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Trastornos de ansiedad y fóbicos

A. Pelissolo

Los trastornos de ansiedad forman parte de las enfermedades más frecuentes en la población general,
con una prevalencia total de alrededor del 10%. Además de los estados de ansiedad agudos, existen cinco
diagnósticos principales de trastornos de ansiedad crónicos: las fobias (específicas, sociales y agorafobia),
el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. Cada uno de estos síndromes presenta
una ansiedad excesiva, pero el diagnóstico específico está basado en las características semiológicas,
como el objeto del miedo, sus mecanismos y las estrategias que se ponen en marcha para controlarlo.
La intensidad de los síntomas es variable de una categoría a otra y de un individuo a otro, pero algunas
formas de trastornos de ansiedad pueden ser extremadamente graves e invalidantes, en particular ciertas
fobias. Las complicaciones y las comorbilidades, depresivas y adictivas, también aportan gravedad a
estas enfermedades, que deben detectarse especialmente en los individuos jóvenes para poder tratarlas
eficazmente. Las estrategias terapéuticas que se han mostrado eficaces en los trastornos de ansiedad
son, sobre todo, las terapias conductuales y cognitivas, y algunos antidepresivos serotoninérgicos.
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Palabras clave: Antidepresivo; Ansiedad; Pánico; Fobia; Terapia conductual y cognitiva

Plan Se trata de los trastornos psíquicos más extendidos en la pobla-

ción general. Pueden afectar a personas de todas las edades, pero
■ Introducción 1 los adultos jóvenes son los más afectados. Su gravedad es muy
Epidemiología 1 variable, va de formas relativamente leves y poco molestas a for-
Emociones ansiosas 2 mas muy graves e invalidantes. El límite entre el miedo normal y
Cogniciones ansiosas 2 una ansiedad patológica no siempre es fácil de establecer, y esta
Comportamientos ansiosos 2 evaluación clínica debe basarse en la intensidad de los síntomas,
Signos de acompañamiento 2 su repetición y persistencia en el tiempo, su repercusión funcional,
Caso particular: los ataques de pánico 2 pero también en la adaptación y la reacción del individuo ante
estos síntomas, que pueden favorecer o perennizar un proceso
■ Identificación y proceso diagnóstico 3 patológico.
■ Trastorno de pánico y agorafobia 3
Diagnóstico diferencial 4
Epidemiología y evolución 4 Epidemiología
Tratamiento 4
Los trastornos de ansiedad afectan a alrededor del 10% de la
■ Fobias sociales 5 población en un momento dado y al 15-20% si se tiene en cuenta
Epidemiología 5 el conjunto de la vida. Afectan dos veces más a las mujeres que
Tratamiento 5 a los varones y aparecen sobre todo en la infancia y al principio
■ Fobias específicas 6 de la edad adulta, aunque pueden observarse formas de inicio tar-
■ Ansiedad generalizada 6 dío después de los 50 o 60 años. La duración de los trastornos es
Diagnóstico diferencial 6 variable, de unos meses a numerosos años, a veces con evoluciones
Tratamiento 7 continuas sin ninguna remisión.
Los trastornos de ansiedad más frecuentes son las fobias espe-
■ Otras formas de ansiedad 7
cíficas, que afectan a alrededor del 5% de la población en un
momento dado, pero cada uno de los trastornos de ansiedad tiene
una prevalencia superior al 1%.
! Introducción Semiología de la ansiedad
La ansiedad es una emoción normal y banal, que puede volverse Antes de hacer un diagnóstico de trastorno de ansiedad, es
patológica en dos contextos: indispensable analizar de forma precisa las emociones, los pensa-
• como síntoma, en casi todas las afecciones psiquiátricas; mientos y los comportamientos que parecen anormales, así como
• o como diagnóstico específico, en lo que recibe el nombre de su evolución a lo largo del tiempo. Todos estos elementos pue-
«trastornos de ansiedad». den observarse en otras muchas enfermedades diferentes de los

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Volume 23 > n◦ 2 > junio 2019
) D C http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(19)41998-3
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trastornos de ansiedad (depresión, adicciones e incluso psicosis);
por lo tanto, es esencial, en un segundo tiempo, proceder a una
reagrupación y a una jerarquización de los síntomas.
Emociones ansiosas
Las emociones presentes en exceso en los trastornos de ansie-
dad son, sobre todo, el miedo, la ansiedad y la angustia. El miedo
es la reacción que acompaña a la percepción de un peligro real. La
ansiedad es un sentimiento más o menos penoso de espera o de
aprensión dolorosa de un peligro, ya sea concreto e identificado
o vago e incierto. Los términos «ansiedad» y «angustia» actual-
mente se utilizan como sinónimos. Miedo y ansiedad pueden ser
anormales cuando aparecen sin relación directa con un peligro
real, inmediato o anticipado.
La ansiedad puede ser aguda (aparición rápida, duración breve),
paroxística (aparición muy brusca, intensidad extrema), fluc-
tuante o bien duradera y continua.
La intensidad de la emoción puede ir de un nivel medio a un
nivel muy intenso, a veces paroxístico, como en los ataques de
pánico. Las consecuencias de estas emociones demasiado inten-
sas son un dolor moral a veces tan fuerte como la depresión y
modificaciones patológicas de los comportamientos y los modos
de pensamiento (evitación, rumiaciones, etc.).
Cogniciones ansiosas
A menudo, las emociones ansiosas se acompañan de pensa-
mientos particulares. Puede tratarse de inquietudes («¿Qué me va
a ocurrir? », «Esto va a ir mal»), ideas de vulnerabilidad («No podré
soportar tal lugar o tal situación»), recuerdos, imágenes, etc. Estas
cogniciones pueden existir aparte de cualquier enfermedad, pero
se vuelven anormales cuando son muy frecuentes y, sobre todo,
cuando se vuelven invasoras. Aunque el individuo puede poner-
las en tela de juicio en frío («Sé que no debería preocuparme»; «Es
absurdo tener miedo de un simple gato»), el razonamiento puede
verse muy alterado en el instante por la angustia debido a las con-
secuencias temidas, como el miedo a morir, a tener un accidente
o a cualquier otra catástrofe inminente.
