TEMA 1: CONCEPTO, APROXIMACIONES TEÓRICAS Y MODELOS

DE ESTUDIO DE LA CONDUCTA ANORMAL

1. INTRODUCCIÓN. ¿HASTA QUÉ PUNTO LA SALUD MENTAL ES UN PROBLEMA?
1.1. CAUSAS PRINCIPALES DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO

La OMS dice que la carga de este cómputo total de enfermedades, causado por trastornos mentales constituyen el
13%. Si nos vamos a las enfermedades más destacadas tenemos: depresión, anemia ferropénica, caídas, consumo
excesivo de alcohol, enfermedades pulmonares, trastorno bipolar, enfermedades congénitas, osteoartritis,
esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo. En estas 10 causas ya vemos presentes muchas enfermedades mentales
que están muy por encima que otras más físicas.

Si nos vamos a nuestro país, vemos que en España la incidencia y prevalencia de trastornos mentales es muy alta, el
5,2% padece de trastornos de ansiedad, la depresión está prevalente en un 3,54%, trastornos por uso de sustancias
(1,47%)….

Si vemos estadísticas sobre las causas de muerte en nuestro país, en el 2018, vuelven a aparecer trastornos que ocupan
nuestra disciplina. Nos señalan que existe una probabilidad mayor que las mujeres tengan un final de muerte por la
presencia de determinados trastornos. No porque haya un deterioro biológico, sino que, ante un determinado
trastorno, hay personas que tienen una posición firme de terminar con su vida.

Si vemos las defunciones por suicidio, hay porcentajes muy altos que correlacionan altamente con la presencia de
trastornos mentales. Cada vez hay más población joven que termina con su vida o que acaban teniendo una
discapacidad debida a intentos de acabar con su vida.

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No hay una única causa que provoca una consecuencia en patología mental, sino que son muchas causas dentro de
psicopatología.
1.2. SALUD MENTAL EN POBLACIÓN JUVENIL (OMS,2019)

Los trastornos mentales representan el 16% de la carga mundial de enfermedades y lesiones en las personas de edades
comprendidas entre 10 y 19 años. A mayor presencia del trastorno en la vida de un individuo, hay mayor riesgo de
prevalencia de él, pudiendo llegar al suicidio. La edad de comienzo ronda en los 14 años y la principal causa de
discapacidad es la depresión.
Debemos tener en cuenta que en psicopatología se estudia el curso de las personas, es decir, se sigue a una persona a
lo largo de su vida para saber cuáles son los cambios que se generan y generar señales de aviso y prevenirlo.
La esquizofrenia, por ejemplo, tiene una base genérica, no se sabe cuál, pero conocemos a lo largo de muchos años de
estudios que es un trastorno crónico y se ha propuesto que hay alguna alteración genética que lo justifica. Además, hay
muchos trastornos psicóticos que conllevan delirios, alucinaciones, enajenación, ausencia de conciencia… Lo de que
son agresivos es un mito, pero la persona siente una realidad que no es objetiva.
En población juvenil es común que sufran psicosis o brotes psicóticos en momentos puntuales, lo superen y hagan una
recuperación de ese funcionamiento anormal. La principal causa es el consumo de drogas: a mayor consumo de drogas,
mayores probabilidades de que se desarrollen crisis psicóticas agudas.
Si no hay mucha vulnerabilidad personal puede ser que la persona se recupere, pero también puede darse que se den
secuelas para el desempeño de una persona sin que se dé un efecto crónico como en la esquizofrenia. Entonces
tenemos que saber cuáles son los precursores de estos trastornos y promover la salud.
La discapacidad en los jóvenes: el 45% de la morbilidad se debe a trastornos mentales (esquizofrenia, TEAs, -TDM y
TB), lo que está muy por encima de accidentes de tráfico (12%) y otras enfermedades infecciosas (10%)  estos datos
son a nivel de poblaciones occidentales. Ya que en sociedades orientales los suicidios no tienen que ver con estados del
ánimo, por ejemplo, la ansiedad es interpretada erróneamente (las personas son poco tolerantes y la sociedad también
son esos síntomas).
Efecto de la cultura: Los TCA son comunes en sociedades avanzadas, sin embargo, no existen en países más pobres. En
nuestra sociedad son comunes las fobias especificas al avión y a determinados animales; son específicas porque solo se
da en aquella sociedad donde esta ese estímulo. Por lo tanto, la cultura puede influir en los tipos de patología que se
desarrollan.
La psicopatología es tan importante que en otras disciplinas también hay advertencias. Por ejemplo, se han hecho
estudios sobre el gasto que conllevan las enfermedades crónicas, entre ellos las enfermedades mentales. Y se espera
que se duplique el coste mundial en ese ámbito (trastornos mentales)  entonces, no es un área que nos interese solo
a nosotros, sino que interesa también por cuestiones económicas. El coste económico es muy alto en trastornos de
estado de ánimo: demencias, trastornos psicóticos o una persona bipolar no es que sea discapacitada todo el tiempo,
sino que, aunque sea crónico tiene momentos donde no sabe controlarse y otros sí (implica control y medicamentos
durante toda la vida).

El coste económico anual de los trastornos mentales y las enfermedades neurológicas en España:

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 - 84.000 millones de euros anuales
- 37% Costes Directos: servicios sanitarios
- 29% Costes no sanitarios: Cuidado informal
- 33% Coste indirectos: Productividad, discapacidad
- Demencias, TEAS, Ansiedad, ACV, Psicóticos son los trastornos con mayor coste, 53.000 millones en total

Somos un país modélico entorno a las enfermedades mentales porque tenemos una red social de ajuste a estas
enfermedades muy buena con grandes profesionales. La principal causa para las bajas laborales es la depresión.
1.3. ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LOS TRASTORNOS MENTALES

- Son altamente prevalentes, ya que muchas personas están afectadas por estos trastornos, por encima de otras
enfermedades.
- Son altamente incapacitantes, incluso una persona con una fobia específica puede ser incapacitante si se da en
un nivel muy alto.
- Significan un elevado coste directo e indirecto (no solo a nivel económico sino personal también).
- Lo positivo es que para muchos hay tratamientos eficaces. Nos ofrecen índices de eficacia muy altos y surgen
de conocer muy bien la psicopatología. A pesar de que todavía no tenemos un 100% de conocimiento de por
qué se dan.

2. CONCEPCIÓN DE PSICOPATOLOGÍA
Tiene su interés en comprender la naturaleza de los trastornos mentales para definirlos, explicarlos y ayudar al diseño
de intervenciones apropiadas. Es importante ir diseñando modelos que expliquen por qué una persona entra en un
trastorno mental.
Entramos en un terreno resbaladizo porque tenemos que conocer muy bien los trastornos mentales para tener una
línea divisoria y aprender a separar entre lo que es “normal” y no, para no poner en marcha programas de tratamiento,
diagnóstico a personas que realmente no lo necesitan. Por ejemplo, tenemos muy claro que cuando una persona que
tiene un trastorno del estado del ánimo no es porque esta triste, sino porque tiene un cuadro clínico muy claro.
Ahora mismo todos los diagnósticos de nuestra vida están incluidos en nuestros expedientes médicos y también los
trastornos mentales; por ello hay personas que tienen problemas en su desarrollo personal y laboral por el hecho del
estigma.
2.1. ÁREAS DE ESTUDIO DE LA PSICOPATOLOGÍA

No solo se encarga de describir, sino que también une todo el conocimiento para llegar a una explicación de por qué
una persona puede llegar a desarrollar un trastorno  no queremos solo describir, sino también comprender.
- Descripción y eventual clasificación de la conducta anormal. Conocemos muy bien cómo se desarrolla la
conducta normal, por lo tanto, aquella anormal es la que no está dentro de la norma.
- Explicación de los procesos implicados en el desarrollo y mantenimiento de la conducta anormal.

2.2. CONCEPTOS EN PSICOPATOLOGÍA

Síntoma: es una conducta, pero también puede ser un afecto (sentimiento), cognición (pensamiento) o percepción de
carácter manifiesto. Es aquello que es observable o podemos medir. Debe diferenciarse del signo.
Signo: manifestaciones o índices de un problema de naturaleza física u orgánica. Requiere por lo tanto parámetros o el
uso de ciertos instrumentos para valorar si existe un signo de la enfermedad. Por ejemplo, el síntoma puede ser tos o
mocos y el signo tendríamos que buscarlo a través de analíticas para saber si pudiera ser una base vírica o bacteriana,
por lo que es siempre un componente más orgánico o biológico. Signos y síntomas pueden mostrarse paralelamente,
pero pueden covariar en el tiempo. Pueden ser más o menos intensos dependiendo del curso de la enfermedad, por lo
que no siempre están presentes al comienzo.
Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se presentan simultáneamente y que covaría en el tiempo. La
sintomatología puede aumentar en un momento de la vida de la persona y luego reducirse, sigue un curso. Puede
haber variaciones a lo largo de su vida o por experiencias vividas. Por ejemplo, es diferente el signo, sintomatología y el
cuadro clínico si hablamos en población juvenil o adulta, o dentro de la depresión hay diferentes grados.
Diagnóstico: clasificación. Es darle un nombre que tiene que ver con la organización de los trastornos mentales, es el
nombre que recibe un cuadro clínico caracterizado por una serie de síntomas y signos. Esto es necesario porque así, da

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igual dónde estés trabajando, cualquier persona que te llegue con un diagnóstico, vas a ser conocido. Aun así, el
diagnostico solo es un nombre, pero no te dice nada de las causas de la enfermedad, ni por qué la persona lo ha
desarrollado, ni por qué se mantiene, solo sirve para que los profesionales nos entendamos.
Etiología o etiopatogenia: naturaleza, causas de un determinado trastorno. Muchas veces se cree que una persona que
es diagnosticada de una forma y ya se le atribuyen unas causas, sin embargo, podemos tener pacientes con un mismo
trastorno y las causas por las que surgieron o por las que se mantienen son totalmente distintas. Buscar la etiología
sirve para dar una explicación de por qué la persona ha llegado hasta aquí para poder intervenir de la mejor manera
posible.
Pronósticos o prognosis: curso del trastorno. También estudiamos qué pronóstico tienen las personas, de tal forma
que hay una parte de la patología que estudia cómo se desarrolla la enfermedad a lo largo del tiempo. Por eso, algunos
trastornos tienen un pronóstico grave, porque los estudios sobre el curso indican que, si no recibe tratamiento, su
cuadro clínico va a ir hacia la gravedad, mientras que otros no. Esto es muy útil porque, sabiendo qué trastornos tienen
pronóstico grave, se pueden hacer más campañas preventivas para que esa enfermedad sea mucho más manejable e
identificable a nivel clínico.

3. ¿CUÁL ES LA “FRONTERA” ENTRE LA CONDUCTA NORMAL Y LA ANORMAL?

Es cuando hay consecuencias en la adaptación del individuo al entorno, diferencias en la frecuencia o intensidad con la
que se dan y hacen que sean incapacitantes. Por ejemplo, las personas con un TOC de contaminación piensan que se
van a contaminar si tocan ciertos objetos y se lavan las manos siempre antes. Lavarse las manos no es una conducta
anormal, pero cuando se hace con un índice de frecuencia alto o con productos que dañan la piel, entonces podemos
empezar a pensar que es algo patológico. Otros aspectos que influyen son la duración, la discapacidad generada… Esto
tiene que ver con la vulnerabilidad personal ya que puede ser que haya personas que sean más vulnerables a estos
riesgos o no. Además, en la mayoría de los trastornos las personas no tienen control sobre la conducta, hay una mayor
necesidad de apoyo porque afecta a la autonomía (no pueden desenvolverse), conlleva sufrimiento o malestar
subjetivo.
Según la OMS la salud mental se define como “un estado de bienestar en el que cual el individuo desarrolla sus propias
capacidades, puede afrontar las dificultades y tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y
provechosa, y es capaz de realizar una contribución a su comunidad”  conducta anormal o enfermedad mental, que
bloquea el desarrollo normal de una persona, impide que pueda desarrollar sus propias capacidades mentales. Aquí se
incluyen cuestiones importantes como el concepto de cronicidad de la enfermedad mental.
Cuando trabajamos en salud (no solo mental) la idea fundamental es conocer la patología de esos pacientes y ayudarles
a que esa patología no interrumpa su vida, o lo haga lo menos posible. Nosotros no pretendemos que desaparezca la
conducta anormal de la persona, sino que sepa explicarla, controlarla, entenderla y aprenda a vivir con esa patología sin
interferencias en su día a día.
3.1. ¿QUÉ CRITERIOS DEFINEN LA CONDUCTA NORMAL?

Balance psicológico. La conducta normal es aquella que está balanceada. Todos hemos vivido momentos intensos de
ansiedad por un examen, el comienzo o final de una relación… Pero luego hemos vuelto a nuestra conducta anterior, es
decir, nos hemos balanceado hasta un momento estable otra vez o la normalidad. Por ejemplo, todos hemos pasado
por un duelo y nos hemos balanceado después de eso y tenemos un rendimiento normalizado; sin embargo, hay
personas que no tienen esa capacidad de balancearse. El término balance es importante porque no podemos esperar
que el comportamiento humano sea siempre estable, sino que tenemos que buscar la capacidad de balancearse de la
persona. Esto tiene que considerarse como algo a conseguir o que diferencie del comportamiento psicopatológico.
Adecuada percepción de la realidad. Muchos pacientes con patologías no son capaces de reconocer la realidad tal y
como es, sino que tienen alteraciones en los procesos básicos. Por ejemplo, en crisis agudas de ansiedad o psicosis está
alterado el funcionamiento normal del cerebro, la percepción o la atención.
Resistencia al estrés y a las emociones negativas. Todo ser humano tiene capacidad de aguante frente a un estrés vital
(no el agudo provocado por un examen, sino el de todos los días) en función de nuestra historia, el contexto en el que
nos hemos desarrollado, etc. Esta resistencia o aguante no es lineal, sino que puede ser que esa capacidad aumente o
disminuya en función del momento en el que nos encontremos. Aunque una persona con una conducta normal puede
tener momentos muy bajos y revertir, hay otras que no tienen esa capacidad de resistencia y entonces decimos que son
vulnerables al estrés y a las emociones negativas. Los factores de vulnerabilidad son los llamados factores de riesgo.

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Autonomía / competencia. La persona tiene que ser capaz de ser autónoma, es decir, tiene que ser competente en
solitario. Por ejemplo, muchas de aquellas personas que tienen una patología necesitan el apoyo de otra persona.
Bienestar psicológico. En general uno se siente bien psicológicamente, aunque en algún momento se pueda sentir
triste o algo parecido, la sensación subjetiva que tenemos es de bienestar. Al contrario que en el caso de muchas
personas con patología que suelen decir que no saben qué es lo que les pasa, pero que saben que hay algo que va mal.
Esto no lo utilizamos como criterio único, pero si como un criterio a diferenciar.
¿Están claramente definidos los criterios que definen la normalidad y la anormalidad psicológica? ¿Es la conducta
anormal cualitativa o cuantitativamente distinta de la conducta normal? Sí, la frecuencia con la que aparecen o pueden
aparecer esas conductas anormales en un momento determinado.
3.2. EJEMPLO CASOS

Caso 1: Vicente ha tenido una serie de relaciones de pareja bastantes problemáticas y ha atravesado etapas en su vida
de profunda tristeza y melancolía. Le cuesta mucho relacionarse con las personas porque dice que no las entiende
demasiado bien. Tiene muchas dificultades económicas y en ocasiones sufre crisis intensas en las que llega a perder el
sentido de la realidad y ve cosas que no existen. En una de esas crisis intensas…
 Parece que, aunque muestre ciertas conductas anormales, habría que evaluarlo más porque no es suficiente
como para determinar que presenta una patología.
Caso 2: Miguel es un hombre de 42 años, casado y con dos hijos… A causa de esto tiene frecuentes e intensas
discusiones con su mujer, durante las cuales, Miguel pierde el control de sus palabras, insultándola y le falta el respeto,
así como, en bastantes ocasiones, agrediéndola físicamente. Cuando pasa un tiempo tras la agresión, le pide disculpas
llorando y le dice que no volverá a ocurrir, pero esto lleva ocurriendo desde hace 3 años.
 Este comportamiento es anormal, porque agrede e insulta y luego se arrepiente, aunque habría que seguir
evaluando porque es demasiada poca información para indicar si hay una patología. Por ello es tan importante
definir unos criterios y tener en cuenta otros factores personales y ambientales.
Otra diferencia es el tratamiento: si fuera el primero sería uno más light y en el segundo podría llegar a proponerse una
medicación y un tratamiento mucho más intenso, porque los síntomas del segundo causan más rechazo. La decisión del
tratamiento y de la evaluación y el diagnóstico puede llegar a ser muy subjetivo porque influye mucho el rechazo que
te causen los síntomas que observas.
Tengo que tener claro que tienen que existir estos criterios que hemos visto antes para que me ayuden a tomar
decisiones, pero si esos criterios no están, queda en la subjetividad del propio técnico el hecho de que yo pueda
entender y tolerar cierto comportamiento. Esto conlleva el tratamiento de una enfermedad mental. Es decir, que el
hecho de cómo se interpreta la conducta, se va a establecer el tratamiento. Es importante tener criterios, pero hay que
seguir investigando siempre. Si hacemos cortes transversales en el comportamiento dejamos pasar mucha
subjetividad. Las cosas no son tan claras como parecen y hay que tener muchos factores en cuenta, no solo lo que
vemos porque, aunque esta conducta parezca claramente patológica, hay que pensar en muchísimos criterios externos
que hay.
Esto lo que pone de manifiesto es la importancia de establecer la diferencia entre conducta anormal y normal porque
establecer una conducta anormal ya implica medicación, tratamientos, etc. Que van a condicionar para siempre a la
persona.
El eje nuclear en psicopatología es tomar esta decisión porque el buen diagnóstico de la enfermedad es lo que supone
un buen tratamiento de la persona. Es muy difícil porque se trata de un continuo entonces no podemos establecer un
diagnostico perfecto, pero tenemos que tratarlo al máximo. Si no definimos los criterios queda a la subjetividad del
propio técnico para que comprendamos ese comportamiento; eso es muy peligroso porque detrás de esa subjetividad
está el diagnóstico.
Caso 3: Miguel es un hombre de 42 años casado y con dos hijos, presenta unos celos intensos hacia su mujer. La vigila
continuamente y tiene la sospecha de que le está siendo infiel con diferentes hombres. A acusa de esto tiene frecuentes
e intensas discusiones con su mujer, durante las cuales, Miguel pierde el control de sus palabras, insultándola y le falta
el respeto, así como, en bastantes ocasiones, agrediéndola físicamente. Cuando pasa un tiempo tras la agresión, le pide
disculpas llorando y le dice que no volverá a ocurrir, pero esto lleva ocurriendo desde hace 3 años.

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  Es igual que el caso 2. Esto justifica más su comportamiento anormal, ya que tienes más información sobre la
que indagar, pero se sigue sin poder determinar si la persona tiene o no una patología. Es decir, tenemos más
datos para identificar la conducta como anormal, pero tenemos que plantearnos si esto está dentro de un
contexto psicopatológico que nos ayude a determinar si la persona está enferma.
En resumen, tenemos que tener muy claro que, si tomamos una decisión, es porque sabemos diferenciar que esa
persona es enferma y necesita tratamiento, no que es una persona normal que tiene un comportamiento anormal que
está pasando por una situación de malestar psicológica, porque si no acabaremos dando a estos un tratamiento y un
diagnóstico que no les pertenece.
No podemos buscar con más ímpetu una enfermedad mental en alguien solo por el hecho de que haya desarrollado un
comportamiento que nosotros vemos mal a nivel social/ético; hay las mismas probabilidades de que dos personas
presenten una patología tanto si una lleva a cabo una conducta anormal que no nos afecta emocionalmente como si sí
nos afecta  nos tenemos que basar en criterios objetivos.
Caso 4: Montse es una mujer de 40 años que afirma con orgullo pertenecer al grupo de los denominados góticos. Le
gusta vestir de negro, porque dice que el negro simboliza el luto de la sociedad que la ha matado y que está muerta, por
una sociedad que reprime y que no la deja ser libre y la aliena. Le gusta también palidecerse la cara con maquillaje y
llevar el pelo cardado. Escucha solo determinado tipo de música y asiste a bares frecuentados exclusivamente por gente
gótica. Le gusta leer a Nietzsche y novelas de terror, de Edgar Allan Poe y HP lovecraft y le apasiona el tema de los
vampiros siendo Drácula su personaje favorito.
 El tema de la edad puede levantar sospechas porque la pertenencia a grupos subculturales suele hacerse más
notables en la adolescencia/juventud. Sin embargo, las conductas no pueden determinarse del todo como
anormales porque son conductas que cualquier persona haría si pertenece a ese grupo. Además, la sensación
subjetiva de bienestar es buena, no siente malestar. Entonces, aunque lleva a cabo un comportamiento
extraño, no afecta a su desarrollo ni al de los demás. No hay que confundir un comportamiento poco ajustado
a la norma con una conducta anormal.
Caso 5: Julia ha llegado lejos, como siempre lo había deseado. Es una gran escritora, como lo demuestran los
numerosos premios que ha recibido a lo largo de su carrera. Además, recientemente ha comenzado a pintar arte
abstracto y ya ha realizado alguna exposición. Habla continuamente de sí misma y muchas personas que la conocen
coinciden en que Julia está siempre mirándose el ombligo. Busca constantemente que otras personas la admiren y
alaben sus virtudes como artista y la describen como fría y poco empática. Tiene pocas amistades de calidad porque,
según ella, las personas la envidian demasiado.
 Esta conducta está claramente desajustada pero no hace daño a nadie, no se sobrepasa con nadie, etc. Se ve
que el desajuste está más allá del daño a los otros, sino que no se ajusta al comportamiento social
normalizado. Hay criterios que tienen que ser etiquetados dentro de otros criterios de encuadre, es decir, que
para hablar de patología tienen que combinarse distintos criterios porque hay síntomas que pueden ser
patológicos y otros que no, hay una subjetividad difusa. Hay que estudiar desde los modelos y teniendo en
cuenta variables conjuntas.
3.3. CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL

La conducta anormal es el comportamiento, normalmente inusual (que no se ajusta a la normal), propio de personas
en las que se da un déficit o un exceso conductual (que lo haga con frecuencia) que conlleva el que la persona se sienta
infeliz o sufra o que le haga mostrar conductas que supongan peligro para el individuo o para otras personas.

Cuando uno empieza a hablar de patología esperamos ver comportamientos típicos o anormales que sean llamativos y
que nos ayuden a diferenciar. Entonces lo que esperamos es ver comportamientos enajenados, comportamientos que
no están presentes en la conducta normal.
- Por ejemplo: la esquizofrenia. El comportamiento que tienen estos sujetos no está ajustado o es desadaptativo,
pero es normal porque su cerebro funciona siguiendo unos criterios que están desadaptados. Cualquiera de
nosotros si pasamos por una crisis de pánico podemos sufrir una serie de alteraciones, depende de la persona;
estas alteraciones les hacen verse fuera de sí, es decir, se produce una despersonalización (la
despersonalización es una alteración de los procesos básicos del cerebro).
- Esta alteración no forma parte únicamente de las patologías, sino que cualquiera puede sufrirla, pero la
conducta normal a través de nuestros mecanismos de defensa o la vulnerabilidad podamos revertir este hecho
y continuemos.

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 - Otro ejemplo es que podemos sentir ansiedad. Los pacientes que tienen trastorno de ansiedad están
constantemente hiperventilando, mientas que nosotros nos hemos podido revertir y no hemos llegado a la
sintomatología aguda.

Podemos encontrarnos con personas que, aunque presenten una conducta no muy normal, no se sienten mal, ni
provoquen malestar a los demás, pero que no tengan una patología o enfermedad mental. Entonces las cosas que
sienten o padecen las personas con patologías no difieren de cosas normales, es decir, no es algo que nosotros no
podamos experimentar. La diferencia es que nosotros somos capaces de revertir a la conducta normal de nuevo.
Además, todos los enfermos pueden adaptarse a la normalidad.
*Importante: en todo momento hablamos de un continuo que va desde la normalidad hasta la psicopatología.
Entonces cualquier conducta que una persona con una patología realice, una persona “normal” también la puede vivir,
solo que estos últimos son capaces de revertir su conducta. Además, la sintomatología se va haciendo más aguda hasta
llegar a la patología.
3.4. HACIA UNA DEFINICIÓN DE ANORMALIDAD

Infrecuencia estadística. Tiene que ver con si es usual o inusual un determinado comportamiento en un trastorno. La
asociación de psiquiatría vuelca datos que le dan todos los clínicos de lo que ven en consultas. En los sistemas de
clasificación, en todos los trastornos utilizan este criterio (es muy importante), “el comportamiento de esta persona se
ajusta muy poco a la norma, a lo esperado por sexo, edad y desarrollo”. En el caso de la mujer que viste de negro,
puede ser sorprendente y llamativo, pero no es un comportamiento infrecuente, muchas personas góticas tienen los
mismos comportamientos.
Sufrimiento y malestar. La persona tiene que manifestar sufrimiento, ya que sino cualquier rareza o comportamiento
extravagante podría ser indicador de patología.
Inadecuación cultural. Es que sea una conducta atípica, impropia o no validada cultural o socialmente, no está
ajustada a normal. Siempre hay que tener en cuenta qué es apropiado o no en la cultura del paciente que viene a
consulta y si eso es verdaderamente indicador de una patología. Las personas que viven en sociedades occidentales
pueden tener una serie de síntomas que en las culturas orientales no se manifiestan con tal magnitud o de la misma
manera, pero si es algo que hace variar el síntoma, tiene que ser observado. En sociedades orientales el llorar cuando
existe un duelo personal está mal visto y patologizado, de tal forma que es posible que tenga una persona con
depresión, que sea oriental, y no aparezca el criterio de “una persona con depresión llora”, por eso, no debo dejar de
diagnosticarla como depresiva sin tener en cuenta estos aspectos culturales.  la cultura nos determina.
Disfunción psicológica. Hay una alteración del funcionamiento cognitivo, emocional, conductual o motivacional. Se
trata de una incapacidad o discapacidad.
Deterioro/Desadaptación. En qué medida el mantenimiento de ese cuadro va a implicar una alteración en la
adaptación de la persona o un cambio a peor en el funcionamiento de la persona (desajuste de roles, deterioro en el
funcionamiento, cambio a peor…). Por ejemplo, si hablamos de ansiedad, uno de los criterios es la taquicardia
(funcionamiento anormal del corazón); nosotros sabemos que un trastorno de ansiedad, por su curso, no acaba con la
vida del ser humano, no daña órganos diana del ser humano, a pesar de que la persona cuando sufre un ataque de
pánico se siente fatal. Sin embargo, sí sabemos que, en pacientes con vulnerabilidad cardiaca o asmáticos (en cuadros
de ansiedad se hiperventila), una crisis de ansiedad o pánico puede devenir en una crisis de asma, lo que daría a pensar
que esa conducta anormal en la persona puede dar lugar a un deterioro o a un cambio a peor en la persona.

Hay criterios que debemos adaptar en la historia, en las condiciones personales de la persona con la que vamos a
trabajar → tenemos que unir TODO lo que sabemos. Teniendo en cuenta todo lo que hemos visto podemos tener, por
lo tanto, criterios muy objetivos:

- Cuadro clínico.
- Conducta socialmente atípica.
- Infringe las normas sociales.
- Muestran parámetros conductuales anómalos
(intensidad, frecuencia o duración).
- Debe provocar sufrimiento intra/interpersonal.
- Deterioro social, familiar o escolar.
- Discapacidad funcional.

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 - Otras consecuencias.
3.5. CONCLUSIONES

*No hay una definición que especifique de forma adecuada los límites PRECISOS del concepto “trastorno mental”. Ni
hay una definición operativa y consistente que cubra todas las situaciones, NO SOLO LISTADO SÍNTOMAS*

Tiene que haber una serie de criterios y cada criterio de anormalidad es un indicador útil de psicopatología:
- Es necesaria una combinación de criterios (con + o – peso). Concepto relativo. No podemos etiquetar la
patología solo con un elemento.
- DISFUNCIÓN dentro de un contexto  hay que evaluar los criterios en función del contexto en el que se
encuentra la persona.

La psicopatología no se realiza únicamente por un síntoma, sino que hay que tener en cuenta el contexto y variables
personales. Además, como hemos dicho, es un continuo (va de un extremo a otro) y la diferencia entre
comportamiento normal y psicopatológico es cuantitativa, no cualitativa.

4. ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS MENTALES?

Un trastorno mental es una reacción excesiva o crónica de los estados emocionales normales que, a su vez,
constituyen procesos psicológicos utilizados por los humanos para adaptarse a su entorno y a las anomalías y
alteraciones de este. Por ejemplo, la tristeza es una emoción negativa normal que tiene cualquier persona, pero en la
depresión esta se exagera dando lugar a alteraciones.

