segunda vez que presentó esta

“crisis” tuvo miedo de salir de casa y a exponerse a situaciones en
las cuales no podrían recibir ayuda en caso de presentara otra Trastorno de pánico con
“crisis”, por lo que evitaba acudir a lugares abiertos, incluso con
multitudes por lo que evitaba alejarse de la casa. Últimamente, agorafobia F40.01
prefiere no subir al bus y solo transportarse, de ser muy necesario,
en taxi, perjudicándole en su economía.

34
INTERVENCIÓN

35
 ANTIDEPRESIVOS
◼ ISRS (Sertralina, fluoxetina, Paroxetina,
citalopram), IRNS (Velafaxina,
Duloxetina).
◼ fármacos de primera línea.
◼ Presentan mejor tolerancia.
◼ Iniciar con dosis bajas e ir aumentando
hasta llegar a la dosis terapéuticas.
◼ Tratamiento a largo plazo.
◼ Adecuados en TAG + TDM. Mejor
respuesta a largo plazo.
BENZODIAZEPINAS
◼ Midazolam, Alprazolam, Diazepam.
◼ uso muy restringido por los riesgos de
posible dependencia, potencial de abuso,
déficit cognitivo, alteraciones
psicomotoras (APA).
◼ Deben reservarse como terapia asociada
para los trastornos de ansiedad. No debe
superar las 8-12 semanas y debe
retirarse de manera gradual.
• Crisis de Pánico: tto
inicial: BZP
EV/sublingual. Superada
la crisis y confirmada
que se trata de un
trastorno de pánico,
combinar
BZP+ANTIDEPRESIVO
(por el efecto retardado
de los antidepresivo),
luego ANTIDEPRESIVO
(hasta 24 meses).

• AGORAFOBIA:
psicoterapia TCC +
antidepresivos (ISRS)
Kaplan & Sadock’s. Synopsis of Psychiatry. 12 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2022.
Amir Garakani et al. (2020). Pharmacotherapy of Anxiety Disorders: Current and Emerging Treatment Options. Frontiers in Psychiatry
 TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
La conducta humana es el resultado de un aprendizaje que
involucra las dimensiones individuales, grupales,
institucionales o sociales.

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por su duración e

intensidad excesiva que no corresponde al grado de
desarrollo del individuo ni a la situación que se experimenta.
Se caracteriza por anticiparse a una situación que se percibe
amenazante.

Aprender formas nuevas y más sanas de relación y

desaprender estilos inadecuados de relación. Las conductas
poco adaptadas , resultado de lecturas defectuosas de la
realidad (Grupos de ayuda mutua).

Psicoterapias, meditación y técnicas de relajación y ejercicios

físicos.
 PANDEMIA COVID-19 y
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

❑ OMS: La prevalencia de TA presenta un

incremento del 25% a nivel mundial.
❑ El impacto no ha sido “socialmente
igualitaria”. Asimismo, afectando más a
mujeres.
❑ Son las medidas sociales y psicosociales
las prioritarias.
❑ Implica potenciar urgentemente los
servicios de salud pública, la atención
primaria y la atención hospitalaria (en
especial para las crisis), pero también los
servicios sociales y la participación
comunitaria.

40
Buitrago F, Ciurana R, Fernández MC, Tizón JL. Repercusiones de la pandemia de la COVID en la salud mental de la población general. Reflexiones y propuestas. Atención Primaria [Internet]. 2021;53:102143.
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41
ylunas@unmsm.edu.pe

42