Estos pensamientos pueden referirse a la situación actual («Me
estoy mareando, estoy a punto de desmayarme»), a los aconte-
cimientos del futuro a corto o largo plazo («Si esto continúa, mi
corazón no aguantará»; «Tengo que salir de aquí inmediatamente,
de lo contrario me volveré loco») o, más raramente, a aconteci-
mientos del pasado («No tendría que haber dicho esto, he perdido
toda la credibilidad»).
Algunos pacientes crean auténticos escenarios catastróficos, en
los que imaginan lo peor, con acontecimientos que se encadenan
y que conducen inexorablemente a consecuencias terribles («Si me
subo a este metro y se detiene entre dos estaciones, me marearé a
causa del calor, no podré salir, nadie podrá ayudarme, me quedaré
atrapado y moriré asfixiado»).
Además de modificar las emociones (círculo vicioso: «Cuanto
más pienso en ello, peor estoy y, por lo tanto, más pienso») y los
comportamientos (intentos de protección, de evitación, rituales,
etc.), los pensamientos ansiosos pueden provocar transitoria-
mente importantes trastornos de la concentración y la memoria,
que alteran el rendimiento intelectual y la realización de las tareas.
Pero, clásicamente, estas enfermedades no generan directamente
trastornos cognitivos a largo plazo.
Comportamientos ansiosos
Casi siempre, los comportamientos ansiosos consisten en evi-
taciones parciales o completas de las situaciones ansiogénicas
o en una inhibición: paralización, incapacidad de pensar y de
reaccionar en respuesta al miedo y la angustia. A veces, el com-
portamiento consta transitoriamente de agitación, agresividad o
impulsividad. Sin embargo, es muy raro que esto se traduzca
en trastornos del comportamiento muy exteriorizados porque, a
pesar de perder el control, la mayoría de las personas ansiosas
tienden a ocultar sus síntomas y consiguen dominarse.
Las conductas patológicas pueden adquirir la forma de:
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• conductas de evitación: no exponerse al objeto o la situación
fobógena, por ejemplo, no tomar el metro o no ir a unos grandes
almacenes en caso de agorafobia, o no mirar al interlocutor a
los ojos o no tomar la palabra en caso de fobia social;
• conductas contrafóbicas: estrategias que permiten afrontar las
situaciones ansiogénicas y fobógenas con menos angustia (por
ejemplo, el acompañamiento por una persona o el uso de un
objeto), casi siempre sin un efecto de protección real pero con
un papel simbólico tranquilizador;
• rituales: incluso fuera de un trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) caracterizado, algunos individuos que sufren fobias u
otro trastorno de ansiedad recurren a rituales tranquilizado-
res, como actos estereotipados (tocar constantemente el mismo
objeto, movimientos centrados en una parte del cuerpo) o ritua-
les mentales como el hecho de recitar una fórmula de conjuro
y tranquilizadora;
• otras conductas: consumo impulsivo o compulsivo de alcohol
o drogas, petición incesante de palabras tranquilizadoras a los
demás, lentitud extrema en los actos para controlar permanen-
temente la ausencia de error, etc.
Signos de acompañamiento
La ansiedad patológica se acompaña de otras disfunciones, en
general poco específicas:
• perturbaciones psicológicas: trastornos del sueño, a veces en
primer plano, especialmente en el trastorno de ansiedad gene-
ralizada, trastornos del apetito (incapacidad transitoria para
comer o hiperfagia);
• síntomas físicos diversos, a menudo calificados de
«somatizaciones»: dolor, tensiones, palpitaciones, disnea,
sudores, temblores, vértigos, oleadas de calor, polaquiuria, etc.;
• trastornos de relación: irritabilidad, impaciencia, impulsividad
y dependencia afectiva.
Otros signos asociados también pueden corresponder a otra
enfermedad presente al mismo tiempo, por simple comorbilidad
o por complicación: depresión, dependencia del alcohol u otra
adicción, trastorno de la personalidad, etc.
Caso particular: los ataques de pánico
El ataque de pánico no es una enfermedad por sí mismo, se trata
de un estado transitorio que puede no volver a repetirse nunca.
Sin embargo, constituye una reacción muy particular e intensa,
que puede entrar en el marco de diferentes trastornos ansiosos
descritos más adelante.
Se trata de un episodio de angustia aguda de inicio brusco,
que alcanza su máximo en menos de 10 minutos, durante un
promedio de 15-30 minutos, con una sensación de pánico rela-
cionada con la sensación de pérdida de control en una espiral sin
fin (Fig. 1). Los diferentes síntomas ansiosos descritos anterior-
mente pueden estar presentes de forma simultánea y muy intensa,
creando un desbocamiento general del organismo y del pensa-
miento. Los signos pueden ser muy variados pero, en general,
los pacientes presentan síntomas físicos y emocionales que les
son propios: más bien cardíacos para unos (palpitaciones, oleadas
de calor, miedo a un infarto), más bien respiratorios para otros
(taquipnea, sensación y miedo a ahogarse) o también sensoriales
(vértigo, cefalea, miedo a un ataque cerebral).
Este estado puede desencadenarse por:
• un estrés brusco, como un accidente o un altercado;
• una confrontación con una situación fobógena (encuentro con
el objeto temido en un individuo que presenta una fobia u otro
trastorno de ansiedad);
• un factor tóxico (psicoestimulante, psicodisléptico, alcohol,
otras drogas) u orgánico (cardiorrespiratorio, por ejemplo);
• o un período de fatiga o de perturbación emocional, por ejem-
plo, durante una depresión.
Pero algunos ataques de pánico también pueden presentarse
espontáneamente sin ningún factor desencadenante ni contexto
favorecedor. Si se repiten de manera imprevisible y alteran la vida
cotidiana, pueden tener relación con un trastorno de ansiedad
crónico llamado trastorno de pánico, que se tratará más adelante.
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Figura 1. Síntomas más característicos de los

Cardiovasculares
- palpitaciones
- taquicardia
- vasodilatación
Sensoriales
- mareo
- trastornos del equilibrio
- parestesias
- hiperestesia
- despersonalización
- desrealización
ataques de pánico.