Hay algunos mitos que están asociados al trastorno mental:

- “Locos” (no es un término riguroso o científico, sino que tiene una estigmatización negativa por los primeros
modelos explicativos de los trastornos mentales).
- Personas “vagas”, de “mala vida”.
- (“se lo habrán buscado”).
- De carácter débil.
- Peligrosas para los demás y para sí mismas. Los aspectos de carácter no tienen nada que ver con la presencia
de un trastorno. Además, muchas veces se hace una equiparación de que el trastorno mental tiene
agresividad, pero ningún trastorno natural tiene agresividad o son personas temibles. Solo actuaran con
agresividad aquellas personas que en estado natural o saludable son agresivas, entonces con el trastorno
también van a actuar con agresividad.
- El trastorno mental es una situación crónica que no tiene solución. Aunque muchos de estos trastornos son
crónicos, no podemos pensar que no tienen solución puesto que tenemos un soporte técnicos de ayudas para
poder tratarlos; esto es lo que hace que muchas personas puedan tener una vida cotidiana donde viven en
sociedad.
4.1. TRASTORNO MENTAL VS. ENFERMEDAD MENTAL

TRASTORNO: Síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo, asociado a dolor o deterioro en una o más
áreas importantes de funcionamiento. Vamos a distinguir trastorno de enfermedad mental.
- Las manifestaciones del problema son primariamente psicológicas (no orgánicas) e implican alteraciones en el
comportamiento, aunque también puede incluir otras manifestaciones psicofisiológicas o somáticas. Entonces
las bases de esa sintomatológica, no es pura o exclusivamente orgánico, sino aceptando que puede existir una
base orgánica, la causa principal es puramente psicológica. En la mayor parte de las ocasiones el trastorno está
asociado a modelos de aprendizaje.
- El problema está relacionado o asociado con tensión subjetiva y deterioro generalizado.
- La condición se diferencia de otras condiciones en el cuadro clínico que presentan. Cuestiones como los
neurotransmisores están en nuestros modelos.

ENFERMEDAD = Síndrome clínico + alteración biológica subyacente.

El concepto de enfermedad apela a una alteración biológica o proceso patofisiológico subyacente y sólo se aplicaría
propiamente a una pequeña proporción de los trastornos incluidos en Psicopatología. Es decir, necesariamente tiene
que haber una alteración biológica subyacente y que tiene que ver con las estructuras muy básicas del organismo. Hay
pocos trastornos donde esté muy claro esta alteración biológica y un síndrome clínico.

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Además, un aspecto fundamental, es que cuando hablamos de enfermedad se desarrollan fármacos/medicación para
la parte biológica y entonces esto deja relegado la parte de trabajo psicológico para estas enfermedades. La psicológica
queda relegada, aunque en patología mental el 90% de los casos es necesaria la psicoterapia, de hecho, en muchos los
programas científicamente probados para su tratamiento son al 100% psicológicos, incluso algunos no mejoran con la
medicación, pero sí con la terapia.
Por ejemplo, en el caso de la hiperactividad, hay estudios científicos que la mayoría de los casos no está justificada la
medicación y que en la mayoría de los casos es mejor no medicar y dar terapia a los niños con hiperactividad. La
medicación no funciona en el 80% de los casos y provoca alteraciones para la salud. Si un niño comienza a utilizar
ansiolíticos y otros medicamentos hay 5 probabilidades más de que desarrolle trastornos de alimentación.
La diferencia básica entre Trastorno y Enfermedad radica fundamentalmente en la naturaleza de las causas que
producen ambas condiciones y no tanto en el cuadro o el síndrome clínico que pueden manifestar.
La CIE son todas las enfermedades conocidas, tanto de naturaleza medica como trastornos mentales. En Psicología
usamos el DSM porque tiene menos connotaciones relacionadas con “enfermedad mental”.

5. CONCLUSIONES
LA PSICOPATOLOGÍA…

- Es la ciencia que estudia la conducta anormal y los trastornos mentales.

- Intenta explicar los fenómenos anómalos sobre la base de conceptos y teorías derivadas de la investigación
científica de la conducta.
- Analiza sistemáticamente la etiología, sintomatología y procesos subyacentes de la conducta anormal.

Descripción y clasificación de la conducta anormal

Explicación de los procesos psicológicos implicados

Búsqueda de causas o factores etiológicos

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 TEMA 2: APROXIMACIÓN BIOPSICOSOCIAL A LA
PSICOPATOLOGÍA. UN MODELO INTEGRADOR
1. MODELOS UNIDIMENSIONALES VS MULTIDIMENSIONALES
Modelos unidimensionales:
- Enfoque o paradigma único.
- Se ignora la información procedente de otras áreas.
- Suelen ser bastantes exclusivos porque no integran información que no sean del área de estudio en concreto.
- El modelo unidimensional centra la explicación en una causa única para un determinado fenómeno.

Modelos multidimensionales:
- Interdisciplinares, integradores.
- “Sistema” de influencias que causan y mantienen el sufrimiento.
- Las causas de la conducta anormal son múltiples.
- Integran todas las informaciones que surgen de diferentes áreas de estudios y que aportan conocimiento de
los trastornos mentales. En patología es necesario utilizar modelos multifactoriales que provienen de áreas
muy diversas. Por ejemplo, hay influencias sociales, culturales, variables de alimentación, gastronomía… En
cualquier caso, se asume que ese modelo que explica algo está configurado por muchas causas.
- El modelo multidimensional dice que no hay una causa que actúe por separado, sino que importa el conjunto
de varios factores a la vez: factores sociales, biológicos y psicológicos.

2. CONTRIBUCIONES BIOLÓGICAS
2.1. GENÉTICA Y EPIGENÉTICA

Tiene que haber una base genética en muchas patologías, pero sin duda, este núcleo no puede ser entendido como un
modelo unifactorial, sino que se tiene que entender como un factor más de un sistema de influencias.
Destaca sobre todo el estudio de gemelos para evidenciar las diferencias. Se estudian a gemelos monocigóticos de
manera separada en función de los ambientes en los que se han desarrollado y se ve si la influencia genética en el
desarrollo de un trastorno está mediada por el contexto/ambiente.
También se hacen estudios de familias con la misma secuencia genética para ver si la presencia en trastornos mentales
en padres puede influir en la presencia de trastornos mentales en hijos. Estos estudios parecen demostrar que la
influencia biológica es mayor por parte de la madre. Se han realizado estudios sobre el desarrollo del embarazo que
indican que las alteraciones en los hijos tienen que ver con la varianza genética de la madre. Otros estudios indican que
los abuelos están genéticamente predispuestos a desvivirse por sus nietos.
En ninguno de los dos casos hay determinismo, lo único que podemos obtener es una heredabilidad probabilística. Por
lo tanto, es un aspecto a tener en cuenta  sabemos que tener alguna alteración en la secuencia genética puede dar
mayor o menor probabilidad de una determinada patología o enfermedad, pero no determina que se vaya a tener.
En cualquier caso, se habla de poligénesis: no hay un gen individual que esté afectado en un trastorno, sino que suelen
influir varios genes. Se piensa que puede que estén alteradas algunas de las partes de la cadena genética, pero sigue sin
haber determinismo.
Además, dentro del estudio de la genética, es muy importante la epigenética. “la genética propone, la epigenética
dispone” Eso quiere decir que hay una gerencia genética y que la cadena de genes es nuestra base, pero que se
puede modificar su expresión por factores ambientales. La epigenética nos ayuda a explicar porque muchos de
nosotros podemos tener en nuestra cadena genética muchas influencias, pero que a lo largo de la vida nunca las
vayamos a desarrollar.

- Fenómenos que no afectan la secuencia de ADN de los genes pero que sí varían su expresión.
- Es la herencia de patrones de expresión de genes que no vienen determinados por la secuencia genética
- Y esta herencia alternativa viene fijada porque los genes se expresan o no dependiendo de ciertas condiciones
bioquímicas que están influidas ambientalmente

10
 2.2. NEUROCIENCIA

Neurotransmisores
Sabemos que hay neurotransmisores que están relacionados con la patología. Sin embargo, todas las explicaciones son
excesivamente simplistas; se siguen descubriendo nuevos neurotransmisores y complejas interacciones entre los
mismos. Tenemos que tener en cuenta que conocemos la influencia de muchos neurotransmisores, pero no conocemos
todas las influencias bioquímicas posibles.
Por este motivo, muchas de las medicaciones o ttos farmacológicos que ayudan a un determinado número de
personas, pero no a todas; por lo que significa que tiene que haber otras alteraciones biológicas o neurotransmisores
en algunas psicopatologías que todavía desconocemos.

- Serotonina: niveles bajos se asocian con depresión. Este neurotransmisor es importante en los trastornos del
estado del ánimo. Ej. en la bipolaridad tiene que ver con alteraciones en la serotonina porque es el
neurotransmisor de la regulación emocional.
- Acido gamma aminobutírico (GABA): niveles bajos se asocian a problemas de ansiedad
- Norepirefrina (Noradrenalina): niveles altos se asocian con ansiedad
- Dopamina: Niveles altos se asocian a esquizofrenia
- Glutamato

No están todas las influencias bioquímicas posibles, muchas de ellas no las conocemos, por eso muchas medicaciones
que se utilizan a trastornos mentales no ayudan a todas las personas. Por eso no podemos decir siempre que una
persona con depresión debe tomar fármacos con serotonina, porque no siempre necesita ese tipo de medicación.

Estructura cerebral

Tenemos que tener en cuenta que hay ciertas estructuras cerebrales relacionadas con la psicopatología.
- Lóbulo frontal: Pensamiento, razonamiento, memoria y comportamiento social
- Sistema límbico: regula emociones, aprendizaje, impulsos, sexualidad y agresión
- Estructuras: Amígdala (miedo, depresión), Hipocampo (trauma/TEPT), Ganglios basales (TOC), Hipotálamo –
(conducta agresiva).

Los trastornos psicológicos no se producen (solamente) por alteraciones identificables localizadas en estructuras
específicas del cerebro, sino que a veces los cerebros funcionan mal en general y se desregulan en su totalidad y no
únicamente un área. Por ejemplo, en la esquizofrenia esta desregularización está en todo el cerebro, todas las
estructuras y no solo una específica.
De manera que todo lo que deviene del conocimiento de estas estructuras se va a incorporar a muchos modelos
explicativos. Hay tratamientos muy exclusivos como descargas eléctricas en determinadas zonas del cerebro en áreas
específicas. Por ejemplo, en la antigüedad era muy común este uso en pacientes con TOC. Actualmente es muy
exclusivo porque se sabe que esas áreas que no son los centrales de la patología y que hay otros elementos que están
influyendo.

3. EVIDENCIAS DE LA INTERACCIÓN
El ambiente puede interaccionar con la estructura y funcionamiento cerebral.

Insell et al. (1986). Interacción neurotransmisores – ambiente. Esto hace entender que el ambiente tiene un peso muy
importante en la regulación del cerebro.

 Dos grupos de monos idénticos, excepto que un grupo había tenido control sobre el medio (juguetes y comida)
y el otro no .
- Los monos sin control – reaccionaron con pánico
- Los monos con control – reaccionaron con agresividad

Suomi (1999): Monos genéticamente “emotivos y reactivos” criados por madres tranquilas, se convirtieron en adultos
normales (un ambiente tranquilizador parece contrarrestar la predisposición genética).
Tinari et al. (1994). Hijos de individuos con esquizofrenia dados en adopción nada más nacer, presentaban
problemáticas psicopatológicas únicamente en familias de acogida disfuncionales.

11
El ambiente tiene un peso muy importante en el funcionamiento del cerebro, ya que puede que mi funcionamiento sea
correcto pero el ambiente haga que deje de serlo. Por eso en pacientes con depresión, por ejemplo, hay que dar apoyo
también a los familiares y personas cercanas para que esa vulnerabilidad no se dispare.
Además, el ambiente es un factor a tener en cuenta en las recaídas. Por ejemplo, si un adicto al alcohol bebía más en
verano al estar todo el día de fiesta con sus amigos, o los fines de semana, son momentos en los que el ambiente puede
provocar que la persona adicta recaiga.
Por ejemplo, en el TOC se daban descargas eléctricas en la parte frontal que es a donde afecta principalmente la
patología. Se ha visto que un paciente puede desarrollar esa sintomatología, pero que ese mismo paciente y, en
ausencia de una intervención biológica con 6 meses de intervención psicología, puede volver al estado inicial del
cerebro, es decir a un estado normal.
Estos estudios han sido determinantes para cambiar los modelos de acercamiento a este trastorno. Se justifica y se
avala con mucho rigor científico podemos que intervenir en el funcionamiento del cerebro únicamente trabajando con
terapia.
Desde la interacción ambiente-organismo hay muchas alteraciones que se proponen desde la prevención para trabajar
en trastornos desde el ambiente. Por ejemplo, en el Trastorno Afectivo Estacionario es un trastorno común y es el de
astenia primaveral y cambio en el humor cuando hay cambios de estaciones y se da mucho más intenso en primavera.
La mayor parte de las veces se trata de manera sintomática, cosas como “aliméntate mejor” o “tomate una vitamina”
cuando en realidad esa no es la solución, sino que hay que actuar desde el ambiente.
¿Qué causas puede haber para que una persona se vea más o menos afectada por el Trastorno Afectivo Estacionario?
Estrés, el lugar donde vivas, la sociedad (según se acerca el verano vamos pensando en adelgazar y mostrar más
nuestro cuerpo). Hay una influencia importante en nuestra sociedad que es que llega el verano y empezamos a
visualizar los bikinis, tenemos que exhibirnos más al mundo y en primavera y otro es cuando más empieza la gente a
realizar dietas.

3.1. CONTRIBUCIONES SOCIALES

Los factores culturales y sociales influyen en el sentido de que muchas de estas influencias nos hacen entender por qué
un trastorno se expresa de una determinada forma en función de la cultura/sociedad. Estos factores influyen siempre.
Por lo tanto, influye en la forma y el contenido de la psicopatología. Muchos trastornos se dan en todas las culturas,
pero se manifiestan de manera diferente.
La sociedad puede amortiguar la presencia de un determinado trastorno (en África no existen prácticamente los
trastornos de alimentación, mientras que en Europa y EEUU es algo muy común), otras tienen que ver con el
etiquetado social (en algunos sitios hay parafilias que no son recogidas como tal y en otros sí).
Los acontecimientos vitales estresantes (casarte, tener hijos…) también modulan la expresión de muchos trastornos,
hasta incluso a veces los disparan. En España los suicidios han ido aumentando y ha aumentado dese 2007 que fue el
inicio de la crisis. Es un incremento que se asocia, por lo tanto, a una circunstancia social. Se saben que los
acontecimientos sociales tienen una influencia directa sobre el estrés.

3.2. MODELO DE LA INTERACCIÓN INDIVIDUO – AMBIENTE

Aquí está presente el MODELO DIÁTESIS-ESTRÉS que es la perspectiva vulnerabilidad-estrés. Este modelo incorpora un
elemento más: el estrés. El estrés crónico es un elemento importante dentro de lo que es el modelo general de la
psicopatología y proviene del ambiente.
La vulnerabilidad a un trastorno es aquella predisposición biológica que tenemos a padecer dicho trastorno, que no
siempre tiene que dar lugar al desarrollo del trastorno mental. Este modelo sostiene que todos somos vulnerables al
padecimiento de determinados trastornos cuya base puede ser en parte biológica o genética. Lo que sucede es que
tenemos un límite de vulnerabilidad y un umbral. Cuando el estrés rebosa el umbral de salud permitido, es cuando se
produce el trastorno  es el estrés ambiental el que hace que se llene el vaso y se pase el umbral.
Aquí quedan englobadas muchas historias de personas con trastorno que se dice es imposible que esta persona que ha
tenido una vida super normal ahora tenga un trastorno, pero, a partir de un determinado día o cumulo de días
desarrolla un trastorno que le llega a incapacitar.
Puede ser que una persona siempre ha tenido un desarrollo normal, pero acumulando ciertas situaciones puede ser
que desarrolle una patología que incapacite su vida diaria. En clínica, muy pocas veces las personas tienen una

12
asociación directa de una aparición de una situación estresante y la aparición de la sintomatología. La mayoría de las
veces las personas no saben la sintomatología y menos aún lo asocian a ciertos acontecimientos estresantes.
Esto explica que un mismo trastorno se manifieste a edades diferentes en distintas personas, porque unas pueden
superar el umbral antes y otras más tarde. De la misma manera, explica que cada trastorno tenga un rango de edad
concreto en el cual suele aparecer, pero también explica que haya personas en las que aparezca antes (si han tenido
mucho estrés, el umbral rebosará antes) y personas en las que aparezca después (poco estrés).
Por lo tanto, las personas que estamos en salud tenemos un estrés bajo y una baja vulnerabilidad, tenemos un
funcionamiento normal, y por ello, puede ser que nunca superemos el umbral. Sin embargo, puede ser que aquellas
personas que tengan un estrés alto y una alta vulnerabilidad podrían tener una conducta disfuncional. Quedaría
entonces explicado por qué las personas pueden tener una patología teniendo en cuenta tanto al individuo como al
ambiente.
El estrés sostenido a lo largo de la vida es el que puede llegar a explicar por qué una persona puede desarrollar un
trastorno y no otro, por eso puede ser que una persona en una familia lo desarrollen y el resto de la familia no.
Entonces este modelo nos aporta un elemento más que es vincular las situaciones personales con la vulnerabilidad.

Por eso, muchas veces nosotros en patología no intentamos eliminar la vulnerabilidad de la persona, porque
seguramente no podamos, por lo que tenemos que hacer es intentar disminuir ese estrés para que, aunque tenga
cierta vulnerabilidad, no llegue a rebosar el umbral y dar lugar al cuadro clínico. Lo que podemos hacer con el estrés
sostenido es que el paciente pueda vivir con ello, es decir, vivir con esta vulnerabilidad, pero no pasar el umbral.

Por lo tanto, la vulnerabilidad, que es la capacidad de los individuos para soportar estrés, depende de:

- Factores biológicos (genes, anomalías cerebrales, alteraciones bioquímicas).

- Factores sociales (roles de género, falta de apoyo social…).
- Factores psicológicos (alteraciones en los procesos cognitivos, deficiente autorregulación emocional, historia
de aprendizaje…).

Y el estrés, de la misma manera, puede surgir de:

- Desencadenantes biológicos (curso de una enfermedad).

- Desencadenantes psicosociales (acontecimientos vitales puntuales, acontecimientos traumáticos puntuales).

VULNERABILIDAD + ESTRÉS = TRASTORNO

Aunque sepamos que hay muchas variables que científicamente están relacionadas con cada trastorno, aunque
sepamos qué factores se asocian con cada trastorno, hay que adaptar estos a cada persona, porque puede que haya
muchos que no sean relevantes para esta. Ya que, dentro de esa vulnerabilidad, habrá personas que su carga genética
(sus padres con ese trastorno) sea más que suficiente para superar el umbral, pero para otras puede que ese factor no
sea relevante.
Por lo tanto, aquí se ve como en psicopatología vamos a hablar siempre de un enfoque dimensional, ya que siempre
hablamos de parámetros distintos para llegar a un mismo objeto, llegar a explicar una determinada patología
(influencias sociales, biológicas, conductuales y cognitivas/emocionales).

13
- Conocemos modelos muy grandes, pero, que, si tenemos un esquema general de que la vulnerabilidad
personal existe y que no podemos hablar de un modelo único para el 100% de los casos, sino que hablamos de
un modelo científico que depende de la vulnerabilidad personal.
- Siempre vamos a hablar de un enfoque dimensional que tiene muchas influencias. De tal forma que vamos a
hablar de parámetros distintos para hablar del mismo objeto.

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 TEMA 3. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Y CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICA
1. PROCESO DE INTERVENCIÓN CLÍNICA
La psicopatología tenemos que enlazarla con otros conocimientos; por ello, lo primero que hacemos es recoger
información mediante la evaluación clínica. Esta primera evaluación tiene unos principios: entrevistas clínicas, de
exploración, autoregistro, instrumentos estandarizados… todo lo que nos parezca conveniente para recoger
información. El objetivo es que con ese conocimiento diagnostiquemos, es decir, poner un nombre al cuadro clínico, al
conjunto se síntomas y signos que están claros después del proceso de evaluación. Le damos un nombre y utilizamos el
sistema de clasificación diagnóstica que es el DSM-5 o el que utiliza la OMS, el CIE.

Después tenemos que explicar porque la persona tiene ese trastorno y por qué se mantiene en el tiempo. Lo que
tenemos que hacer es una explicación de caso único especializado en la persona. Es decir, sabiendo las características
generales del trastorno, unir esos conocimientos sobre el trastorno y los modelos teóricos de factores de riesgo para
explicar por qué esa persona en concreto ha desarrollado esos elementos.

Tenemos que tener en cuenta que el DSM-5 es de disposición abierta por lo que cualquier persona podría hacer un
análisis de los síntomas que manifiesta y darse un diagnóstico. Después, debemos dar una propuesta de intervención
para manipular aquellas variables que afectan a la persona para que puedan desaparecer los síntomas y esta entre en el
continuo de salud.

No tiene ningún sentido que des un diagnóstico si no te dice qué cosas puedes hacer para solucionarlo, por lo tanto, la
relación es bidireccional, tiene un sentido clínico. Si solo le das una explicación también es mala praxis porque es
necesario que en el informe incluyas un nombre que reconozca todo profesional (porque trabajamos con otros o
porque años después necesite ser tratado de nuevo). El diagnóstico tiene sentido porque orienta a los profesionales,
pero no a la persona, ni le instruye en por que tiene el problema y lo que tiene que hacer para resolverlo.

Estamos en un momento de exploración psicopatológica, que una persona te diga que tiene alteraciones de conciencia
no vale para hacer un diagnóstico, tienes que evaluar, obtener información y además tienes que saber por qué lo
padece y que puede hacer. La parte de exploración no invalida que aparte de la exploración uses un instrumento
psicométrico para estandarizar esa evaluación.

El diagnóstico psicopatológico estará fundamentado en la exploración psicopatológica y en el uso de todas las pruebas
complementarias que se considere que tengan algún sentido y se consideren oportunas.

Buscamos hacer un examen de lo que es el estado de la persona cuando llega a consulta. Vamos a centrarnos en los
elementos que tienen sentido y dan información sobre elementos que están alterados, elementos que pueden dar
información sobre si estoy en un tipo de síntomas, si me orienta en el reconocimiento de un trastorno frente a otros.

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 1.1. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA (EXAMEN DEL ESTADO MENTAL)

Hacemos un examen del estado mental de la persona cuando llega a consulta. Para valorar el estado mental nos vamos
a centrar en una serie de elementos que tienen sentido o que nos van a dar información sobre elementos que están
alterados en los trastornos psicopatológicos; nos dan información sobre si hay determinado tipo de síntomas o nos
orienta a un tipo de trastornos frente a otros.

 APARIENCIA, ACTITUD Y CONDUCTA

- La apariencia es relevante, pero no tenemos que centrarnos en cómo es físicamente (atractivo o no), sino más
bien en si su apariencia es adecuada a la situación.
- Actitud: cooperación, madurez, confianza, hostilidad. Aquí vemos si es coherente con su edad y su conducta.
- Conducta: coordinación, gestos, movimientos, retardo, flexibilidad. Si tiene una conducta en exceso también
hay que verlo
- Habla: características del habla y deterioros del lenguaje. Valorar producción, presión, monotonía, énfasis,
articulación, incoherencia.

Entonces nos podemos fijar si presenta algún rasgo de la personalidad que destaque mucho, o si tiene la inteligencia
acorde a su edad. Por ejemplo, en una personas con depresión mayor se suele observar una conducta poco
cooperadora porque no hay motivación y esto se puede observar en la lentitud en sus movimientos, en el
procesamiento de la información, a la hora de expresarse, hablar… Pero esto no quiere decir que si vemos todo este
tipo de elementos englobemos a la persona dentro del trastorno depresivo, sino que son elementos en los que
tenemos que fijarnos y tener en cuenta.

En una entrevista si veo incoherencias, estas me dan información, no tengo que realizar un diagnóstico porque tengo
que indagar más, pero lo anoto porque son elementos que son importantes y me pueden servir luego. Lo que busco es
algún elemento que me ayude a reconocer algún síntoma o característica que me ayude a dirigir más y mejor el proceso
en el que me encuentro.

 CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

- Fluidez del pensamiento: insuficiencia o abundancia de pensamiento, pensamiento rápido, reducido. Muchos
trastornos tienen alteraciones del pensamiento (si tiene abundancia o no). Hay en muchos cuadros de
ansiedad o psicosis donde la abundancia de pensamiento es muy reconocible, es típico en las fases agudas del
grupo de la psicosis. Por ejemplo, una persona que está en pleno delirio es una persona que tiene una
expresión del habla muy rápida porque su pensamiento va muy rápido, por lo que es incapaz de articular
verbalmente ese pensamiento de manera normal. Es decir, cuando estamos nerviosos también nuestra
expresión verbal es inconexa porque tenemos que ir tan rápido que podemos saltar de un tema a otro o que
no acabemos las frases o que la persona que está con nosotros en la conversación nos pida que ordenemos las
ideas porque no nos está entendiendo. Es típico en ansiedad, psicosis, o fase aguda de esquizofrenia.
- Continuidad del pensamiento: distractibilidad (posibilidad de cortocircuito en el pensamiento), irrelevancia,
tangencialidad, pérdida de asociaciones.
- Contenido del pensamiento: preocupación, delirios o ideas de referencia. Hay que ver si la realidad que la
persona nos cuenta es congruente con la realidad o no.
- Pensamiento abstracto: capacidad para abstraer, detectar diferencias y similitudes, utilizar metáforas.
- Concentración y cognición: capacidad para centrar atención en la entrevista y llevar a cabo tareas mentales.
Por ejemplo, una persona con hiperactividad con déficit de atención va a tener problemas en el proceso
atencional de la conversación.

Las personas con TOC, TAG y TEPT tienen intrusiones o pensamientos recurrentes  pensamientos, imágenes o
impulsos espontáneos, indeseados y no controlados. Por ejemplo: intrusiones obsesivas sobre contaminación.

Los trastornos de ansiedad y depresión suelen presentar una supresión del pensamiento. Por ejemplo, en el TOC el 75%
de los pacientes informan de intentos repetidos de suprimir sus obsesiones.

Las personas con TAG presentan procesos metacognitivos en los que se tiene que pensar sobre el propio pensamiento.
Por ejemplo, creen que la preocupación es una estrategia útil para solucionar problemas.

16
 PERCEPCIÓN
- Alucinaciones: percepción sensorial generada internamente que carece de realidad externa (hay que apuntar
si es auditiva, visual, táctil, olfativa o gustativa). Las alucinaciones no indican que el cerebro funcione mal, sino
que reacciona en base a un estímulo que no es real. La alucinación es real, la persona sufre porque lo siente
de verdad, no se lo inventa. Por ejemplo, cuando una persona siente que le rozan, si medimos la activación
dérmica, vemos que hay activación porque es un estímulo real para la persona  se activan partes del cuerpo
por estímulos que no son reales.
- Despersonalización: el cuerpo del paciente o partes de él son sentidas como extrañas. No reconoce partes de
su cuerpo, lo que lleva a desarrollar conductas desadaptativas.
- Desrealización: el ambiente se percibe como extraño o irreal, la persona no reconoce bien el ambiente en el
que está (es como verse fuera de sí).

Los sentimientos de despersonalización y desrealización son dos sensaciones que están presentes en muchos cuadros
clínicos como los de ansiedad o psicosis.

 AFECTO Y REGULACIÓN EMOCIONAL

- Estado de ánimo: deprimido, eufórico, anhedónico, asustado, melancólico, irritable… No solo hay que
centrarse en la presencia de emociones negativas, sino también irritabilidad o el exceso de un estado de ánimo
demasiado eufórico, que puede ser indicador de trastornos bipolares, una persona puede desregularse por
estados de ánimo positivos.
- Afecto: lábil, embotado, superficial, restringido, expansivo… Hay que ver si es capaz de demostrar afecto, esto
tiene que ver con la coherencia que tenemos para expresar las emociones de forma no verbal. Entonces, no
hay que centrarse solo en que la persona verbalice, sino que eso que dice se sincronice con el afecto que
expresa de forma no verbal.
- Regulación emocional: cambios rápidos en el estado de ánimo, dificultad en inicial, sostener o terminar una
respuesta emocional… Una persona muy deprimida puede estar fatal en el momento de la entrevista, se pone
a llorar y no puede parar, no puede regularse para poder recomponer esas emociones. Sería anormal que una
persona nunca en su vida se haya sentido triste, avergonzada, o nunca tuvo miedo, es decir, no es tanto que no
aparezcan emociones negativas, sino que, si aparecen, sepamos superarlas y regularlas.

El problema de la patología a nivel emocional no es la existencia de emociones negativas (es normal sentirlas), sino que
la persona no sea capaz de regular esas emociones que está sintiendo. Todos tenemos que ser capaces de sentir esas
emociones, pero compensarlas y volver a un estado emocional más neutro o positivo  la regulación emocional es
fundamental.
Esto va a ser la sintomatología emocional de muchos trastornos. Por ejemplo, en el trastorno bipolar una persona esta
desregulada por exceso en positivo, la persona va a ser especialmente efusiva con respecto a sus emocionales.