Respiratorios
- bloqueo
- hiperventilación
- molestias torácicas
- ahogo
Comportamientos
Temores - sideración
Síntomas - pérdida de control - agitación
físicos - volverse loco - huida
- morir - petición de ayuda
- toma de productos
Neurovegetativos
- sudores, náuseas
- oleadas de calor
- molestias gástricas
- dolor abdominal
- temblor, febrilidad

En las formas más intensas, los individuos pueden tener sen-
saciones de desrealización (percepción deformada de la realidad)
o de despersonalización (sensación de no ser uno mismo y de
transformarse), pero solamente durante un tiempo breve.
El concepto de episodio de espasmofilia, o de tetania, sólo existe
en Francia y se ha presentado durante largo tiempo como una
afección orgánica. En realidad, se suele tratar de episodios de
angustia o de ataques de pánico que se manifiestan sobre todo
por signos musculares relacionados con la hiperventilación, que
dan lugar a una hipertonía debido a la hipocapnia. Estos episo-
dios a menudo están desencadenados por estrés o contrariedades,
pero también pueden corresponder a un verdadero trastorno de
pánico que requiere tratamiento.
Ante un ataque de pánico, el examen somático en la situación
de urgencia debe adaptarse a la situación y a los primeros signos de
orientación, que pueden limitarse a una auscultación y a una toma
de la presión arterial, pero también pueden comportar algunas
pruebas complementarias: electrocardiograma, exámenes sanguí-
neos y búsqueda de tóxicos ante la menor duda. En la mayoría
de los casos, el alejamiento de los factores ansiogénicos externos
y la presencia tranquilizadora de un profesional permiten reducir
la intensidad del episodio muy rápidamente. Si el examen va a
favor de un episodio de angustia sin factor orgánico, es impor-
tante explicárselo al paciente. Insistir sobre el origen psicológico
de su estado, sin por ello negarlo o banalizarlo, permite al paciente
comprender lo que le ocurre. Recordarle que el episodio cederá de
forma natural y que su vida no corre peligro en absoluto suele ser
fundamental.
Unos métodos simples también permiten reducir los síntomas
psíquicos y físicos: alejar la atención del paciente de las sensacio-
nes amenazadoras, incitarlo a relajarse y distenderse y, sobre todo,
modificar su ritmo respiratorio. Éste debe ser lo más lento y super-
ficial posible, con la ayuda de una respiración abdominal mejor
que torácica. En efecto, las respiraciones amplias y profundas y la
hiperventilación favorecen la hipocapnia.
En la gran mayoría de los casos, estas medidas permiten dete-
ner el episodio. La prescripción medicamentosa de urgencia debe
evitarse en la medida de lo posible. En efecto, el paciente no debe
conservar en la memoria un alivio únicamente «medicalizado»
de su episodio, apartando los actos más simbólicos y más técnicos
(perfusiones, inyecciones, etc.). De esta manera, podrá obtenerse
un mejor control del paciente sobre su ansiedad, con la pers-
pectiva de posibles recidivas y con el objetivo de evitar volverlo
dependiente de las estructuras sanitarias más importantes.
El medicamento sólo se impone cuando el episodio se prolonga
a pesar de los métodos descritos anteriormente o cuando los sín-
tomas son muy intensos (agitación psicomotora muy importante,
por ejemplo). Debe privilegiarse la vía oral, porque asegura la
mejor biodisponibilidad y rapidez de acción para los productos
ansiolíticos y permite reducir el carácter técnico del acto.
Los tratamientos disponibles para el tratamiento agudo de la
ansiedad son esencialmente las benzodiazepinas, por ejemplo, el
alprazolam 0,25 o 0,50 mg o el diazepam 5 o 10 mg según el peso
del individuo y la intensidad de los síntomas. El efecto ansio-
lítico, que en ocasiones se acompaña de un efecto sedante, en
función de la dosis y de la sensibilidad del paciente, se obtiene
en unos 15-20 minutos. La vía intramuscular debe reservarse para
los casos excepcionales, en los que la vía oral no es accesible (agi-
tación importante, contractura de la mandíbula, trastornos de la
deglución), por ejemplo, con diazepam 10 mg.
Después de la desaparición de la angustia, es necesario repetir
la evaluación diagnóstica, explicar al paciente la naturaleza de sus
trastornos y proponerle un seguimiento o una nueva evaluación a
distancia. El tratamiento preventivo de los ataques de pánico, en
el marco de un trastorno de pánico, se presentará más adelante.
! Identificación y proceso
diagnóstico
Una vez planteada la cuestión de un posible trastorno de ansie-
dad, el objetivo debe ser caracterizarlo, en lo referente a su tipo,
su evolución y su gravedad, y después fijar una estrategia terapéu-
tica adecuada. El tipo de trastorno de ansiedad se define, sobre
todo, por el objeto del miedo y por los comportamientos que se
desprenden de él. Los trastornos de ansiedad se clasifican en cinco
grandes categorías, resumidas en el Cuadro 1 [1] y que se abordarán
sucesivamente en los párrafos siguientes. Desde hace unos años,
los TOC y los trastornos debidos al estrés, especialmente los tras-
tornos de estrés postraumático (TEPT), ya no se clasifican entre
los trastornos de ansiedad, sino que forman parte de categorías
diagnósticas aparte. Esta decisión se tomó sobre la base de datos
clínicos, fisiopatológicos y epidemiológicos que los distinguen de
los trastornos y fóbicos.
! Trastorno de pánico
y agorafobia
El trastorno de pánico se define por la repetición, más o menos
frecuente, de ataques de pánico [1, 2] . Algunos de ellos, a menudo

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Cuadro 1.
Definiciones sucintas de los trastornos de ansiedad.
Diagnósticos Definiciones
Trastorno de pánico Repetición de ataques de pánico
espontáneos con ansiedad anticipatoria
(miedo a tener miedo)
Agorafobia Miedo intenso a lugares o situaciones en
las que puede producirse un malestar o un
incidente y ser peligroso, sin salida o
ayuda posible
Fobia social Miedo intenso a la mirada y el juicio del
otro, por temor a un juicio negativo o una
humillación
Fobia específica Miedo intenso pero limitado a una
situación precisa (animal, sangre, objeto,
entorno, etc.), después de descartar una
agorafobia y una fobia social
Trastorno de ansiedad Inquietudes permanentes frente a
generalizada problemas que pueden aparecer en el
futuro, sin sentirse responsable de ellos,
con tensión nerviosa continua
al principio, son espontáneos e inesperados, es decir, no facilita-
dos por un miedo previo y por una confrontación a una situación
ansiogénica. Por otra parte, el diagnóstico de trastorno de pánico
sólo puede establecerse si los ataques de pánico causan, durante al
menos 1 mes, un temor persistente a la aparición de un nuevo ata-
que, a preocupaciones referentes al riesgo relacionado con estos
ataques (miedo a morir, a volverse loco, etc.) o, de manera más
general, a un cambio de comportamiento. El síntoma fundamen-
tal que se describe es la ansiedad anticipatoria, que se resume a
menudo con la expresión «el miedo a tener miedo». En efecto, los
pacientes afectados no temen una situación particular, sino más
bien sus propias reacciones de miedo y esta forma extrema que
representa el ataque de pánico.