 CONSCIENCIA
Grados de alerta, capacidad para prestar atención y concentrarse. Tenemos que ver en la entrevista si la persona se
distrae, si es capaz de prestar y mantener la atención, cuánto es de consciente en cuanto a lo que nos está contando,
etc.

En las personas psicóticas, hay momentos muy positivos, que se llaman así cuando la persona tiene una alteración muy
grande de la orientación y la conciencia, aquí, la persona es capaz de ver, tocar, oír y sentir cosas que no son reales. La
fase anterior se llama fase prodrómica, que puede durar días y horas en la que aparecen síntomas sutiles, la persona
comienza a tener comportamientos erráticos, alteraciones conductuales, de la conciencia…

 ORIENTACIÓN (Tenemos que fijarnos en qué tiempo, espacio y persona habla el paciente).

 MEMORIA
Hay que ver si es capaz de elaborar temas y contenidos que tienen que ver con la retención: retención inmediata,
memoria reciente y la memoria remota (si es capaz de contar que hizo ayer, su infancia…). Muchas personas que han
sufrido abuso siendo niños recuerdan su infancia perfecta, pero hay una parte, o un evento que son incapaces de
recordarlo de toda su vida pasada son incapaces de reconocer la cara de un familiar “recuerdo que mi tío vivía con
nosotros, pero no recuerdo su cara”. No es voluntario, le gustaría recordar su cara, pero no puede hacerlo.

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 CONTROL DE IMPULSOS Y TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN
Personas agresivas, que maltratan… Hay que explorar si la persona es capaz de someterse a la frustración, o si es
incapaz de tolerarla, preguntando cómo tolera las discusiones en casa, con su familia… Hay personas a las que, una vez
aparece el impulso, son incapaces de retenerlo.

INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
Hay que saber el nivel de educación, el nivel cultural, si ha ido a la escuela… Porque hay una inteligencia que tiene que
ver con una capacidad innata, pero también se ve modificada por cuestiones contextuales. Esto se refiere más a la
inteligencia emocional. La capacidad natal sirve para: adaptarse al ambiente y situaciones nuevas, aprender de la
experiencia, realizar actividades dirigidas a una meta y resolver problemas mediante la introspección personal.

Valoramos muchas áreas que nos ayudan a lo largo de la entrevista.

 CAPACIDAD DE JUICIO
Capacidad para conceptualizar el resultado probable de su conducta y actuar de acuerdo a ella. Hay muchas personas
que dicen no soy capaz de entender que hay consecuencias para la persona que he agredido, no pienso que le pegara
tan fuerte, no fue tan intencional, es una exageración… Esa capacidad de juicio sobre las consecuencias de tu
comportamiento puede verse alterada en algunos trastornos.

 INTROSPECCIÓN
Grado de concienciación y comprensión de la naturaleza de su enfermedad, su necesidad de ayuda y las formas de
tratamiento. También tiene que ver con la edad, por ejemplo, los niños no tienen capacidad de introspección cuando
son pequeños.

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

Para el diagnostico usamos sistemas de clasificación diagnóstica, la clasificación es una parte de la ciencia que se
refiere, sencillamente, a cualquier esfuerzo por construir grupos y asignarles objetos sobre la base de atributos o
relaciones compartidas.
2.1. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA

Podemos clasificar los síntomas que comparten algo en concreto para relacionarlos con un trastorno concreto, por
ejemplo, podemos decir que, dentro de la ansiedad, aparecen síntomas como sudor, miedo a estar solo, respiración
entrecortada, evitar salir a la calle…

Es importante que diferenciemos que lo que queremos es unir los síntomas y las personas en función de las categorías
que están representadas, pero es importante cuando hablemos de diagnóstico que también tengamos en cuenta a las
personas sin etiqueta diagnóstica, la idea es que en función de los síntomas que me dice el paciente lo relacionemos
con un cuadro concreto, pero no podemos olvidarnos que podemos encontrarnos con alguien que “no tenga nada”,
puede estar sufriendo, por la vida cotidiana, o por una situación violenta que han vivido, pero puede que no tengan que
ser diagnosticadas de nada, solo que necesitan la ayuda de un clínico por algo en concreto, no tenemos que
diagnosticar todo.

Las estrategias diagnósticas que manejamos a nivel internacional son:

- DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales)  lo edita la Asociación de Psiquiatría
Americana (APA) y solo habla de trastornos mentales.
- CIE (Clasificación Internacional de las Enfermedades)  lo edita la OMS y clasifica todas las enfermedades
conocidas.

La clasificación de los trastornos mentales no clasifica a las personas; clasifica los trastornos.

El DSM es la quinta edición, se revisan cada 4-5 años. DSM-V es el más reciente y ha sido muy polémica esta última
edición. El DSM-V te dice qué síntomas tienes que ver en el paciente de obligada observación para la detección del
diagnóstico. Hay que centrarse también para el diagnóstico en los factores culturales y sociales.

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Estructura y contenidos del DSM: tipo y estructura por trastorno
1. Criterios diagnósticos
2. Características diagnósticas
3. Características asociadas que apoyen el diagnostico
4. Prevalencia
5. Desarrollo
6. Cortes de riesgos y pronósticos
7. Aspectos diagnósticos. Relaciones con la cultura y género
8. Riesgo de suicidio
9. Consecuencias funcionales
10. Diagnóstico diferencial
11. Comorbilidad

2.2. VALORACIÓN GENERAL DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA

VENTAJAS

UTILIDAD HEURÍSTICA:
- Organiza la información
- Facilita la investigación (p.ej., eficacia de tratamiento). Cuando decimos que la prevalencia de un trastorno es
X, lo que buscamos en población general son síntomas y signos y entonces vemos que determinada población
padece un determinado trastorno.
- Describe la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo problema

La multiaxialidad favorece la integración de la evaluación de cualquier entidad clasificada como anormal. Se plantea la
posibilidad de tomar distintas vertientes sintomáticas, signos, malestar subjetivo y entonces podemos etiquetar casi
todo lo que vemos en clínica. Los sistemas de clasificación es un intento de clasificar la información pero que no deben
de ser entendidos como un manual perfecto; en clínica vamos a ver que las personas no encajan en ninguno de esos
cuadros y es porque la diversidad de la sintomatología es muy amplia y porque todavía no se le ha puesto nombre a
todos los posibles trastornos que se ven. Además. En cada nueva edición se incorporan nuevos trastornos. El DSM
incluye en cada epígrafe “otros trastornos” ahí puedes registrar si el paciente tiene conjunto de sintomatología ansiosa
pero no todos los criterios o no los criterios suficientes para clasificar (esto no lo tiene el CIE).
Promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.
Facilita comunicación entre profesionales. Es importante que coloquemos la etiqueta y el número. Una vez que
evaluamos un caso, organizamos la sintomatología y damos un diagnóstico, incluye la posibilidad de agregar esa
nomenclatura de ese trastorno de manera que, si lo lee otro profesional, solo con leer ese nombre ya sepa la
sintomatología que tiene esa persona.
El DSM y el CIE tienen nomenclatura propia, pero tienen una numeración, que es propia de cada sistema, por ejemplo,
en el DSM viene Trastorno de la ansiedad generalizada, y entre paréntesis viene un número que si buscas en el CIE-10,
sepas a qué se refiere, esto se hace para buscar la correspondencia entre sistemas de clasificación, para que todos los
clínicos, independientemente del manual que se haya usado, se sabe perfectamente qué clasificación se ha usado. Es
una ventaja clarísima porque solo usando la etiqueta nos entendemos.
LIMITACIONES

- Efectos iatrogénicos del diagnóstico  la persona se siente enferma por el diagnostico que le das, y se siente
constantemente enferma porque el mundo que le rodea le recuerda todo el rato que tiene un trastorno. Hay
muchas veces que, una persona, cuando se le diagnostica depresión, termina con su pareja, porque esta ya
relaciona todo lo que la otra persona haga con la depresión cuando no tiene por qué. A muchos pacientes les
echan del trabajo porque tenían que ir a terapia, o porque los medicamentos les dormían, el diagnóstico puede
alterar por completo la vida de la persona. Además, el diagnostico no explica por qué la persona ha
desarrollado la enfermedad que es lo que a nosotros nos interesa.
- Alta comorbilidad entre trastornos  muchas de las personas que tienen una patología, por ejemplo,
ansiedad, pueda tener también depresión. A veces es muy difícil establecer los límites entre los trastornos.

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- Subjetividad y juicios de valor
- Tendencia a perpetuar las líneas iniciales de clasificación (modificaciones superficiales)
- Excesivos diagnósticos “No especificados” y subclínicos
- No aporta información etiológica

20
 TEMA 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
1. CONCEPTOS BÁSICOS
ASPECTOS BÁSICOS

Son los más conocidos en población general. De hecho, con respecto a lo que hablábamos en el tema 3, es mucho más
fácil por la persona y el entorno aceptar y entender que alguien tenga “fobia a las arañas” a que tenga un trastorno
disociativo, cuando hay personas que personas que por una fobia específica han acabado suicidándose, porque muchas
fobias especificas se generalizan y acabamos encontrándonos a una persona que tiene fobia a muchísimas cosas. Sin
embargo, como es más común, parece menos grave y no es así.
La ansiedad, como respuesta fisiológica (cognitiva, emotiva y motora) es un componente presente en la mayoría de los
trastornos psicológicos y psicosomáticos, por eso, la vamos a observar también en pacientes con delirio, por ejemplo,
una persona que piensa que alguien viene a matarle, tendrá niveles de ansiedad muy alta, o personas que tienen algún
complejo también tendrán niveles de ansiedad muy altos.
Es una de las principales causas de atención primaria, muchos estudios indican que es uno de los trastornos que más
requieren atención por médicos de familia.
1.1. ANSIEDAD NORMAL VS. PATOLÓGICA

La ansiedad es una respuesta que debemos considerar NORMAL, el cerebro humano está diseñado para lanzar una
respuesta que nos ayuda a defendernos frente a un suceso que puede afectar a nuestra supervivencia, de tal forma
que, cuando vemos un peligro, por ejemplo, tenemos una respuesta típica, fisiológica (sudas, te tiemblan las piernas),
cognitiva (voy a morir, me va a hacer algo), y conductual (correr, quedarte paralizado…).
Por ejemplo, si vamos solos por la calle, se activa una señal de alarma, y, si echamos a correr, nos damos cuenta de que
corremos más rápido de lo normal, porque el cerebro nos lanza la información de que puede estar en peligro nuestra
supervivencia, lo que hace que se generen esos tres tipos de respuesta.
Por todo esto, la ansiedad es adaptativa, no podemos patologizarla.
El problema aparece cuando una persona despierta una respuesta de ansiedad cuando no hay un peligro real, y esto es
lo que se llama ANSIEDAD PATOLÓGICA. Aquí, el cerebro, al recibir ese mensaje, manda las mismas señales de
ansiedad adaptativas cuando no son necesarias. Si una persona ve venir un coche corriendo, es adaptativo que se
despeguen las tres reacciones de ansiedad, pero si una persona solo con pensar que puede suspender un examen, ya
despierta esas tres respuestas, es cuando no es adaptativo. Aparecen síntomas persistentes e intensos de ansiedad,
anticipatorios, cuando no hay indicios de que haya ningún peligro.
- Son síntomas irracionales, intensos y poco realistas.
- Tendencias excesivas de evitación y/o escape.
- Malestar y deterioro clínicamente significativo.

Cuando encuentras a una persona que ante un ascensor pueda tener una reacción intensa de ansiedad, esa misma
persona (esto está en todos los cuadros) debe ser consciente de que esa respuesta es impropia, poco realista en
función de aquello que despierta su malestar (el ascensor), pero es tan intensa que no la puede superar. Si la persona te
dice que el ascensor puede acabar con su vida, o que puede acabar el oxígeno y morir, estamos ante un cuadro de
trastornos diferentes (puede que la persona tenga alteraciones de la conciencia).  La persona reconoce que esa
respuesta no es normal, pero admite que es tan intensa la ansiedad que no puede evitarla.
Tener miedo a los bichos, o a los reptiles que pueden hacernos daño, o a animales que tienen dientes grandes o
colmillos afilados, despiertan tensión en el ser humano, va en la especie, el problema está en que esos miedos son los
que generan que estemos atentos, sin embargo, otros miedos han sido condicionados por el aprendizaje, y generan la
misma fuerza y el mismo miedo a un ascensor que a una víbora que realmente me puede picar/matar. Una persona que
tiene fobia al avión o al ascensor aquí, es muy incapacitante.
No debemos transmitir a las personas que el miedo es necesario eliminarlo, el medio está, existe una respuesta de
alarma, la cosa está a qué tenemos miedo. Los pacientes con trastorno de ansiedad suelen tener miedo al miedo, y es
miedo a las propias respuestas de ansiedad, tienen poca tolerancia a esas respuestas de alarma.

21
2. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD
En el pánico, el componente fisiológico, por ejemplo, es el componente que más temen, y en el de ansiedad, es el
componente cognitivo, dependiendo del foco nuclear del temor, hay componentes que se toleran mejor o peor. La
respuesta de ansiedad tiene 3 componentes que no hay que ver de forma secuencial, sino que tienen una expresión
conjunta, nuestro cuerpo está diseñado para dar esas respuestas de alarma. No podemos olvidar que cuando se habla
de ansiedad tienen que darse esos 3 componentes.
2.1. COMPONENTE FISIOLÓGICO – SOMÁTICO

Cuando nuestro cerebro está frente a una situación dañina, tiene lugar un aumento de la actividad del SNA: nuestra
amígdala envía una señal para que la interpretemos en la parte frontal del cerebro. Si la interpretación que le damos
es dañina, aparecen este tipo de respuestas, pero lo normal es que ante una situación de cierta peligrosidad se activen
una serie de cambios:

CAMBIOS OBSERVABLES:
- Sudoración: respuesta de acción que provocamos. Puede ser más o menos intensa dependiendo de las
personas.
- Dilatación pupilar: esto provoca una visión borrosa.
- Rubor facial: depende de la piel de cada persona, pero es muy notorio debido al bombeo del corazón. Son muy
evidentes para quien los padece.

CAMBIOS INTERNOS (NO OBSERVABLES):

- Aceleración tasa cardiaca
- Descenso salivación: por ejemplo, cuando nos ponemos nerviosos, se produce una menor salivación.
- Aceleración respiratoria: debido al bombeo del corazón, respiramos más rápido llegando a una sensación de
ahogo. Esto puede provocar sensaciones físicas como de vértigo o mareo. Esto hace que muchos pacientes
configuren esto que les está pasando como algo anormal.
- Aumento conductancia: sensación de que algo “chispa” a tu alrededor. Por ejemplo, cuando se cierra coches
antiguos, ves la chispa en tu dedo o en el aire. Aumenta mucho cuando hay una conducta de alarma.

¿Para qué tipo de personas puede ser horrible ponerse rojo cuando estás nervioso? Para las que tienen fobia social y
ansiedad social, por eso, este componente fisiológico afecta más a unas personas que a otras. Además, de todos esos
cambios externos que se ven con biofeedback (le conectas sensores que registran cambios fisiológicos).
2.2. COMPONENTE COGNITIVO – SUBJETIVO

Aparece de forma natural.

EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LOS ESTÍMULOS Y ESTADOS ANSIOSOS

- Miedo, pánico
- Alarma, inquietud
- Preocupación, aprensión: preocuparme en exceso del porqué de esos cambios que se están produciendo
- Pensamientos recurrentes o intrusivos: lo que buscan es interpretar lo que está pasando. Suelen aparecer
pensamientos muy circulares, nos ponemos más recurrentes que alarmen a la persona. Pensamientos que
asustan, que no tienen que ser relevantes. La persona que en ese momento está sintiendo que se ahoga y tiene
pensamientos de que debe acabar con su vida, le comienza a preocupar esos pensamientos.

ESTADO EMOCIONAL SUBJETIVO DESAGRADABLE Y SEMEJANTE A MIEDO

En pacientes, esa preocupación circular puede girar en torno a esos cambios que está padeciendo, lo que da lugar a un
estado emocional/cognitivo muy cercano a lo que es el componente del miedo, por lo que la persona tiende a
interpretar esas situaciones como extremadamente peligrosas.

Las personas que padecen este trastorno comienzan a tener temor a los cambios físicos que se están produciendo en
ese momento: condicionamiento interoceptivo. Realmente el núcleo de su miedo es su “propio yo”, huye de sí mismo,
de la propia sensación que está experimentando, de su propia biología.

22
 2.3. COMPONENTE MOTOR – CONDUCTUAL

COMPONENTES OBSERVABLES
- Expresión facial
- Movimientos
- Posturas corporales

RESPUESTAS INSTRUMENTALES DE ESCAPE Y EVITACIÓN

Tendencia a producir respuestas de escape/evitación, si la persona interpreta la situación de forma alarmante,
insegura y muy preocupante, rápidamente se producen respuestas de evitación.
A pesar de todos los cambios tan intensos que se producen en una respuesta de ansiedad, tenemos que tener en
cuenta que siempre parten de una respuesta adaptativa que no se sostiene en el tiempo, el cerebro llega un momento
en el que se vuelve a la línea base. Sin embargo, los pacientes van a llegar diciendo que “van a morir”, o “van a volverse
locos”, pero no es así.
Nuestros pacientes, ante una respuesta muy intensa de ansiedad, huyen, con lo cual nunca han recibido una respuesta
natural de adaptación, ellos la cortan antes, nunca han tenido la experiencia de aguantar esa fase intensa para
comprobar que cuando uno aguanta y se expone a eso luego el cerebro regresa a la línea base. Si sostiene en esa
situación y se expone a lo que me genera temor, el cerebro vuelve a la línea base y hace que no condiciones miedos. En
una situación que acabas evitando, se condiciona la conducta de evitación, por lo que lo nuclear de todos los cuadros
de ansiedad es que la persona tiende a escapar cuando aparece el miedo; aparece el miedo, y yo condiciono que, ante
esa situación de temor, lo útil es escapar.
Por ejemplo, si tienes miedo al avión, todas las cosas que tienes como rituales, ponerte música, que nadie te hable, etc.
Son conductas parciales de evitación, y las usan porque parcialmente han sido útiles en otros momentos, esta evitación
parcial es un intermedio entre la evitación total y la no evitación. Si durante esa evitación parcial siente ansiedad, a
pesar de estar llevando a cabo esas conductas parciales, probablemente de lugar a una evitación total, porque se
condiciona la presencia del estímulo (avión) a las respuestas fisiológicas de temor donde esas conductas parciales no
tienen sentido.
Por lo tanto, podemos encontrarnos con personas con trastorno de ansiedad que aún no están en evitación total,
tienen conductas que hacen que, en algunas situaciones, puedan aproximarse a ese estimulo que les da miedo. Por
ejemplo, con un paciente que tiene miedo a los perros, puede llegar y decir que el perro del vecino que es pequeño y
siempre va atado, no tiene miedo, pero puede tener miedo a un perro más grande de un desconocido, por lo que evita
parques. No podemos quitar importancia a este cuadro clínico porque no tenga miedo a todos los perros y en todas las
situaciones, tenemos que actuar, pero de manera mucho más sutil que cuando un paciente evita la situación
totalmente.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TIPOS:
- Trastorno de pánico
- Agorafobia
- Fobia específica
- Fobia social
- Ansiedad generalizada
- Estrés postraumático
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Mutismo selectivo
- Ansiedad por separación

23
Hay mucha comorbilidad, además, pacientes pueden presentar aspectos de distintos cuadros clínicos. Es probable que
tengamos pacientes que hayan tenido pánico y a lo largo de los años hayan despertado ansiedad generalizada, y
pueden cumplir criterios para el diagnóstico de varios cuadros de ansiedad. Tasa de comorbilidad:

Tenemos que identificar qué es lo nuclear de sus síntomas y de su situación, y para poder situar el resto de los
síntomas como consecuencias de ese cuadro clínico de ansiedad, tenemos que buscar el factor común o el más
incapacitante para ponerlo como cuadro principal y poner el resto como consecuencias.
3.1. TRASTORNO DE PÁNICO

Temen a sus propias reacciones, por ejemplo, si corren hacia el autobús porque se le va, se le acelerará el corazón de
manera natural, y puede dar lugar a un ataque de pánico porque el paciente teme realmente a esa reacción fisiológica.
Como característica nuclear del pánico es que es un incremento de ansiedad muy brusco, pasa en un intervalo corto de
tiempo, en el DSM pone 10 minutos, pero pacientes te van a decir mucho menos tiempo. Aparece también el
componente cognitivo como una interpretación inadecuada de los síntomas (piensan en la muerte por ataque, asfixia,
derrame cerebral…), sienten una pérdida total de control sobre el propio cuerpo, porque reacciona de forma intensa y
muy alarmante. Por eso, muchos pacientes van a decir que sienten que el cerebro va demasiado rápido e incluso
piensan que se van a volver locos.
El trastorno de pánico se caracteriza por: Además:
- Ataques de pánico inesperados. - Afecta a un 3.5% de la población.
- Ansiedad por que ocurra un nuevo ataque. - Dos tercios son mujeres.
- Los síntomas y la preocupación duran un - El comienzo suele ser agudo (entre 25-29
mes o más. años).
- Agorafobia: acaban temiendo o evitando
situaciones.

ATAQUE DE PÁNICO
Experiencia brusca de miedo intenso o de malestar agudo que se activa en ausencia de algún peligro exterior evidente
(duración 10’).
Síntomas: Activación general del SNA
- Palpitaciones y taquicardia.
- Sudoración.
- Temblor y estremecimiento.
- Sensación de ahogo o falta de respiración.
- Sensación de atragantarse.
- Dolor o molestias en el pecho: muchos pacientes lo asocian a un ataque cardiaco.
- Náuseas o molestias abdominales.
- Mareo, vértigo, inestabilidad y desvanecimiento.
- Despersonalización (sentirse separado de sí mismo) y desrealización (sensación de irrealidad).
- Miedo a volverse loco o a perder el control: muchos temen hacer algo que sea desproporcionado, temen hacer
una locura.
- Miedo a morir.
- Parestesias: pueden tener la sensación de que partes de su cuerpo se paran (rigidez, tensión muscular).

24
 - Escalofríos y sofocos.

Lo natural, después de todos estos síntomas es que la persona quiera evitar la situación, sin embargo, tenemos que
explicar a los pacientes que todo lo que padecen tiene una explicación fisiológica natural, y que, en realidad, tenemos
que aprender a no interpretarlas bajo el clima del miedo, y entender que tienen una base adaptativa que, aunque sea
molesta, no puede dar lugar a las cosas que los pacientes creen.
Cuando hay un miedo real, desarrollamos una conducta de evitación, pero no condicionamos ese miedo, sin embargo,
los pacientes con trastorno de pánico hacen una interpretación inadecuada de los síntomas, por lo que esa situación
donde se vive el miedo aparece condicionada con la interpretación de los síntomas.

¿Qué nos pasa cuando tenemos un ataque de pánico?

SENSACIONES TEMIDAS INTERPRETACIÓN EXPLICACIÓN REAL

CATASTRÓFICA

Taquicardia Infarto El corazón bombea más fuerte y rápido para enviar sangre a las
zonas vitales.

Pérdida de sensibilidad, palidez, Infarto, ataque cerebral, La sangre se concentra en las vísceras, dejando las zonas
frío parálisis, tumor cerebral. periféricas con un riego menor.

Ahogo, falta de aire Ahogarse Aumento de O2 en la sangre (estado contrario al ahogo)

Mareo, sensación de irrealidad Desmayarse/desvanecerse Vasoconstricción: bajada de presión arterial producida por la
hiperventilación.

Dolor en el pecho y/o brazo, Infarto Patrón anómalo de respiración (mantener los pulmones
pinchazos demasiado llenos), tensión muscular en la zona, posturas
incorrectas prolongadas.

Calor, sudor, sofoco Enfermedad Aumento de temperatura corporal en las zonas vitales. El
organismo pone en funcionamiento el sistema de enfriamiento.

Boca seca, náuseas, sensaciones en Enfermedad Descenso de la activación del sistema digestivo.
el estómago

Ver lucecitas, sensación de que la Volverse loco, ataque Las pupilas se engrandecen y dilatan para aumentar la visión
luz molesta, manchas en la visión cerebral periférica.

Temblores, pinchazos, calambres Enfermedad, infarto, locura Tensión muscular excesiva y descenso del bicarbonato de la
sangre y cambios en alcaloides.

Si en un primer momento una persona tiene un ataque de pánico, lo normal es que haya escapado de la situación y
haya sentido mejoría, lo que les hace asociar que la culpa la tiene el sitio donde ha aparecido el primer ataque de
pánico. Muchos ataques de pánico se dan por primera vez por alteraciones que justifican ese ataque de pánico

Círculo del Pánico (Modelo explicativo)

Bucle de retroalimentación positiva. A medida que se repite y se

incrementan los síntomas, la creencia de que algo malo pasará se
confirma. Hay síntomas primarios, pero no todos aparecen
inicialmente. A medida que aparecen nuevos síntomas, confirmación
de la creencia negativa. Cada vez mayor sensación de amenaza seria
a tu seguridad.
En teoría, el bucle debería seguir aumentando, pero no ocurre. Dura
unos 10 minutos. Para que termine el bucle, se introducen
elementos de retroalimentación negativa.

- Cambio en la actividad del SN para cambiarlo.

Fisiológicamente, es ser humano está preparado para que no
vaya a más.
- Habituación del cuerpo.

25
 - Afrontamiento activo de la persona. Conductas de seguridad,
tumbarse, evitar situaciones que lo favorezcan.

El bucle solo es de retroalimentación positiva hasta un máximo de 10 minutos. A l final, la persona no se muere, no
llega a pasarle nada malo. Pero ¿por qué desarrolla entonces trastorno de pánico?
Ataque de pánico  interpretación catastrofistas respecto a la percepción de síntomas físicos. A medida que va
aumentando, va percibiendo más síntomas y generando más sensaciones.
Ejemplo: Una persona es religiosa y entra a una celebración, a misa, en ese momento lleva varias semanas haciendo
una dieta porque va a ser operada, y lo lleva con normalidad. Acaba de terminar otra misa y hay mucha gente saliendo
y moviéndose, entra, y empieza a tener mucho calor y su corazón empieza a latir con mucha rapidez, mira a su marido y
deja de ver un cacho de su cara, intenta interpretar lo que ocurre, empieza a sentir que el cuello se le estrecha y
empieza a tener sensación de que no puede tragar, eso se asocia con que empieza a sentir que respira mal, el marido la
mira y le dice ¿oye te encuentras mal? Y ella se desvanece, el marido la coge y ella dice me voy a morir, me va a dar un
ataque al corazón, en ese momento salen, ella se va encontrando peor y ya metidos en el coche, quiere mirar a su
marido y ya no solo no lo ve sino que es como que no existe, y ya dice que se va a morir etc., y llegan al hospital, y en el
momento que empiezan a atenderla empieza a contar lo que le ha pasado, dándose cuenta de que puede contarlo, que
toda esa sintomatología está disminuyendo progresivamente, se le hacen pruebas que dicen que no tiene problemas
cardiacos ni nada que justifique esos síntomas y la mandan a casa.
Ella comienza a hacer su vida de forma normal, pasados unos días, y es aquí donde aparece la segunda crisis de pánico,
va a hacer la compra en su supermercado natural, y empiezan a volver a aparecer los nuevos síntomas, ella había
determinado no ir más a misa, al menos de momento, de forma que ahora le sorprende porque ya no está en misa, está
en el supermercado, pide ayuda al carnicero, se llama a una ambulancia y se le lleva al hospital, y conforme va, empieza
a darse cuenta de que va encontrándose mejor. Por lo tanto, va a condicionarse en ella el miedo a los síntomas y miedo
a una enfermedad de momento no detectada, ella empieza a pensar que tiene una enfermedad que no le están
detectando. En el hospital le recomiendan que vaya al médico de cabecera y le hagan pruebas más detalladas. Este
nuevo ataque, aparece en su casa mientras prepara la cocina, su hijo vuelve a llevarla a urgencias y empieza a
encontrarse mejor, vuelven a decir que no tiene nada. Hay tres situaciones, que, por un modelo de condicionamiento, se
han asociado, por lo que, ella determina que esas tres cosas pueden ser la base de sus problemas, tienen que tener un
factor común que explica lo que le pasa. Hasta que dan los resultados médicos, ella determina evitarlas, intenta evitar ir
a misa, ir a ese super, y no estar en la cocina. De una forma tan sutil empieza a iniciarse el tercer componente del
cuadro clínico, y es la evitación. Cuando llega a consulta es una persona que no sale de casa, no pisa la cocina, pero en
el resto de la casa se mueve con cierta tranquilidad, porque dice que en el resto de la casa nunca se ha sentido mal. El
pánico, en realidad, no está asociado a las partes de la casa, sino a la anticipación, en su casa no hay una anticipación
de peligro. En casa no pasa, porque está moviéndose en un lugar seguro. Una persona con pánico huye
permanentemente de sí mismo, ¿por qué le da en el super? Porque a lo mejor en el super alguien mira una luz muy
fuerte, cierra los ojos y vuelve a mirar y está el post-efecto, una persona normal juega con eso, pero si ya te ha pasado
algo anterior o si temes muchísimo que puedas morir o pasarte algo, eso puede dar lugar a sensación de que se va a
volver loca o que algo falla, lo que puede dar lugar a un ataque de pánico. En el primer episodio, que es en la iglesia, el
calor de la gente pudo hacer que empezara a sudar, o se agobiara un poco y empezara a latirle el corazón, y, por temor,
se desarrolló ese trastorno de pánico.

¿Cómo parar un ataque de pánico?

Una persona, si empieza a hiperventilar (respiración excesiva), se rompe el equilibrio entre el O2 y CO2 en sangre, por
lo que estos dos disminuyen en sangre, esto hace que el cerebro reduzca el impulso de respirar y tiene más sensación
de ahogo, y se altera el PH en la sangre, lo que hace que empiecen a aparecer los primeros síntomas: hormigueo,
mareo, frío-calor, temblores, palpitaciones, visión…

Para ello, se puede utilizar una bolsa o cerrar las manos para evitar que se escape todo el aire y así regular nuevamente
la respiración hasta llegar al equilibrio entre el O2 y CO2.

TRASTORNO DE PÁNICO: la persona sufre ataques de pánico inesperados que hacen que despierte ansiedad o miedo
por sufrir otro ataque o por las consecuencias que este puede tener (muerte, volverse loco).

26
TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA: se da lo mismo que en el caso anterior, pero se le añade que la persona
evita situaciones asociadas con pánico o situaciones en las que difícil o vergonzoso escapar para llegar a casa al
hospital.

Por lo tanto, el trastorno de pánico es el miedo a sufrir un ataque de pánico, o el miedo a los síntomas de un ataque de
pánico. Si a una persona con este trastorno le da un ataque de pánico en un supermercado, probablemente deje de ir a
un supermercado. Sin embargo, cuando la persona generaliza demasiado que evita estar en cualquier situación en la
que sea difícil acudir a casa o a un hospital (aunque en esa situación no haya tenido nunca un ataque de pánico), ya
hablamos de trastorno de pánico con agorafobia.
Una persona con TP puede evitar situaciones en las que le haya dado un ataque, mientras que una persona con TP y
agorafobia evita cualquier situación en la que sea difícil escapar a un hospital o a casa.
La diferencia entre la evitación agorafóbica y fobia especifica es que la 1ª se basa en lugares que la persona intenta
rechazar porque existe un miedo condicionado anterior, que es a sufrir un ataque, no tiene miedo a la situación en sí,
sino a no poder acudir a un hospital en caso de que sea necesario, mientras que, en el 2º caso, la persona evita la
situación porque esta misma le da miedo.
En clínica, es muy probable que una persona nos diga que no tiene ataques de pánico, y le diagnostiquemos una fobia
específica, sin embargo, hay que indagar más porque es muy normal que un paciente diga que tuvo un ataque de
pánico hace tiempo pero no ha vuelto a ocurrir, y eso no quiere decir que ya no tenga el trastorno, sino que está
haciendo una evitación de esas situaciones, y es efectiva porque el no ir a los sitios reduce esos síntomas, y por lo tanto
los ataques de pánico se reducen, pero no quiere decir que no se puedan dar ni que la persona haya eliminado el
trastorno.
Una claustrofobia, sin embargo, se da cuando alguien empieza a evitar situaciones por el hecho de que sean lugares
pequeños, con pocas ventanas… Sin embargo, si evita lugares pequeños con pocas ventanas porque temen que
empiecen a despertarse síntomas interoceptivos, estamos hablando de un trastorno de pánico. Cuando uno de los dos
casos llega a clínica, hay que ver si lo que provoca la evitación son señales externas o los estímulos internos.
También puede suceder que, si ves a alguien cercano teniendo un ataque de pánico, si tienes vulnerabilidad, puede
despertar en ti un trastorno de pánico.

AGORAFOBIA

Evita situaciones en las que su propia protección es dudosa, un agorafóbico no tiene por qué tener miedo a las calles
muy grandes (esto no está demostrado), el agorafóbico tiene miedo a una calle grande siempre que no haya un centro
de salud, un hospital, porque en realidad lo que teme es que ocurra algo perjudicial para su salud, o que no haya vía de
escape. Un agorafóbico puede estar en una clase grande, pero se sentaría cerca de la puerta. En resumen:
- Temen y evitan situaciones donde sería inseguro tener un ataque de pánico.
- En último extremo, la persona puede ser incapaz para salir de casa o incluso de una habitación.
- Empieza después de un ataque de pánico, pero puede llegar a durar años incluso sin que ocurra un nuevo
ataque.

Dentro de la agorafobia, hay una situaciones que se suelen evitar más que otras:
- Salir solo/a del hogar o a alejarse del mismo.
- Situaciones o lugares en donde escapar pueda resultar dificultoso o vergonzante (p. ej. estadio de fútbol o
cine).
- Lugares o situaciones en las que en el caso de padecer una ataque de pánico no pueda disponerse de ayuda
inmediata.
- Viajar en tren, aviones, automóviles o autobuses. Cuanto más lejos del "hogar" más miedo o angustia.
- Cruzar la calle.
- Encontrarse en medio de multitudes o embotellamientos de tráfico en donde la vuelta a un lugar "seguro"
(generalmente el hogar) no sea posible realizar en forma inmediata

Las conductas de seguridad para las personas con pánico/agorafobia son:

27
 - Beber alcohol o tomar drogas. Sobre todo, por el efecto discreto que tiene el alcohol, ya que, a dosis bajas,
tiene respuestas incompatibles con la ansiedad, por lo que si tomamos algo de alcohol podemos sentirnos más
aliviados.
- Estar acompañado. Hay mayor seguridad y no aparece la respuesta de alarma porque tienen a alguien que les
puede ayudar.
- Llevar medicación siempre. Hay pacientes que se automedican y gracias a eso no evitan situaciones
totalmente solo con la sensación de que llevan la medicación en el bolsillo.
- Estar en casa.

MODELO DE DIÁTESIS – ESTRÉS EN EL PÁNICO

Explica que la mayoría de las personas sufren su primer ataque de pánico cuando están bajo estrés. Este modelo une
dos elementos:
- Vulnerabilidad para el pánico y la ansiedad (cuestiones objetivas individuales que arrastramos en nuestra
historia).
- Situaciones vitales estresantes que activan y pueden llegar a sobrepasar la vulnerabilidad, la “copa”.

Hay distintos factores de vulnerabilidad en el Trastorno de Pánico:

Sociocultural Género femenino.

Entrada en la edad adulta
Familiar Historia de sobreprotección por parte de los padres hacia la
salud/síntomas físicos.
Historia familiar de problemas de salud.
Enfermedad/muerte de persona próxima.
Desarrollo/Ambiental Historia personal de problemas de salud.
Pérdida de relación personal importante.
Ansiedad de separación e infancia.
Psicológico Hipersensibilidad interoceptiva.
*Hipervigilancia somática (al estado de salud).
Pensamientos catastrofistas.
Preocupación por salud/síntomas físicos (Hipocondria).
Expectativas de incontrolabilidad.
Genético Tendencia a la elevada sensibilidad emocional.
Fisiológico Prolapso de la válvula mitral.
Consumo excesivo de café.

PREDICCIONES DE LA TEORÍA COGNITIVA

Además del modelo anterior, hay que tener en cuenta la vulnerabilidad cognitiva. En muchos pacientes encontramos
que hay muchas distorsiones cognitivas a la hora de explicar sus reacciones fisiológicas. Los sujetos con trastornos de
pánico tienden a malinterpretar las sensaciones corporales (esto se suele evaluar mediante autoinforme).
El trabajo que hay que seguir consiste en explicar al paciente el por qué de esas reacciones, para que estos sustituyan
sus explicaciones catastróficas.
En resumen, todo lo que sabemos del trastorno de pánico con o sin agorafobia es:
1. Primer ataque en momentos bajo intenso estrés.
2. Miedo a la activación fisiológica. “Miedo al miedo”.
3. Cogniciones sobre las consecuencias dañinas o catastróficas que tiene esa activación.
4. Conductas de seguridad (alcohol, pastillas, ir a urgencias, ir acompañados…).
5. Hipervigilancia a los estímulos amenazantes. Estado de alarma.
6. Las propias claves interoceptivas son antecedentes (ejercicio, relaciones sexuales, cambios repentinos de
temperatura…).

TRATAMIENTO DEL PÁNICO

Lo mejor es establecer un programa multicompetente:
- Psicoeducación.
- Restructuración cognitiva.
- Manejo de la activación fisiológica.

28
 - Experimentos conductuales.
- Técnicas de refocalización atencional.
- Técnicas de exposición (en caso de agorafobia).

Se hacen muchos experimentos conductuales en los que se diseñan situaciones para que la persona las experimente y
se dé cuenta de que sus explicaciones catastróficas no tienen sentido.

Tratamiento farmacológico:
- Benzodiacepinas:
- Inhibidores de la recaptación de la serotonina (p. ej.,Prozac)
- Las tasas de recaída cuando finaliza la medicación son altas

Tratamiento psicológico y combinado

- La terapia cognitivo-conductual es muy eficaz
- El tratamiento combinado no tiene ventajas a largo plazo
- El mejor resultado a largo plazo lo tiene la terapia cognitivo-conductual.
El problema del tratamiento farmacológico es que hay riesgo alto de recaídas, porque, cuando al paciente le dan el alta,
dejan de darle los fármacos, pero no les enseñan a dejar de evitar ni les descondicionan, por eso es mejor el
tratamiento psicológico. Al principio del tratamiento, si la persona tiene mucha evitación, se puede usar uno
combinado, pero siempre es mejor el psicológico.
3.2. FOBIA ESPECÍFICA

Una persona con fobia especifica teme una situación específica, y esta queda condicionada al miedo y a la evitación.
Una persona puede tener fobia a un ascensor, al ascensor en concreto, un paciente con trastorno de pánico lo que
teme en un ascensor es que empiece a dejar de respirar, o teme que le dé un ataque de ansiedad, y un paciente con
trastorno de pánico y agorafobia tiene miedo a esas mismas reacciones propias y a no poder ser asistido dentro del
ascensor.

Características:
- Temor exagerado e irracional a un objeto o situación específica.
- Interfiere con el funcionamiento  no vale que una persona diga que le dan asco las cucarachas, pero sea
capaz de ir al campo y verlas, tiene que impedirle realizar ciertas cosas.
- Se admite que el miedo es irracional  la persona es consciente de que ese miedo es irracional.
- La situación se evita o se soporta con gran malestar.

Otros datos:
- Afecta a un 11% de la población.
- Las mujeres son mayoría.
- El curso suele ser crónico. Si no se trata suele durar toda la vida. Hay pacientes que vienen después de 10 años,
llevan años y años evitando, pero ya no pueden más.
- La edad de comienzo habitual está en la infancia hasta 20 años

Fobias más comunes:

- FOBIA A LA SANGRE Y A LAS INYECCIONES: Respuesta vasovagal a la sangre, heridas o inyecciones la cual
ocasiona una disminución de la presión sanguínea y una tendencia a desmayarse. Las personas con cualquier
otra fobia despiertan una respuesta de alarma, evitan y se encuentran mejor, pero en este caso aparece una
respuesta vasovagal que lleva a la persona a desmayarse, es decir, correlaciona con un síntoma distinto porque
se activan otros elementos en el sistema simpático que hacen que se desmaye.
- FOBIA SITUACIONAL: transportes públicos, sitios cerrados, aviones.
- FOBIA A ACONTECIMIENTOS NATURALES: alturas, tormentas.
- FOBIA ANIMAL: animales e insectos.
- Otras fobias: enfermedades, contacto físico, sonidos.

 FOBIA SOCIAL
Hay muchas personas que solo tienen esta fobia. Características:
- Temor/timidez extrema e irracional.

29
 - Situaciones sociales y/o de ejecución. En muchos casos suele darse en situaciones muy muy específicas según
cada individuo, puede que uno diga que si el grupo es de 3 no tiene ansiedad, y otro dice que el grupo puede
ser hasta de 5 sin que le de ansiedad hablar.
- Interfiere marcadamente.
- Se evitan situaciones sociales o se afrontan con gran malestar.
- Subtipo generalizado – Varias situaciones.

Otros datos:
- Afecta al 13% de la población.
- Algo más frecuente en mujeres.
- Comienza generalmente en la adolescencia.
- Edad de máxima aparición: 15 años.
El ser humano es social y es muy difícil evitar todo tipo de situaciones sociales, por eso la fobia social es tan grave.

Conductas de seguridad para la fobia social:

- Beber alcohol o tomar drogas. Puede haber gente con fobia/ansiedad social que cuando hay una reunión o
una cita dice vamos a tomarnos una caña antes porque así se siente menos activado y le es más fácil meterse
en la conversación.
- Llegar pronto para “conseguir un buen asiento”.
- Dirigir conversaciones a temas seguros (preguntas vs. inf. personal).
- Socializar con quien habla mucho.
- Llevar mucho maquillaje o cuellos altos (sonrojo).
- Socializar en lugares poco iluminados para que la ansiedad no sea observable o más cercanos a señales de
salida.
- Averiguar quién asiste a una fiesta para decidir si se va o no.
- Evitar sonreír o contacto ocular por temor a iniciar una conversación.
- Preparar en exceso una presentación.
- Utilizar baño en casa. Así está fuera del estímulo temido.
Cuando hablábamos del trastorno de pánico, decíamos que una terapia útil era exponer al paciente a esas situaciones
que querían evitar para que vieran que los síntomas fisiológicos no eran para tanto. Sin embargo, las personas con fobia
social se exponen constantemente a situaciones sociales, por lo que no tenemos que exponerles más, lo que hay que
hacer es animarle a que sigan viviendo esas situaciones sociales, pero eliminando las conductas de seguridad.

Factores de vulnerabilidad (Causas):

1. Vulnerabilidad biológica y evolutiva.
2. Condicionamiento directo (experiencias traumáticas).
3. Aprendizaje por observación (padres).
4. Sobreprotección.
5. Apego inseguro.

Modelo de Barlow y Durand (Modelo de Adquisición de Modelos)

Las personas tenemos una vulnerabilidad biológica ya que, como humanos, somos vulnerables al temer y tenemos
miedo a determinadas cosas que nos despiertan alarmas. Cuando aparece una situación a la que somos vulnerables
biológicamente, se despierta en nosotros una alarma verdadera, influenciada por:
- Estrés. A veces el estrés puede dar lugar a falsas alarmas.
- Experiencia directa (si ya hemos tenido una mala situación parecida).
- Experiencia vicaria (si sabemos de alguien o conocemos una mala situación parecida).
- Falta información.

Esa alarma verdadera puede dar lugar a una vulnerabilidad psicológica, que se manifiesta con una aprensión ansiosa
centrada en un futuro contacto con el objeto. Todo esto puede acabar desembocando en una alarma aprendida, es
decir, nos asusta y aparece la alarma solo de pensar en poder enfrentarnos a esa situación que nos da miedo. Esta es la
forma en la que el Modelo explica la aparición de una fobia específica.
La fobia social, como acabamos de ver, es explicada por un modelo muy parecido que una fobia específica, con la
diferencia es que aquí la fobia es a las situaciones sociales.

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Este modelo, por lo tanto, defiende que hay personas más o menos vulnerables, en función de esta y de las situaciones
de estrés que viva, se darán o no esas respuestas de alarma aprendidas que acaban dando lugar a un estilo de estrés
atribucional  atribuir estrés a situaciones que despiertan una alarma cuando no deberían.

3.3. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

También es un trastorno prevalente.

Ejemplos:
- “Yo siempre pensé que era nervioso. Me sentía inquieto y no podía descansar. A veces estas sensaciones iban y
venían. Otras veces eran constantes. Podían durar días. Me preocupaba exageradamente por la cena que iba a
preparar o cuál sería el clima del día siguiente. Simplemente no podía dejar de pensar en todo”.
- “Tenía serios problemas para dormir. Hubo momentos en que me despertaba ansioso por la mañana o a mitad
de la noche. Me costaba concentrarme en mi trabajo o simplemente cuando leía el periódico o una novela. A
veces me sentía un poco mareado. Mi corazón latía apresuradamente o me golpeaba en el pecho. Esto me
preocupaba aún más”.

El elemento fundamental de la ansiedad generalizada es que no hay picos de ansiedad, no hay picos que tengan que
ver con la sintomatología como el TP, o picos que tengan que ver con la exposición a una situación a la que se le tiene
fobia. Pocas veces van a aparecer esos picos.
Hay preocupación, pero por todo, no por una cosa en concreto (preocupación generalizada) y no suelen ser personas
que tengan una respuesta muy intensa de ansiedad, tienen una sobre-activación permanente que las personas suelen
atribuir a su propia personalidad, los pacientes con pánico dicen no puedo entender qué les pasa porque nunca les
había pasado nada así (ataque de pánico), pero el paciente con un cuadro clínico de este tipo van a decir que siempre
que se recuerdan son personas que siempre han tendido a estresarse por todo.
Síntomas:
- Aprensión ansiosa y preocupación excesiva e incontrolable  la persona debe decir que no puede hacer
nada para dejar de preocuparse, interpreta que es imposible pararlo.
- Ansiedad intensa y persistente  duración igual o superior a 6 meses.
- Síntomas somáticos distintos del pánico (tensión muscular, fatiga, irritabilidad, problemas de sueño). No tiene
sudoración repentina o se les acelera el corazón, es más un cansancio constante o síntomas por estar
constantemente activados  estado de agotamiento.
- Pensamiento catastrofista de todos los temas que le preocupan. son capaces de interpretar catastróficamente
todo aquello que puede pasar, por ejemplo, gente que dices nos vamos de viaje y hay alguien que empieza a
pensar “y si llueve, y si el coche no funciona, no sería preferible quedarnos en casa para no arriesgarnos…”.
Tienen una sobreestimación catastrófica del peligro.
- Sobreestimación de la probabilidad de que ocurran eventos negativos.
- Creencias distorsionadas acerca de la preocupación.

En general, las personas con TAG tienen intolerancia a la incertidumbre, les causa mucha ansiedad no saber qué va a
ocurrir en 5 minutos, y, sin embargo, es algo con lo que tenemos que vivir.
En este cuadro es importantísima la función de preocupación, ya que los pacientes interpretan que, preocupándose y
barajando todas las posibilidades que pueden ocurrir, hay más probabilidades de evitar la incertidumbre o que pase
algo negativo.
- Cuando esa situación negativa no ocurre, asocian que, gracias a esa preocupación se ha evitado la situación,
por lo que reciben retroalimentación positiva y lo volverán a hacer la próxima vez.

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 - Cuando ocurre, aparece el sentimiento de culpa, pensarán que no se han preocupado o no han intentado
evitarla suficiente y la próxima vez lo harán con mayor intensidad.

En una ansiedad generalizada la clave fundamental es la utilidad de la preocupación, que de alguna forma la utiliza para
tolerar la incertidumbre, y, en cada, paso, está asociando que, si controla las cosas, se evitan problemas. Esta asociación
es un error, puesto que, para ellos, la mala situación es “si toco el pomo de la puerta contagiaré sida”, “si no llamo a mi
hijo cada 15 minutos pueden matarle de fiesta”, es decir, son situaciones catastrofistas muy poco probables, por lo que
es poco probable que ocurran, y fácil para ellos pensar que no ha ocurrido gracias a su extrema preocupación.
En un paciente con TAG aparece siempre el mismo mecanismo, porque, aunque se solucione una situación concreta,
pronto aparecerá una nueva preocupación, por eso, nos vamos a encontrar pacientes en los que la preocupación es el
núcleo de su vida, ya que, por ser humanos, nos tenemos que exponer constantemente a la incertidumbre, por eso, hay
pacientes cuya lista de preocupaciones es interminable  la parte nuclear siempre es la función de la preocupación.
Esa intensa preocupación en la que vive durante horas, por ejemplo, se ve reforzada (refuerzo positivo) cuando no
ocurre la situación amenazante, siente alivio, lo que hace que empiece a preocuparse siempre. Si no se preocupa y
sucede algo malo, se produce refuerzo negativo, y empieza a desarrollar todo tipo de conductas de preocupación.
MODELO INTEGRAL (BORKOVEC Y CO.)
Parte de la vulnerabilidad biológica que tenemos los humanos a la preocupación, cuando esta es alta, da lugar a estrés,
y es lo que hace aparecer esa aprensión ansiosa, en este caso asociada inmediatamente al proceso de preocupación,
que da lugar a dos aspectos:
1. Estas personas sufren un proceso cognitivo muy intenso; preocupación constante, lo que da lugar a una
inadecuada solución de problemas  como se preocupan constantemente intentan solucionar el problema
controlando lo máximo posible todo (y es imposible, lo que causa más estrés).
2. Sin embargo, otro componente importantísimo en las personas con TAG es la evitación de las imágenes
amenazantes. Cuando evitas una posible mala situación, con la preocupación lo que haces es añadir
elementos que nunca permiten llegar a ese fin temido. Por eso, los pacientes tienen un componente evitativo
de imaginar situaciones malas, intentan no pensar/imaginar las cosas catastróficas que pueden suceder
(cuando te preocupas por alguien, y le pides que te vaya avisando, que te llame, que no sequé, estás evitando
en realidad pensar que puede pasar algo catastrófico). Esta evitación acaba dando lugar a una respuesta
autónoma restringida, es decir, cuando te preocupas en bucle por muchísimas situaciones, tienes una
respuesta restringida porque eres incapaz de asumir que un día ese fin temido puede llegar.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe consistir en acercar a la persona a la situación temida sin poner en medio ese mecanismo
evitativo, hay que exponer a la persona hasta que llegue al punto de ser capaz de imaginar esa situación temida para
evitar que esa evitación condicionada no interrumpa la habituación de la persona a su día a día.
La TAG se trata mejor al principio, cuando aún no ha afectado a muchas situaciones.

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Aunque se esté dando una situación en que haya un % alto de que haya un peligro, hay que preparar a la persona para
el duelo, para asumir que pueda pasar, pero en situaciones sometidas a la incertidumbre siempre hay una posibilidad
de que salga bien, por lo que trabajo la exposición a esa posibilidad se tiene que centrar en que tenga en cuenta que
también hay posibilidad de que esa situación temida no ocurra y que no hay que vivir angustiado por ello.
3.4. TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO (TOC)

Es un impulso natural, muchos pacientes van a decir de que no aparece el pensamiento de que va a agredir a su familia
cuando entra a la cocina y empieza a cocinar, pero sí que coge el cuchillo y le aparece el pensamiento de agredir a su
hijo, por ejemplo.

SÍNTOMAS:

1. Obsesiones: pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos y sin sentido, a los que la persona trata de resistir o
eliminar. Cuyas características son:
- Intromisión indeseable  la persona no quiere que esos pensamientos aparezcan, pero lo hacen.
- Persistencia y dominancia  no es que se obsesione y luego le pase, se mantiene en el tiempo.
- Absurdidad y conciencia de anomalía  entiende que es absurdo lo que le pasa, pero no puede
evitarlo.
- Resistencia y egodistonía  la persona intenta resistirse a la aparición de esos impulsos.
- Procedencia interna  es un impulso interno, no oye voces, sino podría ser una alucinación.
Esto da lugar a ideas intrusivas y molestas que tienen un efecto en la ansiedad de la persona (aparecen
impulsos agresivos, contenidos sexuales, preocupaciones somáticas y necesidad de simetría).

2. Compulsiones: pensamientos o acciones dirigidos a suprimir los pensamientos y a proporcionar alivio. A partir
de esto, la persona necesita actuar, y empieza a realizar conductas que le reducen esa ansiedad, es un alivio
inmediato.
- Rituales de limpieza.
- Rituales de lavado.
- Rituales de comprobación: un ejemplo es el TOC de que va a pasar algo en casa (que la televisión
explote, que se incendie la casa) y el ritual de comprobación es, al aparecer esa idea, va a la caldera la
reviso y elimina la ansiedad.
- Rituales mentales (pensar en ciertas palabras en un orden determinado, contar, rezar…).

Hay muchos TOC que tienen rituales conductuales (lavarse las manos, comprobar…) que normalmente van creciendo
para que el éxito sea el mismo que la primera vez, de tal forma que una persona, por ejemplo, con lavarse las manos,
reduce la ansiedad, pero a medida que aparece esa idea, van aumentando las medidas (no lavarse solo con agua, no
lavarse solo las manos…).
Sin embargo, hay muchos TOC cuya compulsión es cognitiva y esto es más difícil de tratar porque no ves la compulsión,
hay que explorar muy bien en estos pacientes porque pueden decir una idea obsesiva pero no aparece la compulsión,
no porque no exista, sino porque no es visible, y hay que comprobar esto para poder confirmar el diagnóstico y no
rechazarlo rápido, porque puede que sí esté y no la veas.
El TOC es muy grave porque una persona puede pasar de lavarse 1 vez las manos al día a lavarse las manos 60 veces y
tenerlas en carne viva, es una enfermedad grave que puede dar lugar a un deterioro importante.
- La mayoría de las personas con TOC muestran varias obsesiones (16%) y varias compulsiones, normalmente
cada obsesión está asociada a una compulsión concreta.
- Aproximadamente el 2,6 de la población general cumple criterios de TOC a lo largo de su vida.
- La mayoría de las personas con TOC son mujeres.
- Debuta típicamente en los primeros años de la adolescencia o principios de la edad adulta.
- Tiende a cronificarse.

MODELO TEÓRICO DE SALKOVSKIS EXPLICATIVO DEL TOC

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Defiende que en estas personas hay una distorsión cognitiva importantísima porque tienen un esquema cognitivo de
responsabilidad excesiva, creen que pensar en algo es inmediatamente ejecutar la acción, si les aparece el
pensamiento de abusar de una compañera, no significa que lo vayan a hacer, hay imágenes en el cerebro que aparecen
de manera intrusiva sin querer, pero ellos piensan que, si piensan algo, es el principio de realización de eso que acaban
de imaginar.
Tiene que aprender que nuestro cerebro produce imágenes inesperadas y sorprendentes, pero no quiere decir que
todo lo que produzca lo vayamos a hacer.
Si aparece el pensamiento o impulso, aparece la interpretación errónea de la intrusión “sería responsable del daño”, y
se produce un ánimo negativo de culpa/responsabilidad, esa primera valoración da lugar de nuevo a pensamientos
intrusivos, lo que produce una segunda valoración que da lugar a respuestas para reducir el malestar, esas respuestas,
como hemos visto, pueden ser externas o internas.

4. RESUMEN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los Trastornos de Ansiedad representan algunas de las formas más comunes de psicopatología.
Desde una experiencia normal de miedo y ansiedad hasta el Trastorno mental:
- Requiere considerar factores biológicos, psicológicos, experienciales y sociales.
- El miedo y la ansiedad persisten incluso ante estímulos corporales o ambientales carentes de peligro.
- Síntomas y evitación causan estrés significativo y deterioran el normal funcionamiento

LÍNEAS DE INTERVENCIÓN

Trastorno de pánico con o sin agorafobia Terapia cognitivo-conductual

Terapia de control de pánico
Exposición en vivo
Agorafobia Exposición
Terapia cognitivo-conductual
Fobias específicas Exposición en vivo
TOC Exposición en vivo con prevención de respuesta
TAG Terapia cognitivo-conductual (exposición funcional cognitiva,
relajación, reestructuración cognitiva, solución prob.,
planificación de actividades agradables incompatibles con
preocupación, distracción incompatible “rumiación”)

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 TEMA 5. ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PSICÓTICOS
1. INTRODUCCIÓN
Supone la mayor alteración de la conciencia y del individuo. Es la aparición de una serie de síntomas no es equiparable
a la locura. Hay muchos tratamientos y hay muchas posibilidades de rehabilitación o recursos de intervención. Es un
síndrome complejo que afecta a casi todas las áreas del individuo: percepción, pensamiento, habla, movimiento
emoción y personalidad. Es devastador para la persona y la familia. Requiere un coste económico importante, la
recuperación es difícil porque el tratamiento es muy complejo.
Todavía quedan muchas preguntas abiertas sobre orígenes, desarrollo y tratamiento.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
- Prevalencia vital alrededor del 1% de la población (400.000 esquizofrénicos en España). Es mucho menos
prevalente que los trastornos de ansiedad, aunque está presente en la población general.
- Incidencia entre 10 y 60 casos por 100.000 habitantes
- El inicio del trastorno es un poco más temprano en varones (15-25 años) que en mujeres (25-35 años) las
cuales además presentan un menor deterioro una vez se producen las primeras crisis y tienen un mejor
pronóstico.
- Inicios muy infrecuentes <10 y >50 años. En los comienzos de los estudios de la psicopatología se empieza a
estudiar la psicosis en la población adulta y se creía que no se podía padecer por niños porque como afecta a
estructuras complejas del cerebro, se creía que los niños no las tenían alterada o no habían desarrollado esta
estructura cerebral completamente; pero ahora sabemos que esto no es así y que sí que es posible
diagnosticar este tipo de cuadros en población adolescente. Desde los 15-18 años ya se pueden diferenciar
síntomas de psicosis.
- El trastorno infanto-juvenil se da:
o 70% entre los 15-30 años.
o 45% de la incidencia entre los 15-24 años.
Las psicosis agudas en inicios tempranos tienen que ver con el consumo de drogas y es verdad que se dan crisis en
estas etapas que luego pueden dan lugar a la esquizofrenia. En H y M hay diferencias en el inicio y en el pronóstico,
aunque no hay mayor prevalencia en unos que en otro. Cuanto más tarden aparecen las primeras crisis mejor es el
pronóstico porque el deterioro va a ser menor, y cuando antes sucedan más secuelas tendrá la persona y por tanto
peor pronóstico.
1.1. ASPECTOS CLÍNICOS

 HETEROGENEIDAD
- La “esquizofrenia” no describe un grupo homogéneo de personas
- Ningún síntoma aislado es patognomónico de esquizofrenia: la esquizofrenia se puede considerar como
trastorno cuando tiene un conjunto de síntomas completo. Como es un tema tan complejo no basta con que
se muestre algún síntoma, se tienen que mostrar el completo.
La esquizofrenia tiene que ser un conjunto de síntomas completo, tiene que darse una serie de síntoma son
solo uno. Los estudios clínicos sugieren que debemos ser sensibles con este trastorno porque los cursos son
muy variables y casi individuales, es decir, en la expresión de los síntomas en cada persona se da de una
manera.
- Más que de “la esquizofrenia” debería hablarse de “las esquizofrenias” hay que tener un gran respeto por los
síntomas porque son muy variables y hay muchas formas de expresión, entonces, aunque se tengan que dar
todos los síntomas que caracterizan al trastorno como hemos mencionado en el primer punto, la forma de
expresión, el momento de expresión, el curso, etc. es muy variable dependiendo del caso. Cada caso es muy
diferente, la esquizofrenia no describe un grupo homogéneo de personas.
 CURSO DE LA ESQUIZOFRENIA
Grupo 1: solo un episodio sin discapacidad (22%). Que aparezca un episodio, pero no haya discapacidad subsecuente y
aquí están situados los trastornos agudos psicóticos. Solo se produce una vez en la vida, no es el grupo más habitual,
pero es bastante común.