La agorafobia se definía inicialmente por el miedo a los grandes
espacios o a la multitud. La definición actual se ha ampliado al
temor a todas las situaciones de las que no se puede escapar fácil-
mente en caso de malestar, de incidente o de ataque de pánico, o
en las que no se puede recibir una ayuda en caso de problemas. En
los individuos que presentan un trastorno de pánico además de la
agorafobia, el temor principal se refiere al riesgo de aparición de
un episodio, mientras que, en los otros, este temor es más difuso,
con la intuición de un riesgo de malestar, de caída o de accidente
mal definido.
Típicamente, las situaciones temidas son la multitud, sobre
todo en un medio cerrado (metro, grandes almacenes, salas de
espectáculos), otros lugares cerrados cuya salida no es inmediata
(tren, avión, ascensor), pero también lugares abiertos en los que
los pacientes temen perder sus referencias y no encontrar ayuda
(tener que atravesar un gran lugar vacío, calle o puente, etc.). En
los casos extremos, el simple hecho de alejarse de una zona de
seguridad, en general el domicilio, genera un miedo intenso e
incluso ataques de pánico, que limitan gravemente las posibilida-
des de desplazamiento.
Como en cualquier fobia, el individuo reconoce el miedo como
irracional, excesivo, pero produce un trastorno significativo en su
vida. Se acompaña de comportamientos de evitación o de huida y
de conductas contrafóbicas tranquilizadoras que consisten esen-
cialmente en una necesidad de estar acompañado para enfrentarse
a las situaciones temidas, que da lugar a una dependencia impor-
tante.
Diagnóstico diferencial
El trastorno de pánico se define, sobre todo, por la recurrencia
de los ataques de pánico, por lo que su diagnóstico remite a los
puntos abordados en el parágrafo anterior, procurando principal-
mente haber descartado un trastorno que sólo sea sintomático de
un episodio depresivo, de una dependencia alcohólica (episodios
de angustia durante las fases de intoxicación y desintoxicación),
de otras tomas de tóxicos o de una enfermedad somática, como
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hipertiroidismo, trastorno del ritmo cardíaco, epilepsia tempo-
ral, feocromocitoma o enfermedad de Ménière. Por otra parte,
no hay que confundir la agorafobia con las fobias sociales (cf
más adelante), aunque las situaciones causales pueden ser, en
parte, las mismas: el agorafóbico puede tener miedo a la multi-
tud pero debido a una sensación de encierro, no a la mirada de los
demás.
Epidemiología y evolución
El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, afecta a alrededor
del 2-3% de la población en un momento u otro. Afecta 2-3 veces
más a las mujeres que a los varones, y la edad promedio de apari-
ción se sitúa entre los 20-30 años. Se trata de un trastorno crónico,
que puede experimentar períodos de remisión y empeoramiento,
pero puede evolucionar a lo largo de años, incluso de 10 o 20 años.
Las principales complicaciones del trastorno de pánico y la agora-
fobia, además del sufrimiento diario y la discapacidad funcional
que pueden generar (evitación de lugares o medios de transporte,
necesidad de un acompañamiento permanente), son los episodios
depresivos y los usos abusivos de medicamentos y alcohol. Estos
productos se utilizan con un objetivo ansiolítico o antidepresivo
inicialmente, pero generan con rapidez una dependencia (alco-
hol, benzodiazepinas) y los trastornos se agravan mutuamente.
Se observan síndromes depresivos en un tercio a la mitad de los
pacientes, y problemas de dependencia en más de una cuarta
parte. El riesgo de suicidio es importante, sobre todo en caso de
complicación depresiva o de alcoholismo asociado.
Tratamiento
El tratamiento agudo del ataque de pánico se ha descrito ante-
riormente. El tratamiento del trastorno de pánico debe ser un
tratamiento de fondo, preventivo de la aparición de los ataques de
pánico. Puede ser medicamentoso o psicoterapéutico, pues se han
obtenido buenos resultados con los dos enfoques, sobre todo aso-
ciados. Se recomiendan los tratamientos medicamentosos si los
ataques de pánico son frecuentes e intensos, y la terapia cognitivo-
conductual (TCC) es indispensable si la agorafobia es grave y si las
conductas de evitación son importantes.
Los tratamientos medicamentosos del trastorno de pánico son
esencialmente los antidepresivos serotoninérgicos [3, 4] . Es preferi-
ble prescribir de entrada un inhibidor selectivo de la recaptación
de la serotonina (ISRS) a causa de su buena tolerabilidad, como,
por ejemplo, el escitalopram (10-20 mg/día) o la paroxetina (20-
40 mg/día), pero empezando siempre por dosis bajas, por ejemplo,
la mitad del comprimido menos concentrado. El objetivo es evitar
una recrudescencia ansiosa (malestar, trastornos digestivos, ata-
ques de pánico), a menudo constatada al inicio del tratamiento.
La dosis eficaz puede alcanzarse en una o dos semanas en general,
y se constata una mejoría entre la tercera y la sexta semana. En
caso de eficacia, el tratamiento debe continuarse a la misma dosis
durante largo tiempo, al menos 1 año, y suspenderse después de
manera progresiva y prudente. La venlafaxina (75-225 mg/día) o
la clomipramina (100-200 mg/día) pueden constituir alternativas
en caso de fracaso de los ISRS, con el mismo esquema terapéutico.