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No quedan secuelas y no se repiten en el tiempo. Este grupo son los que llamamos o los que se relacionan con crisis
agudas de estrés porque la vulnerabilidad puede ser que no sea tan clara, sino que ante una situación tan grande de
estrés la persona llega a ese punto.
Grupo 2: 35%. Varios episodios con una discapacidad mínima o nula. Después de una fase muy aguda (fase positiva)
donde aparecen delirios, síntomas desorganizados, etc. queda un residuo de la sintomatología y esta a veces es
perceptible y otras veces no. Se pueden dar más de un episodio, pero cuando termina el episodio los síntomas
residuales son inexistentes, se puede volver perfectamente a la normalidad, aunque sí que hay posibilidad de que
vuelva a tener otro episodio de fase positiva.
Grupo 3: 8%. Discapacidad después del primer episodio con una exacerbación subsiguiente y sin retorno a la
normalidad. Hay episodios con sintomatología positiva pero la persona nunca llega a la normalidad, queda siempre
residualmente sintomatología. Este tipo de sintomatología es la que se va a observar en pacientes que son tratados, no
están en fase positiva porque están controlados, pero sí que hay síntomas residuales, tienen la sintomatología de
después del episodio que, si se produce de forma sinuosa, empeora la discapacidad.
Grupo 4: 35%. Aumento de la discapacidad con cada uno de los episodios y sin retorno a la normalidad. Son pacientes
que requieren tratamiento crónico de por vida, no tanto por la fase positiva porque eso está controlado sino por la
discapacidad permanente que viven, en la cual se necesita un apoyo continuo. Siempre van a necesitar medicación y
tratamiento ambulatorio (tratamientos de rehabilitación psicosocial, donde se ayuda a rehabilitar su vida y a llevar una
vida normalizada, con más o menos apoyo dependiendo de la aceptación, pero al final una vida adaptada).
Esto no quiere decir que se den trastornos diferentes, siempre es el mismo pero la sintomatología se organiza de
manera diferente.

 FORMAS DE INICIO
Hay formas de inicio diferentes, puedo haber un comienzo agudo: pacientes que eclosionan de forma muy súbita en
horas o en días, las personas pasan de un estado normal y en cuestiones de horas aparezca una sintomatología
llamada promórbida que en poco tiempo den lugar a la fase positiva de la enfermedad. Este inicio es muy típico de la
psicosis aguda (grupo 1) y puede aparecer en cuestión de horas. Esto hace que sientan necesario entender bien la
enfermedad, no tanto en la fase positiva, que es reconocible (alucinaciones, delirios) pero sí la parte previa, los
momentos previos a esos comienzos.
Sin embargo, el comienzo puede ser insidioso, hay una eclosión progresiva que puede durar meses, incluso años, el
paciente puede ir desarrollando síntomas y pasados años comienza la fase positiva. Este comienzo es el más habitual
en la esquizofrenia y en aquellas psicosis crónicas.

2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA ESQUIZOFRENIA

Ejemplo paciente con una crisis aguda que no se ha repetido a lo largo del resto de su vida. EJEMPLO GRUPO 1.
Termina la carrera, tiene que terminar el proyecto, tiene esquemas rígidos de pensamiento, es una persona disciplinada,
forma parte de su personalidad. En el desarrollo del proyecto de arquitectura, al principio está motivado etc. pero en
una tutoría con su tutor le dice que no está bien y que tiene que cambiarlo prácticamente todo. A partir de esto, siente

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que sale del despacho y empieza a tener la sensación de que salen pensamientos de que hay una posibilidad de que las
personas que han valorado su proyecto tengan celos de lo bueno que es el proyecto y quieren acabar con él.
Se va a casa y empieza a tener muy clara la idea, en este caso es prodrómica (aparece la ideación cuasi-delirante pero
todavía no es delirante del todo). En casa le sigue dando vueltas y la idea empieza a cobrar forma y comienza a unir
elementos en esa interpretación, empieza a recordar momentos en los que el tutor le ha pedido algo que no es lo
habitual, etc. Pasadas 4 horas, tiene muy claro que hay un operativo muy claro para acabar con él y es un proyecto que
debe proteger, empieza meter un montón de documentos en archivos, imprime todos los mails y todos los archivos que
le ha hecho a su tutor porque decide que lo quiere poner en manos de la justicia. A las 5 h aparece en comisaria con la
idea delirante construidísima y convence al policía de que hay alguien que quiere cargarse su proyecto, su familia igual,
como siempre ha sido una persona seria etc. le creen.
Cuando aparece su familia, ya está en una crisis delirante intensa, diciéndole a sus padres que tiene que tomar la
justicia por su mano, sus padres empiezan a darse cuenta de que no es normal, lo llevan a urgencias y le dice que tiene
trastorno psicótico agudo. Como los síntomas disminuyen le mandan para casa pero vuelve a ir a terapia, sin embargo,
tiene comportamiento desorganizado, empieza a tener la capacidad de relativizar las cosas, pero tiene manierismos,
todavía queda un pensamiento descarrilado, alteraciones del pensamiento, emocionales, empieza a aparecer el efecto
emocional de la parte positiva, incapacidad emocional para hacer frente a lo que ha tenido… Pasados pocos días
empieza a desaparecer esa sintomatología residual y no vuelve a tenerla.
*Esto no es lo normal, generalmente no se recupera la línea normal, se suelen quedar en una fase residual. La parte
fundamental de la esquizofrenia es controlar la fase prodrómica para evitar que se den más fases positivas ya que son
las que dejan secuelas y cuántos más episodios positivos tenga una persona más clara será la fase residual y más
secuelas tendrá. Lo importante es controlar las crisis agudas, que duren lo menos posible y que no se repitan más
porque son las que más secuelas dejan.
 FASE PREMÓRBIDA: es la fase en la que vas recibiendo información. Por ejemplo, en el caso del chico y el proyecto,
es todo ese tiempo en el que está haciendo el proyecto, el tutor le manda mails, le dice que tiene que cambiarlo…
(aislamiento social, empiezan a tener problemas de sueño, dejan de comer, tienen labilidad emocional…)  no son
síntomas, sino que es un caldo de cultivo.
Está presente en todos los trastornos. Es como una especie de vulnerabilidad, perfiles psicológicos, esquemas, etc.
Características que me van preparando pero que no forman parte del a enfermedad.
 FASE PRODRÓMICA: esta fase forma parte de la enfermedad. Los individuos que están en riesgo de desarrollar una
enfermedad psicótica generalmente experimentan cambios mentales y emocionales antes que se desarrollen síntomas
más graves. No son señales específicas. En la mayor parte de las ocasiones estamos hablando de síntomas sinuosos que
son el anticipo de la fase activa. Esta fase forma parte de la enfermedad, es una fase en la que aparecen síntomas, pero
no son propios de la fase aguda. Síntomas prodrómicos:
- Aislamiento social (76%): Empiezan a aislarse, tienen una necesidad de retraerse, les molesta y les incomoda
relacionarse con los demás. Se presta mucha atención al componente cognitivo y se aísla cuando el delirio
ocupa el 100% del pensamiento; suele ir acompañado de alucinaciones.
- Rol funcional deficitario (63%). La persona comete errores y se equivoca.
- Conducta extraña: manierismos (26%), la persona empieza a hacer cosas raras, conductas repetitivas,
obsesivas… En el paciente de antes constantemente miraba que los archivos estaban bien guardados, por
ejemplo.
- Higiene personal descuidada (22%). No es que no les guste cuidarse, sino que se pierde prioridad en este
aspecto. Aparece en la fase prodrómica y en la residual.
- Afecto inapropiado o plano (33%): la persona empieza a notar que los estímulos no provocan una intensidad
emocional como antes ocurría. No es fácil reconocerlo, pero es muy importante. Muchos pacientes incluso
tienen problemas para expresar sus emociones de manera no verbal.
- Habla metafórica, vaga o disgregada (29%)
- Ideas extrañas (ideación bizarra, 53%): bizarro se refiere a la rigidez y la plenitud de un delirio psicótico, un
delirio es más bizarro cuanto más completo es, cuanto más elementos configuran la idea de persecución, por
ejemplo, cuanto menos cosas haya que hagan dudar a la persona de si esa idea es real. En esta fase vemos
ideas extrañas, pero no es un delirio totalmente bizarro. Es más fácil trabajar en esta frase porque aquí
estamos hablando de ideaciones, no de un componente delirante completo.
- Experiencias extrañas sensoriales (24%). A lo mejor una persona puede empezar a tener sensación de que ha
oído una voz que no respondía a la estimulación en la que estaba, o que alguna vez entraba en casa y le

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 hablaba alguien, aunque no hubiera nadie, es una sensación difusa de sensaciones perceptivas, pero es en la
fase activa cuando se produce la verdadera alucinación.
- Falta de iniciativa, interés o energía (24%): esto suele quedar mucho luego en la fase residual.
Todos estos son pródromos, en esa fase prodrómica la sintomatología prodrómica es muy individualizada, cada
paciente puede tener unas y no otras, aunque estas se encuentran mucho.
 FASE ACTIVA: aparecen de forma clara todos los síntomas de manera positiva y negativa.
 FASE RESIDUAL: es en la que se sostienen los pacientes con esquizofrenia, es donde aparece esa discapacidad
funcional que permanente. En los grupos 3 y 4, esta fase residual es crónica, no se puede “curar”. Cuantos más
episodios positivos tenga una persona más clara será la fase residual.

SÍNTOMAS POSITIVOS: Manifestaciones activas de comportamiento anormal (exceso o distorsión de las funciones
normales).
SÍNTOMAS DESORGANIZADOS: Habla desorganizada/ Trastornos formales del pensamiento.
SÍNTOMAS NEGATIVOS: Ausencia o insuficiencia de comportamiento normal.

3. SÍNTOMAS POSITIVOS
3.1. DELIRIOS O IDEAS DELIRANTES

Son creencias erróneas, malas interpretaciones de las percepciones o las experiencias. Tipos:
- De persecución: la persona cree que es espiado o seguido (por ejemplo, la persona puede creer que le están
observando, engañando o ridiculizando).
- De perjuicio: la persona piensa que se conspira para producirle algún tipo de daño.
- De culpa o pecado: la persona se muestra preocupada por algo que haya hecho. Es posible que una persona
con este delirio y algún otro pueda realizar actos autolesivos, pero no hay que asociar la esquizofrenia con la
autolesión, puede pasar, pero no tiene por qué.
- En este caso hay un estilo atribucional muy interno, exceso de responsabilidad, educación religiosa
importante… parte a raíz de la experiencia de la vida. Hay una serie de elementos que favorecen que se den
unos delirios y no otros, porque estos tienen que ser coherentes con la forma de interpretar la vida.
- De grandeza: la persona cree tener poderes especiales, o que es un personaje famoso, o que ha realizado
algún hecho extraordinario: místico-religiosas, en las que la persona cree que está poseída por un demonio o
algo relacionado con la venida de Cristo (afirma tener alguna misión encomendada por Dios).
- De referencia: La persona cree que detalles, frases o hechos que acontecen se refieren a ella o tiene un
significado personal para ella (por ejemplo, cree que ciertos gestos, comentarios, imágenes de televisión o
canciones de la radio se dirigen especialmente a ella).
- De control (estar controlado). Se sienten controlados por un elemento extraño como una persona de otro
planeta o de un grupo concreto y que quieren controlarle el pensamiento. Delirios y alucinaciones
- De control del pensamiento: Lectura, difusión (irradiación), inserción o robo. Hay algunas personas que
incluso sienten alucinaciones de que se le está controlando el pensamiento de alguna forma.

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 - De celos: la preocupación se centra en que la pareja le pueda ser infiel o le haya engañado con otra persona.
- Somáticas: creer que se tiene alguna enfermedad o alguna anormalidad o que algo ha cambiado en su cuerpo.
Los delirios se sientan siempre en su estructura de vida, y para cada uno de los pacientes el delirio va a tomar forma en
consonancia con nuestra historia, por eso, delirios de grandeza relacionados con Dios implicarían que la persona ha
vivido una religión de manera muy cercana. Cuando un paciente cuenta un delirio te das cuenta de que encaja
perfectamente con su forma de interpretar la vida, con su historia… Por ejemplo, el delirio de culpa o pecado no va a
tenerla alguien con alto P al que le da igual todo y no tiene remordimientos.
Delirio es una alteración de los procesos básicos, diferencia de paranoia y delirio: la profe puede pensar que un alumno
la mira mal y habla mal de ella, y eso es una paranoia y un delirio es cuando eso se estructura más y se piensa que no es
solo ese alumno, sino todos los demás también.
3.2. ALUCINACIONES

- Experimentación involuntaria de sucesos sensoriales sin una señal ambiental

- Puede implicar a todos los sentidos, pero las más frecuentes son las auditivas.
Las alucinaciones se pueden dar de forma diferente en función de un continuo, en el cual los extremos son: que
aparezca una alucinación en ausencia de estímulo (la más habitual), y el otro extremo es que se de una distorsión
perceptiva, es decir, que sí haya un estímulo, pero la persona lo perciba de manera distorsionada. Los delirios son una
distorsión más cognitiva.
Muchos estudios en los que se usan técnicas de imagen cerebral se ha visto que las alucinaciones auditivas están
relacionadas con el área de Broca (relacionado con la producción verbal), lo que nos lleva a entender que cuando una
persona dice que oye una voz o pensamiento, es la suya, pero no pueden reconocer la diferencia.
Las alucinaciones suelen tener que ver con la idea delirante que tiene la persona, no son síntomas aislados, todos se
integran en el cuadro clínico del paciente.

4. SÍNTOMAS DESORGANIZADOS
4.1. PENSAMIENTO DESORGANIZADO

- Tangencialidad: respuestas tangenciales o irrelevantes en el discurso que está manteniendo, Estás

entrevistando a un paciente que está en la fase positiva y puede que le preguntes como está, dónde vive… y
puede decir “cállate, cállate, que le estoy diciendo a esta persona dónde vivo”.
- Ilogicalidad: la persona puede sacar conclusiones que no son lógicas, por ejemplo, existen personas en otro
planeta y pueden bajar en un ascensor.
- Descarrilamiento: ideas inconexas, laxas, cambio de ideas, no hay un discurso lineal.
- Incoherencia (ensalada de palabras): lenguaje distorsionado e incomprensible, de tal forma que pueden
aparecer palabras no sujetas al idioma, palabras inventadas, extrañas, bizarras…
- Presión del habla (aumento en la cantidad de habla en comparación con lo normal). El pensamiento les
funciona muy rápido y el habla también.
- Distraibilidad: se pasa de un tema a otro con una mínima provocación, por la atención excesiva en estímulos
externos que resultan poco relevantes, también puede deberse a alucinaciones.
4.2. AFECTO INAPROPIADO

Suelen ser alteraciones en el afecto en cuanto a manifestar emociones en momentos inadecuados, una persona puede
vivir con miedo de algo que no existe, o vivir con mucha expansibilidad emocional si tiene un delirio de grandeza…
Esto también está dentro del cuadro clínico, una persona con delirios de desconfianza no va a tener expansibilidad
emocional, por ejemplo.
Mirado desde fuera, alguien con esquizofrenia tiene un comportamiento totalmente anormal, pero visto desde el
punto de vista clínico, todo lo que presenta, concuerda.
4.3. COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE

- Vestido y apariencia acuerdo con el delirio, alucinaciones… Si la persona piensa que es el elegido de Dios,
vestirá de forma parecida a él.
- Comportamiento sexual y social inapropiado.

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 - Comportamiento agresivo y agitado. Los pacientes psicóticos no tienen por qué ser agresivos, sin embargo, si
piensan que son perseguidos, o desconfían de las gente por un delirio, puede despertar esa agresividad, pero
no es algo que vaya con el trastorno.
- Catatonia (rigidez máxima muscular):
o Exceso de movilidad: balanceo o conductas repetitivas y manierismos. Estos manierismos se quedan
luego en la fase residual, tienen muchos comportamientos repetitivos.
o Defecto de movilidad: inmovilidad o flexibilidad cérea, pierden la movilidad en su expresión y tienen
movimientos muy rígidos.
Pacientes con delirios de persecución te lo puedes encontrar en un rincón de su casa, o escondidos en la calle…
4.4. COMPORTAMIENTO DESORGANIZADO

- Rigidez postural
- Actividad motora sin finalidad y/o excesiva
- Ausencia total de respuestas verbales y/o motoras (mutismo).
- Movimientos estereotipados (muecas, ecolalia).
- Catatonía

5. SÍNTOMAS NEGATIVOS
Son los que en la mayor parte de las ocasiones aparecen en la fase residual y se mantienen a lo largo de su vida.
- Aplanamiento: expresión facial emocional sin cambios, ausencia de gesticulación expresiva. Nosotros somos
capaces de expresar las emociones de forma coherente, ellos no, pueden usar la misma expresión cuando
están contentos que tristes.
- Alogia: pobreza del contenido y expresión del lenguaje. Se reduce la fluidez del lenguaje, de tal forma que
pueden ser personas con una capacidad intelectual brillante y, sin embargo, pueden quedar con un lenguaje
muy limitado.
- Abulia/apatía: pobreza de autocuidado, higiene, falta de constancia en las tareas, falta de energía y de
iniciativa.
- Anhedonia: falta de interés por actividades placenteras o relacionadas con el entorno social del paciente.
- Pobreza afectica: ausencia de expresión emocional en situaciones que se espera que aparezcan.
- Alteración deficitaria: procesamiento deficitario de la información.
Cuantas más crisis positivas, más sintomatología negativa residual, por eso es importante intentar prevenir esa fase
positiva para que quede el menor residuo posible.

6. OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Las diferencias tienen que ver con la composición, aparición o presencia de síntomas. La esquizofrenia es el trastorno
que cubre más síntomas, y entonces la no presencia de alguno de los síntomas necesarios para determinar la
esquizofrenia, da lugar a otro trastorno.
6.1. TRASTORNO DELIRANTE

Aquí la persona solo tiene delirios, pero no el resto de los síntomas.

- Creencia persistente que resulta contraria a la realidad y se presenta en ausencia de otras características de la
esquizofrenia.
- Las ideas delirantes no suelen ser tan extrañas como en la esquizofrenia: los sucesos imaginados podrían
suceder, pero en realidad no tienen lugar. No es tan extraño, pero son cosas incuestionables, no es un discurso
extremadamente bizarro, son cosas que la gente se puede llegar a creer.
6.2. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Manifiestan características de los trastornos del estado de ánimo y de esquizofrenia. Además de la presencia de un
trastorno de estado de ánimo ha habido delirios o alucinaciones durante por lo menos dos semanas en ausencia de
síntomas afectivos acusados.
6.3. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

- Características del t. esquizofrénico durante más de un mes y menos de 6.

- Los síntomas desaparecen por el tratamiento o por causas desconocidas.

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 - Hay buena actividad social y laboral premórbida.
- Se ha descartado el t. esquizoafectivo y el t. depresivo o bipolar.
- No aparece sintomatología residual.
6.4. TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

Presencia de uno o más síntomas. Al menos uno de ellos ha de ser uno de los tres primeros, y durante al menos un día,
pero menos de 1 mes.
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
A menudo es desencadenado por situaciones estresantes.
6.5. OTROS TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA

- Alucinaciones auditivas persistentes: escuchadores de voces.

- Delirios con solapamiento de episodios de alteración del estado de ánimo
- Síndrome de psicosis atenuada.
- Síntomas delirantes en la pareja de individuo con trastorno delirante:
o Presencia de delirios como resultado de una estrecha relación con una persona que delira.
o A menudo es desencadenado por situaciones estresantes.

7. ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA
Para intentar explicar la esquizofrenia partimos de ciertos modelos basados en la ciencia, pero
que tratan factores de distintas áreas (sociales, biológicos y psicológicos). Por eso, se dice que
aún tenemos una aproximación molecular a la esquizofrenia, carecemos de un modelo que
integre todos esos factores.
7.1. INFLUENCIAS GENÉTICAS

Los genes son los responsables de que algunas personas sean vulnerables a la esquizofrenia. Sin embargo, estas teorías
hablan de que no se trata de un gen único responsable, sino de múltiples genes combinados.
Aunque estos no determinan que la persona vaya a tener la enfermedad, les predispone hacia tener características
psicóticas que pueden expresarse al final con esquizofrenia o con otros trastornos.
Muchos estudios argumentan que el riesgo de desarrollar esquizofrenia aumenta significativamente con el grado de
relación familiar con un individuo afectado:
- Familiares de primer grado: 9,26- 13.7%.
- Familiares de segundo grado: 3,46- 5,99%.
- Familiares de tercer grado: 2,44%.
- Población general: 0,99%.
Además, cuanto más grave sea la esquizofrenia, más probabilidad hay, y heredas la vulnerabilidad a tener un trastorno,
no el tipo de trastorno.
Sin embargo, hay que ser críticos, porque si hubiera una base genética al 100% no hablaríamos de porcentajes que van
del 9 al 13% de los casos, hay mucho que se queda fuera. Hay un buen número de pacientes que no tiene esas bases
genéticas y desarrollan igualmente la enfermedad
ESTUDIOS DE GEMELOS
En estudios con gemelos, se busca si los dos, dependiendo del contexto en que se desarrollan, dan lugar la enfermedad,
se mira en gemelos MZ y DZ, y hay un 50% en MZ que es alta pero tampoco va a favor ni en contra de que haya esa
continuidad genética, es mucho pero no suficiente en el caso de que estuviéramos buscando una hipótesis genética.
ESTUDIOS DE ADOPCIÓN
También se hacen estudios de adopción, nos dicen que los hijos adoptados de padres esquizofrénicos tuvieron mayor
probabilidad de desarrollar esquizofrenia, esto vuelve a aportar información, pero sigue diciendo que hay que estudiar
más.

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Poco a poco tenemos más claro que tiene que haber una alteración genética pero aún no se sabe cuál es.
7.2. INFLUENCIAS NEUROBIOLÓGICAS

TEORÍA DOPAMINÉRGICA
- Supuesto básico: El sistema de la dopamina es demasiado activo o elevado en pacientes con esquizofrenia.
- Contradicciones:
1. No a todos los esquizofrénicos les ayudan los antagonistas de la dopamina.
2. Aunque el fármaco bloquea rápidamente al neurotransmisor, los síntomas desaparecen lentamente.
3. Estos fármacos son parcialmente útiles para los síntomas negativos.
TEORÍA DEL NEURODESARROLLO (alteraciones en la estructura y funcionamiento del cerebro)
“El cerebro del futuro esquizofrénico sufre una alteración estructural en algún momento del desarrollo anátomo-
funcional que será determinante para la posterior aparición del cuadro clínico psicótico”
Hipótesis del neurodesarrollo
- Complicaciones en el embarazo y el parto multiplican entre dos y tres veces el riesgo de padecer
esquizofrenia.
- La hipoxia perinatal (quedarse sin oxígeno en el momento del nacimiento) aparece en el 20%-30% de las
personas que padecen esquizofrenia.
- “Las esquizofrenias tendrían su origen en un trastorno del neurodesarrollo en el que el proceso patológico
tendría lugar durante el desarrollo del cerebro antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente”
Consumo de sustancias
Muchos estudios se han centrado en valorar otras posibles influencias en los trastornos psicóticos y una importante es
el consumo de diversas sustancias. Personas que consumen sustancias tienen mucha más probabilidad de desarrollar
esquizofrenia y la intensificación es mucho mayor.
Muchas sustancias psicoactivas afectan a áreas cerebrales que tiene que ver con todos los mecanismos y áreas
implicadas en la esquizofrenia, por lo que si estas se ven afectadas pueden dar lugar a este trastorno.
7.3. INFLUENCIAS PSICOLÓGICAS

TEORIA DE LA VULNERABILIDAD
- Es necesaria la actuación de un factor estresante sobre el organismo vulnerable. Si el estrés de una persona es
bajo, es probable que la sintomatología se produzca con menor intensidad.
- A mayor vulnerabilidad, menor estrés será necesario para que se produzcan los síntomas esquizofrénicos.
- La esquizofrenia se convierte más en una vulnerabilidad permanente que en un trastorno.
- Da importancia al control del estrés como forma de reducir la tasa de recaídas y evitar la aparición de nuevos
brotes.
Este modelo entiende que hay personas que viven con una vulnerabilidad crónica a padecer
esquizofrenia, y que son los factores estresantes los que hacen que esta se acaba desarrollando
o no. Por eso, defienden que la intervención debe ir dirigida a controlar esa vulnerabilidad, para
que no se dispare esa sintomatología. Para llevar a cabo esa intervención, tenemos que
estudiar qué factores van a acentuar o reducir esa vulnerabilidad.
Uno de esos factores, como hemos dicho, es el estrés, pero siempre hay que tener en cuenta que la vulnerabilidad es
personal, el estrés no afecta igual a todo el mundo y no afecta siempre igual a la misma persona.
TEORÍA DE LA EMOCIÓN EXPRESADA
No es una teoría que explique perfectamente el trastorno, tiene que ser entendida como un elemento más, aunque es
uno de los modelos psicológicos más potentes. Los estudios comienzan a desarrollarse en esquizofrénicos crónicos para
intentar explicar las razones de la recaída, aunque hoy en día se piensa que es un modelo que no solo explica bien las
recaídas, sino el cuadro general.
Defiende que las recaídas pueden no deberse solo a vivir una situación estresante (como decía la teoría de la
vulnerabilidad), sino más al estrés crónico de vivir en un ambiente familiar desfavorable.
Este estilo familiar de relaciones emocionales (emoción expresada) se caracteriza por:

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 - Un alto nivel de crítica hacia el paciente. “Ella se queja mucho, a veces ni sabemos que pasa, normalmente no
la creemos Se escapa, pide comida a los vecinos, porfía, nos acusa de violarla Se queda quieta, parada,
fumando, fastidiando.” Esto no quiere decir que no podamos decirle a nuestro hijo “qué mal te has portado”,
es un estilo educativo permanente, y suele ir acompañado de pocos refuerzos.
- Hostilidad. “Por cualquier cosa se enfada. No se la puede decir nada.”
- Sobreimplicación emocional (en la educación, en el desarrollo temprano), es un estilo educacional y de
aprendizaje temprano que implica un alto nivel de protección emocional; aparece en muchas familias, y si se
junta con lo anterior es peligroso. Con este estilo se impide que la persona se vaya desarrollando y creciendo
por él mismo. “Yo más que nada estoy ahí por ella, ella no puede quedarse sola. Me deprimo mucho de verla
así. Lloro mucho y hasta me enfado con mi marido por ella”.
Aquellas familias en las que el ambiente nuclear esté caracterizado por estas tres variables incrementan mucho esa
vulnerabilidad hacia la expresión del trastorno psicopatológico, y también a las recaídas si ese ambiente familiar se
mantiene en la vida del individuo.
Se ha demostrado también la existencia de diferencias culturales en cuanto a la Emoción Expresada familiar.
Si unimos todo, las dos teorías en un modelo conjunto, podríamos hablar de una vulnerabilidad biológica, una
psicológica y una social:

Si intentamos hacer un resumen:

- No conocemos en este momento las causas de la esquizofrenia.
- La herencia o predisposición genética parece desempeñar un importante papel.
- Otras muchas causas son igualmente posibles
- Aparente interacción entre los distintos factores de riesgo implicados
- Modelos de diátesis- estrés.

8. CURSO Y PRONÓSTICO
- Grandes diferencias individuales en el curso.
- Trastorno crónico.
- Comienzo agudo = demenciación (5-10%).
- Comienzo insidioso = demenciación (10-20%).
- Peor pronóstico en casos con inicio temprano, comienzo insidioso, inicio del tratamiento farmacológico tardío.
8.1. FACTORES ASOCIADOS A UN MEJOR PRONÓSTICO

1. Cuanto más tarde se desarrollan las primeras crisis, más y mejor es el pronóstico de esa persona . Por eso,
hay mucho interés en encontrar variables explicativas de qué explica un inicio temprano de la psicosis, hay que
saber eso para poder prevenir. Aquellos pacientes que empiezan temprano tienen un pronóstico mucho peor
porque el deterioro es mayor.
2. Es mejor que haya una breve duración del episodio inicial del trastorno, porque hay menos deterioro. Por eso
la importancia de intervenir inmediatamente en una persona que este casi en una fase prodrómica, cuanto
más acortemos el periodo positivo mejor va a ser el pronóstico.
3. Buena adaptación premórbida en áreas como las relaciones sociales y el empleo. Una vez que ha ocurrido
una primera crisis, o ya se sabe de la enfermedad, si la persona tiene una buena adaptación el pronóstico es
mejor.
4. Estar casado/a. Esto, en general, implica un mejor pronóstico de las enfermedades mentales, es un elemento
preventivo porque tienes al lado una persona que te apoya de forma estable (no es el hecho del matrimonio,
sino compartir tu vida con alguien).
5. Ser mujer. Es más prevalente en hombres.
6. Breve intervalo entre el comienzo de la psicosis y el inicio del tratamiento , cuanto menos pasa entre las
primeras crisis y el inicio del tratamiento.

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 7. Lazos familiares fuertes (ausencia de crítica, hostilidad o Sobreimplicación en el hogar y en el ambiente
familiar).
8. Cumplimiento del tratamiento farmacológico.

8.2. FACTORES ASOCIADOS A UN PEOR PRONÓSTICO

1. Inicio temprano y comienzo insidioso (no un comienzo súbito en pocas horas o días, sino uno que se
desarrolla de forma insidiosa.
2. Inicio del tratamiento farmacológico tardío.
3. Presencia de sintomatología negativa.
4. Mayor deterioro neuropsicológico.
5. Pobre respuesta a la medicación.
6. Trastorno de personalidad premórbido (poca adaptación previa).
8.3. FACTORES DE RIESGO DE RECAÍDA

1. Abandono de la medicación neuroléptica (70% de recaídas al año del alta hospitalaria).

2. Familias de alta emoción expresada (40-50% de recaídas al año del alta hospitalaria).
3. Aparición de sucesos estresantes agudos.

9. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
9.1. MEDICACIÓN ANTIPSICÓTICA

El tratamiento con antipsicóticos es el más eficaz, ya que estos mejoran en pocas semanas los síntomas positivos y
disminuyen el riesgo de recaídas.
- Administración: periodos prolongados (años).
- Mejora en el 75% de los pacientes.
- 25% restante: no responden totalmente y continúan con síntomas positivos o negativos.
El tratamiento es para toda la vida, igual que otros pacientes con otros trastornos mejoran con la medicación y el
tratamiento y dejan de recibir tratamiento, estos suelen necesitarla toda la vida.
La prioridad en pacientes con esquizofrenia es este tratamiento, aunque pueda tener consecuencias como el consumo
de tabaco o alcohol, pero esto puede tratarse luego en terapia, pero este tratamiento es super importante.
9.2. TERAPIAS PSICOSOCIALES (ÁREAS DE INTERVENCIÓN)

Sirven para tratar esa tendencia a tener una interpretación negativa de los demás, de dudar permanentemente de las
intenciones de otros… Se trabajan mucho aspectos como la red social, la familia.
La idea de esta terapia es saber pronto qué capacidades tiene y cómo se pueden potenciar, para derivarlo lo antes
posible a los recursos comunitarios. La idea es que estos pacientes no asistan toda su vida únicamente a servicios
exclusivos de personas esquizofrénicas, que también son necesarios, pero conviene sumar actividades como talleres
libres de patología, donde se desarrollen actividades de la vida cotidiana.
Las personas que están solas o no tienen un soporte social claro, se les proporciona necesidades de alojamiento por lo
que hemos dicho antes de que viene bien tener a alguien que te apoye y te acompañe.

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 TEMA 6. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
La depresión está entre los problemas mentales más incapacitantes y con mayores costes económicos y de sufrimiento
personal asociados:
- Es el cuarto problema sanitario del mundo.
- Es una de las razones más frecuentes de dependencia.
- En el futuro será la primera causa de baja laboral (2020).

1. DATOS DE PREVALENCIA
Prevalencia vital
- 16,1% depresión mayor.
- 3,6% distimia.
- 1,3% bipolar.
Suele aparecer entre los 20-25 años, si es de Tipo I puede aparecer a los 18, y si es de Tipo II suele aparecer a los 22
años.
Diferencias por sexo
- Depresión mayor: mujeres > hombres.
- Desaparecen a los 65 años.
- Trastorno bipolar: no hay diferencias.
Ansiedad-depresión
- La mayor parte de las personas deprimidas tienen ansiedad.
- No todas las personas con ansiedad están deprimidas.
Con respecto al pronóstico, se espera que este tipo de trastornos sufran un incremento ajustado en el futuro. Se ha
estudiado que, si no ponemos en marcha mecanismos preventivos la depresión mayor será la que más aumente en la
población general, mucho más que los cuadros de ansiedad u otros problemas.
En el caso de los trastornos del estado de ánimo, los programas del tratamiento no son tan reducidos como otros
cuadros clínicos, por ejemplo, el tratamiento para el trastorno bipolar suele durar un año, lo que hace que sea mucho
más costoso y menos rápido.

2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (TEA)

Los TEA como síndromes suponen una alteración patológica del humor que puede manifestarse como:
- Depresión
- Exaltación
Además:
- Invaden la capacidad funcional del sujeto. Además, afecta a sus relaciones interpersonales, ya que la persona
se siente anulada, rechazada, incomprendida…
- Persisten de forma autónoma. Todos los TEA son recurrentes, es decir, las alteraciones aparecen en ciclos. En
el trastorno bipolar se ve más claro porque hay una alternancia de episodios depresivos con maníacos, pero en
la depresión también pasa. Una persona con depresión mayor no está en estado de máxima fragilidad toda su
vida, hay momentos en los que puede sentirse algo más estable, aunque seguramente vaya a volver a recaer a
lo largo de su vida.
- Son diferentes funcionalmente de la tristeza y la alegría normales. Cuando hablamos de depresión y
bipolaridad en la vida cotidiana, hablamos de una serie de emociones que, aparentemente, puede tener
cualquier persona normal a lo largo de su vida. Sin embargo, en ningún caso estas emociones son comparables
con la sintomatología propia de un cuadro clínico como la esquizofrenia o la depresión. Hoy en día se habla de
estos trastornos como si fueran algo menos grave de lo que son “hoy estoy depresiva”, y no debería ser así.
Todos tenemos momentos fuertes de tristeza y alegría, pero no son lo mismo.
Se caracterizan además por:
- Ser recurrentes (fásicos o cíclicos).
- Cambios en el nivel de actividad (exaltación o inhibición).
- Alteraciones en las relaciones interpersonales (aislamiento, entrometimiento).

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3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (UNIPOLARES)
1. Trastorno de depresión mayor. Es el más grave y el que tiene peor pronóstico.
2. Trastorno depresivo persistente (distimia). No es tan intenso como el anterior pero no deja de ser un cuadro
clínico, aunque puede que muchas personas que estén en un cuadro distímico no lo sepan y no vayan a
terapia.
3. Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos . Este se diagnostica cuando el núcleo central, la
base de la depresión es el consumo de sustancias como el cannabis, la marihuana etc. La mayoría de los
pacientes van a sentir sintomatología crónica que se corresponde con este cuadro clínico (pierden intensidad
emocional, motivación…).
4. Trastorno depresivo debido a afecciones médicas . Por ejemplo, un problema de tiroides en mujeres puede ir
acompañado de alteraciones del estado del ánimo. Las enfermedades que cursan con síntomas de depresión
suelen ser:
- Problemas neurológicos (Parkinson, demencia, esclerosis, meningitis, tumores cerebrales…): En muchas
demencias el primer síntoma reconocible es la depresión, que se mantiene durante años y luego dan
paso a esas alteraciones neurocognitivas que acaban dando lugar a ese trastorno neurodegenerativo.
- Problemas endocrinos (insuficiencia adrenal, hiperadrenalismo, hipo e hipertiroidismo, diabetes…):
muchas veces la diabetes cursa en sus primeros estadios con mucha labilidad emocional, la persona
siente mucha inestabilidad emocional acompañada de analíticas y demás y puede acabar dando lugar a
sintomatología emocional que tiene mucho que ver y que puede dar lugar a un cuadro clínico
depresivo.
- Neoplasia abdominal (cáncer de páncreas, problemas urinarios…).
- Artritis reumatoide.
- Deficiencia vitamínica (anemia perniciosa (B12), anemia por falta de hierro). La anemia por falta de
hierro acompaña a un estado de cansancio que puede dar lugar a sintomatología depresiva.
DEPRESIÓN – SALUD
Las siguientes enfermedades son aquellas que cursan con síntomas de depresión:
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS Enfermedad de Parkinson Meningitis
Demencia Tumores cerebrales
Esclerosis
PROBLEMAS ENDOCRINOS Insuficiencia adrenal Hipo e hipertiroidismo
Hiperadrenalismo Diabetes
NEOPLASIA ABDOMINAL Cáncer de páncreas
Problemas urinarios
ARTRITIS REUMATOIDE
DEFICIENCIA VITAMÍNICA Anemia perniciosa (B12)
Anemia por falta de hierro

3.1. TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR

La sintomatología de la depresión afecta a todos los aspectos del ser humano. Lo nuclear es la forma en que afecta
anímicamente, pero esto acaba dando problemas en todos los ámbitos.
MANIFESTACIONES ANÍMICAS
- Tristeza
- Sobre todo, en los primeros momentos del cuadro, aparece la tendencia al enfado o a estar irritable como
parte nuclear, tienen una especie de enfado permanente. Es una característica clínica que tenemos que
observar, porque muchas veces cuando no conocemos un cuadro clínico desestimamos este síntoma porque
pensamos que una persona depresiva “no tiene fuerzas ni para enfadarse”, pero no es así.
- También aparece la incapacidad para sentir, suelen decir que no sienten las cosas como las sentían antes, que
aquello que antes le parecía positivo, ya no le produce ninguna emoción.
MANIFESTACIONES COGNITIVAS

Tienen una estructura cognitiva con muchas distorsiones que justifican esa desesperanza. Desarrollan un contenido
irracional o inadecuado de las cogniciones; son personas que tienen retardo mental, no controlan lo que ocurre a su
alrededor, piensan que todo les sale mal, que no sirven para nada…

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Se producen alteraciones de la memoria, la concentración y la atención, ya que tienen una atención selectiva a ciertas
cosas negativas. No son problemas de procesos básicos, pero existe un discurso interno permanente que hace que sea
difícil prestar atención a otras cosas, dando lugar a errores básicos.
Dentro de este grupo se encuentran los pensamientos recurrentes de muerte y/o suicidio. La ideación suicida no tiene
por qué llevar a cometer un acto suicida, pero hay que valorarla como un componente más de la sintomatología. Todo
empieza como una idea sinuosa y empiezan a tener ligeras ideas de cómo lo harían, la ideación suicida empieza a tener
forma. Aunque solo se lo hayan planteado ligeramente, tiene que ser el componente principal de intervención desde el
primer momento en que notamos que puede existir, ya que, aunque lo piensen por primera vez, en el momento en que
sienten alivio solo de pensarlo es donde empieza el problema.
Es muy importante rechazar el mito de que por preguntar a una persona por ideas suicidas vamos a darle ideas y
podemos hacer que se plantee hacerlo; hay que preguntar, un paciente no te lo va a contar si cree que es la única
solución, además, no suelen ser pacientes colaborativos y probablemente ni quiera estar en consulta, es nuestro
trabajo intentar conectar bien con ellos y preguntarles. Además, se ha demostrado mil veces que hablar de la ideación
suicida disminuye los pensamientos de hacerlo. Otra cosa que hay que tener en cuenta es el tema de la edad, ya que
muchas veces desestimamos la ideación suicida de alguien por ser pequeño, y no debería ser así, cualquier ideación
suicida hay que tenerla en cuenta porque es algo que forma parte del cuadro clínico.
No es un pensamiento fácil de llevar, es el pensamiento que le hace más daño a un depresivo. Lo más natural es que
eso empiece a confortar un espacio reservado (no lo cuenten a nadie), porque además esa idea va a tener un efecto
importante en la gente que le rodea, por lo que uno empieza a reservar ese contenido porque sabe que si ese
contenido es público hará daño a los demás, habrá impedimentos para poder llevarlo a cabo, etc. Por eso, las personas
no suelen contarlo, porque es un pensamiento tan contrario a lo previsible que muchas veces reservamos para la
intimidad. Cuando el terapeuta lo saca de esa zona reservada, con esa intervención, lo que hace es que te expones a la
idea, a la hora de explicarlo y hablarlo verbalmente, te cuenta detalles de la tristeza que le produce pensar en su
muerte, cuando habla de todo eso se está exponiendo y la exposición hace que pierdan fuerza los elementos
reforzadores que siente al pensarlo. La idea es irle haciendo ver que hay otras soluciones a medida que tratamos e
intervenimos en esas ideas que le vienen.
Hay que tener en cuenta que la ideación suicida no es un pensamiento compatible con nuestra biología. Puede pasar
que un día estemos en un lugar muy alto y pensemos “¿y si me tiro?”, pero esto no es comparable con la idea suicida
de un depresivo, ya que, para una persona depresiva esa idea tiene un perfecto sentido, lo ven realmente como una
solución. Por lo tanto, si sienten alivio la primera vez que lo piensan, puede que según vaya tomando forma el refuerzo
sea mayor.
Todos los estudios que se han hecho dicen que siempre las personas siempre dan señales antes de cometer un suicidio.
 Ideación suicida es pensar en hacerlo, y tener un comportamiento parasuicida es cuando lo intentas, pero sale mal.
De forma que una persona puede haberse cortado las venas, puede tomarse pastillas que hayan devenido en
problemas gástricos o algo así, o personas tetrapléjicas por haberse tirado de no sé dónde.
Hay menos porcentaje de suicidios que tragedias parasuicidas que han tenido consecuencias para el resto de su vida.
MANIFESTACIONES MOTIVACIONALES Y CONDUTUALES
- Inhibición conductual (apatía)
- Reducción y/o deterioro en las relaciones interpersonales.
- Anhedonia.
- Retardo psicomotor  son lentos conductualmente, tienen movimientos empausados, excesivamente poco
expresivos de las emociones, tienen un andar lento, incluso con alteraciones que parecen deterioro motor.
La persona deja de hacer cosas porque pierde el interés.
MANIFESTACIONES SOMÁTICAS
- Alteraciones del sueño: tienen insomnio casi desde los primeros momentos.
- Fatigas y/o disminución de la actividad física.
- Pérdida de apetito.
- Disminución del deseo y frecuencias sexuales.
La persona no está enferma, pero está como en el mínimo de sus capacidades. Por eso, en estos casos, suelen acudir al
médico antes que al psicólogo.
Es un cuadro que requiere una evaluación completa del individuo porque es complejo.

47
 3.2. TRASTORNO DISTÍMICO

Ánimo crónicamente depresivo durante 2 o más años, la mayoría de los días. Aquí volvemos a hablar de continuidad
temporal, entonces, cuando una persona empieza a notar estos síntomas, como lleva tanto tiempo con ellos, pero
tampoco son tan graves, piensa que forma parte de su personalidad, por lo que no ven la necesidad de acudir a
tratamiento. De hecho, muchas personas empiezan con esto y, por circunstancias de la vida, acaban desarrollando una
sintomatología más compleja, que acaba dando lugar a un cuadro más estructurado, como la depresión mayor.
Deberíamos dar más a conocer este cuadro para que más personas vayan a terapia.
2 o más síntomas:
- Pérdida/aumento de apetito.
- Insomnio/hipersomnia.
- Fatiga o falta de energía.
- Baja autoestima.
- Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
- Desesperanza.
Además, hay que tener en cuenta:
- Durante dos años no ha estado sin síntomas de los anteriores criterios más de 2 meses.
- No ha tenido nunca un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco, sino hablaríamos de trastorno bipolar.
- Su estado de ánimo no se debe a sustancias o a una enfermedad.
- Tiene un malestar clínicamente significativo y deterioro en las áreas de funcionamiento.
- Puede permanecer 20 o 30 años o más.
Está dentro de los trastornos del estado de ánimo y, aunque sea de menor gravedad, es muy prevalente en la población
normal.

4. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Como introducción:
- Aunque de forma coloquial se hable de trastorno bipolar en general, llamamos I a aquellos a los que tienen
episodios maníacos y II a los que tienen hipomanía. En ambos se produce esa alteración de los dos polos.
- La ciclotimia es como el trastorno bipolar pero más leve, se producen esas alteraciones, pero de forma menos
fuerte (como la distimia en depresión, de hecho, pasa también lo de que muchas personas se acaban creyendo
que son así).
- Trastorno bipolar inducido por sustancias: son aquellos casos en los que hay sintomatología bipolar pero el
núcleo principal explicativo es el consumo de sustancias. Esas sustancias suelen ser estimulantes.
4.1. TRASTORNOS BIPOLARES

Es un trastorno crónico que puede tener momentos más/menos agudos.

Manifestaciones anímicas:
- Alternancia de periodos de tristeza y euforia/manía.
Manifestaciones cognitivas:
- Aceleración del ritmo del pensamiento (taquipsiquia). En el caso de los episodios maniacos, lo que la persona
siente es lo contrario a esa fase más depresiva, tiene una percepción de que su pensamiento es mucho más
productivo de lo normal, se acelera el pensamiento, por eso, en esos episodios maniacos, la persona es
incapaz de expresar todo lo que le pasa por la mente.
- Fuga de ideas. Sensación típica en pacientes maniacos de tener la sensación de que hay tanta producción
cognitiva que “se le va”, tienen la sensación de que se le escapan las ideas, cuando está procesando una idea
no acaba porque aparecen más.
- Pensamientos grandilocuentes, de poder. En el caso de la manía puede tener un carácter pseudodelirante.
Manifestaciones motivacionales y conductuales:
- Expansividad.

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 - Alta motivación por realizar actividades conocidas o desconocidas. Aquí es cuando los bipolares proyectan
con más dedicación muchas cosas que ya hacían, pero también les da por comenzar a hacer un montón de
cosas nuevas. A nivel laboral, son personas muy consideradas, porque en los episodios maniacos son muy
productivas.
- Verborrea. Es una forma muy rápida de hablar y expresarse, a veces incluso no se les puede entender porque
se entrecortan las frases para intentar hablar al mismo ritmo al que van los pensamientos.
- Aumento de la actividad orientada a metas. En ese momento son importantes para la persona.
- Implicación actividades de riesgo. No porque esa persona sea arriesgada o tenga una alta búsqueda de
sensaciones, sino porque se siente capaz de todo.
Manifestaciones físicas:
- Disminución de la necesidad de dormir. No es que no duerman por la presencia de esa ideación negativa
permanente, en el caso de una persona en fase maniaca, tienen esa producción tan intensa que se olvidan de
dormir.
- Sensación de mucha energía.
En la persona bipolar, vamos a encontrar periodos en los que se siente como acabamos de decir, pero habrá periodos
en los que se sienta más parecido a la depresión mayor, el caso es que siempre suelen estar por encima o debajo de la
norma, más o menos, pero no suelen pasar por ese estado de normalidad.
 EPISODIO MANÍACO
- Ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable de 1 semana o más. Aquí vuelve haber un criterio
temporal, tenemos que pensar que ese ánimo es permanente durante más de una semana, porque si te pasa
algo bueno puede que estés varios días super contento y no quiere decir que pases un episodio maniaco.
- 3 o más síntomas en grado significativo:
o Autoestima exagerada o grandiosidad. “Puedo con todo”, “puedo enfrentarme a cualquier cosa”.
o Disminución de la necesidad de dormir.
o Más hablador de lo habitual.
o Fuga de ideas o sensación de aceleración del pensamiento.
o Distraibilidad.
o Aumento de la actividad social, sexual, laboral...
- Deterioro/hospitalización/síntomas psicóticos (manía confusa y manía delirante). Es la diferencia con el
trastorno bipolar II, que tiene un episodio hipomaníaco, ambos tienen esa fase depresiva, pero en este caso
aparece mucha más intensidad de los síntomas, y llegan a aparecer ideas delirantes, esa sintomatología afecta
e interfiere en la vida del individuo, y requiere ingreso en urgencias, en el episodio hipomaniaco no.
 EPISODIO HIPOMANÍACO
Estado de ánimo elevado, expansivo e irritable y se acompaña de síntomas = que episodio maníaco, pero menos
severos:
- No interfieren gravemente en la actividad diaria
- No requieren hospitalización (generalmente)
- No aparecen ideas delirantes
Es necesario diferenciarlos, aparte de por diagnosticarlos, porque el tratamiento es distinto. Ambos son casos de
trastorno bipolar, personas que pasan por un episodio de depresión mayor y luego pasan por una época que es el otro
polo del continuo.
Lógicamente, en estas etapas no acudirán al psicólogo, van a acudir cuando estén en la fase depresiva, por eso, hay que
hacer siempre el diferencial con el trastorno bipolar cuando alguien parezca que tiene depresión, porque puede que
diagnostiquemos depresión cuando en realidad alguien está en esa fase, pero es bipolar.
TRASTORNO BIPOLAR I TRASTORNO BIPOLAR II
Trastorno Bipolar I, episodio maníaco 1 o más EDM.
No se explica por: 1 o más E hipomaniacos.
- Esquizofrenia No ha habido ningún episodio maníaco o mixto.
- Esquizofreniforme No se explican por trastorno esquizoafectivo, ni
- T. Delirante esquizofrenia ni otros trastornos psicóticos.
Trastorno Bipolar I, episodio más reciente... Malestar clínicamente significativo y deterioro
- Hipomaníaco - Depresivo funcional en las áreas.
- Maníaco - No especificado Hay episodios hipomaníacos, pero no maníacos.

49
 4.2. SUICIDIO Y TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

El 50-70% de suicidas son pacientes depresivos, la depresión multiplica 30 veces el riesgo de suicidio. Cada año, 1% de
los pacientes con depresiones recurrentes cometen suicidio.
Hay algunos factores de mayor riesgo:
- Intentos previos.
- Historia familiar de suicidios consumados.
- Varón, mayor de 40 años. Las edades de las personas que tiene intentos parasuicidas cada vez es menor, y
también hay que tener cuidado con las mujeres.
- Deseo comunicado. Cuando se lo dicen a alguien, cuando escriben una carta, cuando dicen cosas que suenan a
despedida…
- Consumo de drogas y alcohol. De hecho, muchos pacientes acaban con su vida con medicación.
- Síntomas psicóticos.
- Episodios maníacos/hipomaníacos. No hay que pensar que solo los depresivos tienen ideas suicidas, estos
también, por eso, sobre todo a los maníacos se les suele ingresar. Si pasan por un estado de desesperanza, en
esos momentos, pasar de la ideación a empezar a estructurar y dar forma a la idea de suicidio, implica
motivación, es como que ya has tomado la solución, trae algo de calma, una persona con máxima
desesperanza no va a hacer nada, porque no tienen ni un mínimo de energía, van a llevarlo a cabo cuando
estén un poquito mejor (eso es a lo que se refiere con mejoría inicial).
- No relacionado con la gravedad, sino con la desesperanza y la mejoría inicial (hasta 8-9 meses después). Está
relacionado con la desesperanza.
SUICIDIO INFANTO – JUVENIL
ERRORES COMUNES DATOS CONTRASTADOS
“El suicidio viene de familia” El suicidio no está genéticamente determinado, ni se transmite de
generación en generación. Es un problema personal prevenible.
“La decisión de suicidarse es Los sentimientos suicidas son ambivalentes. Siempre dan indicios
irrevocable” para que se les ayude.
“El joven que habla del suicidio nunca Tomar siempre en serio las advertencias. (1 de cada 3 avisan con
se quita la vida” intentos fallidos y la mayoría con palabras).
“Un suicida es un suicida para toda la Los deseos de autodestrucción son transitorios. Hay que
vida” proporcionar apoyo psicológico en momentos críticos
“El joven que se suicida está siempre No es la única causa. Hay que impedir que la depresión se agrave o
deprimido” cronifique.
“El joven que se suicida es un Son muchas las causas del suicidio (depresión, impulsividad,
enfermo mental, está loco de remate” psicosis). Hay que prestar atención a cualquier conducta posible.
“Hablar del suicidio induce a llevarlo a Hay que afrontar serenamente el tema del suicidio. Reduce
cabo” ansiedad.
“Si después de un intento fallido, se Hay que estar alerta los primeros meses y no concluir totalmente la
produce una mejoría, se diluye el ayuda profesional hasta dos años después.
riesgo de suicidio”

5. MODELOS ETIOLÓGICOS DE LA DEPRESIÓN

5.1. TEORÍAS BIOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN

 HIPÓTESIS CATECOLAMINÉRGICA
Defiende que una de las razones de la depresión se debe a un déficit funcional de las catecolaminas (dopamina y
noradrenalina). Por eso, gran parte de la medicación está destinada a la compensación de esos componentes, para que
la persona vuelva a tener el equilibrio. Evidencia empírica a través de los tricíclicos e IMAOs.
 HIPÓTESIS PERMISIVA
Esta hipótesis es la base de muchos de los tratamientos farmacológicos de los pacientes con depresión. Explica, sobre
todo, la manía, por eso, aunque explica ambas fases, es la que mejor explica el trastorno bipolar.
Se basa en que, tanto la depresión como la bipolaridad están relacionadas con un déficit funcional de la serotonina
(factor de vulnerabilidad), además de una alteración de la noradrenalina.
- Cuando hay un déficit  depresión.
- Cuando hay un exceso  manía.
 HIPÓTESIS DEL DÉFICIT FUNCIONAL DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISIOTIROIDEO

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Los pacientes con hipo/hipertiroidismo son proclives a la depresión/manía. Las hormonas tiroideas potencian los
antidepresivos.
5.2. MODELO PSICOBIOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN (GONZÁLEZ DE RIVERA, 1995)

Este modelo es muy importante porque da importancia a la terapia psicológica, no se centra solo en la medicación.
Defiende que no existe una recuperación total de la persona si solo se lleva a cabo tratamiento farmacológico.

5.3. INFLUENCIAS PSICOLÓGICAS: EL ESTRÉS

Es posible que tengamos cierta predisposición biológica o bioquímica al padecimiento de un trastorno, pero
esta se ve influenciada por la presencia de sucesos estresantes, ya que estos afectan a toda la vía del
hipotálamo y altera todo el funcionamiento cerebral. No niega los elementos bioquímicos, solo que añade
variables ambientales (estrés), diciendo que estas tienen un efecto sobre las primeras y, por lo tanto, ayudan
a explicar la presencia del trastorno.
Tienen que aparecer elementos negativos que
expliquen el EDM, que son todas esas atribuciones
negativas, la desesperanza, las actitudes
disfuncionales…

5.4. TEORÍA DE LA INDEFENSIÓN APRENDIDA DE SELIGMAN

Define que las personas con depresión tienen una falta de control percibido sobre los sucesos, tienen un estilo
atribucional depresógeno  estilo atribucional tendente a atribuir los sucesos incontrolables y aversivos a:
- Factores internos: Atribuciones internas  Los resultados negativos se deben a uno mismo.
- Factores estables: Atribuciones estables  Los sucesos negativos futuros se deberán a uno mismo
- Factores globales: Atribución global  Los sucesos negativos afectarán a muchos aspectos de uno mismo.
Todas esas sensaciones negativas hacen que la persona empiece a pensar que no solo se siente así por su culpa, sino
que encima va a ser para siempre y encima va a acabar afectando a todo su alrededor.

51
 5.5. TEORÍA COGNITIVA DE BECK

Uno de los modelos que más han aportado al estudio de la depresión es el modelo de Beck (y el de Ellis). Son modelos
que hablan de distorsiones cognitivas y son los que más y mejor explican las creencias de un paciente con depresión, y
los que mejor han dado lugar a técnicas de reestructuración cognitiva en pacientes con depresión.
Esta teoría parte de que las personas tenemos ciertas distorsiones cognitivas como “todo el mundo tiene que
quererme para poder sentirme bien” o “con mi familia nunca puedo pelearme”. Son pensamientos erróneos que,
cuando rompemos, nos provocan un sentimiento de culpa y un malestar enorme, porque si discutimos con nuestra
familia, eso choca con nuestros esquemas cognitivos y genera disonancia, que es lo principal que da lugar a malestar.