Los pacientes utilizan muy a menudo las benzodiazepinas, en
automedicación o por prescripción, en el momento de los ata-
ques de pánico o para facilitar el enfrentamiento a las situaciones
temidas. Pueden ser eficaces sobre los síntomas inmediatos, pero
generan muy rápidamente, en este contexto, una dependencia
psicológica y física. No tienen efecto de fondo sobre la prevención
de los ataques de pánico. Por lo tanto, no se recomiendan.
Las TCC son eficaces para tratar el trastorno de pánico y, sobre
todo, la agorafobia [3] . Se basan en la información del pacientes
sobre su trastorno, técnicas de relajación, exposición gradual a
las situaciones temidas (salir de casa, tomar los transportes públi-
cos, permanecer largo rato en lugares ansiogénicos) y, por lo
tanto, en una desensibilización y un desacondicionamiento del
miedo (Cuadro 2). La exposición puede hacerse directamente en
medio real, in vivo, solo o con el terapeuta, o inicialmente en
la imaginación si la aprensión es demasiado fuerte al principio.
Estas técnicas requieren, en general, sesiones semanales con una
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Cuadro 2.
Principales indicaciones de terapias cognitivo-conductuales (TCC) y de los medicamentos, utilizados por separado o asociados, en los trastornos de ansiedad.
Terapias cognitivo-conductuales
Trastorno de pánico Relajación
Exposición interoceptiva
Reestructuración cognitiva
Agorafobia Desensibilización, exposición gradual
Fobias específicas Desensibilización, exposición gradual
Fobias sociales Reestructuración cognitiva
Exposición en grupo
Entrenamiento a las competencias sociales
Trastorno de ansiedad generalizada Relajación
Reestructuración cognitiva
Exposición cognitiva
Meditación con conciencia plena
a
Indicación: prevención de los ataques de pánico con o sin agorafobia.
b
Indicación: trastorno de ansiedad social caracterizado cuando altera de manera importante las actividades profesionales o sociales.
duración de 3-4 meses, con prescripción de tareas entre las sesio-
nes, y sus efectos pueden ser más duraderos que los de los
tratamientos medicamentosos utilizados solos.
! Fobias sociales
Las fobias sociales se han desdeñado durante largo tiempo,
cuando se trata de trastornos ansiosos frecuentes, causantes de
una discapacidad a veces importante. En este caso, el miedo está
relacionado con la mirada de los demás, tanto si se trata de un
solo individuo como de un grupo [2, 5] . Se basa en el temor a ser
juzgado o evaluado de manera negativa debido al aspecto, a la
personalidad o al comportamiento, con la obsesión de compor-
tarse de manera embarazosa e incluso humillante a los ojos de los
demás. La exposición a este tipo de situación, incluso su antici-
pación, desencadena casi sistemáticamente una reacción ansiosa
más o menos intensa, que a veces puede llegar hasta un verdadero
ataque de pánico.
El miedo a ciertos síntomas físicos visibles es característico de
las fobias sociales: miedo a enrojecer, a temblar, a tener náuseas o
vómitos, o también a perder el control de la orina o de los intesti-
nos, todo esto delante de los demás. También puede producirse un
temblor de la voz, una tartamudez o una imposibilidad completa
de expresarse, palpitaciones y oleadas de calor, una inhibición o
una torpeza de los movimientos, aunque habitualmente bien con-
trolados (llenar un vaso, escribir o efectuar un trabajo manual, por
ejemplo).
La gravedad de estas fobias sociales depende, por una parte,
de la intensidad de la ansiedad sentida en el momento de la
exposición o antes y, por otra parte, a las conductas de evita-
ción que se desarrollan progresivamente y que pueden afectar a
numerosas situaciones de la vida cotidiana. Algunas personas fóbi-
cas pueden adaptar e incluso cambiar numerosos aspectos de su
vida profesional, de relación y afectiva a causa de la imposibili-
dad de enfrentarse a ciertas situaciones sociales. La gravedad del
trastorno también puede tener relación con sus complicaciones,
especialmente depresión y abuso de alcohol.
Las principales situaciones que originan fobias sociales son la
necesidad de hablar en público (discursos, reuniones, exámenes),
la ejecución de tareas precisas ante la mirada en ocasiones atenta
de alguien (escribir, comer, beber, trabajar, utilizar baños públicos)
y la iniciación o continuación de conversaciones más o menos
personalizadas con personas conocidas, desconocidas o intimida-
torias (superiores jerárquicos, ligues). Para algunos individuos, el
simple hecho de atraer la atención de los demás es insoportable
y se vive como una evaluación crítica: llegar con retraso a una
reunión, pasar por delante de la terraza de una cafetería o una
fila de espera, mostrarse en bañador en la playa o en la piscina,
etc.
Algunos «sociófobos» sólo temen una categoría de situaciones o
únicamente algunas; el Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
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Trastornos de ansiedad y fóbicos ! E – 7-0150
Quimioterapia
Algunos antidepresivos a (escitalopram, venlafaxina LP,
paroxetina, citalopram, clomipramina)
Ninguno
(excepto ansiolíticos puntuales)
Ninguno
(excepto ansiolíticos puntuales)
Paroxetina, venlafaxina LP, escitalopram b
Escitalopram, venlafaxina, paroxetina
Benzodiazepinas (1-4 semanas)
Buspirona
tornos mentales (DSM-5) define en particular una forma de fobia
social centrada únicamente en el miedo a hablar en público [2] .
Otros pacientes las temen casi todas y se habla entonces de fobia
social generalizada. Cuando el temor se centra en el hecho de
enrojecer en público, con un miedo obsesivo a que los demás
se den cuenta, se utiliza el término de «ereutofobia», que es una
forma particular de fobia social, especialmente en los adolescentes
y adultos jóvenes.
Epidemiología
La mayoría de estudios realizados en todo el mundo muestran
un porcentaje de prevalencia a lo largo de la vida comprendido
entre el 3-6%. La edad promedio de inicio de la fobia social es
alrededor de los 15 años, aunque algunos individuos se describen
como fóbicos desde la primera infancia. Se trata de un trastorno
crónico, a veces con algunas fluctuaciones de gravedad en el
tiempo, pero casi siempre sin verdaderas remisiones en ausencia
de tratamiento.
La existencia de una fobia social aumenta de manera significa-
tiva el riesgo de depresión: alrededor del 60% de los pacientes que
consultan por su fobia social sufren o han sufrido depresión. Los
demás trastornos asociados frecuentemente son los demás trastor-
nos ansiosos y los problemas de abuso o dependencia del alcohol.
En efecto, algunos fóbicos utilizan el alcohol como ansiolítico y
desinhibidor durante prestaciones públicas o encuentros, y corren
el riesgo de perder más o menos completamente el control de su
consumo.
Tratamiento
Cuando la fobia social es intensa y molesta, pueden proponerse
diferentes tratamientos, medicamentosos o psicoterapéuticos [3, 5] .
A menudo se prescriben !-bloqueantes a los individuos que pre-
sentan una ansiedad por exámenes, pero de manera puntual antes
de enfrentarse a una situación temida. En efecto, pueden reducir
ciertos signos periféricos de ansiedad (palpitaciones, temblores,
síntomas neurovegetativos) y, por lo tanto, disminuir indirecta-
mente la aprensión y la ansiedad psíquica. Puede tratarse de una
solución eficaz en las formas poco graves o de un apoyo útil a la
psicoterapia.
Por otra parte, se han realizado estudios sobre medicamentos
que pueden representar tratamientos de fondo de las fobias socia-
les. Sólo los ISRS (escitalopram, paroxetina) o la venlafaxina han
mostrado una eficacia superior al placebo y duradera en el tiempo
en esta indicación [4] . Por lo tanto, está justificado prescribir este
tipo de tratamiento en las formas graves, aunque un tratamiento
psicológico es esencial. Las dosis eficaces son las mismas que
para el tratamiento de la depresión. Los efectos aparecen pro-
gresivamente en las primeras semanas y los primeros meses, y el
tratamiento debe continuarse al menos 6-12 meses para estabilizar
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los resultados obtenidos. Este tratamiento presenta un interés
incluso en ausencia de trastorno depresivo, pero está más indicado
en caso de comorbilidad depresiva.
Las TCC son los tratamientos más importantes, solas o asocia-
das a los tratamientos medicamentosos. Se trata, por una parte,
de corregir las falsas creencias o los errores de razonamiento
que sustentan el miedo al otro (terapia cognitiva) y, por otra
parte, de entrenar al paciente a exponerse progresivamente a la
mirada del otro y a afirmarse mejor (terapia conductual) [6] . Como
en las otras fobias, se obtiene una reducción franca del miedo
por el mecanismo de la desensibilización. Estos métodos pueden
practicarse individualmente, pero las terapias en grupo son las
más eficaces, permiten juegos de rol y una ayuda mutua de los
pacientes.
! Fobias específicas
Las fobias específicas son trastornos muy frecuentes en la
población general, afectan a alrededor del 5% de los individuos.
Antiguamente se llamaban «fobias simples» y son miedos inten-
sos, excesivos y duraderos a situaciones o a objetos bien definidos,
que no corresponden a una agorafobia o una fobia social [1, 2] .
Por lo tanto, el miedo que siente el individuo no tiene relación
con la presencia de otra persona ni con la anticipación de una
molestia o de un accidente que puedan aparecer en la situación
temida. Se trata de un miedo «bruto», sin elaboración mental par-
ticular. El contacto o incluso la visión del objeto temido, la foto de
una araña, por ejemplo, pueden bastar para provocar una reacción
ansiosa intensa e incluso un intento de escape. Las fobias especí-
ficas más frecuentes conciernen a los animales (ratón, serpiente,
insecto, ave, perro, etc.), la sangre y las heridas o los procedimien-
tos médicos como las inyecciones, la altura o el vacío, los lugares
cerrados (pero sin los mecanismos de la agorafobia), la oscuridad
u otras condiciones naturales, como las tormentas. La mayoría
de estas situaciones recuerdan, de cerca o de lejos, peligros reales
y es probable que estas fobias deriven de miedos ancestrales que
fueron útiles para la supervivencia de la especie. Sin embargo, en
algunos casos, también se observan antecedentes de traumas real-
mente vividos que pueden explicar la aparición de la fobia en una
persona determinada (el recuerdo de haber sido mordido grave-
mente por un perro o de haber estado a punto de caer de un tejado
o de un puente, etc.).
En la medida en que se trata de miedos bien circunscritos a obje-
tos bien definidos, su repercusión sobre la vida cotidiana suele
ser bastante baja, o bien porque los objetos en cuestión no se
encuentran a menudo (serpientes, tormentas), o bien porque la
persona puede evitarlos con bastante facilidad (aves, altura, etc.).
No obstante, es posible que algunas fobias ocasionen auténticas
discapacidades, con consecuencias no despreciables para la salud
o la adaptación social: incapacidad para aceptar un análisis de
sangre o una resonancia magnética (RM) (claustrofobia), imposi-
bilidad de trabajar en un piso elevado, miedo a ciertos animales
domésticos corrientes, etc.
Los únicos tratamientos eficaces de las fobias específicas son
las terapias conductuales, que tienen por objetivo una desensibi-
lización (extinción) del miedo por un método de confrontación
progresiva y asistida, con o sin relajación [3] . Los resultados pue-
den ser muy buenos en unas sesiones, pero existen casos difíciles
debidos, en general, a la antigüedad de los trastornos, que sue-
len empezar en la infancia. Naturalmente, una terapia efectuada
después de 50 años de evolución y evitación será mucho más difí-
cil que en caso de aparición reciente. Las tecnologías modernas
que utilizan la realidad virtual permiten actualmente completar
los métodos de exposición en la imaginación e in vivo mediante
exposiciones «in virtuo», interesantes en algunas situaciones difí-
ciles de afrontar en la vida cotidiana (avión, lugares elevados,
etc.).
Los tratamientos medicamentosos, especialmente los antide-
presivos, no son eficaces y, por lo tanto, no están justificados en
el tratamiento de las fobias. Las benzodiazepinas pueden tener
un efecto calmante transitorio sobre el miedo o la angustia, pero
carecen de efecto a largo plazo sobre la propia fobia. Por lo tanto,
pueden recomendarse puntualmente si es necesario, en particular
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antes de que pueda iniciarse una terapia conductual, pero con-
trolando el riesgo de consumo prolongado y, por lo tanto, de
dependencia.