Esta teoría lo que propone es hacer una cadena para llegar hasta los primeros esquemas de la persona, es decir,
conseguir llegar al esquema a partir del cual se produce todo este desequilibrio.
TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN DE BECK
Los trastornos emocionales y/o conductuales son resultado de una alteración en el procesamiento de la información
fruto de la activación de esquemas latentes
Experiencias tempranas (p.ej., criticismo y rechazo de los padres)  Desarrollo de creencias disfuncionales (p.ej., “no
valgo nada si no soy amado por alguien”)  Incidente crítico (estresor) (p.ej., “tener una pérdida”)  Activación de la
creencia disfuncional  Pensamientos Automáticos Negativos (y errores cognitivos)  DEPRESIÓN

En el modelo de Beck se habla de una triada cognitiva: es una visión negativa. Hace referencia a distorsiones cognitivas
negativas en 3 áreas: sobre sí mismo, sobre el futuro y sobre el mundo.
Cuando se activan estos esquemas, aparecen pensamientos en contenido que tienen que ver con una visión muy
negativa sobre:
- Uno mismo (si mi pareja me deja es por mi culpa, no tengo valor para nadie y para los que vendrán).
- Sobre el mundo (me pasará con todo el mundo).
- Sobre el futuro (esto es algo que me pasará siempre, en todos los momentos, jamás encontraré una persona
que me quiera).
Esto se conoce como pensamiento de tipo depresógeno.
5.6. TEORÍAS CONDUCTUALES (FERSTER, LEWINSOHN)

Las teorías que se centran en los aspectos conductuales de los trastornos del estado de ánimo relacionan la depresión
con la ausencia de hacer cosas, abandonar todo.

52
  Esta teoría explica bien por qué los pacientes con estos esquemas distorsionados dejan de hacer cosas.
Por ejemplo: si percibo que mis amigos me aprecian menos o aprecian más a otras personas, dejo de salir con ellos y
dejo de hacer actividades y esto hace que desaparezcan las gratificaciones y reforzantes y esto supone que se acentúen
estos pensamientos distorsionadas y sentimientos del malestar.
Estas distorsiones causan que no queramos salir con gente, pero esta acción de no salir y de no hacer cosas es
mantenedora de la propia conducta ya que cuantas menos cosas haces, cada vez te sientes peor y cada vez pierdes
más reforzantes y entras en un círculo vicioso. Por eso, el dejar de hacer cosas es consecuencia del estado de ánimo,
pero también es mantenedor de ese estado de ánimo.
Los programas de tratamiento de depresión, con niveles de estimulación muy bajos, lo primero que hacen es montar
programas de actividades (programas de activación conductual), donde haya actividades estimulares para que ese
ambiente estimular logre cambiar el estado de ánimo negativo, que empiecen a moverse, a estimularse, a relacionarse,
a hacer actividades reforzantes, etc. para que este ambiente estimular empiece a cambiar este estado de ánimo.
Mientras tanto, de forma paralela hay que trabajar la parte cognitiva, trabajar los esquemas y los pensamientos
distorsionados que sustentan que sustentan la persona empezara a dejar de hacer actividades.
De forma que, si al principio le pides a la persona que salga de la cama, para esa persona es un mundo y lo primero que
va a pensar la persona es: no voy a ser capaz de levantarme, esto no va a conseguir que la gente me quiera, etc.
Entonces, aunque le programe esta actividad, hay que trabajar en el campo cognitivo para reforzar y facilitar el trabajo
conductual.

5.7. PRINCIPALES LÍNEAS DE INTERVENCIÓN

Farmacológico
 Antidepresivos tricíclicos (Tofranil, Elavil)
 MAO´s (Nardelzine, Manerix)
 Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (Prozac, Motiván, Seroxat).
 Litio
Terapia cognitiva. Se centra en los errores cognitivos (pensamientos irracionales).
Incremento de la actividad. Implica la participación en actividades reforzante.
Psicoterapia Interpersonal. Se centra en las relaciones interpersonales problemáticas
Resultados de los tratamientos psicológicos: son comparables a los farmacológicos, excepto que los superan en
mantenimiento de la mejora terapéutica.

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 TEMA 7. TRASTORNOS SOMATOMORFOS, DISOCIATIVOS Y
FACTICIOS
Todo este grupo de trastornos pueden ser considerados trastornos graves de comportamiento. Los disociativos tienen
una casuística mucho menos prevalente y aparecen menos, pero cuando lo hacen, son trastornos muy complejos y,
probablemente en ellos el tratamiento no es tan eficaz como lo es en otros grupos de trastornos.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS: preocupación por la salud o síntomas físicos que llegan a controlar la vida de la
persona. No hablamos de la preocupación natural sobre la salud, sino una preocupación que interfiere en nuestra vida,
son personas que se someten a esa preocupación toda su vida y afecta bastante.
TRASTORNOS FACTICIOS: Simulación de trastornos para asumir el rol de enfermo sin ganancia externa.
- Diferencia con los trastornos de simulación: estos consisten en simular que se tiene un trastorno
psicopatológico con el fin de obtener algún tipo de beneficio (tener una paga por discapacidad, obtener una
baja…). El trastorno facticio no persigue un beneficio claro y evidente como los simuladores, está más
destinado a conseguir atención y cuidado de los demás, pero no lo fingen por algo secundario o material. Un
simulador es aquel en que la persona alude tener una enfermedad mental porque ha cometido un delito y
quiere librarse de la pena, sin embargo, una persona con trastorno facticio adquiere el rol de enfermo
simplemente por el ambiente que viven las personas enfermas (cuidado de familiares, más atención…). Esto
ocurre mucho con niños, que están manipulados por alguno de los padres para obtener algún tipo de
ganancia.

1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Conceptualización
- Grupo heterogéneo de trastornos centrados en la preocupación por el cuerpo, por la salud caracterizados por
la presencia de síntomas somáticos que “sugieren” la presencia de una enfermedad física.
- Ausencia de afección médica identificable que cause las dolencias. No hay ninguna evaluación médica que
justifique la presencia de esos síntomas, de hecho, muchas veces los somatomorfos llegan a nosotros cuando
han pasado por muchas evaluaciones medicas en las que no se ha confirmado que tengan una enfermedad.
- Causan un malestar clínicamente significativo y deterioro funcional en las áreas de actividad del individuo.
Por la presencia de esos síntomas tan intensos, la persona no puede tener una vida normal.
- Atribución a enfermedades físicas y búsqueda incesante de ayuda médica. Esa preocupación hace que tengan
que estar constantemente buscando soluciones para esos síntomas, que son REALES, NO SE LO INVENTAN. No
están simulando, lo único es que esos síntomas no se deben a ninguna causa médica, es por la mera
preocupación, pero realmente están sintiendo los síntomas.
- Negativa persistente a aceptar las explicaciones de la no existencia de causas somáticas para los síntomas del
paciente.
No se hacen los enfermos, sino que están convencidos de que lo están. Sienten síntomas de que están enfermos, pero
ellos están convencidos de que no han dado con el especialista que les diga lo que les pasa
Clasificación
- Trastorno de síntomas somáticos
- Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría)
- Trastorno dismórfico corporal (dismorfofobia)
Todos tienen una preocupación excesiva por el cuerpo, por la salud y todos van más allá de que les pasa algo.
1.1. TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS

El eje nuclear de la clínica son las quejas somáticas, es el eterno paciente quejoso. Siempre tiene un dolor, siempre hay
algo que le pasa, siempre tiene una situación física que le hace estar constantemente quejándose de esos malestares.
Se relaciona esa queja, esa presencia de síntomas con altos niveles de ansiedad, la persona está muy preocupada
acerca de su salud y aparecen ciertos síntomas que les hace quejarse de ellos.

Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los síntomas  Los pacientes describen sus
síntomas con dramatismo y llenos de emoción, refiriéndose a ellos algunas veces como «insoportables» o «imposibles
de describir».

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No tienen un miedo significativo a padecer enfermedades específicas sí preocupación por la salud
- Diferencial: los hipocondriacos tienen miedo a padecer una enfermedad concreta, pero aquí tienen
preocupación a tener algo, cualquier cosa que no sea salud y esas quejas pueden ser muy variadas y de muy
diversa índole. Les preocupa el estado de plenitud física, pero no tienen miedo (no lo dicen que eso sí que lo
diría el hipocondriaco que tienen miedo a una enfermedad especifica).
Con predominio de dolor: síntomas somáticos que implican dolor, y que tienen que ver con la agrupación de síntomas.
Lo más normal es que haya cefaleas o dolores de cabeza y que además cambian de lugar.
Persistente: síntomas intensos durante más de seis meses para que se pueda diferenciar las personas que
verdaderamente padecen una enfermedad. Lo que se intenta con el criterio temporal una enfermedad física que no se
ha detectado de manera visible en ese periodo de tiempo.
Leve, moderado, graves
Síntomas típicos
- Cefaleas, náuseas y vómitos. Las cefaleas son dolores de cabeza en un punto concreto, sobre todo zonas con
mucha vascularización. Sin embargo, las personas somáticas suelen tener ese dolor, un día en un sitio, otro en
otro… Entonces, esa difusión de dolor puede hacernos sospechar, pero obviamente hay que contrastarlo más.
- Hinchazón, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento.
- Dismenorrea, fatiga, desmayos, dispareunia y pérdida del deseo sexual en mujeres.
- Disfunción eréctil o eyaculatoria en varones.
- Puede haber ansiedad y depresión asociadas.
Este trastorno se registra especialmente en mujeres, de inicio habitual en la adolescencia, afecta más a los no casados y
tiene un curso crónico.
Para aliviar todo esto, suelen tomar analgésicos. Por eso, cuando tú los ves están automedicados, este es el problema
de que problemas que se dedican a la salud no entienden estos trastornos y los profesionales de medicina interna y
médicos de familia les permiten la medicación y nunca acuden al tratamiento psicológico. Los pacientes somáticos son
eternos supervisores de su estado corporal y de sensaciones físicas. Es una persona que se comporta como un enfermo
variado, distintas sensaciones extrañas. Hay personas que dejan de trabajar por esto, influye muchísimo en su vida
cotidiana.
Este tipo de pacientes son:
- Muy dependientes en sus relaciones personales, reclaman ayuda y apoyo emocional de forma exigente y
cuando sienten sus necesidades insatisfechas se muestran furiosos.
- Con objeto de manipular a los demás, pueden amenazar con suicidarse o incluso intentarlo.
- Suelen vagar de médico en médico, descontentos con la atención que reciben.
En ocasiones pueden llevar a cabo conductas extravagantes, porque la gente suele dejar de atenderles porque ya saben
lo que hay, y estas personas, si esto se une a otras trastornos de personalidad, pueden amenazar con suicidarse, etc.:
- Personalidad histriónica.
- Personalidad límite.
- Personalidad antisocial. A las personas con trastorno somático se les ha llamado los “eternos manipuladores”,
en ese aspecto más manipulador, que parece intencional (utilizo min malestar para conseguir mis fines), ese
carácter manipulador es lo que puede relacionarse con la personalidad antisocial (te obligo a quedarte en casa
y no salir porque me encuentro mal y me tienes que cuidar).
En muchas ocasiones ha habido la intención de hacer un registro de pacientes que llegan a urgencias con múltiples
dolencias, igual que hay una serie de jugadores patológicos que no pueden entrar en casinos, de forma que haya un
control para que a este tipo de pacientes nos los pasen a nosotros.

MODELO EXPLICATIVO (SARASON Y SARASON)

Es un modelo circular. Primero tiene que haber una vulnerabilidad (esquemas cognitivos erróneos, actividad emocional
desadaptada, se ha desarrollado en una familia donde se le ha dado mucha importancia a la salud…) y eso hace que
esas personas pongan atención excesiva al cuerpo, miran permanente como se sienten, si se sienten mejor que ayer, si
se les ha pasado el malestar que tenían a primera hora de la mañana…
Hay una preocupación catastrófica, tienen anticipación cognitiva, atribuyen esos dolores a que están en un mal estado
de salud “si tengo esto y me impide ir al trabajo o me impide hacer x, imagínate que me va a pasar cuando pasen 6
meses”, incorporan pensamientos catastrofistas sobre lo que les pasa. Aun así, cuando les preguntas que expectativas

55
tienen sobre lo que les pasa, no dicen “seguramente desarrollare un cáncer”, no dicen una enfermedad en concreto.
Todo esto implica que continuamente estén comunicando estos dolores a médicos, familiares, amigos…
Cuando los somáticos van a urgencias o se quejan con su familia, se les reduce el malestar porque reciben atención y,
media hora, una hora, o así, vuelven a centrar su atención en su poco tiempo y sientan que vuelve el síntoma, lo que le
hace pensar que no se ha “curado” del todo o bien, por eso el modelo es circular. Si el interpreta que los médicos no
saben que le pasa y el siente que le pasa algo, lo único que les queda es preocuparse ellos mismos, controlarse y
vigilarse.

2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS CON PREDOMINIO DE SINTOMATOLOGÍA COGNITIVA

Los que hemos visto antes tienen que ver con una preocupación somática y una queja, peor en estos que vienen el
problema principal es la sintomatología cognitiva, aunque también cursa con síntomas físicos.
2.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD (HIPOCONDRÍA)

Preocupación y miedo a padecer o contraer, o la convicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la
interpretación personal de uno o más signos o síntomas somáticos. PREDOMINIO SINTOMAS COGNITIVOS.
La persona elabora y se imagina así misma, interpreta qué va a ocurrir cuando lleguen todos los síntomas de la
enfermedad, eso le genera muchísima enfermedad.
Los hipocondriacos tienen sintomatología que se puede agrupar en 3 dimensiones:
- Preocupación o miedo a la enfermedad.
- Convicción de enfermedad. Ya no es una preocupación sobre el estado de salud, están convencidos de que
tienen una enfermedad.
- Síntomas somáticos leves. Creen que están en el inicio de una enfermedad más grave.
El hipocondriaco aparece entre los 20 y los 30 años y suele evolucionar de forma crónica, aunque el tratamiento sea
exitoso, es una persona que en momentos de mucho estrés puede despertar esa posibilidad de que haya alguna
enfermedad. Aunque este trastorno tenga que ver con la salud, la base de este trastorno es cognitiva.
Los síntomas afectan negativamente al funcionamiento social y laboral del paciente.

Los síntomas vuelven a aparecer en tres ejes:

1. Actividad fisiológica:
- Tensión, ansiedad, problemas de sueño, de apetito…
2. Focalización en el cuerpo:
- Vigilancia de su cuerpo.
- Atención e informacion sobre sus enfermedades. Si un hipocondriaco piensa que está empezando a
desarrollar un cáncer de piel, probablemente toda su atención sea selectiva a cualquier cosa que
pueda indicar la expresión de esa enfermedad.
- Preocupación sobre las enfermedades.
Hay una focalización extrema en el cuerpo y en este caso la hipervigilancia es la detección más rápida y temprana de
esos síntomas que evidencian la enfermedad a la que temen. Atención sobre sus enfermedades y preocupación sobre
esas enfermedades.

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Si empieza a pensar que tiene un cáncer de piel o teme a eso, va a tener detección selectiva de estímulos en la piel y va
a prestar atención en exceso a cualquier estímulo que haga referencia a esa enfermedad, no solo a su cuerpo, sino
también a cualquier miedo informativo para saber cómo frenar o prever la enfermedad, por lo que hay una
preocupación cognitiva persistente por informarse en prensa, internet…
El hipocondríaco se preocupa más por temas médicos o físicos, se preocupan por enfermedades que están en los
medios de comunicación actual y hace que la persona se llene de miedo. Entonces hay una atención a su propia
enfermedad y por otra enfermedad más; por ejemplo, si teme cáncer de piel va a empezar a informarse de otro cáncer
más específico que no tiene nada que ver con la piel (empieza a preocuparse por eso también). Entonces a la
enfermedad a la que tienen miedo o preocupación puede verse modificada a lo largo de la vida.
3. Evitación y control de la enfermedad:
- Autoinspecciones repetidas. Puede estar permanentemente mirándose al espejo, comprobándose
para ver cómo se desarrollan los posibles síntomas.
- Consultas médicas frecuentes. Pueden permanentemente ir a especialistas, irse a especialistas de
otros países que puedan explicar su enfermedad.
- Búsqueda de afirmación constante. El entorno llega un momento en que no sabe qué decirle, porque
si dicen que le ven mejor que ayer, quiere decir que ayer estaba mal, y puede hacer que el paciente
empiece de nuevo a estresarse, y si le dice que está peor, pues lo lógico.
- Evitación de actividad física.
- Contacto con personas enfermas.
Entonces van a aparecer muchas señales de evitación. Puede estar permanentemente pendiente del desarrollo de
posibles síntomas, estar pendiente de una señal definitiva, buscan mucha opinión técnica de lo que le ocurre, y está
constantemente visitando especialistas, no solo de su barrio y comunidad, sino también de su país u otros especialistas.
El somático expresa quejas sobre su malestar, pero NO el hipocondriaco, este en los demás busca la confirmación de los
demás, quiere ver si los demás ven, igual que él, que tiene ciertos síntomas relacionados con una enfermedad, el
somático expresa su malestar “cómo me duele la espalda”, “hoy no puedo ir a trabajar”, mientras que el hipocondriaco
busca una confirmación o no de sus miedos cognitivos.
En un hipocondriaco:
- Los síntomas físicos consisten hinchazón abdominal y molestias abdominales en forma de calambres,
conciencia del latido cardíaco y sudoración.
- El paciente describe la localización, calidad y duración de los síntomas con minuciosidad detallada, pero no
siguen un patrón achacable a ninguna disfunción orgánica.
- Ni la exploración médica ni tranquilizar al paciente logran aliviar sus temores, y éste tiende a creer que el
médico ha fallado a la hora de encontrar la causa real de sus males. Hay especialistas que se niegan a atender
a algunos pacientes que tienen este problema.

MODELO DE WARWIK Y SALKOVSKIS

Este modelo indica que las personas tenemos más o menos vulnerabilidad a padecer este trastorno. En función de
esto, si hay un desencadenante (real o imaginado), como puede ser una enfermedad o un síntoma, este despierta una

57
amenaza percibida por el paciente, que, si tiene esa vulnerabilidad, puede desarrollar una aprensión que dé lugar a los
siguientes aspectos:
- Focalización corporal.
- Mayor activación por el miedo, ansiedad y la posibilidad de que la amenaza percibida sea ilustrativa de una
enfermedad grave
- Comprobación y reafirmación: hace que se retroalimente la interpretación errónea de los síntomas.
Estos aspectos de la conducta problema hacen que la persona se preocupe incluso solo cuando percibe una alteración
del estado corporal, haciendo que piense que esta se debe a una enfermedad grave.
La persona al verbalizar la preocupación o miedo ya va a hacerse real. Lo que hacen es dar los síntomas de manera
muy detallada o técnica para que les den el nombre, pero no se suelen quejarse, sino intentan es que le digan que está
mejor o que lo que le pasa no tiene nada que ver con esa enfermedad que cree que tiene, entonces los demás intentan
reducir está ansiedad. Sin embargo, esto genera más ansiedad porque cualquier respuesta que le des no es suficiente.
Si no hay una reestructuración la alerta y la preocupación va a ser constante. El hipocondríaco es interpretado como
una persona pesada, elaborando cosas que no tienen sentido, pero es una persona que sufre mucho a nivel emocional
porque tiene una convicción total de que tiene algo y siente que nadie le entiende.
No toleran la incertidumbre y lo que buscan es tener una certidumbre total sobre su propio estado de salud y sobre su
organismos y lo que no tolera es el no saber si a fecha de hoy y si quizás lo que le acaba de salir puede ser que muera
de alguna enfermedad, o le salga la enfermedad dentro de un tiempo  La base nuclear del mantenimiento de este
trastorno es la necesidad de certidumbre total, no tolera no saber cómo se encontrará mañana. Esa necesidad de
asegurarse que está en estado de salud es el factor principal que mantiene el cuadro.
El hipocondríaco normalmente va a ser una persona que tiene que acudir a bajas temporales, porque es tal la
preocupación cognitiva que es incapaz de trabajar.
Diferencial con los somáticos. En los somáticos hay quejas y si faltan al trabajo es por lo “mal” que están, pero en los
hipocondriacos lo que les impide trabajar es tanta preocupación. Primero hay cierta aprensión a padecer una
enfermedad, tal vez por lo que hemos dicho de haber crecido en una familia con aprensión a las enfermedades. Esta
aprensión hace que se desarrolle una interpretación errónea de los síntomas, viéndolos como posibles indicadores de
una futura enfermedad grave, que hace que empiecen a necesitar comprobación e investigación sobre esta.
Diferencial con el TOC. El TOC siempre reconoce que la obsesión no se justifica y además rechaza la presencia de esa
idea obsesiva, una persona con TOC puede pensar que si toca algo se puede contagiar, pero es capaz de decir “sé que
eso no puede pasar”, pero no es capaz de evitar la obsesión ni la compulsión. Sin embargo, el hipocondriaco nunca
tiene ideas que no estén basadas en la verdad, nunca dice tonterías de “si toco esto me contagio”, este busca la
información real y es capaz de explicártela sin problema, toda su información le hace interpretar perfectamente que
tiene algún síntoma relacionado con la enfermedad.
 El hipocondriaco normalmente acude al tratamiento aconsejado por su familia o por especialistas.
MECANISMOS EXPLICATIVOS DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS
- Mecanismos cognitivos:
- Interpretación catastrofista a los síntomas físicos.
- Heurístico rígido de salud. Puede que la persona, por su personalidad o por cómo se entiende la
enfermedad en su familia, haya crecido con una sobrepreocupacion a cerca de la salud.
- Autoatención. La persona está constantemente atenta a cualquier indicio de síntoma u enfermedad.
- Desarrollo de expectativas negativas. Ante cualquier posible síntoma, la persona desarrolla
expectativas de que pueden ser un indicador de una enfermedad grave.
- Preocupación – Rumiación. Todo esto provoca que esté constantemente preocupada y dando vueltas
al pensamiento del desarrollo de una posible enfermedad.
Todo esto provoca una sensibilización a los síntomas derivados de la interpretación catastrofista de los mismos.
- Mecanismos conductuales: Búsqueda de información, autocomprobación corporal, evitación, solicitud de
atención médica.
- Regulación emocional y personalidad: Neuroticismo (afecto negativo) y alexitimia.
ALEXITIMIA
La alexitimia es uno de los componentes emocionales que acompaña a personas hipocondriacas, hace referencia a la
dificultad que tienen algunas personas para identificar y expresar sus emociones, acompañada de una forma de
pensar pragmática y carente de fantasía.
Los alexitímicos tienen dificultades importantes para expresar emociones, así como dificultad para regularse
emocionalmente, ese componente emocional lo perciben con mucha ansiedad. La incapacidad que comporta la

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alexitimia para elaborar cognitiva y verbalmente la experiencia afectiva implica la presencia de un malestar emocional
crónico e inadecuadamente regulado. Se percibe malestar, arousal elevado y ansiedad, pero se interpreta como
síntomas físicos. Es una forma negativa de manejo del estrés.
Esta incapacidad para expresar emociones provoca malestar y ansiedad, que puede ser interpretado por los
hipocondriacos como la posible presencia de síntomas que indiquen una enfermedad.
2.2. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

Es un trastorno poco prevalente, pero se han ido haciendo estudios y cada vez va aumentando más esa prevalencia.
Preocupación por padecer algún defecto en el aspecto físico imaginado o exagerado, que causa malestar significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. La persona tiene una preocupación
persistente sobre algún defecto de su aspecto físico. Puede ser imaginado, la persona puede pensar que tiene las orejas
muy grandes, pero luego no lo son.
Las preocupaciones más comunes afectan a la cara o cabeza (pero también pueden asociarse a otras partes del
cuerpo):
- Pérdida de cabello o alteraciones de su consistencia.
- Acné, arrugas, cicatrices, arañas vasculares.
- Palidez o rubor, asimetrías, vello.
- Tamaño y forma de la nariz.
Después de haber pasado por una cirugía, el paciente va a ver otro error y la preocupación pasa de una parte de su cara
a otra, por ejemplo, así que este trastorno no se soluciona con la cirugía. Por eso en otros casos hay cirujanos que se
niegan a hacer más cosas a ciertos pacientes.
Características:
- El trastorno se suele iniciar entre los 15 y los 20 años, aunque se han descrito casos en la infancia.
- Se entiende como crónico.
- En el 90% de los casos se han observado episodios depresivos mayores a lo largo de la vida, en el 70%
trastornos ansiosos y TOC.
- Se suele asociar a:
o Ideas de referencia (los demás perciben y comentan la deformidad física del sujeto).
o Comprobaciones delante del espejo, o bien evitar superficies reflectantes por la ansiedad que
produce el verse el defecto.
o Intentos de camuflar la cara con maquillaje, ropa o cualquier elemento.
o Evitación de contactos sociales (30% encerrados en su domicilio).
o Intentos de suicidio (20%). Está justificados en muchas ocasiones por ese trastorno depresivo, es un
paciente deprimido, pero por lo mucho que le afecta aceptar su “anomalía” física.
Son personas que lo sienten de verdad, ven y sienten de verdad ese defecto, no están simulando, lo perciben de verdad
(hay alteraciones claras perceptivas).

3. TRASTORNO FACTICIOS
Producción de síntomas físicos bien inventados o auto infligidos o la exageración de trastornos funcionales, cuya
finalidad no sería el engaño (diagnóstico diferencial con la simulación) sino un deseo patológico de estar enfermo.
El concepto quedó firmemente en 1951, cuando Asher (1951) describió lo que desde entonces se ha clasificado como
un subtipo del trastorno facticio: el Síndrome de Münchausen. Este síndrome se interpreta mucho en el sexo femenino
y es aquel comportamiento que padece una persona que busca tener a alguien a su cargo, por el hecho de sentir que
depende de ella y pensar que tiene que solucionar su estado de salud. De esto surgen los trastornos facticios, en este
caso, la persona busca ocupar el rol de una persona discapacitada.
Los trastornos facticios causan un grado significativo de morbilidad y mortalidad, provocan una gran demanda
asistencial y causan un importante desgaste emocional en los pacientes, en las personas que los atienden y en las que
están relacionadas con ellos. Estos van al médico mucho más de lo normal, son muy dependientes de amigos/pareja.
El trastorno facticio es mental y es algo que debemos tener claro, no se puede hablar de un trastorno facticio como una
persona que simula o miente, es una persona que se siente como tal, es un trastorno mental, no es una ficción.
No es igual que un trastorno de simulación, en este la persona interpreta síntomas buscando un beneficio secundario,
en los facticios la persona realmente siente los síntomas, pero se deben a esa necesidad de tomar el rol de enfermo y
recibir atención.
TRASTORNO FACTICIO APLICADO A OTRO

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 - Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos. O inducción de lesión o enfermedad en otro, asociada
a un engaño identificado.
- El individuo presenta al otro como enfermo, incapacitado o lesionado.
- Lo encontramos a veces como forma de maltrato infantil generalmente en las madres o padres (reciben
atención, piedad, se sienten útiles…).

4. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
DISOCIACIÓN  Es una palabra que se utiliza para describir la desconexión entre cosas generalmente asociadas entre
sí.
Las experiencias disociativas son aquellas que no se integran bien en la vida de la persona (sentido del yo) y que, por
lo tanto, quedan encapsuladas, haciendo que la persona sienta que hay discontinuidades en su conocimiento
consciente  hay desconexión entre el sentido desarrollado por la persona y las experiencias que se han vivido. Se da
una falta de conexión en los pensamientos, memoria y sentido de identidad de una persona. Por ejemplo, alguien
puede pensar en un acontecimiento que le trastornaba enormemente y aún así no experimentar ninguna emoción en
absoluto.
Esta alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad y la memoria se puede dar de dos formas:
- Gradual: la persona empieza a mostrar alteraciones concretas hasta que, por acumulación de estas, se
produce la desconexión.
- Brusca: a causa de un trauma único muy impactante, se produce la disociación de golpe.
La mayoría de los TD son crónicos, pero pueden darse casos transitorios, por ejemplo, los relacionados con accidentes
de tráfico. Por ejemplo, si muere una persona que iba en el coche, la otra persona puede pasar por un periodo de
adaptación disociativa, de manera que no recuerda muy bien qué ha pasado antes, durante y después del accidente,
pero, a medida que pasa el tiempo, va recordando.
Los síntomas disociativos son:
- Perder el sentido de la propia identidad, no reconocerse. Se miran a sí mismos y no se reconocen.
- Perder el sentido de la realidad del mundo externo (irreal o semejante a un sueño).
- Sentir que el tiempo se detiene.
- Sentirse distante a los demás y de las propias emociones.
- Sentirse extraño con uno mismo o muerto. Suelen sentir que hay una parte de ellos que está muerta, que no
vive.
Los trastornos disociativos suelen relacionarse con situaciones de estrés abrumador, generado por sucesos traumáticos,
accidentes o desastres vividos personalmente o como testigo, que “aísla” la información y los sentimientos
inaceptables o incompatibles.
4.1. AMNESIA DISOCIATIVA

Es una incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o
estresante. La persona tiene una expresión amnésica (del no recuerdo) de partes de su historia que están relacionadas
con el suceso traumático.
Estos pacientes pierden información de la memoria autobiográfica. Todos tenemos memoria autobiográfica, y gracias a
ella y a haberla integrado somos quién somos, de tal forma que la amnesia afecta a aspectos como quién soy, de dónde
vengo, con quién estuve hablando… En ese momento es donde se sitúa ese evento traumático del que estamos
hablando.
Es característico de este trastorno:
- Existencia uno o más episodios con un vacío en la memoria de minutos, horas o días.
- En otros casos, la persona no logra recordar periodos de años enteros de la vida, u olvida cosas a medida que
ocurren.
No es que los pacientes tengan dificultades cognitivas para codificar, ya que en el momento en el que el suceso ocurre,
el paciente lo codifica perfectamente. El problema es que ese suceso ha quedado encapsulado, por eso es muy difícil la
recuperación (pero la codificación sí se produjo en su momento).
 Lo que tenemos que hacer es ayudarles a recuperarlo a través de estrategias de afrontamiento que le
permitan recordarlo y asumirlo.
Diferencial con el TEPT. El ser humano busca coherencia en su vida, los disociados también, y es muy frustrante no
saber hacerlo. No pueden ni soñar con eso, tienen un vacío. Esto es lo que les diferencia del TEPT, en este si hay
evocación de imágenes y contenido del suceso traumático, la persona no ha integrado el trauma, pero el acercamiento

60
es distinto porque la persona es consciente de lo que ocurrió y precisamente esos pensamientos intrusivos son los que
le provocan estrés. No tienen un vacío.
Tipos de amnesia disociativa:
- Amnesia localizada: No recuerda eventos que ocurrieron durante un periodo de tiempo en particular (ej., las
primeras horas de un evento perturbador).
- Amnesia selectiva: hay una selección del contenido que se queda dentro de la capsula amnésica. No recuerda
parte de los eventos ocurridos durante un periodo en particular.
- Amnesia generalizada: Pérdida completa de la memoria.
- Amnesia continua: Incapacidad para recordar eventos subsecuentes a un período específico e incluso hasta
el presente. Muchas personas llegan a consulta precisamente porque les está fallando la memoria, y resulta
que el origen de todo eso es un trastorno disociativo.
- Amnesia sistematizada: Pérdida de memoria de todo cuanto esté relacionado con una determinada clase de
información (persona, situación u objeto). Suele ocurrir sobre todo con casos de abuso sexual infantil por
familiares o personas cercanas, lo que genera que la persona encapsule y olvide todo lo relacionado con esta
persona, la persona reconstruye su vida pensando que esa persona “murió” o “se fue de casa”; desaparece del
recuerdo. La persona no olvida eventos familiares y demás, solo que elimina a la persona de ellos.
Cuando valoramos a un paciente que tiene disociación, hay que buscar la tipología de la amnesia sobre todo para ser
más capaces de irnos acercando al tratamiento de pacientes de ese tipo, ya que en función de la información que se
tenga encapsulada, el tratamiento es uno u otro.
La disociación es un proceso del cual no existen muchas explicaciones, pero sí hay varios modelos hacia los que nos
dirigimos cuando trabajamos con personas que lo tienen (que no vamos a dar gracias a dios).

4.2. TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (TRASTORNO DE PERSONALIDAD MÚLTIPLE)

Trastorno caracterizado por la existencia de dos o más identidades o estados de la personalidad que controlan el
comportamiento del individuo de modo alternante. Es de carácter crónico y grave.
Amnesia:
- Incapacidad de recordar información personal relevante sobre alguna de las identidades coexistentes.
- No es uniforme en todas las personalidades, de forma que lo que desconoce una de las personalidades puede
saberlo la otra. Puede que una identidad haga algo y, al cambiar a otra, esta no recuerde nada de lo que ha
hecho la primera.
Hay pacientes que pueden tener una ligera idea de que tienen una identidad paralela, y otras tienen un bloqueo total
de esa identidad. Para este trastorno, no hay parcialidades de su vida que hayan quedado colapsadas, sino que el
paciente genera una identidad paralela (por eso antes se llamaba trastorno de personalidad múltiple, ya no se llama así
porque no es un trastorno de personalidad).
Síntomas característicos
- Cuadros sintomáticos fluctuantes e importantes cambios de comportamiento. No existe una presencia
coherente de los síntomas.
- Cefaleas intensas u otros dolores corporales. Sienten molestias o sensaciones de tensión.
- Distorsión del tiempo, lapsos temporales y amnesia.
- Despersonalización y desrealización. Hay un momento en el video en que el paciente ve a la personalidad
fuera de sí.
Los pacientes tienen noticia de haber hecho cosas que no recuerdan (pueden encontrar objetos, manuscritos u otras
producciones que no reconocen o de las que no tienen conciencia; en el video le dolían las manos, pero no recordaba
qué había pasado).
Pueden referirse a sí mismos en primera persona del plural (nosotros) o en tercera persona (él, ella, ellos). Hay muchos
pacientes que se refieren a sí mismos con “nosotros” o “él”, “ella”, “ellos”, es decir, hay pacientes que son muy
conscientes de que tienen varias identidades.
Hay pacientes cuyas identidades están en conflicto (una quiere matar a otra), pero hay otros que tienen perfectamente
integradas las identidades. Por ejemplo, se han encontrado pacientes que tenían dos familias, una con la que estaban
por el día y otra por la noche, pero era una disociación.

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El tratamiento puede girar en torno a que la persona asuma por qué se disoció y aprenda a integrar su vida, y, sabiendo
ya que se disoció y que tiene un largo y profundo trabajo terapéutico para asumir los eventos emocionales en
situaciones de estrés. Si se consigue, esa persona no sigue disociada, ha tomado una decisión voluntaria gracias al
tratamiento para dejar de disociar.
- La disociación implica el contenido amnésico de algo, en el momento que esto se recuerda, toma sentido para
la persona y, si consigue integrarlo, puede dejar de disociarse voluntariamente.
- La idea es que la persona sea capaz de darse cuenta de la función que cumple esa identidad, es decir, qué ha
ocurrido en su vida que ha provocado la creación de una segunda identidad. El problema es que estás
hablando de una persona con muy poca tolerancia al impacto emocional, por lo que hay que ir con cuidado
(está relacionado con conductas autolesivas).
- Si a la chica le pones el video y se ve a sí misma, probablemente sufra cuadros de ansiedad y se quede en
shock, porque Inma no recuerda nada de lo que ocurre cuando la que “manda” es Anorexia, puede dar lugar
incluso a cuadros de psicosis.
La persona cuando se mira al espejo se reconoce dependiendo de la identidad en la que están. Si tú te levantas y te ves
una cicatriz o una heridilla en la mano, piensas cuándo te has hecho eso, lo recuerdas y ya está, eso estas personas no
pueden hacerlo.
Cuando aparecen situaciones imposibles de comprender para la persona (encontrar colillas cuando no eres fumador,
pero resulta que su segunda identidad sí), esta empieza a intentar dar explicaciones. Esto puede hacer que acudan a
consulta con trastornos de ansiedad o depresión, pero que, sin embargo, no cumplan los criterios diagnósticos.
 Muchos pacientes con disociación y sobre todo aquellos que han tenido abusos en la infancia, llegan a consulta
con trastornos de cualquier índole en el DSM , de tal forma que ves en consulta cualquier trastorno, esto nos
tiene que hacer entender que cuando estamos ante cualquier paciente no podemos olvidar que estos
trastornos existen, por lo que hay que indagar SIEMPRE en la historia del paciente para ver si puede haber
algún indicio de un posible trastorno disociativo, aunque acuda aparentemente a consulta por un trastorno de
ansiedad u otro.
Lo más común es que haya mínimo dos personalidades perfectamente identificables, que tienen estilos muy diferentes
y se comportan diferentes, su cara es diferente…
Factores causales:
- Estrés intenso.
- Falta de apoyo y cariño suficientes ante experiencias dolorosas durante la infancia.
- Maltrato en la infancia, consecuencias de la guerra y los desastres.
Hay muchos estudios que subrayan no la presencia de sucesos traumáticos sino también pacientes con una historia
vital de mucha ausencia de vinculación emocional, lo que hace que desarrollen otra identidad que tenga más solidez
emocional.
Otras causas: sugestión vs. Simulación.
Este trastorno se asocia con mucha frecuencia a intentos de suicidio. Se cree que es más probable que termine en
suicidio consumado antes que en otro trastorno mental.
4.3. TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN/DESREALIZACIÓN

Aquí, el eje nuclear de la sintomatología es esa sensación de extrañeza permanente en el individuo.

Sentimientos persistentes de extrañamiento o distancia de los propios procesos corporales o mentales.
- El individuo se siente como si fuera un observador externo de su propia vida.
- Los pacientes suelen tener gran dificultad para describir sus síntomas y miedo a que signifiquen que se están
volviendo locos.
- La despersonalización es uno de los síntomas psiquiátricos más corriente; con frecuencia se da en situaciones
que suponen una amenaza para la vida, como accidentes, agresiones y enfermedades o lesiones graves.
- A menudo los síntomas son transitorios y surgen asociados a angustia, ansiedad o síntomas fóbicos, pero
pueden cronificarse y persistir durante muchos años.
- Este no es el trastorno más común, es más común que se dé despersonalización y desrealización como
síntomas de otros cuadros.
Diferencial con otro trastorno que tiene síntoma de despersonalización. En el trastorno de despersonalización las
cosas pasan por la vida de la persona, pero no las siente como propias. Dentro de un trastorno de pánico, por ejemplo,
la despersonalización puede darse en un momento concreto, pero en el trastorno de despersonalización esta afecta a
toda su historia biográfica y permanentemente, siente extrañeza de todo lo que le ocurre.

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Además de los modelos explicativos, en un cuadro de ansiedad fóbica los modelos (que eran muy clásicos), en este caos
son modelos que tienen más que ver con la incapacidad manifiesta del individuo para asumir determinados contenidos.
La disociación son los trastornos más extraños o los que menos explicados están.

63
 TEMA 8. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1. INTRODUCCIÓN
Las patologías tienen que ver con lo que hacemos, pensamos y sentimos disparatadamente. Un trastorno de
personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de
las expectativas de la cultura del sujeto. Es una cuestión de cantidad, dimensional, no prototípica entre la personalidad
normal y la anormal. Son características exageradas de la personalidad normal.
Los trastornos de personalidad:
- No se identifican con los trastornos psicopatológicos. La gente con un trastorno psicopatológico sufre y por
eso acude a terapia, pero las personas con un trastorno de la personalidad no.
- Su estudio se fundamenta en la psicología de la personalidad.
- Son trastornos cuantitativos más que cualitativos de la personalidad. Es una cuestión de grado: todos
tenemos características de personalidad, si tengo más exageradas unas de ellas, tiendo a reaccionar
emocionalmente o a pensar de determinada manera, pero es una cuestión cuantitativa (no cualitativa: sí/no),
puede que tenga un trastorno de la personalidad.
Los trastornos de la personalidad no aparecen de repente, es como que los llevas puesto, son tú y tus características los
que hacen que tengas esa personalidad, por eso les cuesta mucho motivarles para el cambio.
Características generales de los TP
1. Patrón persistente desviado
2. Patrón inflexible no adaptativo
3. Malestar subjetivo
4. Aparición temprana
5. No se origina en otros trastornos psicológicos
6. No se origina en otros trastornos biomédicos
1.1. PSICOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Concepción clásica:
- Estructura de la personalidad
- Rasgos estructurales

Concepción actual:
- Procesos cognitivos
- Procesos emocionales
- Procesos conductuales
- Sistema de interacción
- Proceso de autorregulación
- Modelo modular de personalidad

Personalidad y psicopatología:
Dos continuos:
- Generalidad/globalidad (tiendes a comportarte de forma similar en distintos contextos: “soy sincero; siempre
expreso lo que siento”) – especificidad/focalizado (en cada contexto de comportas de manera distinta:
“delante de mi jefe no digo lo que pienso”).
- Temporal (el problema es puntual: estoy ahora de baja, diciendo ciertas cosas…) – estable/permanente (esto
está presente casi siempre)
Un trastorno de personalidad: es estable/permanente y general/global
Un trastorno psicopatológico: es temporal (ha aparecido en un determinado momento en una experiencia concreta) y
focalizado.
Sin embargo, no son tan independientes (como veíamos, los trastornos de personalidad y psicopatológicos están
relacionados).
1.2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

- Rasgos más arraigados e inflexibles (crónicos): “siempre he sido así” “es que así es como soy yo”

64
 - ¿Genera malestar a la persona?: difícil “insight”, importancia del informe de terceros.
- Resistentes al tratamiento: resistencia al cambio, y abandono prematuro, son habituales. Es mucho más fácil
cambiar el trastorno psicopatológico sobrevenido que cambiarle la personalidad. De hecho, los psicólogxs
creen en el cambio de todo (todo lo que se aprende se puede desaprender: el cómo somos es producto de lo
que hemos sido en la vida), sin embargo, los psiquiatras no creen en esto: creen que los trastornos de
personalidad no se cambian. Es verdad que el pronóstico es difícil, pero lxs psicólogxs piensan que sí se puede
cambiar.
- Empeoran el pronóstico de otros trastornos.
- Clave importante: rigidez, persistencia y dificultad para el cambio (aprendizaje).

1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Personalidades extrañas. Comportamientos Personalidades inmaduras: Personalidades
estrafalarios, excéntricos, inusitados, que van Comportamientos de tipo temerosas:
desde la desconfianza y las sospechas hasta el dramático, errático, emocional, Comportamientos de
aislamiento social. impulsivo. ansiedad y temor.
Paranoide Antisocial Evitación
Esquizoide Límite Dependencia
Esquizotípico Histriónico Obsesivo-Compulsivo
Narcisista

- Otros trastornos de la personalidad: Depresivo, pasivo-agresivo, autodestructivo, sádico.

- Clasificación ateórica.
- NO alude a la gravedad.
1.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS GENERALES PARA UN TRASTORNO DE PERSONALIDAD

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las

expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
1. Cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los
acontecimientos).
2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional).
3. Actividad interpersonal.
4. Control de los impulsos
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la
edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

2. GRUPO A: “EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS” (PSICÓTICOS)

2.1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD (TPP)

La persona con TPP se caracteriza por sospechas y desconfianza profundas e infundadas hacia los demás, basa sus
relaciones y su vida en las sospechas de que los demás le traicionarán, tramarían algo contra él o le defraudarán,
incluso las personas más cercanas, como la pareja, los amigos o los familiares.
Se suelen dar cuenta de todo lo que sucede a su alrededor, vigilan constantemente las situaciones y a las personas de
su entorno y prestan especial atención a los mensajes con doble sentido, a las motivaciones ocultas, etc.
Están alerta ante las amenazas, y esta hipervigilancia conduce a una interpretación errónea de acontecimientos que, de
otra manera, pasarían desapercibidos. Esto conduce a un alejamiento de la gente y a restricciones emocionales,
poniendo frecuentemente a prueba a los demás y manteniendo sospechas constantes.
Criterios DSM-5:

65
 A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás
son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar ellos, les van a hacer daño o les van
a engañar.
2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios.
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a
ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes
o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparente para los demás y está
predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir “premórbido”, por ejemplo, “trastorno
paranoide de la personalidad (premórbido)”.
Muchas veces se han “pruebas de realidad” para contrastar lo que nos dicen. Ej. tú dices que la máquina está detrás de
la cortina: si realmente está ahí, yo te pediré perdón y te creeré perfectamente; pero imagínate que no está ahí  lo
comprueban.
Es muy bueno también reírse con ellos de los contenidos de sus delirios.
2.2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD (TEP)

La persona con TEP se caracteriza por un patrón profundo de desapego social y un rango limitado de expresión
emocional en situaciones interpersonales.
Criterios DSM-5:
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en
el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo
indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos
directos de una enfermedad médica.
Muchas veces se confunde con la esquizofrenia (de tipo negativo). A veces es difícil distinguir una esquizofrenia de tipo
negativo que una depresión.
2.3. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD (TETP)

Se define por un patrón profundo de déficit sociales e interpersonales caracterizado por un malestar agudo y una
capacidad reducida para las relaciones interpersonales, así como también distorsiones cognitivas o perceptivas y
excentricidades de la conducta.
Son personas raras y misteriosas que se mantienen aisladas de la gente y que están absortas en su mundo interno,
presentando dificultades para expresar de forma coherente sus sentimientos y pensamientos.
Mantienen creencias inusuales, imposibles de sostener bajo un punto de vista científico. Presentan también
percepciones extrañas y se comportan de manera suspicaz respecto a los argumentos de los demás. Tienen también
apariencia extravagante.
No se parecen a nadie, y en muchas ocasiones se sienten incomprendidos y ridiculizados.
Criterios DSM-5:

66
 A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida
para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican
cinco (o más) de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las
normas subculturales (p.ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en
niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobre-elaborado o
estereotipado).
5. Suspicacia o ideación paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
8. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los
temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del
desarrollo.
Es el otro lado: esquizofrenia con manifestaciones de tipo positivo.

3. GRUPO B: “IMPULSIVOS/TEATRALES”
3.1. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (TAP)

Se caracteriza por un patrón consistente de desconsideración y violación de los derechos de los demás, que comienza
en la infancia o a principios de la adolescencia y continúa en la edad adulta.
Presentan incapacidad para planificar sus conductas, de modo que actúan de forma precipitada y espontánea, sin
analizar las consecuencias negativas y sin tener en cuenta los deseos de los demás. Discuten con facilidad e ignoran los
sentimientos de los otros. Atormentan y abusan de las personas que obstaculizan sus intenciones. En vez de arreglar
problemas, se preocupan de vengarse, no son cooperativos y provocan peleas.
Transgreden las normas sociales establecidas a través de comportamientos fraudulentos o ilegales. Conocen bien el
sentido moral y legal, pero no lo ponen en práctica. Son incapaces de persistir en responsabilidades y, dada su
tendencia oposicionista, le resulta difícil establecer relaciones interpersonales por mucho tiempo en las distintas áreas
de su vida.
Suelen ser astutos para descubrir los puntos débiles de los demás, y con respecto a quienes consideran sus enemigos,
pueden llegar a ser muy vengativos y humillantes.
Criterios DSM-5:
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que se presentan desde la edad de
15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo
indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un
beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o
de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio
maníaco.

67
 3.2. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)

Se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo y
en la afectividad y la presencia de una notable impulsividad.
Las personas manifiestan una variedad inusualmente amplia de síntomas clínicos, entre los que se encuentran, como
aspectos estemos, las conductas autolesivas y las ideas (e incluso los intentos) de suicidio.
Criterios DSM-5:
A. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota. No incluir los comportamientos
suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre
los extremos de ideación y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (ej. gastos, sexo,
abuso de sustancia, conducción temeraria, atracones de comida). Nota. No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p.ej: episodios de intensa
disforia, irritabilidad, o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Son realmente difíciles de cambiar y son “insoportables”, te pueden hasta agredir. Hacen esfuerzos para evitar ser
abandonados, tienen un patrón de relaciones interpersonales inestables caracterizado por la alternativa entre los
extremos bueno-malo. Son los más difíciles de cambiar, y encima tienes la amenaza del suicidio.
3.3. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

Son personas teatrales, emocionalmente volubles, seductores, exagerados y caprichosos, y valoran sus relaciones con
los demás como más íntimas de lo que objetivamente serían para otras personas. Se guían más por sus sentimientos
que por el raciocinio, por lo que resultan muy pasionales en todo lo que hacen. Utilizan su apariencia física y su
espectacularidad emocional como elementos para conseguir llamar la atención, característica esta última que se
convierte en uno de los principales objetivos de su vida.
Criterios DSM-5:
A. Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor
o provocador.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
3.4. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

A. Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración

y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, tal
como lo indican cinco (o más de los siguientes ítems):
1. Un sentido grandioso de la propia importancia. E.j.: exagera los logros y capacidades, espera ser
reconocido como superior, sin unos logros proporcionados.
2. Preocupación por fantasías de éxito, poder, brillo, belleza o amor ideal imaginarios.

68
 3. Cree que es especial y único y que sólo pueden comprenderle, o solo debería relacionarse con otras
personas especiales o de elevado estatus.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Tiene una sensación de estar en su derecho, es decir, expectativas poco razonables de recibir un trato
de favor especial.
6. Tiende a la explotación interpersonal, es decir, saca provecho de los demás para lograr sus propios
objetivos.
7. Carece de empatía, es decir, es incapaz de reconocer o identificarse con los sentimientos y las
necesidades de otras personas.
8. A menudo tiene envidia de los demás o cree que los demás le tienen envidia.
9. Presenta actitudes o conductas arrogantes o soberbias.

4. GRUPO C: “TRASTORNOS O ANSIOSOS”

4.1. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

A. Un patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación

negativa que comienzan al principio de la edad adulta y se presentan en una serie de contextos, tal como lo
indican cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a
las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que les va a caer bien.
3. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.
4. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.
5. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a
que pueden resultar comprometedoras.
6. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
7. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de
inadecuación/inferioridad.
4.2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

A. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y
adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo asesoramiento y
reafirmación por parte de los demás.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo
o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la evitación realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto
de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz
de cuidar de sí mismo.
7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el
cuidado y el apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí
mismo.
4.3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

A. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a

expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da
en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

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 1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el
punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (ej., es incapaz de acabar un proyecto
porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las
amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible
a la identificación con la cultura o la religión).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su
manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que
acumular con vistas a catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
4.4. TRASTORNO DE PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO

Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno
específico de la personalidad.
Un ejemplo es la presencia de características de más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los
criterios completos para ningún trastorno de la personalidad («personalidad mixta»), pero que, en conjunto, provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la actividad del individuo (p. ej.,
social o laboral).
Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico considera que un trastorno específico de la personalidad que
no está incluido en la clasificación es apropiado. Los ejemplos incluyen el trastorno depresivo de la personalidad y el
trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
4.5. TRASTORNO PASIVO – AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD

A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un
rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una gran variedad de
contextos, y que se caracteriza por cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
1. Resistencia pasiva a cumplir en las rutinas sociales y en las tareas laborales.
2. Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás.
3. Hostilidad y facilidad para discutir.
4. Crítica y desprecio irracionales por la autoridad.
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compañeros aparentemente más afortunados que él.
6. Quejas manifiestas y exageradas por su mala suerte.
7. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento.
B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no
se explica mejor por la presencia de un trastorno distímico.

EXTRA. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL Y

PSICOPATÍA
La psicopatía y el TAP en los sistemas diagnósticos: DSM (APA) y CIE (OMS)
- DSM-I (1952): “Trastorno de personalidad sociopática, reacción antisocial”.
- DSM-II (1968): “Trastorno antisocial de la personalidad”.
- DSM-III (1980): “Trastorno antisocial de la personalidad”, conceptualizado operacionalmente en términos
conductuales para mejorar la fiabilidad diagnóstica.

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 - DSM-III-R (1987): se introduce un nuevo criterio: “ausencia de remordimientos”. Intento de integrar los
criterios del DSM-III-R con los de la CIE- 10. Reducción del número de indicadores de la edad adulta de 10 a 7.
- DSM-IV (1994); DSM-IV-R (1997)
- DSM-IV-TR (2000)
- DSM-5 (2013). Sin cambios significativos sobre el DSM-IV-TR.
Criterios CIE-10 (1992) para el “Trastorno disocial de la personalidad”
1. Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía.
2. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones
sociales.
3. Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
4. Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un
comportamiento violento.
5. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.
6. Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento
conflictivo.
7. Irritabilidad persistente.
Incluye: Trastornos de personalidad sociopática, amoral, asocial, antisocial y psicopática.
Diagnóstico diferencial
- Trastorno Narcisista de Personalidad (en común: determinación, persuasión, superficialidad, explotador, falta
de empatía; difieren en: impulsividad, agresividad, deshonestidad, en la necesidad de admiración y en la
envidia hacia los demás).
- Trastorno Histriónico de Personalidad (comparten: impulsividad, superficialidad, búsqueda de sensaciones,
temerario, seductor, manipulados; difieren en: la exageración de sus emociones, en la conducta antisocial).
- Trastorno Límite de Personalidad (más inestable emocionalmente y más agresivo, manipula para conseguir
atención y cuidado, pero no para conseguir beneficios, poder u otras gratificaciones materiales como el TAP).
- Trastorno Paranoide de Personalidad (su conducta suele estar motivada por su deseo de venganza y no para
obtener beneficios personales o para explotar a los demás como el TAP).
- Otras conductas delictivas no asociadas a trastornos de personalidad.
PSICOPATÍA
- La polémica de la distinción entre Trastorno Antisocial de la personalidad y Psicopatía.
- La evolución del concepto de Psicopatía (Psicopatía, sociopatía, Tr. Antisocial).
- Similitudes y diferencias.
- La evaluación de la Psicopatía.
Evaluación de la psicopatía
- Los criterios de Cleckley (1976).
- La Escala de Psicopatía (PCL) de Hare (1980).
- La Escala de Psicopatía Revisada (PCL-R) de Hare y cols. (1990).
- La Escala de Psicopatía Versión Screening (PCL-SV); Hart, Cox y Hare (1995).
- La Escala de Psicopatía: versión para jóvenes (PCL-YV); Forth, Kosson y Hare, 1997.
- Self-report Psychopathy Scale (SPR-III; Paulhus, Neumann y Hare, en prensa). Autoinforme de psicopatía
subclínica de 44 ítems derivados del PCL-R.
- Otras escalas para evaluar la Psicopatía.

Criterios para el diagnóstico de la psicopatía propuestos por Cleckley (1976)

1. Encanto externo y notable inteligencia. 7. Conducta antisocial inadecuadamente
2. Ausencia de alucinaciones u otros signos de motivada.
pensamiento irracional. 8. Razonamiento insuficiente y falta de
3. Ausencia de nerviosismo o de manifestaciones capacidad para aprender de la experiencia
psico-neuróticas. vivida.
4. Inestabilidad, poca formalidad. 9. Egocentrismo patológico e incapacidad para
5. Falsedad e insinceridad. amar.
6. Falta de sentimientos de remordimientos o 10. Pobreza general en las principales relaciones
vergüenza. afectivas.

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 11. Pérdida específica de intuición. 14. Amenazar de suicidio raramente llevadas a
12. Inestabilidad en las relaciones interpersonales cabo.
generales. 15. Vida sexual impersonal, trivial y pobremente
13. Comportamiento fantástico y poco integrada.
recomendable, con o sin bebida. 16. Fracaso para seguir un plan de vida.

Escala para la evaluación de la Psicopatía (PCL-R: HARE; 1990)

1. Locuacidad/encanto superficial 11. Falta de control de la conducta
2. Sentido egocéntrico y grandioso de la propia 12. Problemas de conducta al comienzo de la vida
valía 13. Ausencia de objetivos realistas a largo plazo
3. Mentiras patológicas 14. Impulsividad
4. Mandón/manipulador 15. Irresponsabilidad
5. Carencia de remordimiento o culpabilidad 16. Delincuencia juvenil
6. Afectividad superficial 17. Violación de la libertad condicional
7. Insensible, falta de empatía 18. Conducta sexual promiscua
8. No acepta la responsabilidad de sus acciones 19. Muchas relaciones matrimoniales de corta
9. Hambre de estímulo/s se aburre con extrema duración
facilidad 20. Versatilidad criminal
10. Estilo de vida parasitario

PCL-R: Modelo de 4 factores

- Factor I: Interpersonal
- Factor II: Afectivo/emocional
- Factor II: Estilo de vida impulsivo
- Factor IV: Conducta antisocial
Ítems de la escala de calificación de la psicopatía revisada por factores y facetas (HARE, 2003)

PCL-R: Modelo de 2 factores

Factor I: desapego emocional
1. Locuacidad/encanto superficial
2. Egocentrismo/sensación grandiosa de autovalía
3. Engaño y mentiras patológicas
4. Dirección/manipulación
5. Ausencia de remordimiento y culpabilidad
6. Escasa profundidad en los afectos
7. Insensibilidad/falta de empatía
8. Incapacidad para aceptar la responsabilidad de sus acciones.

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Factor II: Estilo de vida inestable y antisocial
Polémica sobre el concepto de Psicopatía
- Controversia entre el diagnóstico del TAP y la Psicopatía: diagnosticar un TAP es más fácil, pero puede
comportar errores por la tendencia al sobrediagnóstico en entornos judiciales, al revés que en muestras
clínicas; diagnosticar una psicopatía es más difícil, pero su capacidad predictiva respecto a la reincidencia en la
comisión de delitos violentos puede ser mayor en entornos judiciales.
- La distinción entre:
o Psicópatas integrados (subclínicos, “con éxito” o no criminales).
o Psicópatas criminales
- La principal finalidad o razón para el uso de las escalas para la evaluación de la Psicopatía desde Hare (1990) es
la predicción de la violencia.
- Los datos empíricos existentes indican consistentemente que la conducta antisocial pasada es el factor más
importante para predecir la ocurrencia de violencia futura.

Características de la psicopatía según las perspectivas clínica y jurídico – forense

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