! Ansiedad generalizada
La ansiedad generalizada (o «trastorno de ansiedad
generalizado», TAG, para el DSM-5) corresponde a un estado
de alerta y de inquietud casi permanente, asociado a signos
psíquicos y físicos de tensión ansiosa, durante un período de al
menos 6 meses [2, 6] . El término «generalizado» se debe al hecho
de que no existe, como en las fobias, miedo centrado en un
objeto o una situación precisa, sino una tendencia a preocu-
parse «por todo o por nada». En la definición del DSM-5, los
temas de inquietudes deben ser múltiples; por lo tanto, hay que
referir al menos dos distintos para poder aplicar el diagnóstico.
Estas inquietudes son excesivas debido a su frecuencia y su
intensidad con respecto a la realidad de los riesgos: o bien los
acontecimientos temidos en realidad son bastante benignos,
o bien son poco probables y nada indica que vayan a ocurrir.
Algunos pacientes se inquietan por perder su trabajo, tener
problemas de dinero o caer enfermos sin motivos reales. Otros
imaginan escenarios catastróficos si uno de sus familiares no
regresa a la hora a casa (accidente, secuestro), si reciben una carta
certificada (expulsión, despido) o incluso simplemente si suena el
teléfono.
Esta inquietud crónica y casi permanente se acompaña de
signos de tensión psíquica: hipervigilancia difusa del entorno,
con trastornos de la concentración y la memoria secundarios. Se
acompaña también de signos físicos que pueden ser muy diver-
sos y que reflejan sobre todo una hiperactividad neurovegetativa
(palpitaciones, sudores, vértigos, tensiones o dolores musculares,
náuseas, etc.). Estos síntomas, que pueden observarse también
en los ataques de pánico, aquí están presentes de manera dura-
dera, a veces durante todo el día, pero de forma menos intensa.
Se asocian a trastornos del sueño, en particular a dificultades para
conciliar el sueño y despertares nocturnos, a irritabilidad, sensa-
ción de febrilidad y agitación interior, fatigabilidad y reacciones
de sobresalto durante el día, desencadenadas por estimulaciones
repentinas (teléfono, contacto físico, aparición imprevista en el
campo visual, etc.).
Los demás criterios importantes de definición del TAG son la
duración de los síntomas, que deben estar presentes durante al
menos 6 meses y al menos la mitad del tiempo, y el hecho de que
deben estar presentes incluso en ausencia de factores de estrés y
de acontecimientos ansiogénicos reales.
Se estima que el TAG afecta a alrededor del 3% de los varones y
al 6% de las mujeres en la población general, en un momento
u otro de la vida. Habitualmente, empieza a mitad de la edad
adulta, en individuos con temperamento ansioso en general, y
constituye el trastorno de ansiedad más frecuente en los ancia-
nos. Las principales complicaciones del TAG son la depresión y
el uso excesivo de ansiolíticos, con un riesgo elevado de depen-
dencia a las benzodiazepinas debido a la cronicidad del tras-
torno.
Diagnóstico diferencial
A veces, es difícil diferenciar la ansiedad generalizada de una
tendencia no patológica a la inquietud, que se observa en muchos
individuos y que con frecuencia se califica de «naturaleza ansiosa».
Para hacer el diagnóstico, hay que verificar que la inquietud
es realmente excesiva y, sobre todo, incontrolable e impide al
paciente pensar o concentrarse en otra cosa. Por otra parte, el
trastorno debe tener repercusiones en la vida del individuo, alte-
rar la calidad de vida o constituir una verdadera desventaja en el
trabajo o la vida familiar en particular (actitudes ansiosas frente a
los demás).
La ansiedad generalizada debe diferenciarse principalmente de
los otros trastornos ansiosos, por una parte, y de la depresión, por
otra parte. Esto a veces resulta delicado, porque pueden existir
síntomas comunes, y la ansiedad generalizada muy a menudo se
asocia a otras enfermedades («comorbilidades»).
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Algunos individuos vulnerables al estrés pueden presentar
estados ansiosos cercanos a la ansiedad generalizada como conse-
cuencia de acontecimientos vitales negativos o desestabilizadores,
pero entonces se habla de «trastorno de la adaptación con
ansiedad» si este estado es claramente secundario a estos acon-
tecimientos y dura, en general, menos de 6 meses.
Los síndromes depresivos se acompañan a menudo de sínto-
mas ansiosos similares a la ansiedad generalizada. Si la inquietud,
el insomnio, la tensión interna o los otros signos sólo aparecen
en el momento de una fase depresiva, no se puede hacer el diag-
nóstico de ansiedad generalizada, y el tratamiento de la depresión
debe resolver el conjunto de los trastornos. Sin embargo, muchos
pacientes deprimidos sufren, por otra parte, una ansiedad gene-
ralizada, preexistente o persistente después de la resolución del
episodio depresivo, lo cual induce a hacer los dos diagnósticos y
tratar los dos trastornos.
Finalmente, la definición del TAG puede acercarlo al de TOC y
trastornos postraumáticos, debido a la persistencia de inquietu-
des recurrentes y a una hipervigilancia constante. No obstante,
las inquietudes del TAG se centran en amenazas de las que el
individuo no se siente responsable, al contrario que en el TOC,
y no responde a compulsiones ni rituales. Además, al contra-
rio que en el TEPT, la ansiedad no se centra especialmente en
acontecimientos traumáticos del pasado, sino esencialmente en
los accidentes u otras catástrofes que pueden aparecer en el
futuro.
Tratamiento
El tratamiento del TAG comporta tres elementos [1, 6] : medidas
generales, psicoterapia y tratamiento medicamentoso. Si existen
comorbilidades, deben tratarse paralelamente.
Las medidas generales son indispensables y pueden bastar en
muchos casos. Como en toda enfermedad crónica, la educación
del paciente es un punto clave del tratamiento. Se basa en una
información clara sobre los síntomas del trastorno, su evolución,
insistiendo sobre su carácter crónico y sus agravaciones transito-
rias, y los tratamientos, detallando ventajas e inconvenientes de
las posibles opciones. Unas reglas de higiene de vida simples per-
miten disminuir la intensidad de los síntomas, aunque no siempre
son fáciles de hacer respetar: actividad física regular, organización
del empleo del tiempo para evitar las sobrecargas de trabajo, per-
mitir un sueño suficiente y períodos de ocio, y supresión de los
tóxicos en exceso (tabaco, alcohol, cafeína, etc.).
Debe proponerse el aprendizaje de métodos de relajación y
de respiración calmante. Existen numerosos libros o soportes de
audio psicoeducativos que detallan algunas técnicas de relajación
y de gestión del estrés. Se puede recomendar la práctica del yoga,
el taichí chuan o el qi gong. Para los pacientes que no consiguen
controlar solos estas técnicas, puede ser necesario recurrir a una
verdadera terapia de relajación.
Entre las psicoterapias estructuradas, las TCC son las más estu-
diadas en el TAG, con resultados muy positivos. Consisten, por
una parte, en un enfoque cognitivo en el que el terapeuta ayuda al
paciente a identificar sus pensamientos irracionales ansiogénicos
y los «esquemas» que subyacen a ellos (creencias de fondo sobre
uno mismo y el futuro), especialmente con un trabajo sobre la inu-
tilidad de las inquietudes y las rumiaciones [3] . Y, por otra parte,
el enfoque conductual incluye sobre todo técnicas de relajación
que permiten reducir la hiperactividad vegetativa y atencional, y
métodos de exposición a las situaciones que el paciente evita a
causa de su ansiedad. Estas técnicas son eficaces a corto y largo
plazo, y, por lo tanto, a priori son preferibles a los tratamientos
medicamentosos. Se trata de terapias cortas (12-25 sesiones sema-
nales), en las que el paciente es responsabilizado y está activo.
Los métodos complementarios, basados, en particular, en la prác-
tica de la meditación de conciencia plena, también son útiles para
prevenir las recaídas.
El tratamiento medicamentoso no es sistemático y debe tener
en cuenta las comorbilidades, la evolución y la gravedad del tras-
torno, así como el efecto de medidas no medicamentosas.
Las benzodiazepinas tienen efectos ansiolíticos casi inmediatos,
lo cual explica que muchos pacientes que padecen un TAG los
utilicen de manera puntual o duradera. Sin embargo, no tienen
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efecto terapéutico a largo plazo y sus inconvenientes no pueden
pasarse por alto: sedación, trastornos mnésicos, riesgo de caídas en
ancianos y, sobre todo, habituación y dependencia. Por lo tanto,
su empleo debe ser muy prudente y limitarse a fases de acentua-
ción de la ansiedad o de espera de otra estrategia, respetando las
precauciones habituales: información del paciente sobre los ries-
gos que corre y sobre la duración breve del tratamiento, detención
progresiva antes de 12 semanas de tratamiento máximo y contra-
indicación en caso de antecedente adictivo.
Algunos antidepresivos (venlafaxina, paroxetina y escitalo-
pram) disponen de autorización de comercialización en esta
indicación y pueden constituir, en cambio, soluciones terapéuti-
cas a largo plazo cuando el trastorno es intenso y altera de manera
importante la vida del paciente [4] . Como en la depresión, hay que
calcular unas 3 semanas para que sean eficaces. Las dosis activas
suelen ser las mismas que en la depresión. En general, es necesaria
una duración mínima de 6 meses, después con reducción progre-
siva de las dosis, pero las recaídas pueden conducir a tratamientos
prolongados, sobre todo si no se ha puesto en marcha ninguna
psicoterapia. Naturalmente, los antidepresivos están más justifi-
cados si existe una depresión asociada, lo cual ocurre en más del
50% de los pacientes.
Los otros medicamentos que permiten evitar los riesgos de
dependencia son ansiolíticos no benzodiazepínicos, como la bus-
pirona, la etifoxina o los antihistamínicos como la hidroxizina,
pero con una relación beneficio-riesgo mal establecida que hay
que evaluar.
! Otras formas de ansiedad
Se observan síntomas ansiosos duraderos en algunas categorías
diagnósticas diferenciadas de los trastornos de ansiedad, como los
trastornos ligados al estrés (TEPT, estados de estrés agudos) y los
trastornos del espectro obsesivo y compulsivo [2] . Por otra parte, la
ansiedad que afecta específica y únicamente a la salud o al cuerpo
se encuentra en el trastorno hipocondríaco, en las dismorfofo-
bias y en las nosofobias que se asocian al TOC. Por otra parte,
la categoría de los trastornos funcionales (llamados trastornos
con síntomas somáticos en el DSM-5 y antiguamente trastor-
nos somatoformes) puede comportar una dimensión ansiosa
importante, pero con otros mecanismos psíquicos específicos
que no permiten considerarlos trastornos de ansiedad de pleno
derecho.
Finalmente, las clasificaciones psiquiátricas ya no integran el
término de neurosis en su nosografía [1, 2] . En efecto, se trataba de
un concepto directamente surgido de las teorías psicoanalíticas,
basado en la hipótesis de mecanismos psicológicos particulares
(represión, transferencia, conflictos intrapsíquicos, etc.) causan-
tes de los síntomas ansiosos o depresivos. Estos mecanismos a
menudo son difíciles de objetivar y, al no estar presentes en la
mayoría de los pacientes, las clasificaciones privilegian la des-
cripción factual de los trastornos, sin hipótesis etiológica general.
No obstante, se observan síntomas ansiosos duraderos en ciertos
trastornos de la personalidad, que corresponden en parte a los
antiguos conceptos de trastornos neuróticos. Es el caso, en parti-
cular, de personalidades evitativas, frecuentemente asociadas a los
trastornos de ansiedad y muy similares a las fobias sociales gene-
ralizadas. Lo mismo ocurre en las personalidades dependientes y
obsesivo-compulsivas.
! Bibliografía
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Médecine-Sciences; 2014.
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bles anxieux. En: Médicaments antidépresseurs. Paris: Flammarion
Médecine-Sciences; 2012.
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2016;13(4):1-6 [37-370-A-20]. Gen 2009;(813):11–3.

A. Pelissolo, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (antoine.pelissolo@inserm.fr).

Service de psychiatrie sectorisée, Hôpital Albert-Chenevier, Hôpitaux universitaires Henri-Mondor, AP–HP, Université Paris-Est Créteil, Institut Mondor de
recherche biomédicale (IMRB), 40, rue de Mesly, 94000 Créteil, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pelissolo A. Trastornos de ansiedad y fóbicos. EMC - Tratado de medicina
2019;23(2):1-8 [Artículo E – 7-0150].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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8 EMC - Tratado de medicina

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